de A a Z

Neurociência
de A a Z
Material destinado exclusivamente à classe médica
Ano II • Nº 3 • 2011
Atualização
Científica
Alterações do sono e
sintomas depressivos
Destaque
Caso Clínico
Conferência
Internacional de
Transtorno de Humor
Bipolar
Eficácia da quetiapina
em depressão bipolar
Editorial
Neurociência
de A a Z
Ano II • Nº 3 • 2011
Destaque em transtorno bipolar
D
ando continuidade a mais uma edição da revista Neurociência de A a Z, a AstraZeneca apresenta os mais recentes avanços da psiquiatria relacionados especialmente à depressão bipolar e
sintomas depressivos, através de artigos científicos e relatos de casos.
No primeiro artigo publicado desta edição, a médica do Instituto do Sono e Professora Livre-Docente
do Departamento de Psicobiologia da UNIFESP, Profa. Dra. Dalva Poyares, aborda as alterações do sono
e os sintomas depressivos. A especialista apresenta fatores de risco para insônia, a relação entre a Apneia
Obstrutiva do Sono (AOS) e a depressão, e trata também a respeito da polissonografia.
Na sequência, o Prof. Dr. Olavo de Campos Pinto, Membro do Internacional Mood Center da Universidade da Califórnia, EUA, traz os principais destaques e novidades da nona edição do congresso da ISBD
(Internacional Society of Bipolar Disorders), evento realizado na cidade de Pittsburgh, nos Estados Unidos.
A edição traz ainda a apresentação de um caso clínico escrito pela psiquiatra e colaboradora do Programa de Transtornos Afetivos (GRUDA) do Departamento de Psiquiatria do IPq-HCFMUSP, Dra. Aline
Valente Chaves, no qual a especialista trata a respeito da eficácia da quetiapina de liberação prolongada
em depressão bipolar, seguindo a titulação preconizada em bula.
Finalizando confira também nossa agenda científica com os principais eventos que serão realizados
nos próximos meses.
Boa leitura!
8
12
DESTAQUE
Conferência Internacional de
Transtorno de Humor Bipolar
Prof. Dr. Olavo Pinto
4
Atualização Científica
Alterações do sono e sintomas
depressivos
Profa. Dra. Dalva Poyares
CASO CLÍNICO
Eficácia da quetiapina
de liberação
prolongada em
depressão bipolar,
seguindo a titulação
preconizada
em bula
Dra. Aline Valente
Chaves
14
AGENDA CIENTífica
Próximos eventos e
congressos de neurociência
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responsa­bilidade de seus autores, não refletindo obrigatoriamente a posição desta publicação. Material destinado exclusivamente à classe médica. (04711R)
“A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
3
Atualização Científica
Alterações do
sono e sintomas
depressivos
Profa. Dra. Dalva Poyares*
Insônia e sintomas
depressivos
A
* Médica do Instituto do Sono.
Professora Livre-Docente do
Departamento de Psicobiologia da
UNIFESP. CRM-SP 52.457.
4 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
queixa de dificuldade
para iniciar ou manter
o sono ao longo de uma
noite atinge mais de um
terço da população em alguns países
e cidades do mundo. A insônia é
conhecida por sua cronicidade, associação a outras doenças clínicas
(comorbidades), importante impacto
na saúde e qualidade de vida e por
seus custos e prejuízos, que são
muitas vezes imensuráveis. Nos
últimos anos a relação entre insônia
e transtornos psiquiátricos tem sido
vista como bidirecional e sinergística. Doenças psiquiátricas, em
particular ansiedade e transtornos
do humor, têm sido reconhecidas há
muito tempo como causa frequente
de sintomas de insônia. Essa associação é tão forte que faz parte dos
critérios do Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition (DSM-IV). A experiência
clínica também mostra que a maioria
dos pacientes com transtornos do
humor ou de ansiedade apresenta
transtornos do sono, tanto cronicamente quanto durante exacerbações
dos transtornos psiquiátricos. Por
outro lado, a literatura tem sido clara
também no sentido de mostrar que
insônia crônica também aumenta
o risco de recidiva ou de início de
um quadro depressivo ou ansioso.
A persistência da insônia pode, portanto, piorar quadros psiquiátricos.
Atualmente as terapias objetivam a
melhora de todos os sintomas, isto
é, de insônia e dos transtornos de
humor e ansiedade.
A exemplo da relação bidirecional, a insônia pode ocorrer em 6080% dos pacientes com depressão
maior e sonolência excessiva em até
15-20%. Por outro lado, a depressão
é considerada a mais importante
comorbidade em pacientes com insônia crônica de qualquer etiologia.
Embora depressão e insônia estejam relacionadas, uma associação
causal é difícil de ser estabelecida.
Entretanto, o controle completo da
depressão não é alcançado até que
o distúrbio do sono seja corrigido.
Além disso, sonolência e insônia
podem resultar de efeitos colaterais
de antidepressivos.
Muitos fatores de risco têm sido
identificados para insônia crônica,
incluindo gênero, idade e doenças
clínicas. Tais fatores de risco se assemelham àqueles para depressão.
As queixas de sono podem aparecer meses antes do diagnóstico da depressão e persistir apos sua resolução.
Por outro lado, tratar a insônia pode
ajudar a reduzir o período de depressão. Com relação à sintomatologia, a
co-ocorrência de insônia e depressão
pode potencializar as consequências
psicológicas e cognitivas da insônia,
tais como dificuldade de aprendizado, irritabilidade, indiferença a
estímulos sociais, fadiga, etc.
Algumas teorias existem para explicar a hipervigilância, a depressão
e a insônia. Existem mecanismos
comuns subjacentes à regulação
do sono e do humor que tornam
o indivíduo vulnerável a ambas as
condições. Estudos demonstram que
tanto o diagnóstico da insônia e de
sua gravidade estão relacionadas à
superativação do eixo hipotálamohipófise-adrenal e à alteração do
cortisol. Dados recentes sugerem
que pode haver algumas semelhanças neuroendócrinas e clínicas entre
insônia e depressão. A desregulação
do Fator liberador de Corticotropina
tem sido demonstrada em transtornos psiquiátricos, como depressão,
O estresse, tanto físico quanto
emocional, leva o organismo a apresentar
uma série de reações em diversos sistemas;
entre os mais importantes está o eixo
hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), cuja via
final é o aumento do cortisol
As queixas de sono podem aparecer
meses antes do diagnóstico da depressão
e persistir apos sua resolução. Por outro
lado, tratar a insônia pode ajudar a reduzir o
período de depressão
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
5
Atualização Científica
A fadiga é um sintoma comum à
insônia, depressão e apneia obstrutiva do
sono (AOS), sendo também reconhecida pelo
grande impacto sobre qualidade de vida,
no funcionamento diário e, em longo prazo,
na saúde
bem como mediando a hipervigilância vista na insônia primária.
Além disso, uma possível alteração
da regulação homeostática do sono,
processo S, pode resultar nas alterações vistas na polissonografia de
pacientes com insônia e depressão,
tais como redução da latência para
início de sono REM e inversão do
padrão com deslocamento do sono
de ondas lentas para a segunda
metade da noite, ou sua redução,
com predomínio do sono REM na
primeira metade da noite. Pacientes
com depressão e insônia geralmente
exibem dificuldade em manter o
sono e despertar precoce.
Fadiga
A fadiga é um sintoma comum à
insônia, depressão e apneia obstrutiva do sono (AOS), sendo também reconhecida pelo grande impacto sobre
qualidade de vida, no funcionamento
diário e, em longo prazo, na saúde.
Pacientes com insônia frequentemente se queixam de fadiga, que pode ser
agravada quando a depressão é associada. Quando aplicado inventário
de qualidade de vida, insones relatam
muito menos vitalidade comparados
aos bons dormidores. Estudos que
6 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
relacionaram a queixa de fadiga com
polissonografia mostraram que tais
pacientes apresentavam algum grau
de aumento da resistência de vias
aéreas superiores, principalmente
na população de mulheres após a
menopausa.
Num estudo em pacientes com
insônia crônica por uma década
em uso prolongado de sedativos
hipnóticos mostrou-se que a insônia
era de moderada a acentuada de
acordo com as medidas subjetivas e
polissonografia (registro do sono).
A percepção subjetiva do sono era
pior em pacientes com sintomas
psiquiátricos, que também relatavam
sintomas de dificuldade de manutenção do sono e mais queixas de
fadiga e pior funcionamento durante
o dia. Além disso, esses pacientes
apresentaram na polissonografia,
como achado, AOS cuja média do
índice foi de nível moderado, sendo
similar no grupo com e sem sintomas
psiquiátricos.
Apneia obstrutiva
do sono e sintomas
depressivos
A natureza da relação entre AOS
e depressão não está clara. Alguns
autores não encontraram diferenças
na pontuação de escalas de depressão entre homens e mulheres com
AOS; entretanto foi encontrada
uma associação entre fatores somáticos e gravidade da AOS, enquanto
obesidade e aspectos cognitivos
foram apenas significantes em
mulheres. Desse modo, os autores
concluíram que a gravidade da
AOS e a obesidade contribuem de
maneira diferente para os sintomas
de depressão na AOS. A AOS está
fortemente associada a sobrepeso
e obesidade, sendo difícil separar
os efeitos de ambos na presença
de sintomas de depressão nessa
população de pacientes com AOS.
Resultados de um levantamento
nacional realizado nos EUA revelaram que a obesidade abdominal
esteve significativamente associada
a sintomas de depressão, mas não
com depressão maior, independentemente da obesidade geral (IMC).
Outro estudo no Canadá também
mostrou que em pessoas obesas ou
abaixo do peso existe um aumento
de cerca de 30 a 40% de risco de sintomas depressivos. É possível que
esse efeito da obesidade seja mais
forte em mulheres, onde insônia,
depressão e ansiedade também são
mais frequentes, porém não AOS,
que é mais frequente em homens.
Sintomas depressivos estão, portanto, associados a transtornos do
sono de modo geral, destacando-se
a insônia e AOS. É notório que AOS
e depressão compartilham sintomas
semelhantes como dificuldade de
concentração, irritabilidade e sonolência. Dados isolados sugerem
que sintomas depressivos podem
melhorar com o tratamento efetivo
da AOS.
Depressão e
polissonografia
Polissonografia e depressão maior
• Latência de sono
A depressão maior é conhecida
por alterar a estrutura do sono. Tais
alterações podem ser detectadas na
polissonografia. Indivíduos com
depressão apresentam alterações do
sono não-REM e do sono REM, alterando a ciclicidade normal das fases
do sono noturno. O sono de ondas
lentas (fase mais profunda do sono
não-REM) costuma predominar na
primeira metade da noite, enquanto
o sono REM na segunda metade. No
paciente com depressão existe uma
inversão desse padrão com latência
reduzida para aparecimento do sono
REM. Distúrbio de manutenção do
sono e despertar precoce também
podem ocorrer. Tais alterações podem ser revertidas com o tratamento.
Abaixo um esquema das principais
alterações do sono em pacientes com
depressão (fig. 1).
Conclusão
Em resumo, insônia é fator de
risco para depressão, mas pode ser
sintoma cardinal de um quadro
depressivo. O tratamento de ambos
os transtornos é importante para a
melhora clínica mais efetiva. Já a apneia obstrutiva do sono parece estar
associada de maneira não esclarecida
a sintomas de depressão; é possível
que a obesidade também seja fator
relevante nessa relação. Entretanto,
nesse segundo caso, é relevante enfatizar que AOS e depressão apresentam sintomas semelhantes. Mais
estudos são necessários no sentido de
esclarecer a natureza de tal relação,
bem como a influência do tratamento
de ambas as condições clínicas.
Sono NREM
• Eficiência de sono
S
• Sono delta
S
• Despertares W
Sono delta começo da noite
• Despertar precoce
W
• Latência
Sono REM
W
S
S
• Quantidade e densidade REM
W
• Quantidade sono REM começo da noite
W
Figura 1
Referências
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Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
7
Destaque
Especialistas em debate
durante a nona edição do
congresso da ISBD.
Conferência Internacional
de Transtorno de Humor
Bipolar
Prof. Dr. Olavo de Campos Pinto Júnior*
E
ntre os dias 9 e 11 de junho de 2011 teve lugar na
cidade de Pittsburgh, nos
Estados Unidos, a nona edição do
Congresso da ISBD (International
Society of Bipolar Disorders). Esse
Congresso é considerado o “mun* Residência Médica em Psiquiatria na
Georgetown University, Washington, DC,
EUA. Fellowship em Doenças do Humor,
Universidade da Califórnia, San Diego,
EUA. Membro do International Mood
Center da Universidade da Califórnia.
Diretor da Clínica de Neuropsiquiatria,
Rio de Janeiro. CRM 52 - 33.421-3.
8 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
dial” sobre o tema Transtorno de
Humor Bipolar e juntamente com
o Congresso Europeu (IRBD - International Review of Bipolar Disorders), que este ano se realizou no
mês de maio na cidade de Roma,
com 1.200 participantes, formam
os eventos imperdíveis sobre o
assunto.
Um dos simpósios mais interessantes do encontro foi o que abordou “Debates in Bipolar Disorder:
Antidepressants Are Innefective for
Bipolar Depression?” Moderado
pelo professor da Universidade
Pittsburgh, PA
June 9-11, 2011
Why most published research findings are false
of British Columbia, Vancouver,
Canadá, Lakshmi Yatham e tendo
como debatedores os professores S.
Nassir Ghaemi da Tufts University
em Boston, EUA e John Geddes,
do Departamento de Psiquiatria da
Universidade de Oxford, Inglaterra.
O primeiro palestrante a falar
foi o Prof. Ghaemi, contra o uso
de antidepressivos para tratar a
depressão bipolar. Inicialmente
ele abordou as razões pelas quais a
maioria dos estudos gera achados
falsos, mostrando que acumulam
bias, usam pequeno número de
pacientes e têm pequeno poder
estatístico. Afirmou que não só o
uso de antidepressivos é ineficaz
como acaba sendo a principal razão
de não resposta dos pacientes ao
tratamento proposto. Apresentou
estudo em que é claramente demonstrado que os antidepressivos
como classe continuam a ser os
psicotrópicos mais prescritos no
tratamento do Transtorno Bipolar,
com 62% de participação total
(fig. 1).(1) Ao abordar a eficácia na
depressão bipolar aguda apresentou resultados da meta-análise de
Gijsman HJ et al., que favoreceu o
uso de antidepressivos, onde a participação da combinação fluoxetina
+ olanzapina com uma participação enorme de pacientes orientou
o resultado final.(2) Depois referiu
a dificuldade em publicar em revistas de ponta estudos negativos
ao uso de antidepressivos versus a
facilidade de publicar estudos que
favoreçam o uso de antidepressivos
na depressão bipolar. Os dois estudos que concentraram os resultados
Power O Prof.
Truth
ratio afirmou
Bias
PPVsó o
Example
Ghaemi
que não
0.80
1
0.10
uso de antidepressivos
é ineficaz 85%
como acabaHuge RCT
0.95
0.5
0.30
85%
Huge MA
sendo a principal razão de não resposta dos
0.80
0.3
0.40
41%
Small MA
ao tratamento
0.20pacientes0.2
0.20 proposto
23%
Small RCT
Large
0.80
0.1
0.30
20%
Confirmatory
(3)
O outro estudo citado comEpi
pronegativos relacionados ao uso de
foi o EMBOLDEN
antidepressivos0.1
no tratamento da
0.20
0.30eminência 12%
Small Epi
II, no qual para o tratamento da
depressão bipolar foram o STEPLarge
0.20
.001
0.80depressão bipolar
0.1% aguda foram
BD e o EMBOLDEN II. O STEPExploratory Ep
comparadas quetiapina nas doses
BD, estudo naturalístico realizado
de 300 e 600 mg/dia contra paronos EUA sob patrocínio do NIMH,
xetina 20 mg/dia e placebo com as
Instituto Nacional de Saúde Menduas
doses 2005,
de quetiapina
tal, em que
o
uso
de
estabilizador
JPA Ionnadis, PLOS Medicine,
August
Volume sendo
2, Issuesu-8, e124
periores ao placebo e à paroxetina,
do humor + antidepressivo versus
que não evidenciaram separação.(4)
estabilizador + placebo não eviNova meta-análise recentemente
denciou diferenças estatísticas no
publicada, compreendendo vários
tratamento da depressão bipolar.
Frequency of Drug Class Prescription
between 1996 and 2006
70
61.7
60
50
40
31.5
%
22.4
30
14.3
20
10
0
AD
BNZ
NL
MS
R Mojtabai and M Olfson, Arch Gen Psychiatry, 2009
Figura 1
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
9
Destaque
Uma meta-análise do uso de antidepressivos
na fase de manutenção do Transtorno Bipolar não
evidenciou diferenças quando comparado o uso de
antidepressivos + estabilizador do humor versus o
uso de estabilizadores do humor isolados
estudos, mostrou modesta superioridade, RR = 1,18, em favor do uso
de antidepressivos (fig. 2).(5)
uso de estabilizadores do humor
isolados. (6) Esse estudo também
mostrou e de forma bem clara que
o grupo que usou antidepressivos
Eficácia na
lidou com um número maior de
Manutenção
episódios de mania, caracterizando
a indução de viradas por uso de
Em artigo liderado pelo próprio
antidepressivos.
Ghaemi, uma meta-análise do uso
Depois foram apresentados alde antidepressivos na fase de manuguns estudos concernentes apenas à
tenção do Transtorno Bipolar não
depressão bipolar do tipo II, em que
evidenciou diferenças
quando comos resultados
positivos
obtidos até
Ninth International
Conference
on Bipolar
Disorder
Pittsburgh,
PA
parado o uso de antidepressivos +
com o uso isolado de antidepressiJune 9-11, 2011
estabilizador do humor versus o
vos foram devidos ao curto tempo
Paroxetine vs Placebo in Acute Bipolar Depression (EMBOLDEN II: Change in
MADRS)
Study week
1
LSM
change
from
baseline
2
3
4
5
6
7
8
0
Quetiapine 600 mg (n=232)
Quetiapine 300 mg (n=229)
Placebo (n=121)
Paroxetine 20 mg (n=118)
-5
Improvement
-10
*
**
**
***
-15
-20
**
***
***
***
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo. ITT, LOCF
McElroy SL, et al. J Affect Disord 107(1-3):127-133, 2008.
Figura 2
10 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
de duração dos mesmos e ao fato de
os estudos incluírem pacientes préselecionados como respondedores
ao medicamento em questão.
Ghaemi citou também estudo
recente de sua autoria em que se
encontra modesto benefício com o
uso de antidepressivos, em que a
descontinuação de antidepressivo
em grupo de pacientes fazendo uso
de estabilizadores do humor é comparada, com 1 ano de seguimento.(7)
O resultado final do trabalho mostrou modesta melhora sintomática
no grupo que manteve o uso de
antidepressivos no período.
Ghaemi abordou questão de
primacial importância em relação
à psicopatologia da depressão em
geral, e de como as atuais classificações, ao não dar validade ao
diagnóstico de depressões mistas,
acabam por levar ao errôneo e maciço achado de uma falsa maioria
de depressões maiores unipolares.
Mostrou com bastante clareza
que no espectro do humor apenas
20% das depressões são puras ou
unipolares, com 60% delas sendo
depressões agitadas, depressões
mistas e manias disfóricas e ainda
com 20% de manias puras.(8)
Por fim, chamou a atenção
para os claros malefícios do uso
de antidepressivos no Transtorno
Bipolar: Indução de mania/hipomania, desestabilização do quadro
a longo prazo, suicídio, aceleração
dos ciclos, ciclo rápido e problemas
médicos. E o pior: a indução de
mais depressão.
A palavra foi então passada
pelo moderador Prof. Yatham
para o Prof. John Geddes, que de
uma forma bem menos veemente
e apaixonada passou a defender e
ponderar o uso de antidepressivos.
Primeiramente chamou a atenção
para o fato de que o tema, tão freqüente na prática clínica diária, do
uso de antidepressivos na depressão bipolar ser tão pouco estudado,
com um número muito pequeno
de publicações sobre o tema e
algumas de qualidade muito duvidosa devido a diversos fatores. A
sua primeira questão foi a de que
inúmeros estudos do passado com
antidepressivos tratando depressão
de um modo geral incluíam um
número significativo de pacientes
portadores de depressão bipolar, já
que a distinção bipolar versus unipolar é recente na Psiquiatria. E
ressaltou que vários desses estudos
favoreceram o uso de antidepressivos no tratamento da depressão.
Citou, novamente, a meta-análise
da qual foi um dos autores principais que claramente favorece o uso
de antidepressivos no tratamento
da depressão bipolar aguda. (2)
Falou da aparente falta de alternativas, como a lamotrigina, que em
recente meta-análise não evidenciou superioridade ao placebo no
tratamento da depressão bipolar
aguda. Citou que a quetiapina tem
seu uso oficialmente aprovado no
tratamento da depressão bipolar.
Após isso o Prof. Geddes, que
mais do que uma defesa do uso de
antidepressivos fez ponderações
e questionamentos a respeito do
tema, mostrou dados de estudo
ainda a ser publicado mostrando
O Prof. Geddes, que mais do que uma defesa
do uso de antidepressivos fez ponderações e
questionamentos a respeito do tema, mostrou
dados de estudo ainda a ser publicado mostrando
a eficácia relativa de todos os antidepressivos
a eficácia relativa de todos os
antidepressivos ora em uso na
clínica, mostrando que o mais
usado em estudos comparativos
bipolares, a paroxetina, não está
entre os 10 melhores em eficácia
ou segurança. Diz que gostaria de
rever esses estudos com o uso da
sertralina no lugar da paroxetina.
Encerrou então sua mais breve
participação clamando por mais
estudos de longo prazo, onde a
maior atenção estaria em “contar
os estragos” do uso prolongado de
antidepressivos.
Solicitou então o moderador a
presença na mesa de debates do
Prof. Robert Post, que durante anos
comandou as pesquisas em Transtorno Bipolar no NIMH.
O Prof. Post começou relatando que estabilizadores do humor
podem ficar efetivos quando se
suspende o uso de antidepressivos
se não estavam efetivos antes.
Chamou a atenção para a enorme
relevância da comorbidade ansiosa
no Transtorno Bipolar e classificou
de “vergonhoso’ o pequeno número de pesquisas e atenção dadas a
esse gigantesco problema de saúde.
Disse que hoje não possuímos
dados científicos confiáveis para a
depressão bipolar e seu tratamento.
No final, colocada em votação
pelo moderador qual seria a proposta vencedora após esse interessante
debate, a vencedora foi uma terceira
opção: No momento não existem
dados suficientes para demonstrar
se antidepressivos funcionam no
tratamento da depressão bipolar.
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4. McElroy SL et al. Relationship of open
acute mania treatment to blinded maintenance outcome in bipolar I disorder. J Affect
Disord 2008;107(1-3):127-33.
5. Sidor MM, Macqueen GM. Antidepressants
for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis.
J Clin Psychiatry 2011;72(2):156-67.
6. Ghaemi SN et al. Long-term antidepressant
treatment in bipolar disorder: meta-analyses
of benefits and risks. Acta Psychiatr Scand
2008;118(5):347-56.
7. Ghaemi SN et al. Antidepressant discontinuation in bipolar depression: a Systematic
Treatment Enhancement Program for
Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized
clinical trial of long-term effectiveness and
safety. J Clin Psychiatry 2010;71(4):372-80.
8. SN Ghaemi. Mood Disorders: A Practical
Guide. 2nd edition, Wolters Kluwer, 2007.
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
11
Caso Clínico
Eficácia da quetiapina de liberação
prolongada em depressão
bipolar, seguindo a titulação
preconizada em bula
Dra. Aline Valente Chaves*
O
transtorno bipolar (TB)
é uma patologia altamente prevalente na
população e o seu diagnóstico ainda constitui um desafio
na área da psiquiatria. Inúmeros
estudos clínicos confirmam, agora,
que cerca de 40% das pessoas com
transtorno bipolar são, primeiramente, diagnosticadas de forma
equivocada com depressão unipolar.
Em alguns casos, o problema não é
tanto o diagnóstico errôneo, como
a história natural da doença: se
episódios depressivos precedem episódios maníacos, então a nosologia
atual, corretamente aplicada, leva
a diagnóstico errôneo. Tanto um
levantamento como estudos clínicos
indicam que é preciso cerca de uma
década após o paciente procurar ajuda de profissionais da saúde mental
para que a doença bipolar seja diagnosticada de forma correta.(1)
Os sintomas atuais da depressão
bipolar têm sido considerados por
muitos especialistas semelhantes aos
observados na depressão unipolar.
Contudo, parece que há diferenças
entre um e outro tipo no que se refere
à apresentação fenomenológica da
depressão.(2) Sintomas depressivos
atípicos parecem ser mais comuns
na depressão bipolar do que na unipolar, assim como a apresentação da
depressão com sintomatologia psicótica. A experiência clínica também
sugere que esta apresentação em uma
pessoa jovem é uma apresentação
inicial comum de doença bipolar.
Há ainda diferenças entre depressão bipolar e unipolar no curso de
determinadas condições, pois a idade
de início mais precoce, a recorrência,
início de episódio depressivo no pósparto, a duração breve dos episódios,
ciclagem rápida (quatro ou mais episódios em 1 ano) são mais comuns na depressão bipolar do que na unipolar.(4)
Existem diferenças na resposta
a tratamento com antidepressivo,
sendo mais comuns na depressão
bipolar: mania induzida por antidepressivos; psicose induzida por antidepressivo, estados mistos ou risco de
suicídio; ausência de resposta aguda;
tolerância e ciclagem rápida.(3)
Também precisa ser dado um
grande peso diagnóstico a uma história familiar de transtorno bipolar.
* Psiquiatra. Colaboradora do Programa de Transtornos Afetivos (GRUDA) do
Departamento de Psiquiatria do IPq-HCFMUSP. CRM-SP 92.077
12 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
Apresentação de caso
CJC, sexo feminino, 48 anos,
advogada, branca, casada, natural
e procedente de São Paulo-SP, católica. Em 2006, aos 43 anos, CJC
começa a apresentar um quadro
depressivo que se caracterizava na
época por tristeza, desânimo, choro fácil, pensamentos negativos,
hipersonia, aumento do apetite,
insegurança, autoestima baixa, falta
de prazer na vida, isolamento social,
concentração e atenção diminuídas.
Não conseguia mais realizar as suas
atividades de vida diária.
Procurou por um psiquiatra após
quatro meses de início do quadro,
sendo esse diagnosticado como
transtorno depressivo maior e iniciado o uso de antidepressivos, tais
como escitalopram, venlafaxina,
bupropiona, nortriptilina, mirtazapina e tranilcipramina, tanto como
medicação única como de forma
combinada. Todos em dose e tempo
ideais, sem nenhuma resposta clínica. Tentou-se potencializar com o
carbonato de lítio quando em uso
da associação mirtazapina e venlafaxina, também sem resposta. Foi
indicada a realização de ECT (eletroconvulsoterapia) com 12 sessões,
mas foram ineficazes.
Numa das avaliações durante o
seu seguimento, foi levantada a hipótese diagnóstica de TAB, uma vez
que a mesma relatara apresentar fases
onde ficava dias dormindo menos de
quatro horas, muito ativa, inquieta,
irritada, com muitas ideias, compulsiva por compras e exagerando na
bebida, pois esta lhe deixava calma,
uma vez que sentia-se também muito
ansiosa, falava muito e alto, às vezes
gritando sem controle. Optou-se
em introduzir lamotrigina 25 mg/
dia associada ao carbonato de lítio
750 mg/dia (litemia de 0,6 meq/L),
sendo deste a máxima dose tolerada.
Teve uma resposta parcial, e antes
de se pensar em otimizar a dose,
a mesma apresentara uma reação
alérgica intensa, caracterizando a
síndrome de Stevens-Johnson. Ficou
internada em hospital geral durante
três meses.
Antecedentes pessoais
CJC nasceu de parto normal, era
a primeira de uma prole de três, com
desenvolvimento neuropsicomotor
normal. Infância e adolescência
transcorreram sem alterações.
Negou uso de drogas ilícitas,
mas fumava bastante e bebia álcool
socialmente. Negava uso de outras
medicações.
O pai era alcoólatra, um tio paterno foi internado como “louco” e
duas tias maternas tinham depressão,
uma das quais tinha sido internada.
Ao sair do hospital, CJC queixava-se de tristeza, ansiedade, muita
angústia, choro fácil, ausência de
prazer na vida, com pensamentos
negativos, inclusive de achar que a
vida não valia a pena, insônia mesmo
com o uso de benzodiazepínicos,
medos diversos, muita insegurança,
isolamento social. Na alta, estava
somente com o uso de bromazepam
6 mg/dia.
Como conduta tomada, reintroduziu-se o carbonato de lítio na
dose de 750 mg/dia e associou-se a
quetiapina de liberação prolongada
na dose de 300 mg/dia, iniciandose no 1º dia com 50 mg, no 2º dia
100 mg, 3º dia 200 mg e no 4º dia
300 mg. Na primeira quinzena, a
paciente apresentara uma melhora
da ansiedade e da insônia. Dizia estar
mais tranquila. Na quarta semana,
referia melhora da sintomatologia
depressiva, queixando-se somente
de medo frente a tudo o que passou
e de ter que passar tudo novamente.
Foi então indicada a realização de
psicoterapia semanal, assim como
de atividade física.
Discussão
Visto que o transtorno bipolar
continua sendo muitas vezes mal
diagnosticado, assim como, provavelmente o era, com mais frequência, em gerações anteriores, alguma
atenção deve ser dada a histórias
familiares com depressão grave,
abuso de substâncias, suicídio, hospitalizações passadas por doença
mental e eletroconvulsoterapia. Essas histórias sugerem doença mental
grave, com transtorno bipolar, sendo
uma condição comum, que pode
ter estado com tais apresentações
no passado.
A escolha da quetiapina leva em
consideração toda a história da paciente, as evidências dessa substância
como primeira opção no tratamento
da depressão bipolar, além de sua
eficácia nos sintomas de ansiedade.
Referências
1. Angst J et al. Major Depressive Disorder
with Subthreshold Bipolarity in the National Comorbidity Survery Replication Am J
Psych 2010;167:1194-101.
2. Ghaemi et al. Antidepressant discontinua­
tion in bipolar depression: a Systematic
Treatment Enhancemente Program fos
Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized
clinical trial of long-term effectiveness and
safety. J Clin Psychiatry 2010.
3. Swartz e Thase. Pharmacotherapy for the
treatment of acute bipolar II depressin:
current evidence. J Clin Psychiatry 2010.
4. Merikangas KR et al. Lifetime and 12
month. Prevalence of Bipolar Spectrum
Disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552.
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
13
Agenda Científica
Agosto
IX Simpósio de Neurociências
na Interface Cérebro e Mente
1º Congresso Sul-Americano de Esquizofrenia
16 e 17 de setembro/2011
5 a 7 de agosto/2011
Criciúma - SC
São Paulo - SP
Tel.: (48) 3431-2618
www.sirssouthamerica.org
E-mail: [email protected]
X Jornada Gaúcha de Psiquiatria
15º Congresso Mundial de Psiquiatria
18 a 22 de agosto/2011
18 a 22 de setembro/2011
Porto Alegre - RS
Buenos Aires - Argentina
www.aprs.org.br
www.lionstours.com/psiquiatria.htm
Simpósio “A Clínica dos Transtornos do Humor”
Novembro
26 e 27 de agosto/2011
São Paulo - SP
XXIX Congresso Brasileiro de
www.progruda.com
Psiquiatria
2 a 5 de novembro/2011
Setembro
Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (21) 2199-7500
XX Jornada Norte Nordeste de Neurologia
www.cbpabp.org.br
7 a 9 de setembro/2011
Natal - RN
2011 Scottsdale Headache
www.neuronatal2011.com.br/inscricoes.php
Symposium
11 a 13 de novembro/2011
XV Congresso da Federação Europeia de
Scottsdate - Arizona
Neurologia
www.americanheadachesociety.org/
10 a 13 de setembro/2011
events/event.asp?event_id=61
Budapest - Hungria
www2.kenes.com
Dezembro
XXV Congresso Brasileiro
X Jornada Catarinense de Psiquiatria
de Cefaleia
2 e 3 de dezembro/2011
13 a 17 de setembro/2011
Florianópolis - SC
São Paulo - SP
Tel.: (48) 3225-9185
www.sbcefaleia.com/congresso
www.acp.med.br
14 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011
Seroquel XRO®
fumarato de quetiapina
Seroquel XRO® (fumarato de quetiapina) é um agente antipsicótico atípico Indicações: Seroquel XRO é indicado para o tratamento
da esquizofrenia e como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episódios de mania e de depressão associados ao transtorno
afetivo bipolar. Contra-indicações: Seroquel XRO é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a
qualquer componente de sua fórmula. Cuidados e Advertências: Advertências: Ideação e comportamento suicidas ou piora
clínica: A depressão e certos transtornos psiquiátricos são associados a um aumento de risco de ideação e comportamento suicidas.
Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser monitorados e observados de perto quanto
a piora clínica, suicidalidade ou alterações não usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a
necessidade de observação do paciente e comunicação com o médico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram
dentro dos primeiros dois meses do início de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos
de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina.
Lipídeos: Aumentos de triglicérides e colesterol têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Doenças concomitantes:
Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doença cardiovascular conhecida, doença cerebrovascular ou outras condições
que os predisponham à hipotensão. Convulsões: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com história de convulsões. Sintomas
extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma redução
da dose ou a descontinuação de quetiapina. Síndrome neuroléptica maligna: Síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, estado
mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonômica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento
antipsicótico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel XRO deve ser descontinuado e tratamento médico apropriado deve
ser administrado. Descontinuação: Sintomas de descontinuação aguda assim como insônia, náusea e vômito têm sido descritos
após uma interrupção abrupta do tratamento com fármacos antipsicóticos incluindo a quetiapina. É aconselhada a descontinuação
gradual por um período de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez:
C. Seroquel XRO só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser
orientadas a não amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informações vide bula completa do
produto). Interações medicamentosas: Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinação com outros medicamentos
de ação central e com álcool. A co-administração de carbamazepina aumentou significativamente a depuração de quetiapina,
dependendo da resposta clínica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO
podem ser necessárias para manter o controle dos sintomas psicóticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente
Seroquel XRO e fenitoína ou outros indutores de enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de
Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifúngicos
azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores da protease). Outras interações medicamentosas, vide bula completa do produto.
Reações adversas: As reações adversas mais comumente relatadas com a quetiapina são: tontura, sonolência, boca seca, sintomas
de descontinuação (insônia, náusea, cefaléia, diarréia, vômito, tontura e irritabilidade), elevações dos níveis de triglicérides séricos,
elevações do colesterol total, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, visão borrada, constipação, dispepsia, astenia
leve, edema periférico, irritabilidade, elevações das transaminases séricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para níveis
hiperglicêmicos, elevações da prolactina sérica, síncope, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, rinite, hipotensão ortostática
e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informações vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser
administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episódios de mania associados ao transtorno
afetivo bipolar: a dose total diária para o início do tratamento é de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e até 800 mg após o dia 2.
A dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clínica e
da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manutenção em esquizofrenia não é necessário ajuste de dose. Episódios de
depressão associados ao transtorno afetivo bipolar: SEROQUEL XRO deve ser administrado em dose única diária noturna, por via
oral, com ou sem alimentos. SEROQUEL XRO deve ser titulado como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300
mg (dia 4). SEROQUEL XRO pode ser titulado até 400 mg no dia 5 e até 600 mg no dia 8. A eficácia antidepressiva foi demonstrada
com SEROQUEL com 300 mg e 600 mg, entretanto benefícios adicionais não foram vistos no grupo 600 mg durante tratamento de
curto prazo.Troca de terapia a partir de Seroquel: Para maior conveniência de dose, pacientes em tratamento contínuo com doses
divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses equivalentes totais diárias tomadas uma vez ao
dia. Pode ser necessário ajuste de dose individual. Insuficiência hepática: A quetiapina é extensivamente metabolizada pelo fígado.
Portanto, Seroquel XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática conhecida, especialmente durante
o período inicial. Pacientes com insuficiência hepática devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada
diariamente em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada
paciente. Idosos: A depuração plasmática média de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados
com pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de
50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente (para maiores informações
vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem não apresentou eventos adversos ou
recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbação dos
efeitos farmacológicos conhecidos da quetiapina, isto é, sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão. Não há antídoto específico
para a quetiapina. Supervisão médica e monitoração cuidadosas devem ser mantidas até a recuperação do paciente. Apresentações:
Embalagens com 10 e 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Para maiores informações, consulte
a bula completa do produto. (SER_XRO009) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia ‑ SP - CEP 06707-000
Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel® XRO. MS – 1.1618.0232.
Cód.: 1621089 - Produzido em Julho/2011