terapêutica de reposição hormonal

TERAP ÊUTICA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
Lucas Vianna Machado
Prof. Titular de Ginecologia da
Faculdade de Ciências Médicas de MG
Titular da Academia Mineira de Medicina.
Terapêutica de reposição hormonal, significa repor uma substância hormonal que
o organismo deixou de produzir, seja por uma doença ou por falência funcional de uma
glândula.
Qualquer glândula pode falhar em qualquer época da vida e quando isto ocorre,
instala-se uma doença denominada endocrinopatia.
O ovário porém, diferentemente das outras glândulas, invariavelmente encerra a
sua função produtora de hormônio feminino por volta dos 50 anos de idade. Esta falência
progressiva da função ovariana e os sintomas que a acompanha é denominada climatério.
É portanto, um longo período de transição entre a fase reprodutiva da mulher e a
senilidade, iniciando-se habitualmente por volta dos 40 anos e estendendo-se até os 65
anos aproximadamente.
Ao longo deste período climatérico, a mulher terá a sua última menstruação, que
é denominada menopausa. A menopausa em si, é apenas um breve momento do
climatério. Não é certamente o fenômeno ma is importante, por ém, é o mais valorizado
pelas mulheres, devido ao significado mítico da palavra e por sinalizar que “ aquele
período crítico tão temido e envolto em mist érios, tabus e preconceitos finalmente
chegou.”
A menopausa sempre existiu. O que não existia era um número suficiente de
mulheres vivendo depois da menopausa, capazes de constituírem um segmento da
população que merecesse atenção especial para seus problemas espec íficos. Mencione-se
que a vida média das mulheres no Império Romano (século I DC) era em torno de 25
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anos de idade, ou seja, embora existissem mulheres idosas, a imensa maioria morria antes
de atingir a menopausa.
Ao longo dos séculos, graças aos avanços da medicina, da saúde pública, da
prevenção das doenças, da melhoria das condições de vida, da nutrição equilibrada, a
vida média das mulheres foi aumentando progressivamente e na virada deste século
(1900) atingiu os 50 anos, ou seja, a idade em que normalmente ocorre a menopausa.
Neste fim do segundo milênio, a vida média situa-se em torno dos 80 anos, nos pa íses
avançados.
No Brasil, a vida média das mulheres encontra-se em torno de 69 anos, mas se
considerarmos o segmento das mulheres das regiões sul e sudeste, veremos que ela se
equipara às mulheres dos pa íses do primeiro mundo. Isto significa que estas mulheres
viverão 1/3 de suas vidas no período pós-menopausa, expostas, portanto, às
conseqüências da deficiência estrogênica. São atualmente mais de 12 milhões de
brasileiras com mais de 50 anos, que irão procurar os serviços de saúde e consultórios
médicos apresentando queixas e doenças próprias da idade avançada, muitas delas de
natureza crônica, às vezes incapacitantes, algumas letais, que poderiam ser prevenidas ou
atenuada pela reposição hormonal.
È curioso observar, que a época do aparecimento da menopausa não se modificou
ao longo dos séculos, mantendo-se em torno dos 50 anos de idade. O que mudou
dramaticamente foi a vida média das mulheres. Isto significa que os problemas do
climatério só foram reconhecidos clinicamente no início deste século. Podemos afirmar
portanto que o climatério é um problema médico recente e só passou a merecer maiores
atenções nos últimos 50 anos.
E porque tanta importância tem sido atribuída a esta fase da vida da mulher já que
ela é um fenômeno natural e previsível ?
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Certamente, a menopausa é um fenômeno natural, porém, o que se segue à
menopausa é um longo período de intensas e dramáticas alterações físicas e metabólicas
que acarretam sintomas e patologias responsáveis por uma deterioração da qualidade de
vida, pelo aparecimento de doenças graves, com elevados índices de invalidez e
mortalidade.
Muitas destas alterações se devem fundamentalmente à parada de produção dos
hormônios femininos (estrogênios) produzidos pelos ovários e elas se manifestam a curto,
médio e longo prazos. (figura 1) .
MANIFESTAÇÕES DO CLIMATÉRIO:
INICIAIS
ANOS
45
50
INTERMEDIÁRIAS
55
60
TARDIAS
65
70
+
-FOGACHOS
-SUDORESE
-INSÔNIA
-IRREG. MENSTRUAIS
-DEPRESSÃO
-ATROFIA VAGINAL
-DISPAREUNIA
-INCONTINÊNCIA
URINÁRIA
-ATROFIA DA PELE
-OSTEOPOROSE / FRATURAS
-ARTERIOSCLEROSE
-DOEN ÇAS CORONARIANAS
-DOEN ÇAS CÉREBRO-VASCULARES
(ALZHEIMER)
Figura 1
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É importante destacar que sintomas de aparecimento precoce como ondas de calor
e ressecamento vaginal, embora extremamente desagradáveis, não matam ou prejudicam
a saúde da mulher. As conseqüências mais graves e com elevados índices de
mortalidade e invalidez como as doenças cardiovasculares, as fraturas por osteoporose e
as demências cerebrais do tipo Alzheimer, só se manifestarão tardiamente, 10 a 20 anos
após a menopausa. Durante todo este tempo elas cursarão uma evolução insidiosa e
silenciosa, para ma is tarde eclodirem, às vezes de forma dramática.
Se estas alterações são em grande parte estrogênio-dependentes, a sua reposição
irá em maior ou menor intensidade prevenir ou reverter o quadro clínico. Esta é portanto,
a racionalidade da reposição hormonal do climatério, ou seja, se estamos vivendo mais, é
fundamental que vivamos com uma boa qualidade de vida.
Quais são os objetivos da terapia de reposição hormonal ?
Alívio da sintomatologia climatérica.
Conserva ção do trofismo urogenital.
Conserva ção da massa óssea e do tegumento.
Proteção cardiovascular.
í
Melhora do bem estar geral.
í
Melhora da sexualidade (se esta representar um valor pessoal importante).
Redução da incidência da doença de Alzheimer.
Quando fazer a terapia de reposição hormonal ?
Existem muitos mitos preconceitos e fantasias acerca da menopausa e da terapia
de reposição hormonal. È comum ouvir dizer que as mulheres acima de 40 anos deveriam
iniciar a hormonioterapia para prevenir a menopausa. Isto é tão absurdo quanto tomar
insulina para prevenir o diabetes. O indivíduo tem que manifestar os sintomas da doença
para depois iniciar o tratamento. Portanto, devemos iniciar o tratamento, quando surgirem
os sintomas específicos da falta de hormônio, como fogachos, ressecamento da pele e da
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vagina, insônia, diminuição da memória, depressões menores que surgem neste período,
desânimo ou quando as regras começarem a falhar.
Outra questão que é muito valorizada pelas mulheres e por alguns médicos, refere
se às dosagens hormonais com a finalidade de saber se a paciente já esta no climatério ou
se já está na hora de iniciar o tratamento de reposição. Existe inclusive uma expressão
pomposa para esta avaliação: o estudo do perfil hormonal da paciente, onde se pede a
dosagem de uma infinidade de hormônios. Esta conduta é totalmente desnecessária e,
desculpem - me, ridícula, pois a pr ópria mulher já faz uma auto dosagem hormonal de
alta sensibildade e especificidade todo mês, através da sua menstruação. A regra é o
espelho da função ovariana: se elas estiverem normais é porque o ovário esta
funcionando normalmente. Quando os ovários começarem a falhar, as regras certamente
falharão. Outro sintoma que encontra se diretamente relacionado à queda dos hormônios
estrogênicos é a onda de calor ou fogacho. Se ela manifestar, mesmo que as menstruações
estejam ainda presentes, é sinal seguro da diminuição da função ovariana. Neste período
de transição climatérica, as dosagens hormonais fatalmente estarão alteradas. Se
estiverem normais, provavelmente a dosagem estará errada. As dosagens só devem ser
solicitadas quando se suspeitar de uma menopausa prematura, em pacientes com menos
de 40 anos, em casos especiais quando se deseja avaliar se a paciente ainda pode ser
considerada fértil ou quando os sintomas clínicos sugerirem uma falência ovariana em
pacientes que já tiveram seus úteros removidos e portanto não menstruam mais.
Um temor
invariavelmente levantado pelas pacientes se prende à velha
expressão: -“ hormônio é uma faca de dois gumes, alivia a onda de calor, mas engorda e
provoca câncer.”
Em relação ao peso, a literatura científica comprovou que o estrogênio não
aumenta a quantidade de tecido gorduroso. O que ele faz é distribuir a gordura no padrão
feminino, ou seja, nas mamas e nos qua dris, o que é claramente percebido por ocasião da
puberdade. Contudo, ele provoca fisiologicamente uma retenção de líquidos, o que faz
com que algumas pacientes aumentem de peso. Neste caso, elas estão inchadas e não
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gordas e a adição de um diurético as farão perder peso. È importante lembrar alguns
aspectos ligados à este período da vida. A mulher torna-se menos ativa fisicamente. Há
uma maior tendência ao sedentarismo, com conseqüente menor queima de calorias.
Muitas se entregam ás delícias de um prato saboroso como a última fonte de prazer que
lhes restam, cansadas de tanto lutar contra a balança. Paralelamente, ocorre
fisiologicamente uma diminuição da função tireoidiana, o que diminui a queima de
calorias. Isto significa na prática que, o mesmo prato de alimento que não engorda aos 45
anos, aos 50 anos ir á engordar e assim sucessivamente. Outro fator coadjuvante é que o
estrogênio melhora a disposição geral e isto pode ser dirigido para a vontade de comer.
Em suma: quem toma hormônio engorda. Quem não toma, também engorda. Por
acaso o seu peso já não está aumentando antes de iniciar a hormonioterapia? E o marido,
também não está engordando? Como evitar ? Obviamente comendo menos calorias
(dieta) e queimando mais calorias ( exercício físico, caminhando). Então anime-se, mãos
à obra.
E o câncer?
O câncer origina-se de um erro genético ocorrido durante uma fase do ciclo de
divisão celular que escapou dos mecanismos de controle dos chamados genes supressores.
É portanto, a expressão de uma mutação cromossômica.
Os estímulos externos que induzem as células a se dividirem são
fundamentalmente os hormônios esteroides, os fatores de crescimento, as irradiações
(inclusive as solares), drogas citot óxicas e traumas.
Sabemos que os estrogênios (hormônios femininos) não são capazes de lesar o
DNA celular, ou seja, não provocam uma lesão genética. Não são portanto cancerígenos
ou indutores do câncer, porém, ao aumentar o número e a velocidade da divis ão celular,
podem deixar escapar dos mecanismos de controle um erro genético não reparado, dando
origem a uma linhagem geneticamente diferente do indivíduo, caracterizando um câncer.
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Todas as células do aparelho genital feminino possuem receptores para os
diversos hormônios esteroides, logo, todas são hormônio - dependentes. Entretanto, elas
respondem diferentemente a um mesmo hormônio. Umas são mais sensíveis e proliferam
mais. Outras respondem através da diferenciação e especialização.
O mito de que os hormônios provocam câncer surgiu nos Estados Unidos, durante
a década de 60 a 70, aproximadamente 10 anos após a introdução dos estrogênios como
tratamento dos distúrbios do climatério, época em que houve uma explos ão no consumo
dos mesmos.
Realmente, ocorreu um aumento significativo no número de casos de câncer do
endométrio (camada que reveste a cavidade uterina e descama periodicamente, através da
menstrua ção). Uma vez constatada a relação estrogênio/câncer de endométrio,
comprovou-se que este era devido ao estímulo isolado e constante do estrogênio, não
oposto pela ação do outro hormônio ovariano, a progesterona ( hormônio que sustenta a
gravidez).
A progesterona tem a função de bloquear a divisão das células do endométrio e
transformar esta camada num tecido secretor de nutrientes para alimentar um eventual
embrião, fruto da concepção. Não ocorrendo a fecundação, , o endométrio se descama
(menstrua ção) e à seguir inicia um novo ciclo. Uma vez acrescentada a progesterona ao
estrogênio no tratamento de reposição hormonal, à semelhança de um ciclo menstrual
normal, ou seja, na 2º metade do ciclo, a incidência do câncer de endométrio baixou para
níveis normais ou mesmo inferiores. O mito porém permanece e alguns médicos não
atualizados ainda o sustentam.
Podemos resumir a relação existente entre a hormonioterapia e câncer da seguinte
maneira:
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-
O risco para câncer da vulva, vagina, colo do útero e trompas não é
modificado. A incidência deles na população que usa hormônio é a mesma da
que não usa.
-
O risco para câncer do endométrio é aumentado após 2 anos de uso de
estrogênio isoladamente. Quando associado ao progestogênio, o risco é menor,
comparado com as mulheres que não tomam hormônio, portanto, protege.
-
O risco de câncer de ovário não foi comprovado pelos diversos trabalhos
publicados na literatura mundial. Há evidências de que a incidência de câncer
de ovário nas usuárias de reposição hormonal, bem como das usuárias das
pílulas anticoncepcionais é menor, comparadas com as mulheres que não
tomam hormônios.
-
Em relação ao câncer da mama, o problema é um pouco mais complexo.
Ele é o mais freqüente entre todos os canceres do organismo humano nos pa íses
desenvolvidos, e a sua incid ência aumenta progressivamente com a idade da paciente.
Quanto mais a mulher viver, maiores ser ão as chances dela desenvolver um câncer
mamario. Estima-se que nos Estados Unidos e também no Brasil, em cada 100 mulheres,
cerca de10 desenvolverão o câncer de mama ao longo da suas vidas.
Sendo a mama um órgão que responde aos estímulos hormonais, a administração
de hormônios poderá estimular o aumento da velocidade de divisão celular, favorecendo
uma mutação genética, responsável pelo surgimento do câncer.
Pesquisas epidemiológicas cientificamente bem conduzidas mostraram que o risco
de desenvolver um câncer de mama com o uso de hormônios é de 2% por ano de uso.
Isto significa que mulheres que tomaram o hormônio durante 10 anos seguidos terá um
aumento de 20% na incidência do câncer mamario. Se tomaram durante 15 anos, o
aumento será de 30%. Aparentemente é um número assustador, mas este risco é um risco
relativo. Explico: se o risco de desenvolver câncer de mama na população geral é de 10%
( 10 em cada 100 mulheres), no grupo de mulheres tomando hormônio durante 10 ou 15
anos seguidos, o risco será de 20 ou 30% maior, ou seja, em vez de 10 mulheres, 12 ou
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13 desenvolverão o câncer. Este aumento não é estatisticamente significativo. Serão dois
casos a mais num grupo de 100 mulheres, após 10 anos de uso contínuo.
Devemos lembrar que todo ato médico deve ser precedido de uma criteriosa
avaliação dos riscos e benefícios. Dentro deste princípio, as análises estatísticas provam
que para cada caso de câncer de mama eventualmente induzido pela reposição hormonal,
6 mulheres deixarão de morrer por doenças cardiovasculares, que, diga-se de passagem, é
de longe a principal causa de morte das mulheres acima de 50 anos, ou seja, os benefícios
superam em muito os riscos. Como for ça de expressão, poderíamos dizer que quem toma
hormônio tem risco de desenvolver câncer da mama, quem não toma também tem. O que
é fundamental é que toda mulher que toma e que não toma hormônio deve fazer rigorosa
a vigilância mamaria, através do auto exame das mamas, do exame anual das mamas
praticado pelo seu médico e principalmente através da mamografia anual. O objetivo é
diagnosticar a lesão o mais precocemente possível, o que aumenta consideravelmente as
chances de cura definitiva. É interessante, contudo, assinalar que os casos de câncer de
mama que surgem nas pacientes em reposição hormonal, apresentam um melhor
prognóstico e maiores índices de cura. Alias, este melhor prognóstico e maior índice de
cura ocorre também nas pacientes que desenvolveram câncer do endométrio durante o
tratamento hormonal.
Como fazer a reposição hormonal ?
Antes de se iniciar qualquer tratamento hormonal, é obrigat ório fazer um exame
clínico e ginecológico minucioso afim de se afastar patologias preexistentes. Deverá ser
avaliada a pressão arterial, o peso, o colesterol total e suas frações, os triglicérides, a
glicemia e eventualmente a função tireóideana (T4 e TSH). Atenção especial deverá ser
focalizada no endométrio, pois o mesmo poderá apresentar uma patologia não
identificada, como pólipos endometriais, hiperplasia ou mesmo um adenocarcinoma
silencioso. A não observância destes cuidados poderia levar a conseqüências desastrosas.
A avaliação do endométrio deverá ser feita através do teste do progestogênio, do ultrasom trans -vaginal, da hidro-sonografia e eventualmente pela histeroscopia.
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Todos os sintomas do climatério, à curto, médio e longo prazos, são devidos
exclusivamente à falta ou deficiência de estrogênios, portanto, o tratamento lógico
deveria ser somente a reposição estrogênica. Entretanto, as mulheres que possuem o
útero, poderão a longo prazo desenvolver um câncer do endométrio se o estrogênio não
for oposto pela progesterona ou uma substância semelhante denominada progestogênio.
Estes hormônios tem a função de interromper a proliferação do endométrio que está
crescendo sob o estímulo estrogênico e transformá-lo em endométrio secretor, como
ocorre fisiologicamente no ciclo menstrual normal. Excetuando-se esta importante ação
dos progestogênios, eles não terão outros efeitos favoráveis à mulher, a não ser em
situações especiais, como nas pacientes portadoras de mioma uterino, endometriose,
hipertrigliceridemia,
casos
avançados
de
osteoporose
ou
pacientes
operadas
anteriormente de câncer de endométrio. Ao contrário, a progesterona e os progestogênios
são os anti-estrogênios naturais. Eles anulam as ações estrogênicas e ainda podem
provocar uma série de sintomas indesejáveis como aumento de peso, retenção de líquidos,
varizes, diminuição da libido, distensão abdominal e depressão. Estes sintomas contudo,
não são obrigatórios, não se acham presentes simultaneamente em todos os casos e a
intensidade dos mesmos varia de uma pessoa para outra.
O consenso mundial sobre os progestogênios enfatiza
que eles devem ser
utilizados somente nas pacientes com útero, na menor dosagem capaz de proteger o
endométrio, excetuando-se logicamente as situações especiais mencionadas acima. Já de
início, podemos concluir que as mulheres que tiveram seus úteros retirados por outras
patologias devem fazer uso somente dos estrogênios, pois não existe mais o endométrio a
ser protegido.
Acontece que o uso dos estrogênios associados ao progestogênio na segunda
metade da série, irá desencadear um sangramento semelhante a uma menstruação normal,
pois estaremos reproduzindo fielmente a função ovariana normal. Este sangramento,
entretanto, não é bem aceito por todas as pacientes, fazendo com que algumas
abandonem o tratamento e consequentemente os seus benefícios.
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Para contornar este problema, pode-se usar um esquema alternativo que faz com
que a paciente não menstrue. Basta dar o progestogênio continuamente, associado ao
estrogênio, sem interrupção. Certamente é uma forma cômoda de tratamento, mas
seguramente não será a melhor, nem aquela que trará mais benefícios. Acredito que os
médicos que dão preferência a este esquema, não estão bem informados sobre os
inconvenientes do progestogênio, ou não tiveram tempo ou disposição para conversar
com suas pacientes, explicando-lhes que, embora seja cômodo não menstruar, os
benefícios obtidos com este tipo de reposição hormonal não serão tão evidentes. Esta
forma de tratamento deveria se limitar àquelas situações especiais já mencionadas,
mesmo assim, as pacientes deveriam ser alertadas para o fato de ser freqüente uma perda
sangüínea escassa e irregular, que pode persistir por vários dias e que pode desaparecer
somente após 3 a 4 meses de uso da medicação, o que faz com que muitas pacientes
também abandonem o tratamento.
Quais são os hormônios utilizados no tratamento substitutivo?
Os hormônios empregados na terapia de reposição hormonal são basicamente os
estrogênios, os progestogênios e os androgênios (hormônios masculinos).
Os estrogênios encontram-se disponíveis no mercado sob a forma de estradiol,
que é o hormônio natural e mais potente produzido pelo ovário, os estrogênios
conjugados eqüinos ( Premarin ), também potentes, onde se misturam vários tipos de
substâncias estrogênicas, principalmente a estrona, que é menos potente que o estradiol e
finalmente o estriol que é o produto final do metabolismo dos estrogênios, portanto
biologicamente muito fraco, devendo ser usado apenas em casos especiais.
A progesterona natural não é bem absorvida quando administrada por via oral.
São necessárias grandes quantidades da mesma para se atingir os níveis fisiológicos
adequados. Por isto, na prática, empregamos os progestogênios orais, que são bem
absorvidos e possuem efeitos semelhantes.
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Os progestogênios são representados por vários hormônios. Eles são subdivididos
de acordo com o número de átomos de carbono existentes em sua molécula. Aqueles que
possuem 21 átomos de carbono, como a medroxiprogesterona (Farlutal - Provera Cycrin), a ciproterona e o nomegestrol (Lutenil), são estruturalmente os mais pr óximos
da
molécula da progesterona natural, que também possui 21 átomos de carbono e
portanto seriam fisiologicamente os preferidos. Mas como já foi dito anteriormente,
exatamente por serem semelhantes à progesterona, os efeitos indesejáveis serão também
os mesmos.
O outro grupo é representado pelos esteroides com 19 átomos de carbono, como a
noretisterona (Micronor), o norgestrel (Nortrel) e derivados do noretinodrel como a
tibolona (Livial). Todas estas substâncias são basicamente androgênios, ou seja,
hormônios masculinos, com pouca ação virilizante, porem com os mesmos efeitos da
progesterona no que diz respeito à proteção endometrial. Possuem a vantagem de
estimular a libido e a disposição física geral. Em casos especiais, podemos empregar a
própria testosterona, que é o hormônio masculino mais potente, associada aos estrogênios,
principalmente em pacientes que tiveram seus ovários removidos juntamente com o útero.
Devemos lembrar que os ovários na pós-menopausa continuam produzindo quase que
exclusivamente hormônios masculinos, principalmente a testosterona e eles são
essenciais para manter a disposição física, o bem estar geral e a libido.
Vias de administração.
A administração hormonal pode ser feita pela a via oral ou não oral (parenteral).
A via não oral pode ser cutânea (sob a forma de adesivos ou gel), implante subcutâneo,
injetável, vaginal, retal ou sublingual. Qualquer que seja a via utilizada, objetiva-se
atingir níveis sangüíneos hormonais fisiológicos, correspondendo à quantidade de
estrogênios produzidos pelos ovários no início de um ciclo menstrual normal. Estes
níveis são adequados para exercer a proteção cardio-vascular, a manutenção da massa
óssea, melhorar os sintomas relacionados à função cerebral e aliviar a grande maioria dos
sintomas climatéricos.
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A diferença básica entre as vias de administração se prende ao fato de que toda
medicação oral é absorvida pela mucosa gastrointestinal e passa obrigatoriamente
pelo fígado antes de ser distribuída na circulação geral. Este fato é conhecido
como a “primeira passagem hepática” e terá como conseqüência a transformação
do estradiol em estrona, que é um estrogênio menos ativo e a produção de várias
proteínas hepáticas, algumas relacionadas com os mecanismos da coagulação
sangüínea, podendo favorecer um quadro de trombose venosa, outras, como o
substrato renina ou angiotensinogênio, que numa pequena porcentagem de casos
(em torno de 5%), podem provocar a elevação da pressão arterial. Por outro lado,
esta primeira passagem hepática aumenta o HDL colesterol, que é o colesterol
protetor e diminui o colesterol total e o LDL colesterol, que é a fração indesejável
e que se deposita nas paredes das artérias provocando sua obstrução
e ,consequentemente levando ao enfarte do miocárdio.
Portanto, apesar dos hormônios serem os mesmos, a via de administração
poderá modificar os seus efeitos. Em determinadas situações a via oral será
preferencial, em outras, a parenteral será a de escolha. Na maioria dos casos
entretanto, será indiferente.
Assim, pacientes com hipertens ão grave, diabéticas, fumantes, com antecedentes
de tromboembolismo, portadoras de varizes, colelitiase e intolerância gástrica, deverão
dar preferência à via parenteral. As que tiverem o colesterol elevado, a via oral estará
melhor indicada. Como a via parenteral permite a circulação do estrogênio mais potente
(estradiol), o estímulo sobre as mamas e o endométrio será mais intenso, o que pode
aumentar os sintomas de dor e turgescência mamaria e a quantidade do sangramento
menstrual, estando pois, contra-indicada nas portadoras de mioma uterino.
A via vaginal, ao contrário do que muitos pensam, não se presta apenas aos
efeitos locais, melhorando o trofismo da vagina e os sintomas urológicos. O hormônio é
rapidamente absorvido pela mucosa vaginal e cai na circulação geral, onde irá exercer os
mesmos efeitos da medicação parenteral. Por se tratar de uma via pouco cômoda, o seu
uso à longo prazo torna -se desaconselhável, devendo limitar-se às situações especiais
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onde se deseja uma melhora rápida do trofismo uro-genital. Casos mais especiais, onde
apenas o trofismo vaginal é deseja do, sem querer correr o risco de uma ação sistêmica,
como em pacientes operadas de câncer de mama, pode -se lançar mão de um estrogênio
de ação exclusivamente local, que não é absorvido pela vagina, como os óvulos de
promestriene ( Colpotrofine).
Esquemas de tratamento.
Já vimos que existem vários hormônios e várias vias de administração. Ao
propormos a TRH a uma paciente, devemos lembrar que as mulheres são diferentes entre
si, as queixas são de tipos e intênsidades diferentes e as respostas ao tratamento também
diferem de uma mulher para outra. Assim, um esquema que é bom para uma paciente
pode não ser para outra. Portanto, não devemos ter apenas um esquema que julgamos ser
o melhor e prescreve -lo indiscriminadamente a todas as mulheres. Isto certamente não
funcionará. O segredo de uma reposição adequada e eficaz é a individualização
terapêutica. O médico deverá ter amplo conhecimento de endocrinologia ginecológica,
conhecer os diversos produtos disponíveis no mercado, suas indicações específicas, suas
contra-indicações e sobretudo saber adequar o esquema terapêutico às necessidades
específicas de cada paciente. Mesmo assim, o esquema poderá ser modificado ou sofrer
reajustes das doses nos primeiros meses do tratamento. Portanto, no início do tratamento,
a comunicação entre o médico e a paciente terá que ser livre e fácil e o médico deverá
estar disponível à toda hora, todos os dias.
.Mencionaremos a seguir os esquemas mais utilizados, suas vantagens,
desvantagens e eventuais particularidades.
Estrogênios isoladamente.
É o esquema ideal de reposição hormonal, porque é o hormônio que deixou de ser
produzido pelo ovário e o respons ável exclusivo pôr todos os sintomas climatéricos.
Entretanto, em princípio, ele só deve ser utilizado isoladamente nos casos em que a
paciente já teve o seu útero retirado anteriormente (pacientes histerectomizadas). O uso
do estrogênio isolado em pacientes com
útero leva a um estímulo constante do
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endométrio, induzindo um crescimento anormal desta camada, denominada hiper plasia
endometrial, que pode provocar depois de um certo tempo, uma hemorragia abundante,
necessitando internação, anestesia e curetagem uterina, ou o que é mais grave,
eventualmente se transformar em um carcinoma do endométrio. Entretanto, em casos
especiais, sob rígida vigilância e responsabilidade do médico, o estrogênio poderá ser
utilizado. Nesta eventualidade, será obrigatório a realização de uma ultra-sonografia a
cada 6 meses para avaliar a espessura do endométrio, ou uma biópsia do endométrio
anual. É importante assinalar que o risco de uma hiperplasia do endométrio ou um
adenocarcinoma só se manifesta com o uso prolongado do estrogênio isolado. São
necessários em média 12 meses de terapia para provocar uma hiperplasia em 20% das
pacientes e a incidência de adenocarcinoma só começa a se elevar, em relação à
população geral, após 2 anos de estrogênioterapia isolada.
Os estrogênios podem ser utilizados pela via oral ou parenteral (vide vias de
administração), lembrando que nos casos especiais de pacientes com o útero, devemos
dar preferência a via oral, pois a via não oral permite que o estrogênio mais potente
chegue diretamente ao endométrio, exercendo assim um estímulo mais intenso, portanto
com maiores riscos. A via oral faz com que os estrogênios ma is potentes sejam
metabolizados primeiramente no fígado, chegando sob uma forma menos ativa no
endométrio, portanto estimulando menos o mesmo.
As doses diárias recomendadas são de 0,625mg de estrogênios conjugados
(Premarin), ou
seus equivalentes, 2mg de valerato de estradiol, por via oral, ou 50 mcg
de estradiol por via transdermica, sob a forma de gel ou adesivos.
Existem situações em que poderemos empregar uma substancia estrogênica fraca,
com pequena atuação no organismo geral, mas que estimula adequa damente a vagina,
bexiga e uretra . É uma boa alternativa para pacientes que não desejam ou não podem
fazer a reposição hormonal por qualquer motivo e que apresentam sintomas urogenitais
como vagina ressecada, incontinência urinária de esforço, principalmente aquelas que
surgiram depois da menopausa, e nos quadros da chamada “s índrome uretral” ( micções
freqüentes, dor, ardor
e dificuldade
ao urinar, sem contudo apresentarem infecção
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urinária). Este hormônio é o estriol (Ovestrion) e pode ser administrado em doses diárias
de 2mg. Convém salientar que ele não confere proteção cardiovascular nem protege
contra a osteoporose. Em todos casos, melhor que nada. Lembrar que a possibilidade dele
provocar um sangramento uterino ou uma hiperplasia do endométrio é muito pequena,
mas poderá ocorrer se a paciente apresentar uma produção extra-ovariana de estrogênios,
como por exemplo, no tecido adiposo.
Estrogênio + progestogênio.
A associação destes dois hormônios é a forma clássica da reposição hormonal e,
excetuando-se alguns casos especiais e nas pacientes já tiveram seus úteros retirados
(vide estrogênios isoladamente), são utilizados na imensa maioria das pacientes. Eles
podem ser
administrados de duas maneiras diferentes: combinado seqüencial
e
combinado contínuo.
Na forma seqüencial, os estrogênios são administrados, por via oral ou
transdermica, durante 20, 21 ou 25 dias, intercalados por uma semana de descanso ou
ininterruptamente, sendo o progestogênio acrescentado nos últimos 10, 12 ou 14 dias do
estrogênio. Quando se emprega o hormônio estrogênico de forma contínua, o
progestogênio é acrescentado nos 12 primeiros dias de cada mês, afim de facilitar a
memorização.
Terminada a série do progestogênio, a mulher deverá menstruar. Este
esquema reproduz a fisiologia ovariana normal, portanto, as regras continuarão presentes
enquanto ele for utilizado. Com o correr dos anos, o sangramento poderá diminuir e às
vezes, até mesmo faltar, o que não tem nenhuma importância. Quando isto ocorre,
significa que o endométrio já não responde com tanta sensibilidade aos estrogênios e
nesta eventualidade poderemos espaçar o progestogênio para cada 2 ou 3 meses. Assim, a
menstrua ção ocorrerá a cada 2 ou 3 meses.
Na forma combinada contínua, estrogênios e progestogênios são administrados
simultaneamente, de forma ininterrupta. Este esquema tem a característica de suspender a
menstrua ção da paciente, o que o torna aparentemente ideal, pois, o sangramento
menstrual não deixa de ser incômodo e muitas pacientes gostariam de ficar livres do
mesmo. Algumas bendizem a menopausa por terem se livrado do mesmo. Entretanto, este
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esquema definitivamente, não é o melhor. È sem dúvida o mais cômodo, mas não traz
todos os benefícios que os estrogênios isolados ou combinados seqüencialmente
oferecem à mulher. - Por que? È muito fácil entender. A progesterona ou os
progestogênios são os anti-estrogênios naturais. A sua ação fisiológica bloqueia as ações
dos estrogênios e tão competentemente, que eles não são capazes de proliferar o
endométrio, da í a supressão da menstruação. Obviamente, a maioria dos efeitos
desejáveis dos estrogênios serão também anulados. Em outras palavras, estamos
administrando um estrogênio junto com um anti-estrogênio. Na realidade, este esquema
protege eficientemente contra a osteoporose e evita as ondas de calor . Entretanto, não
permite uma boa lubrificação vaginal, pode diminuir a libido, favorece o ganho de peso,
aumenta as varizes, diminui os efeitos benéficos dos estrogênios sobre o sistema nervoso
central (incluídos a doença de Alzheimer) e acima de tudo, não confere uma proteção
cardiovascular secundária como se esperava acontecer, baseado nos trabalhos que
mostravam inequivocamente que os estrogênios isoladamente, reduziam em mais de 70%
a mortalidade nas pacientes que já haviam sofrido um acidente cardiovascular ou que
tinham seriamente comprometidas as artérias coronarianas. Recente trabalho, publicado
em 1998 (Estudo HERS), realizado em 20 centros de estudos, com rigorosa metodologia
científica (randomizado, duplo-cego, controlado com placebo), avaliou 2.763 mulheres
na pós-menopausa com idade media de 67 anos, com doença cardíaca coronariana
estabelecida. As pacientes foram acompanhadas durante 4 a 5 anos. Diferente dos estudos
onde foram empregados somente os estrogênios, os autores empregaram o esquema
combinado estrogênio + progestogênio de forma contínua. Os resultados foram
surpreendentes, pois, ao contrário de proteção, houve no primeiro ano de tratamento um
aumento do número de mortes, comparadas com as mulheres que tomaram placebo.
Contudo, depois do segundo ano de tratamento, as mortes por acidentes cardiovasculares
foram significativamente menores do que no grupo controle. Este estudo ratifica as bases
fisiológicas que apontam os progestogênios como substâncias anti-estrogênicas naturais e
realça os inconvenientes da terapia combinada contínua.
Entretanto, o esquema combinado contínuo pode ser o de escolha nos casos de
pacientes portadoras de mioma uterino, nas que apresentam ou áj foram operadas de
endometriose, nas que já foram operadas de câncer de endométrio, nas que apresentam os
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triglicérides elevados, nas pacientes que estão sangrando em excesso com o esquema
cíclico ou que definitivamente não aceitam o retorno das menstrua ções.
Uma outra droga que pode ser considerada como uma forma de terapia combinada
contínua é a tibolona (Livial), que à
rigor, é um progestogênio com 19 átomos de
carbono, ou seja, uma subst ância androgênica com efeitos virilizantes atenuados, uma
potente ação progestogênica e que, uma vez absorvida pelo organismo, é parcialmente
convertida em substância estrogênica. Isto confere a tibolona uma ação tríplice, onde os
efeitos são principalmente androgênicos e progestogênicos. Assim, ela se mostra muito
ativa na proteção do endométrio e da massa óssea, e mais importante, faz com que, por
seus efeitos androgênicos estimulem a libido e melhorem a disposição geral. É
importante lembrar que o estimulo estrogênico é fraco, portanto o trofismo e a
lubrificação vaginal podem ser insatisfatórios.
Um alerta contudo deve ser feito em rela ção ao esquema combinado contínuo. O
fato dele , em princ ípio, suprimir as menstruações, não significa que este efeito será
obtido imediatamente em todas as mulheres. Na pr ática, é freqüente o surgimento de
perdas sangüíneas irregulares, que não são propriamente uma menstrua ção e podem
persistir por até 4 meses, para então desaparecerem. Tal sangramento é motivo para que
muitas mulheres interrompam o tratamento. É importante alertá-las para este
inconveniente, que na maioria das vezes se apresenta em pequena quantidade e não tem
nenhuma relação com patologias do aparelho genital. Se entretanto for mais abundante ou
não desaparecer depois de 4 a 5 meses, será melhor trocar de esquema.
O esquema combinado contínuo, quando for indicado, terá mais chances de ser
bem aceito nas pacientes que áj deixaram de menstruar há mais de 3 anos, pois, se
empregado em pacientes com menos de 50 anos de idade ou com menos de 3 anos de
menopausa, a possibilidade de sangramento é considerável.
Mais uma vez, a via de administração poderá ser oral ou transdermica, devendose contudo observar que o emprego da via transdermica, por permitir um est ímulo mais
intenso sobre o endométrio, favorece uma maior perda sangüínea e este racioc ínio serve
tanto para o esquema combinado contínuo quanto para o cíclico.
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Androgênios.
São esteróides sexuais que apresentam 19 átomos de carbono em sua fórmula,
portanto, de ação virilizante. Seu mais importante representante é a testosterona, que é o
principal hormônio masculino produzido pelo testículo. Curiosamente, a testosterona é o
hormônio precursor do estradiol, que é o hormônio feminino mais potente, ou seja, os
hormônios masculinos ao perderem 1 átomo de carbono em suas moléculas se
transformam em hormônios femininos. Esta redução de 19 para 18 átomos de carbono é
denominada aromatização e todos os esteróides
com 18 átomos de carbono são
hormônios femininos.
A testosterona possui um importante papel na libido e aumenta o bem estar e a
disposição geral, tanto nos homens quanto nas mulheres. Quando a mulher entra na
menopausa, seu ovário pára de produzir estrogênios porque não possui mais folículos
(local onde a testosterona é transformada em estradiol), mas o tecido ovariano dentro do
qual se encontravam os folículos permanece e este tecido, denominado estroma ovariano,
continuar á produzindo o precursor do estradiol que é a testosterona. Portanto, todo ovário
na pós-menopausa continua produzindo testosterona e neste sentido se assemelha ao
testículo. Esta testosterona ovariana é muito importante neste período climatérico, pois,
contribuirá para a disposição geral e na manutenção do desejo sexual. O conhecimento
deste fato, realça a necessidade de se acrescentar pequenas doses de testosterona nas
mulheres que por motivos médicos tiveram seus ovários retirados.
Pacientes que queixam de desânimo, desinteresse, cansaço físico e perda da libido,
também se beneficiam com a testosterona, mesmo que ainda retenham seus ovários. Vale
ressaltar que a testosterona não irá resolver os problemas emocionais e afetivos dos casais
nem transformar os companheiros em pessoas disponíveis, interessadas e interessantes.
A dose de testosterona a ser empregada deverá ser baixa, o suficiente para obter
os efeitos desejados, sem contudo provocar uma virilização, representada por pêlos,
espinhas e voz rouca. Como a testosterona de baixa dosagem não se encontra disponível
no mercado, teremos que formulá-la e mandar aviar em farmácias de manipulação. A
dosagem média, que não produz efeitos virilizantes, gira em torno de 2,5 mg de metil-
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testosterona. Evidentemente, aquelas mulheres que já produzem quantidades elevadas de
testosterona no estroma ovariano, ou que apresentam uma sensibilidade aumentada da
pele aos hormônios masculinos, poderão perceber um aumento dos pêlos ou espinhas no
rosto. Isto por ém não ocorrerá da noite para o dia e a simples observância do rosto ao
longo do tratamento indicará a necessidade de diminuir ou espaçar a dosagem.
A testosterona poderá também ser administrada em combinação com estrogênios
(Estandron- P) ou com estrogênios e progestogênios (Trinestril AP) sob forma injetável
e de longa duração. O efeito persistirá por cerca de trinta dias e pode ser uma boa
alternativa para aquelas pacientes que necessitem de um estímulo inicial, para depois
mudarem para a terapia por via oral.
Um aspecto interessante é que as pacientes que estão em uso de um esquema
combinado de estrogênio e progestogênio, cujo progestogênio é derivado de um esteróide
com 21 átomos de carbono (aqueles mais pr óximos da progesterona – Provera, Cycrin,
Farlutal e Climene, cujo progestogênio é a ciproterona) , podem se queixar de desânimo
baixo astral e diminuição da libido (ações comuns da progesterona). Nestes casos, elas
poderiam se beneficiar trocando estes progestogênios por aqueles que possuem 19
átomos de carbono, ou seja, androgênios que possuem atividade semelhante à
progesterona no endométrio e sendo androgênios fracos, também melhoram a disposição
e libido.
Por fim, gostaria de deixar bem claro, que hormônioterapia não é um forma
mágica de tratamento, que irá manter a mulher eternamente jovem e atraente. A sua
finalidade foi bem especificada no início do texto. Também não é a única maneira de se
alcançar aqueles objetivos. Ela deve invariavelmente vir associada a outras medidas
como dieta e atividade física. Desta maneira, as mulheres estarão em melhores condições
de enfrentarem a longevidade e os desafios do terceiro milênio.