ficha climarerio
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FICHA CLÍNICA DE CLIMATÉRIO Data: ____/____/_______ Prontuário: _____________________________ Nome: _________________________________________________________ Profissão: __________________ Endereço: _________________________________________________________________________________ Cidade: ________________________ UF: _______ CEP: _________________ Telefone: _________________ Idade: ________ < 15 15 - 35 > 35 Escolaridade Nenhuma 1º Grau 2º Grau Superior Estado Civil/União Casada Solteira(sem união estável) Solteira (com união estável) Outra: _______________________________________________________________ Cor/Raça Branca Negra Parda Indígena Asiática Natural: _______________________________ Motivo da Consulta:_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Antecedentes Pessoais Hipertensão S S Tireoidopatia N N Doença Cárdio-cerebrovascular ______________ Tromboflebite _______________ Gastrite/colicistopatia S S S N N ________________ ________________ N ________________________________________________________ Nefropatia Cirugia Tabagismo Medicação em uso S S S S N N N N _______________ _______________ _______________ _______________ Atividade física S N _______________ Hepatopatia Câncer Etilismo Neuro-psiquiátrico S S S S N N N N Câncer de útero Câncer cólon Cárdio-cerebrovascular S S S N N N ________________ ________________ ________________ ________________ Antecedentes Familiares Câncer de mama Câncer de ovário Osteoporose Outros S S S S N N N N Antecedentes Tocoginecológicos Menarca S N _______________ Ciclos regulares S N ________________ S N ________________ DUM ___/___/___ _______________ Atividade Sexual G:____________ P:____________ A:_____________ PNL:___________ PC:___________ PF:___________ Idade Menopausa:________________ Tempo de Menopausa:_________________________________________ Tipo de Menopausa: Natural Cirúrgica Histerectomia S N Ooforectoma bilateral S N Radioterápica Quimioterápia Uso prévio de Hormônios Pilula: S Reposição hormonal S Qual?________________________Tempo de uso:_____________________________ Qual?________________ Dose:____________ Tempo de uso:___________________ Índice Menopáusico de Blatt e kupperman SINTOMA Ondas de calor Parastesia Insônia Nervosismo Depressão Vertigens Fadiga Artralgia/Mialgia Cefaléia Palpitação Zumbido Índice menopáusico PESO DATA 4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 Escores dos sintomas; ausentes(0) leves(1) moderados(2) intensos(3) Exame físico Geral e Ginecológico Peso: ______________ Altura: ________________ IMC: ___________________ PA: ______________________ Mamas: Inspeção: ___________ Palpação: ______________________ Axila: ____________________________ Abdome: ___________________ OGE: __________________________ OGI – Vagina: _______________ Colo: __________________________ Corpo do útero: ______________ Anexos: ________________________ Toque retal: _________________ Exames Complementares Teste progesterona: Positivo Negativo Data: _____/_____/_______ Colpocitologia oncológica: ___________________ IM: _______________ Data: ____/_____/________ Mamografia: _____________________________ Data: _____/______/_______ Glicemia: ___________________ Colesterou total: ____________ HDL: _____________ LDL: __________________ Triglicérides: _____________ Ultra-sonografia transvaginal: ___________________ Data: ____/____/________ Densitometria óssea: __________________ (opcional) Data: ____/_____/_______ Data: ____/_____/_______ Dosagens Hormonais: _________________ (opcional) Consulta com outro Especialista: S N __________________ Diagnóstico clínico: __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Orientação terapêutica: _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Evolução: Data: _____/_____/_______ PA: ________ Peso: ___________ Altura: ____________ IMC: ______________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________
