aspectos atuais da intolerância à lactose

ASPECTOS ATUAIS DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE
CURRENT ASPECTS OF INTOLERANCE LACTOSE
Laís Adrieli MATHIÚS1
Cássia Helena dos Santos MONTANHOLI2
Luis Carlos Nobre de OLIVEIRA3
Daniele Navarro D´Almeida BERNARDES4
Ariadine PIRES5
Fabiana Maciel de Oliveira HERNANDEZ6
RESUMO: A lactose é um dissacarídeo hidrolisado pela enzima lactase, que libera seus
componentes monossacarídeos para absorção na corrente sanguínea. Na falta dessa enzima,
a lactose é fermentada no cólon causando desconforto abdominal. O seu tratamento é evitar
o consumo de produtos ricos em lactose ou ingerir a enzima lactase com os produtos
lácteos ou, ainda, dar preferência a produtos que a lactose tenha sido removida pela
fermentação. Porém, essa redução no consumo de leite e seus derivados podem
comprometer a absorção de proteínas e cálcio. O presente estudo tem como objetivo realizar
uma atualização sobre a intolerância a lactose, com ênfase na epidemiologia e principais
tratamentos, em especial o tratamento nutricional que visa prevenir possíveis carências
nutricionais. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica a partir de artigos nacionais e
internacionais publicados junto ao banco de dados PubMed, SciELO e Google Acadêmico,
utilizando-se as seguintes palavras-chave: Deficiência de Lactase, Epidemiologia, Intolerância
à Lactose e Lactose. Foram selecionadas publicações datadas do ano de 2002 a 2014,
sendo os artigos agrupados por assunto e selecionados conforme a qualidade e relevância
com o tema proposto. Ao término dessa pesquisa, concluiu-se que a intolerância à lactose
afeta muitas pessoas mundialmente, ocasionando uma baixa ingestão de cálcio. As pessoas
que possuem o distúrbio devem buscar outros tipos de alimentos fontes desse mineral, pois
a sua deficiência pode acarretar em prejuízos a saúde, em especial do tecido ósseo.
UNITERMOS: Deficiência de Cálcio, Epidemiologia, Intolerância à Lactose, Lactose.
INTRODUÇÃO
O leite, obtido em circunstâncias naturais, é
uma emulsão de cor branca, levemente amarelada,
odor suave e gosto ligeiramente adocicado. É
considerado um alimento completo que possui
proteínas, v itam inas, minerais, gorduras e
carboidratos. Proveniente das glândulas mamárias, o
leite é indispensável na alimentação dos mamíferos
nos primórdios de suas vidas, enquanto não podem
digerir outras substâncias 1, 2.
Tanto o leite como seus derivados são uma
excelente fonte de proteína animal e adequada fonte de
cálcio. Porém, a capacidade de digerir a lactose contida
no leite depende da presença e atividade da enzima
lactase existente no intestino, que com o passar dos
anos tem uma redução na sua produção 3, 4.
A lactose, conhecida como o açúcar do leite, é
um dissacarídeo composto por uma molécula de glicose
e uma de galactose, que é hidrolisado pela enzima
intestinal lactase, onde libera seus componentes para
a absorção na corrente sanguínea 5.
Com a presença da lactose não absorvida, ocorre no
lúmen intestinal um aumento da pressão osmótica, retendo
água e aumentando o trânsito intestinal, resultando em fezes
amolecidas e diarréia, entre outros sintomas gastrointestinais
como flatulências, dor e distensão abdominal, borborigmos e
em alguns casos até vômito, com isso comprometendo a
absorção de cálcio pelo organismo 3.
Não há uma quantidade definida de lactose que
irá causar sintomas, isso vária de indivíduo para
indivíduo, dependendo da dose de lactose consumida
ou ingerida e o grau de deficiência de lactase 6.
1
Graduada em Nutrição – Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – Araçatuba/SP.
Graduada em Nutrição – Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – Araçatuba/SP.
3
Mestre em Promoção de Saúde – UNIFRAN. Docente do Curso de Bacharelado em Educação Física do Centro Universitário
Católico Salesiano Auxilium de Araçatuba/ SP – UniSalesiano.
4
Mestre Docente nos Cursos de Nutrição e Bacharelado em Educação Física do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
de Araçatuba/SP – UniSalesiano.
5
Mestre Coordenadora Docente do Curso de Nutrição – Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – Araçatuba/SP –
UniSalesiano.
6
Mestre e supervisora de estágio do Curso de Nutrição – Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Araçatuba/SP –
UniSalesiano.
2
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A lactose tem grande importância na indústria
de alimentos, pois através da sua fermentação por
microrganismos específicos, obtém-se o ácido lático,
sendo esse processo utilizado para a produção de
diversos derivados como iogurte, leite fermentado,
bebida láctea, queijo, entre outros 1.
Denomina-se intolerância alimentar qualquer
resposta anormal do organismo mediante a ingestão
de um alimento, sem que haja uma resposta
imunológica. Nesse sentido, a intolerância à lactose
nada mais é que a redução da capacidade de hidrolisar
a lactose sendo resultado da hipolactasia, que por
sua vez é uma diminuição da atividade da enzima
lactase no intestino delgado, recentemente chamada
de “lactase não persistente” 7,8,9.
Dentre a população adulta no mundo, há uma
estimativa que 65% das pessoas estão em um grupo
que possui os sinais e sintomas de má digestão da
lactose. Porém, este número pode ser superestimado
devido aos erros de casos de autodiagnóstico 10.
O profissional de nutrição deve ficar atento ao
acompanhar uma pessoa com intolerância a lactose,
com atenção especial para o cálcio e lactose, podendo
sim incluir derivados do leite, mas sem que o paciente
apresente sinais e sintomas já conhecidos 11.
O presente estudo teve como objetivo realizar
uma atualização sobre a intolerância à lactose, com
ênfase na epidemiologia e principais tratamentos.
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica a partir
de artigos nacionais e internacionais publicados junto
ao banco de dados PubMed, SciELO e Google
Acadêmico, utilizando-se as seguintes palavraschave: Deficiência de Lactase, Epidemiologia,
Intolerância à Lactose e Lactose.
Foram selecionadas publicações datadas do
ano de 2002 a 2014, sendo os artigos agrupados por
assunto e selecionados conforme a qualidade e
relevância com o tema proposto.
DISCUSSÃO
A enzima lactase é produzida pelas células
eritrocíticas localizadas nas microvilosidades do
intestino, sendo responsável pela hidrólise da lactose
em duas monoses, D-glicose e D-galactose, assim
tornando-se possível suas absorções. Quando há uma
ausência de lactase, a lactose se torna fonte de energia
para os microrganismos do colón e é fermentada a
ácido lático, gás hidrogênio (H2) e metano (CH4), criando
assim um desconforto intestinal 1,7,10.
Durante os períodos neonatais e de lactância,
a atividade da enzima lactase é alta em todas as
espécies de mamíferos e em todas as populações
humanas, e após o desmame vai diminuindo,
permanecendo em níveis baixos, cerca de apenas
10% comparado ao período neonatal 5.
A deficiência de lactase no organismo é
classificada em três tipos: congênita, primária e
secundária. A deficiência congênita é rara, herdada e
autossômica recessiva, pois a quantidade de lactase
neste caso é muito baixa ou até mesmo ausente.
Caso o diagnóstico não seja precoce, pode levar o
recém-nascido à óbito, visto que os sintomas são o
vômito, distensão abdominal seguidos, também, de
diarréia líquida de odor ácido 8,12,13,14.
A intolerância primária à lactose é a ausência
parcial ou até mesmo total que se desenvolve na
infância ou em diferentes idades e grupos étnicos,
tendo como a má absorção de lactose a causa mais
comum, conhecida também como hipolactasia 6.
Entende-se por deficiência secundária ou
adquirida, o desenvolvimento da intolerância a lactose
resultante de lesões causadas na mucosa do
intestino, como por radiação ou uso de medicamentos
para tratamento de câncer, gastroenterites, Doença
de Crohn, colite ulcerativa, doença celíaca, entre
outros. Porém, com a cura das lesões, geralmente a
atividade da lactase retorna a sua normalidade 8,12,13,14.
Se não diagnosticada e tratada, a intolerância
à lactose pode causar várias consequências no
metabolismo do indivíduo, como déficit de crescimento
e desenvolvimento, redução da densidade mineral
óssea, entre outros 15.
Epidemiologia
Os índices de intolerância à lactose na população
mundial são correlacionados com os aspectos culturais
e a tradição da pecuária leiteira, pois as populações
que não possuem em sua cultura o hábito do consumo
de leite e derivados manifestam um maior número dos
sintomas de intolerância à lactose 16.
No mundo, mais de 50% dos adultos são
intolerantes à lactose, e estudos informam que a
intolerância devida à má absorção é muito mais
frequente em negros do que em brancos 5.
De acordo com Torres apud Barcelar Júnior,
Kashiwabara e Da Silva 7, aproximadamente 70% dos
descendentes de africanos, 95% dos asiáticos e 53% dos
hispânicos são intolerantes à lactose, enquanto apenas
10% dos americanos brancos possuem a patologia.
Ainda no estudo de Barcelar Júni or,
Kashiwabara e Da Silva 7 que cita Santin, isso ocorre
devido ao ambiente em que viviam os ancestrais de
cada povo. Os europeus e americanos viviam em
locais oportunos a criação do gado, o que propiciou
uma melhor condição de digerir o leite.
No caso dos africanos e asiáticos, a criação
de rebanhos para a produção de leite não era possível
devido ao clima muito quente e pelas doenças bovinas
mortais por volta de 1900, por isso a ausência dessa
habilidade de digerir o leite após a infância 7.
Sinais e Sintomas
A lactose que não é hidrolisada se acumula no
colón onde é fermentada pela flora intestinal. Essa
fermentação leva a formação de gases como o metano
(CH4), hidrogênio (H2) e dióxido de carbono (CH2), que
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são os responsáveis por flatulências, dores abdominais
e distensão. Há também a produção dos ácidos
acético, propiônico e butirico que irão acidificar o pH
do meio 7.
A produção desses gases pela fermentação traz
ao indivíduo sensação de desconforto e dor abdominal
causado pela distensão intestinal, além de flatulência.
O ácido lático produzido é osmoticamente ativo e
capta a água para dentro do intestino, causando
diarréia. Esses sinais e sintomas podem se agravar
e levar a desidratação e acidose metabólica, e, ainda,
em alguns casos levar à desnutrição 7.
Métodos de Diagnóstico
Atualmente são encontrados variados testes
para identificar a intolerância à lactose. A importância
de comparar e estudar os diferentes métodos é que a
intolerância apresenta vários sintomas e facilmente
se confunde com outras patologias, sendo o
diagnóstico conclusivo fundamental para o início do
tratamento 11.
Para diagnosticar a má absorção de lactose
são utilizados alguns testes como o de hidrogênio
expirado (padrão ouro), teste de tolerância oral à
lactose, biópsia intestinal, testes de pH fecal, genético,
entre outros 7.
Teste de hidrogênio expirado: é considerado
padrão ouro para o diagnóstico de intolerância à
lactose, onde o paciente tem que realizar um preparo
na véspera do exame, ingerindo somente uma dieta
não fermentativa com restrição total de lactose, sem
fumar, evitar no período de um mês antes do exame a
utilização de antibióticos, não praticar exercícios
físicos, pois aumenta o hidrogênio expirado, e
apresentar-se para o exame com jejum de 10 a 12
horas, podendo ingerir água. O exame tem a
sensibilidade de 80% a 92,3% e a especificidade de
100% com 25g de lactose, desde que esteja correto
o preparo. A flora bacteriana colônica fica com a
atividade diminuída em pH ácido, podendo neste pH
o exame ser falso-negativo 8.
O exame tem por base a produção de hidrogênio
pela fermentação da lactose não absorvida: o hidrogênio
entra na corrente sanguínea e é expirado pelo pulmão.
O paciente sopra o basal, ingere a lactose, e depois
sopra novamente após 60, 90, 120, 150 e 180 minutos,
sendo considerado positivo o exame se ocorrer um
aumento de hidrogênio expirado em 20 ppm (partes
por milhão) em relação ao valor basal 8.
Tratamento e Dietoterapia
O tratamento em indivíduos intolerantes à
lactose consiste basicamente na exclusão de produtos
lácteos em suas dietas, causando um problema, pois
esses alimentos são fontes primárias de cálcio e o
corpo perde quantidades consideráveis desse mineral
diariamente. Com isso, torna-se então necessário um
suprimento constante de cálcio de outras fontes
alimentares para garantir a densidade mineral óssea 3.
Outro tipo de tratamento para que intolerantes
à lactose continuem com o consumo de leite e cálcio
é a realização de testes de provocação, ou seja, ingerir
pequenas doses de leite e derivados, pois isso permite
que qualquer lactase que esteja presente no intestino
faça o seu trabalho de digerir a lactose, mantendo,
desta forma, a integridade da microbiota intestinal,
pois não são só os sintomas prejudiciais, mas
podendo causar maiores carências nutricionais, além
do cálcio. Deve sempre começar com uma quantidade
menor e lentamente aumentar o tamanho da porção,
e quando notar os sintomas suspender o consumo 13.
Caso essas medidas não f uncionem na
redução dos sintomas de intolerância à lactose, outras
medidas podem ser adotadas. A terapia de reposição
enzimática com lactase exógena (+â-galactosidade),
obtida de leveduras e fungos, pode ser uma estratégia
para a deficiência primária de lactose 8.
Esses preparados comerciais de “lactase”,
quando adicionados a alimentos que possuem lactose
ou ingeridos com refeições com lactose, têm a
capacidade de reduzir os sintomas e os valores de
hidrogênio expirado em muitos indivíduos intolerantes.
Porém, estes produtos não são capazes de hidrolisar
completamente toda a lactose da dieta com resultados
diferentes em cada paciente 8.
No tratamento de intolerância à lactose, a
melhor opção para substituir o leite de vaca são os
produtos à base de soja, que é considerada uma
substituição perfeita quando comparada à quantidade
de prot eína, mas inadequada quanto aos
micronutrientes, em especial o cálcio 16.
No mercado são encontrados produtos lácteos
com baixo teor de lactose, que são uma alternativa
para as pessoas intolerantes, com destaque para os
lácteos fermentados, queijos duros, doce de leite com
lactase e os leites com teor de lactose reduzido.
Esses produtos diminuem os riscos aos intolerantes
e ajuda no consumo adequado dos nutrientes,
principalmente o cálcio 14.
A lactase presente nos microrganismos dos
produtos lácteos fermentados como iogurte e coalhada
possibilita a hidrólise de parte da lactose presente
nos mesmos. Entre esses produtos, o iogurte é o
que apresenta melhor tolerância 10.
Em um estudo real izado por Longo 1 ,
constatou-se que o iogurte com baixo teor de lactose,
e que utiliza a lactase em sua produção, apresenta
menor grau de acidez e melhor percepção de sabor
doce, dando suavidade ao produto.
Os queijos duros também são indicados para
os intolerantes a lactose, pois no processo de
fabricação grande parte da lactose fica no soro, e a
parte que fica presente na massa é transformada em
ácido lático 10.
O desafio e a oportunidade da indústria
laticinista é desenvolver novos produtos com reduzido
teor de lactose, a fim de atender os consumidores
intolerantes. Observa-se atualmente no comércio uma
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demanda considerável de produtos de soja como
alternativa de substituição dos produtos lácteos,
entretanto, esses produtos não possuem a mesma
concentração de vitaminas e cálcio biodisponível,
sendo necessário a complementação de vitaminas e
minerais na dieta 17.
É importante ressaltar que uma dieta de
exclusão total do leite de vaca e seus derivados deve
ser acompanhada por um médico e um nutricionista,
pois cabe ao médico o diagnóstico,assim evitando
as deficiências nutricionais tardias, e ao nutricionista
o papel de oferecer uma alimentação equilibrada
nutricionalmente, com alternativas de preparações
isentas de lactose aos pacientes, garantindo também
a ingestão adequada de cálcio 16.
Cálcio
O cálcio é um dos minerais mais importantes,
pois é o responsável na manutenção de várias funções
do organismo, como a mitose, constituição dos ossos
e dentes, contração muscular, transmissão de
impulsos nerv osos ou sináptico, coagulação
sanguínea, secreção dos hormônios e o suporte da
estrutura do esqueleto, sendo necessário que os níveis
deste mineral na corrente sangüínea se mantenham
em patamares seguros e específicos para realizar
suas funções 5,18.
A fonte de cálcio para o organismo humano é
proveniente da dieta, devendo garantir uma ingestão
mínima do mineral para o crescimento e maturação
dos ossos, pois o pico de massa óssea se dá até os
20 anos de idade, com 90% adquirido, e os outros
10% restante até aos 35 anos 19.
A biodisponibilidade e o teor de cálcio variam
muito nos diversos alimentos, sendo que diversos
fatores influenciam no seu aproveitamento. As fontes
mais ricas e com maior percentual de absorção do
cálcio são o leite de vaca e seus derivados, mas outros
alimentos quando ingeridos em quantidades adequadas
também podem contribuir para o seu fornecimento 20.
Estudos mostram efeitos benéficos da ingestão
de cálcio sobre os riscos cardiometabólicos, como a
resistência à insulina, hipertensão, dislipidemia e
estado inflamatório 21.
Vários fatores podem impedir ou diminuir a
absorção de cálcio pelo organismo como a menopausa,
deficiência de vitamina D, idade avançada, ácido
gástrico, dietas ricas em proteína, cafeína e sal, visto
que aumentam a excreção de cálcio na urina 5.
Ao evitar o leite e os seus derivados, as
pessoas com má absorção de lactose ingerem uma
quantidade insuficiente de cálcio ou tem a sua
absorção com prometida. O cál cio dev e ser
suplementado caso esteja insuficiente na dieta,
porém, com monitorização, e se necessário,
suplementação também de vitamina D 5,8.
Miller, Jarvis e Mcbean apud Barbosa e
Andreazzi 5, afirmaram que alimentos fortificados com
cálcio e suplementos é uma opção para indivíduos
que não podem suprir suas necessidades de cálcio
com alimentos que contenham este mineral
naturalmente. No entanto, a ingestão de alimentos
fortificados com cálcio e suplementos pode aumentar
o risco de toxicidade, especialmente entre indivíduos
que já satisfazem as suas necessidades de cálcio
com alimentos que contenham este mineral.
Tabela 1- Recomendação nutricional para cálcio – Dietary Reference Intake
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AI= consumo adequado. É a estimação determinada experimentalmente do consumo de nutrientes por grupos definidos de
pessoas saudáveis. A AI é utilizada se investigações científicas não são suficientes para estabelecer o requerimento médio
estimado (EAR). Avalia a prevalência de consumo inadequado em um grupo. Para lactantes saudáveis alimentados com leite
materno, a AI é um consumo médio estimado.
*Todos os grupos, exceto gestação e lactação, são masculino e feminino.
Fonte: Dietary Reference Intake22
Dietas sem lactose são utilizadas no tratamento da intolerância à lactose, fazendo-se importante que
sejam incluídas outras boas fontes de cálcio biodisponível ou suplementação, para atender os níveis de
ingestão diária recomendada 6.
A tabela a seguir mostra alguns alimentos ricos em cálcio.
Rotulagem
Tabela 2 - Fontes alimentares ricas em cálcio
Fonte: Adaptado de Bueno AL & Czepielewski MA23
No Brasil, existem leis para a rotulagem que
obrigam que os alimentos comercializados informem
no rótulo e na embalagem a presença ou ausência de
determinados componentes. Essas informações são
destinadas a alguns grupos específicos como aos
portadores de doença celíaca e aos fenilcetonúricos,
com intuito de prevenção e de controle. No entanto,
para os intolerantes a lactose ainda não existe a
obrigatoriedade legal de informar na embalagem a
ausência ou presença, ou ainda a quantidade de
lactose existente no alimento, pois com essas
informações facilitaria o controle e a prevenção dos
sintomas 10.
Por fim, os consumidores que possuem a má
digestão da lactose devem atentar-se às informações
contidas nos rótulos dos alimentos e também nas
bulas de medicamentos, procurando entre os
ingredientes descritos a lactose, leite e seus derivados
10
.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A intolerância a lactose acomete muitas pessoas
ao redor do mundo e tem como uma de suas
consequências a deficiência nutricional de cálcio, que é
um elemento responsável por manter várias funções
biológicas e compõe a matriz óssea. É necessário um
diagnóstico precoce e um tratamento adequado para cada
tipo de paciente, evitando alimentos ricos em lactose e
substituindo por alimentos isentos desse dissacarídeo.
Os intol erant es a lact ose dev em ser
acompanhados por médicos e nutricionistas para
evitar consequências como aumento do risco de
osteoporose e problemas metabólicos.
A legislação deve ser mais eficiente sobre as
informações que devem constar nos rótulos e
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embalagens dos produtos e medicamentos, atendendo
de forma geral as necessidades dos consumidores
que possuem alguma patologia.
ABSTRACT
Lactose is a disaccharide hydrolyzed by lactase
enzyme that releases its monosaccharide components
for absorption into the bloodstream. In the absence of
this enzyme, lactose is fermented in the colon causing
abdominal discomfort. The treatment is avoiding
consumption of products rich in lactose or ingesting
the enzyme lactase to milk products, or even to prefer
products that lactose has been removed by fermentation.
However, this reduction in the consumption of milk and
dairy products may compromise the absorption of
protein and calcium. This study aims to perform an
update on lactose intolerance, with emphasis on
epidemiology and major treatments, especially
nutritional treatment that aims to prevent possible
nutritional deficiencies. a literature search was
conducted from national and international articles
published by the PubMed database, SciELO and
Google Scholar, using the following keywords:
Deficiency Lactase, Epidemiology, Lactose intolerance
and lactose. dated publications were selected from the
year 2002 to 2014, and the articles grouped by subject
and selected according to the quality and relevance to
the theme. At the end of this research, it was concluded
that lactose intolerance affects many people worldwide,
causing a low calcium intake. People with the disorder
should seek other sources of zinc because its deficiency
can result in damage to health, especially of bone tissue.
UNITERMS: Calcium Deficiency, Epidemiology,
Lactose Intolerance, Lactose.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Fabiana Maciel de Oliveira
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