Slide 1 - Paulo Margotto
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CASO CLÍNICO Síndrome do Crupe Coordenação: Dra. Carmen Lívia Professor Orientador: Carmen Lívia Internato de Pediatria Apresentação: LAÍS DUTRA DE FREITAS VINICIUS MARTINS VILELA Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Brasília, 1º de março de 2017 www.paulomargotto.com.br CASO CLÍNICO: SÍNDROME DO CRUPE Identificação: lactente de 1 ano e oito meses, natural de Brasília, procedente de Brazlândia-DF. QP: Tosse rouca há 2 dias HDA: Paciente foi levado pela família para a emergência pediátrica da cidade de Brazlândia com história de coriza e tosse rouca há dois dias. Segundo a mãe a tosse vinha piorando e a criança passou a apresentar também dificuldade para respirar há algumas horas, motivo pelo qual procurou o hospital. Nega vômitos. Refere febre moderada há 24 horas)não medida).Apetite preservado. Eliminações normais. CASO CLÍNICO: SÍNDROME DO CRUPE Antecedentes: Parto normal no Hospital de Brazlãndia, sem intercorrências, recendo alta com 48 horas de vida; APGAR: 9 – 10, Peso nasc.:3.300g, Estatura: 50cm, PC: 34cm; Mãe G2P2A0, realizou pré-natal e todos os exames solicitados com resultados normais; Amamentou exclusivamente no seio materno até 6 meses de idade e ainda amamenta até os dias atuais; Apresentou bronquiolite aos 6 meses de idade, e um episódio de GECA aos 10 meses, ambas sem necessidade de internação; Cartão vacinal em dia. CASO CLÍNICO: SÍNDROME DO CRUPE Exame Físico: BEG, choro com lágrimas, hidratado, acianótico, anictérico, mucosa normocorada e úmida; AP: MVF, sem RA, com estridor moderado e esforço inspiratório, Sat O2: 92%,FR=36irpm ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros; ABD: flácido, normotimpânico, sem VMG, Traube livre. SNC-sem sinais meníngeos, consciente, ativo/reativo; Pele sem alterações, boa perfusão periférica.Tax:38ºC. Otoscopia - sem alterações Oroscopia -hiperemia de orofaringe, com exsudato mucoso e sem placas de pus CASO CLÍNICO: SÍNDROME DO CRUPE Conduta: NBZ com soro fisiológico e adrenalina; Dexametasona IM; O2 nasal(2l/min por cateter nasal); Paracetamol:12 gotas; Colocar em leito de observação; Solicitado Rx de tórax e Hemograma. CASO CLÍNICO: SÍNDROME DO CRUPE Após 30 min do término da NBZ Paciente apresenta discreta melhora do estridor, e SaO2 -94%; Afebril no momento, com coriza, um pouco irritado e chorando pedindo o colo da mãe; Conduta: Repetir a NBZ com adrenalina; Mantido O2 nasal; Amamentação livre. CASO CLÍNICO: SÍNDROME DO CRUPE Radiografia de tórax- normal hemograma:hts:4milhões, hemoglobina:12, Htco:36%, Leuc:4.400, NB:05%, NS:35%, eosino:01%, Linfócitos:58%, Linfócitos atípicos:02%, Plaq:260mil. Reavaliação -criança mais calma no colo da mãe; -Sao2:98% -estridor não mais audível -sinais vitas dentro da normalidade Caso Clínico: Síndrome do Crupe o Explicar a fisiopatologia Quais são as formas de apresentação da doença? Explique um diagnóstico diferencial importante no caso. Como se classifica o Estridor nesta condição clinica? Quais exames complementares são necessários no atendimento? Qual a forma de apresentação neste caso e qual agente etiológico? Como deve ser feito o exame da orofaringe? O tratamento e os exames solicitados foram corretos. Justifique Como deve ser o manejo na emergência: quanto tempo deve ficar em observação? Quando internar? Qual o prognóstico da doença? Quando deve receber alta e quais medicamentos devem ser prescritos na alta Síndrome CRUPE Coordenação: Dra. Carmen Lívia Professor Orientador: Carmen Lívia Internato de Pediatria Apresentação: LAÍS DUTRA DE FREITAS VINICIUS MARTINS VILELA Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Brasília. Síndromes Respiratórias na Infância Definição do sítio anatômico Taquipneia Estridor Quanto menor a criança maior a FR: < 2 meses: ≥ 60 irpm 2 – 12 meses:de ≥ 50 irpm Obstrução grandes 1 – 5 anos: ≥ 40 irpm vias anatômicas Resfriado extrapleurais. comum. Ruido predominantemente Pneumonia: típica, Complicações Laringite/Laringotraqueo IVAS: inspiratório criado pelaOMA atípica e complicações. passagem ar porviral uma grande bronquite edeSinusite. e BVA e ASMA – sibilos. viabacteriana, de condução estreitada. Ar Faringo amigdalite. laringite encontra resistência, oscila e estridulosa, epiglotite e cria o ruido. difteria. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Sítio Anatômico Síndrome CRUPE Definição: obstrução aguda da laringe refere-se a um grupo heterogêneo de processos infecciosos principalmente agudos, que são caracterizados por uma tosse tipo latido – Inflamação que acomete estridente ou metálica -e as cordas vocais e as estruturas localizadas que pode estar associado à abaixo das cordas vocais é denominada: rouquidão, estridor Laringite, laringotraqueíte ou inspiratóriolaringotraqueobronq e angústia uite. respiratória. ESTRIDOR é um som Resistência das vias respiratório áspero aéreas é deinflamação alta intensidade, A acima das inversamente geralmente cordas proporcional a um inspiratório, mas vocais(aritenoide, quarto da potência pode ser bifásico, pregasdo ariepiglóticas, raio. produzido pelo epiglote) é ou Edema da mucosa fluxo de ar denominada outros processos turbulento; ele não é supraglotite inflamatórios diagnóstico, mas (Epiglotite). produzem uma sinaliza uma obstrução resistência exponencial das vias aéreas das vias aéreas superiores. Laringe: epligote, aritenoide, tireoide e cricoide(porção mais estreita logo após as cordas vocais) - e pelos tecidos moles que circundam essas estruturas. NETTER. Coleção: Pneumologia. 2ª ed. Artmed, 2009. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Etiologia e epidemiologia H. influenzae tipo B em pacientes pediátricos diminuiu em 80-90% após vacinação universal. Diferencial/complicação secundária infecçõesdoença virais. leve. Mycoplasma: raramente isolado,às causando Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae e Staphylococcus aureus Associado à laringotraqueobronquite grave NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Etiologia e epidemiologia Maioria dos pacientes com CRUPE está entre 3 meses e 5 anos de idade Pico ocorrendo no 2º ano de vida. A incidência em sexo masculino é maior Acontece mais comumente no final do outono e inverno, mas pode ocorrer o ano todo. As recorrências são frequentes entre os 3 e 6 anos de idade e diminuem com o crescimento das vias aéreas. Aproximadamente 15% dos paciente apresentam uma forte história familiar de CRUPE. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Quadro Clínico: Laringotraqueobronquite Viral • Típica tosse ''de IVAS: rinorreia, faringite, cachorro'‘ – metálica -, tosse leve e febre de baixo rouquidão e estridor durante 1 ae3 dias antes saturação de oxigênio são vistas somente • grau Hipóxia baixa inspiratório. dos sinais e sintomas de quando a obstrução completa das vias obstrução das vias aéreas superiores se tornarem A criança que está hipóxica, cianótica aparentes. aéreas é iminente. ou que apresenta • de Febre de baixo grau • Piora sintomas no obnublação necessita suporte imediato dasdos vias pode persistir apesar de período noturno. aéreas. temperaturas chegarem • a 39-40 graus. Algumas crianças são afebris. • • Agitação e o choro agravam sobremaneira os sintomas e sinais. Grande maioria dos casos possue resolução espontânea em 1 semana O exame físico pode revelar voz rouca, coriza, faringe normal ou mas podem durar 14 dias moderadamente inflamada e frequência respiratória levemente elevada. A obstrução que progride é acompanhada pela elevação da frequência respiratória; dilatação nasal; retração supra-esternal, infra-esternal e intercostal; dilatação nasal; além de um estridor contínuo. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Diagnóstico: Laringotraqueobronquite Viral Eminentemente clínico. Exames de imagem jamais devem postergar o tratamento. Achados radiológicos característicos: “Sinal do campanário” “Sinal da Torre” “Sinal do Lápis” As radiografias não se correlacionam bem com a gravidade da doença NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Tratamento: Laringotraqueobronquite Viral 1º passo: Classificar o estridor ! – Avaliar o desconforto respiratório. Caso leve: medidas de suporte. Caso moderado/grave: nebulização com adrenalina e corticoide sistêmico. OLIVEIRA. Blackbook – Pediatria. 3ª Edição NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Tratamento: Laringotraqueobronquite Viral Manutenção das vias aéreas. O tratamento da angústia respiratória deve ser prioritário à qualquer tipo de exame. Indicação de hospitalização Crianças que apresentam: estridor progressivo, estridor acentuado em repouso, angústia respiratória, hipóxia, cianose, depressão do estado mental, má ingestão oral ou a necessidade de observação confiável. Adrenalina Racêmica (Apenas em USA). *Acredita-se que mecanismo de ação sejadeuma constrição das Indicações para a administração epinefrina L-Adrenalina (queotemos): nebulizada: arteríolas por receptores beta-adrenérgicos, causando (5pré-capilares ml em uma solução de 1:1000) é igualmente eficaz à • Estridor de moderado a acentuado em reabsorção de líquido existente no espaço intersticial e uma Adrenalinarepouso Racêmica. diminuição edema dapode mucosa laríngea. 3-5•do ampolas que ser repetido a cada 15-20 minutos (3 ou Angústia respiratória e hipóxia. + inalações - monitorização cardíaca) NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Tratamento: Laringotraqueobronquite Viral A meia vida da adrenalina é de menos de 2 horas, portanto a observação é mandatória. Corticoides Diminuem o edema de mucosa por meio de sua ação anti-inflamatória. Benéficos mesmo nos casos de CRUPE leve para evitar hospitalizações. Indicação de alta ANTIBIÓTICOS NÃO SÃO INDICADOS NA CRUPE VIRAL!!! Período de mínimo 2 a 3 Dexametasona oralobservação em dose única dede 0,6 no mg/kg. Dexametasona IM apresentem e budesonida em estridor nebulizaçãoem apresentam um horas e que: não efeito clínico semelhante e o uso é tão eficaz quanto o IM. repouso, com respiração normal, coloração Varicela ou tuberculose – cuidado normal e nível normal de consciência e desde que tenha recebido corticoesteroides prescritos para casa. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Complicações: Laringotraqueobronquite Viral 15% dos pacientes com CRUPE viral. Extensão para outras partes do trato respiratório, em especial o ouvido médio, bronquíolos terminais ou parênquima pulmonar. Traqueíte bacteriana pode ser uma complicação do CRUPE viral. Se associada com S. aureus pode causar síndrome do choque tóxico. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Diagnóstico Diferencial: Laringotraqueobronquite Viral Traqueíte bacteriana é considerada um importante diagnóstico diferencial. Traqueia do paciente fica tomada por placas de pus. Quadro clínico: A grande característica aqui é a febre alta e toxemia com angústia respiratória. Pode ter caráter bifásico. Resposta parcial ou ausente à nebulização com adrenalina. Diagnóstico: primordialmente clínico. Entretanto podemos isolar o agente em cultura. Sinal radiológico: separação pseudomembranosa da traquéia e membranas traqueais espessas. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Diagnóstico Diferencial: Laringotraqueobronquite Viral • Tratamento: O tratamento usual para CRUPE é ineficaz. 50-60% dos pacientes precisam de intubação. Internação, ATB parenteral – cobertura para S. aureus – considerar IOT. CRUPE do Sarampo geralmente ocorre com a completa manifestação da doença exantemática. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Diagnóstico Diferencial: Laringotraqueobronquite Viral Obstrução respiratória súbita pode ser causado pela aspiração de corpo estranho, geralmente em crianças de 3 meses aos 3 anos de idade. O sufocamento e tosse ocorrem subitamente, em geral sem os pródromos de infecção. Os abscessos retrofaríngeos e periamigdalianos podem simular uma obstrução respiratória -> TC de vias aéreas superiores são necessários para avaliação. Angioedema das áreas subglóticas como parte da reação anafilática e reações alérgicas generalizadas. Laringite Estridulosa NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Laringite Diftérica Epiglotite Síndrome CRUPE Laringotraqueobronquite Estridulosa / CRUPE Espasmódica Maior frequência em crianças com 1 a 3 anos de idade. Frequente ausência de um pródromo viral e febre no paciente e/ou família. A causa é viral em alguns casos, mas fatores alérgicos e psicológicos podem ser importantes em outros. Alta frequência durante à tarde ou noite, um início súbito – pode ser precedido por coriza e leve rouquidão. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Laringotraqueobronquite Estridulosa / CRUPE Espasmódica Criança acorda com uma tosse "de cachorro", metálica, inspiração ruidosa e angústia respiratória, parecendo ansiosa e assustada. Afebril ! Em geral, a gravidade dos sintomas diminui em algumas horas e, no dia seguinte, o paciente parece estar bem, exceto por uma leve rouquidão e tosse. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Geralmente apresenta recorrência do quadro. A Se não houver resolução espontânea patogênese é desconhecida: do quadro o mesmo tratamento damais uma pode representar Laringotraqueiobronquite viral pode reação alérgica a antígenos ser realizado. virais que uma infecção direta. Síndrome CRUPE Laringotraqueobronquite Diftérica / CRUPE Diftérica CRUPE diftérico é extremamente raro – na atualidade. Imunizados / forma mais branda. Agente etiológico: Corynebacterium diphteriae, bacilo aeróbio gram positivo. Sintomas iniciais incluem mal-estar, irritação da garganta, anorexia e febre de baixo grau. Em 2-3 dias, o exame da faringe apresenta a típica membrana cinza-esbranquiçada (pseudomembrana), que pode variar de tamanho, cobrindo desde uma pequena porção da amigdala até a maior parte do palato mole. Toxina pode causar miocardite e paralisia de pares cranianos. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Laringotraqueobronquite Diftérica / CRUPE Diftérica • Diagnóstico: • Laringoscopia com pseudomembranas. • Confirmação por cultura de secreção. • Sinal radiográfico: NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Tratamento: Laringotraqueobronquite Diftérica / CRUPE Diftérica Manutenção das vias aéreas. Sempre avaliar ! Antibioticoterapia: penicilina ou eritromicina. Antitoxina Diftérica. A remoção endoscópica das membranas fica a critério do profissional. Pode ocorrer eventualmente. Alguns serviços tem preferência por traqueostomia: o descolamento de placas pode agravar o quadro. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Epiglotite Aguda / Supraglotite Incidência: 2-5 anos. Emergência médica, pelo risco de obstrução respiratória, que pode levar à morte. Processo inflamatório agudo das estruturas supraglóticas da laringe. H. influenzae tipo B NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Imunização Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae e Staphilococcus aureus Síndrome CRUPE Epiglotite Aguda / Supraglotite •Curso agudo e fulminante de febre O estridor um achado tardio alta, irritaçãoéda orofaringe, dispneia e sugere uma obstrução quase e obstrução respiratória de rápida completa da via aérea. progressão. A sialorréia geralmente está presente, e o pescoço apresenta-se em hiperextensão em uma tentativa de manter a via aérea. A ausência inicial de angústia respiratória pode enganar •Desenvolve subitamente uma irritação de orofaringe e febre. Em questão de horas o paciente se apresenta tóxico, a deglutição é difícil e a respiração é forçada. Posição de tripé, sentando e inclinando o tronco pra frente, com o queixo para cima e a boca aberta, apoiando-se nos braços. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Diagnóstico: Epiglotite Aguda / Supraglotite Início da suspeita clínica: a laringoscopia deve ser realizada o mais rapidamente possível em um ambiente controlado – e apenas 1 vez -, como uma sala de cirurgia ou uma unidade de tratamento intensivo. Hemocultura e cultura da superfície da epiglote podem confirmar a presença do patógeno. A ansiedade, que provoca intervenções como a flebotomia, instalação de um acesso intravenoso, colocação da criança em decúbito dorsal ou inspeção direta da cavidade oral, deve ser evitada até que as vias aéreas sejam mantidas. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Diagnóstico: Epiglotite Aguda / Supraglotite Visualização de uma grande epiglote "vermelho-cereja" edemaciada na laringoscopia. Radiografia de perfil com “Sinal do polegar” NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Tratamento: Epiglotite Aguda / Supraglotite O estabelecimento da via aérea por meio da intubação é indicado nos pacientes a despeito do grau de angústia respiratória. Todos pacientes devem receber a menos que a máscara Enquanto nos preparamos paraoxigênio realizar o procedimento, cause agitação excessiva. devemos deixar a criança confortável. O choro piora muito, As culturas do sangue, superfície epiglótica e, em alguns casos, então: não tentar visualizar a orofaringe ou exames. líquido cérebro espinhal devem ser coletadas no momento da Esperamos estar tudo pronto para o procedimento. estabilização das com vias aéreas. Intubação NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Tratamento: Epiglotite Aguda / Supraglotite Intubação nasotraqueal é a escolha Uso de tubo com a espessura < 0,5-1 mm para evitar sequelas e facilitar o procedimento. Com a introdução da INT de rotina as taxas de traqueostomia caíram significantemente. Extremamente frequente em pacientes jovens e na laringotraqueobronquite bacteriana. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Tratamento: Epiglotite Aguda / Supraglotite Antibioticoterapia Ceftriaxone, cefotaxime ou uma combinação de ampicilina e sulbactam devem ser administradas por via parenteral dependente de resultado de orocultura pois de 10-40% dos H. Influenza tipo B são resistentes à ampcilina. ATB devem ser mantidos por 7 a 10 dias. A epiglotite tende a sumir até em 24 horas com tratamento – mas pode durar de 2 a 3 dias- e o paciente deve ser extubado assim que possível. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Quimioprofilaxia: Epiglotite Aguda / Supraglotite Quimioprofilaxia não é recomendada nos contactantes, entretanto a observação de sintomas tem que ser cuidadosa. A profilaxia com rifampcina (20 mg/kg VO, 1 vez ao dia por 4 dias; dose máxima de 600 mg) deve ser feita em todos os membros da família se: existir um contato com menos de 48 meses de idade que não tenha sido completamente imunizado, qualquer contato < 12 meses que não tenha recebido a série primária de vacinação ou se existir uma criança imunocomprometida no domicílio. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Prognóstico A duração da hospitalização e a taxa de mortalidade para casos de obstrução infecciosa aguda das vias aéreas superiores aumentam conforme a infecção se estende pela porção inferior do trato respiratório. Epiglotite: maior risco do edema local pode ser fatal. A maioria das mortes por CRUPE são causadas pela obstrução da laringe ou por complicações relacionadas com a traqueostomia. A epiglotite não tratada tem uma taxa de mortalidade de 6%, mas se o diagnóstico for feito e o tratamento apropriado iniciado antes de o paciente ficar agonizante, o prognóstico será excelente. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição Síndrome CRUPE Referências Bibliográficas NELSON et al. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009. OLIVEIRA R.G. Blackbook – Pediatria. 3ª Edição. Black Book Editora. 2005. JÚNIOR, D.C. BURNS, D.A.R. Tratado de pediatria : Sociedade Brasileira de Pediatria.. 3ª Edição. Manole. 2014. NETTER, F.H. Atlas de Anatomia Aumana. 5ª Edição. Elsevier. 2011. NELSON. Tratado de Pediatria.18ª Edição OBRIGADO! Universidade Católica de Brasília! Turma XXII-6ª Série-Pediatria
