Contrato de Prestação de Assessoria Mensal de Atualização

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Boswellia serrata, Cordiapholium® e Cat´s claw
Fitoterápicos úteis na Reumatologia
Doutor
O objetivo deste informe científico é demonstrar
a eficácia do tratamento da osteoartrite e da artrite
reumatóide utilizando Boswellia serrata, Cordiapholium® e
Cat´s claw. As diferenças observadas entre os grupos
tratados com placebo e com fitoterápicos foram
estatisticamente significativas e clinicamente relevantes.
Osteoartrite
A osteoartrite ou osteoartrose (OA) é a doença articular mais freqüente,
sendo a primeira causa de dor musculoesquelética. Por longo tempo foi
entendida como uma doença degenerativa, conseqüência natural do
envelhecimento. No entanto, estudos recentes têm demonstrado diferenças
relevantes entre a cartilagem do idoso e a acometida pela OA (12).
Além de provocar dores, sensações de rigidez e edema (inchaço), a
osteoartrite pode ocasionar limitações funcionais, tais como: perda de
movimentos, deformidades e incapacidade total do membro, de acordo com
a articulação atingida (12).
Artrite reumatóide
Artrite reumatóide é uma doença auto-imune, inflamatória, caracterizada
por poliartrite crônica, simétrica, erosiva e geralmente progressiva. Pode
acometer também outros órgãos, sendo melhor denominada doença
reumatóide (12).
Em 70% dos casos a doença se inicia de forma insidiosa, comprometendo
preferencialmente as pequenas articulações das mãos, de forma aditiva,
simétrica e com rigidez matinal prolongada.
Epidemiologia
(12)
Osteoartrite
Artrite reumatóide
Acomete 20% da população mundial,
Acomete 1% da população adulta.
sendo a 3ª causa de afastamento do Afeta 3 vezes mais mulheres do que
trabalho no Brasil. É mais prevalente homens e apresenta maior incidência
no sexo feminino. A incidência
entre os 35 e os 65 anos.
começa a aumentar a partir dos 40
anos de idade.
Boswellia serrata no tratamento da osteoartrite de joelho:
efeito antiinflamatório, analgésico e antiartrítico (1).
Eficácia, segurança e tolerabilidade do extrato de Boswellia
serrata no tratamento da osteoartrite de joelho (1).
Estudo designado como randomizado, duplo-cego e placebo-controlado
avaliou a eficácia e a tolerabidade do extrato de Boswellia serrata no
tratamento da osteoartrite de joelho em pacientes. 30 pacientes foram
selecionados e divididos em 2 grupos para receber por 8 semanas:
-
Grupo 1: 15 pacientes receberam Boswellia serrata;
- Grupo 2: 15 pacientes receberam placebo.
Após 8 semanas inverteu-se as terapias, de forma que os pacientes que
estavam recebendo Boswellia serrata passaram a receber placebo e viceversa.
Resultados:
Todos os pacientes que receberam Boswellia serrata apresentaram:
-
Redução da dor no joelho;
Aumento da flexão do joelho;
Aumento da distância percorrida;
Redução da freqüência de inchaço do joelho.
As diferenças observadas entre os grupos tratados com placebo e
com Boswellia serrata foram estatisticamente significativas e
clinicamente relevantes.
A terapia com Boswellia serrata foi bem tolerada.
Conclusão: o extrato de Boswellia serrata está recomendado para os
pacientes com osteoartrite de joelho, com possível uso terapêutico também
no tratamento das artrites.
Phytomedicine. 2003 Jan;10(1):3-7.
Outros estudos comprovaram:
-
Segundo estudo realizado em caninos com osteoartrite e com outras
condições degenerativas, a terapia com Boswellia serrata, por 6
semanas, reduziu de forma estatisticamente significativa a
severidade e os sinais clínicos típicos, assim como a fraqueza
e a dor local (2).
Schweiz Arch Tierheilkd. 2004 Feb;146(2):71-9.
-
A resina gomosa extraída da Boswellia serrata tem sido utilizada
como um remédio tradicional na Medicina Ayurvédica na Índia para o
tratamento das desordens inflamatórias (4).
Wien Med Wochenschr. 2002;152(15-16):373-8.
Cat´s claw no tratamento da artrite reumatóide ativa
(5)
.
Extrato de alcalóide pentacíclico da Uncaria tomentosa apresenta
eficácia e segurança em pacientes com artrite reumatóide ativa
tratados com sulfassalazina ou hidroxicloroquina (5).
Estudo randomizado e duplo-cego avaliou a segurança e a eficácia clínica do
extrato do alcalóide pentacíclico da Uncaria tomentosa em pacientes com
artrite reumatóide.
40 pacientes tratados com sulfassalazina ou hidroxicloroquina foram
selecionados para participar desse estudo randomizado de 52 semanas
de duração e com 2 fases:
Durante a 1ª fase do estudo,
que durou 24 semanas, os
pacientes foram tratados com
o
extrato
de
Uncaria
tomentosa ou placebo.
Durante a 2ª fase do estudo,
que durou 28 semanas, todos
os pacientes receberam o
extrato
de
Uncaria
tomentosa.
Resultados:
- Após 24 semanas de tratamento com o extrato de Uncaria
tomentosa, foi observada redução maior do número de articulações
dolorosas, quando comparado ao tratamento com placebo;
- Após a 2ª fase do tratamento,
os pacientes que receberam o
extrato de Uncaria tomentosa
apresentaram redução do número
de
articulações
dolorosas
e
inchadas de forma superior ao
placebo.
Conclusão: em pacientes tratados com sulfassalazina ou hidroxicloroquina
a terapia com o extrato de alcalóide pentacíclico da Uncaria tomentosa
demonstrou benefício e segurança no tratamento de pacientes com artrite
reumatóide ativa.
J Rheumatol. 2002 Apr;29(4):678-81. Comment in: J Rheumatol. 2002 Apr;29(4):656-8.
Cat´s claw no tratamento da osteoartrite de joelho
(6)
.
Eficácia e segurança do extrato de Uncaria guianensis* no
tratamento da osteoartrite de joelho (6).
O objetivo desse estudo foi avaliar a habilidade do Cat´s claw no
tratamento da osteoartrite de joelho, coletando dados de segurança e
tolerabilidade, e comparando “in vitro” a atividade antioxidante e
antiinflamatória entre a Uncaria guaianensis e a Uncaria tomentosa.
45 pacientes com osteoartrite de joelho foram
selecionados e divididos para receber, por 4
semanas:
30 pacientes receberam
extrato seco de Uncaria
guaianensis
15 pacientes
receberam placebo
Resultados:
Resultados “in vivo”
- Cat´s claw não promoveu efeitos deletérios em nível sanguíneo e na
função hepática ou outros efeitos adversos quando comparado ao
placebo;
- Os scores para dor, avaliados por médicos e pacientes, foram
significativamente reduzidos, com benefícios ocorrendo logo na 1ª semana
de tratamento.
Resultados “in vitro”
- Resultados “in vitro” mostraram a equivalência do efeito varredor de
radicais livres entre a Uncaria tomentosa e a Uncaria guaianensis,
assim como na inibição da produção do TNF-alfa.
Conclusão: Cat´s claw é considerado
tratamento da osteoartrite de joelho.
um
tratamento
efetivo
no
Inflamm Res. 2001 Sep;50(9):442-8.
* Uncaria guaianensis: é uma espécie aparentada da Uncaria tomentosa. Possui os
mesmos alcalóides que a Uncaria tomentosa e é também conhecida como Cat´s claw. É
originária da Bolívia (7). Ambas as espécies (U. guaianensis e U. tomentosa) apresentam
equivalência terapêutica como antioxidante (6).
Segundo estudo realizado pelo Departamento de
Farmacologia da Universidade de São Paulo, Brasil,,
Cordia verbenacea apresenta, além da atividade
antiinflamatória, efeito protetor da mucosa gástrica (3) .
Cordia verbenacea: efeitos antiinflamatórios e
gastroprotetores comprovados cientificamente (3).
 A administração oral do extrato de Cordia verbenacea inibiu
significativamente o edema induzido pela Nistatina.
Efeito da aplicação tópica do Extrato de Cordia verbenacea no
edema produzido por óleo de Cróton em orelhas de ratos.
Tratamento
Inibição do Edema (%)
Extrato de Cordia verbenacea
Naproxeno
Dexametasona
50,9
29,5
75,7
 Cordia
verbenacea
promoveu
importante
gastroprotetor, reduzindo significativamente as
gástricas.
efeito
lesões
Conclusão: Cordia verbenacea apresenta efeito antiinflamatório
comparável à Dexametasona e superior ao naproxeno, além de apresentar
efeito gastroprotetor.
J Ethnopharmacol. 1991 Feb;31(2):239-47.
Outros estudos comprovaram:
Cordia verbenacea reduziu a formação do granuloma de
forma similar à fenilbutazona em modelos animais (8,9).
 Cordia verbenacea promoveu a inibição significativa do edema
carragenina-induzido em modelos animais;
 Cordia verbenacea promoveu efeito antiinflamatório e redução da
formação de granuloma similar à Fenilbutazona em modelos animais;
 Cordia verbenacea promoveu a redução da permeabilidade vascular à
histamina intracutânea em modelos animais;
 Experimentos
toxicológicos
toxicidade muito baixa.
subagudos
indicaram
uma
Planta Med. 1990 Feb;56(1):36-40.
Farmaco, 50: 4, 1995 Apr, 245-56
Uncaria tomentosa, mais comumente conhecida como Cat´s claw, é
uma planta tradicionalmente utilizada no tratamento da artrite(10).
Os componentes ativos são os alcalóides
Boswellia serrata tem sido utilizada na Medicina Tradicional Indiana no
tratamento da artrite reumatóide e em outras condições inflamatórias. Os
marcadores farmacológicos da Boswellia serrata são os ácidos boswélicos.
Seu uso está associado ao alívio da dor em processos inflamatórios (13).
Mecanismo de Ação
Boswellia serrata
- Estudo in vitro demonstrou que a Boswellia serrata decresce a
síntese de leucotrienos (3).
- Segundo resultados de outro estudo, os ácidos boswélicos são os
responsáveis pela atividade antiinflamatória da Boswellia serrata.
Seu mecanismo de ação está baseado na inibição da biossíntese de
leucotrienos em granulócitos neutrofílicos através da inibição nãoredox e não-competitiva da 5-lipooxigenase (4).
- Outros mecanismos propostos baseiam-se na inibição, por alguns
ácidos boswélicos, da enzima elastase em leucócitos, na inibição da
proliferação e na indução da apoptose.
Cat´s claw – Uncaria tomentosa
-
- Apresenta ação antiinflamatória (6).
- Protege contra o estresse oxidativo “in vitro” (10).
- Inibe a ativação do NF-kappaB (10).
- Reduz a atividade da enzima mieloperoxidase (10).
Atenua a apoptose peroxinitrito-induzida em macrófagos
(10)
.
Cordia verbenacea – Cordiapholium®
-
- Apresenta efeito antiinflamatório marcante (8).
Reduz a permeabilidade vascular à histamina intracutânea
- Apresenta importante efeito gastroprotetor, reduzindo
significativamente o número de lesões gástricas (11).
(8)
.
Indicação e posologia
Boswellia serrata
Cat´s claw
Cordiapholium®
Indicação
Osteoartrite de joelho (1),
artrite reumatóide e outros
processos inflamatórios (13).
Osteoartrite de joelho (6) e
artrite reumatóide ativa (5).
Doenças reumáticas em
geral.
Posologia
150 a 400 mg 3 vezes ao dia,
por 2 a 3 meses (13).
500 a 1000 mg 1 a 3 vezes
ao dia (14).
150 mg 3 vezes ao dia. Doses
maiores podem ser utilizadas
a critério médico.
FORMULÁRIO
Sugerido pelo
“Phytomedicine. 2003
Jan;10(1):3-7 “
1.Cápsulas de Boswellin®
Boswellin® ____________300 mg(13)
- Extrato obtido da planta Boswellia
serrata. A ação terapêutica dos
ácidos boswélicos pode estar na
exclusiva
inibição
da
enzima
lipooxigenase-5, que previne a
formação
de
leucotrienos
inflamatórios (4).
Mande 60 cápsulas.
Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia.
Sugerido pelo “J
Rheumatol. 2002
Apr;29(4):678-81”
2. Cápsulas de Unha-de-gato
Cat´s Claw E. padron. 1,27%_500 mg(14)
- Ação antiinflamatória. Inibe
ativação do NF-kappaB (10).
a
Mande 60 cápsulas.
Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia.
2. Cápsulas de Cordiapholium®
Cordiapholium® E. padron._150 mg
Sugerido pelo
“J Ethnopharmacol. 1991
Feb;31(2):239-47”
Potente
antiinflamatório.
Extrato padronizado de Cordia
verbenacea.
Mande 90 cápsulas.
Tomar 1 cápsula 3 vezes ao dia.
Apresenta efeito
gastroprotetor
Associações úteis
1. Cápsulas de Cordiapholium® + Boswellin®
Cordiapholium®
E. - Potente antiinflamatório. Extrato
padron._______________200 mg
padronizado de Cordia verbenacea.
- A ação terapêutica dos ácidos
boswélicos pode estar na exclusiva
Boswellin® _____________ 300 mg inibição da enzima lipooxigenase-5,
que
previne
a
formação
de
leucotrienos inflamatórios.
Mande 60 cápsulas.
Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia ou a critério médico.
2. Cápsulas de Cordiapholium® + Unha-de-gato
Cordiapholium® E. padron._ 200 mg - Potente antiinflamatório. Extrato
padronizado de Cordia verbenacea.
- Ação antiinflamatória. Inibe a
Cat´s Claw E. padron. ____ 300 mg
ativação do NF-kappaB (10).
Mande 60 cápsulas.
Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia ou a critério médico.
3. Cápsulas de Cat´s claw + Boswellin®
- Ação antiinflamatória. Inibe a
ativação do NF-kappaB (10).
- A ação terapêutica dos ácidos
boswélicos pode estar na exclusiva
®
Boswellin _____________ 300 mg inibição da enzima lipooxigenase-5,
que
previne
a
formação
de
leucotrienos inflamatórios.
Mande 60 cápsulas.
Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia ou a critério médico.
Cat´s Claw E. padron. ____ 300 mg
Terapias tópicas
1. Solução tópica de Diclofenaco sódico
Terapia sugerida pelo
“CMAJ. 2004 Aug
17;171(4):333-8”
Diclofenaco sódico _______1,5%(15)
- Antiinflamatório. Inibe a COX-1 e a
COX-2.
Solução de DMSO a 45,5% qsp 30 g - Veículo com DMSO, um “Chemical
penetration
enhancer”
com
propriedade
antiinflamatória
e
analgésica.
Aplicar na região afetada 4 vezes ao dia ou conforme orientação médica.
2. Gel de Nimesulida a 1% (18)
Sugerido pelo “Eur J Clin
Pharmacol. 1998
Sep;54(7):541-7”
Nimesulida _________________1%
- Antiinflamatória e analgésica. Inibe
seletivamente a COX-2 e apresenta
ação antinociceptiva.
Gel alcoólico qsp ___________ 30 g - Veículo.
Aplicar na região afetada 3 vezes ao dia.
3. Creme de Ibuprofeno
(16)
Sugerido pelo “J Rheumatol.
2004 Mar;31(3):565-72.”
Ibuprofeno _________________ 5% - Antiinflamatório e analgésico.
Inibidor da COX-1 e COX-2.
Creme não-iônico qsp________ 30 g - Veículo.
Aplicar na região afetada 3 vezes ao dia.
4. Gel de Meloxicam
(17)
Sugerido pelo “Skin
Pharmacol Appl Skin Physiol.
2002 Mar-Apr;15(2):10511.”
Meloxicam _________________ 1%
- Antiinflamatório e analgésico.
Inibidor seletivo da COX-2.
Gel alcoólico qsp ___________ 30 g - Veículo.
Aplicar na região afetada 3 vezes ao dia.
5. Gel de Piroxicam (18)
Piroxicam _________________ 1%
Sugerido pelo “Eur J Clin
Pharmacol. 1998
Sep;54(7):541-7”
- Antiinflamatório e analgésico. Inibe
a COX-1 e 2.
Gel de natrosol qsp _________ 30 g - Veículo.
Aplicar na região afetada 3 vezes ao dia.
Referências Bibliográficas
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Farmaco, 50: 4, 1995 Apr, 245-56
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Department of Pharmacology, Universidade de Säo Paulo, Brazil.
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13. http://www.supplementwatch.com/supatoz/supplement.asp?supplementId=72
14.
The
Veterinary
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Integrative
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Disponível
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http://www.viim.org/therapeutics/monographs/monograph.asp?category=catsclaw
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anti-inflammatory activity of meloxicam gel with diclofenac and piroxicam gels in animal
models: pharmacokinetic parameters after topical application. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol.
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18. Sengupta S, Velpandian T, Kabir SR, Gupta SK. Analgesic efficacy and pharmacokinetics of
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diclofenac and placebo. Eur J Clin Pharmacol. 1998 Sep;54(7):541-7.
APOIO FARMACOTÉCNICO
Solução de DMSO a 45,5% com diclofenaco sódico
DMSO
Diclofenaco de sódio
Agua Destilada qsp
45,5%
1,5%
100%
Modo de Preparo:
-
Pesar o diclofenaco de sódio, solubilizar num qs de DMSO.
Adicionar a água e homogeneizar.
Gel de DMSO
DMSO ______________________50%
Gel de natrosol________________ qsp
Modo de Preparo:

Incorporar o DMSO no gel de natrosol lentamente, sob agitação.
Lista de Fornecedores
Boswellin®
Cat´s claw
Cordiapholium
Diclofenaco sódico
Ibuprofeno
Meloxicam
Naproxeno
Nimesulida
Piroxicam
Galena
Purifarma
Gerbras
Purifarma/ Gerbrás/ Via Farma
outros, ver lista
Purifarma/ Gerbrás/ Via Farma
outros, ver lista
Purifarma/ Gerbrás/ Via Farma
outros, ver lista
Purifarma/ Gerbrás/ Via Farma
outros, ver lista
Purifarma/ Gerbrás/ Via Farma
outros, ver lista
Purifarma/ Gerbrás/ Via Farma
outros, ver lista
e
e
e
e
e
e
Osteoartrite
A osteoartrite, antes conhecida como osteoartrose ou simplesmente artrose,
corresponde a um grupo de problemas que resulta em alterações anatômicas, com
conseqüentes repercussões nas juntas (articulações), principalmente em:




joelhos;
quadris;
mãos;
coluna vertebral.
Algumas vezes, apenas uma única articulação (junta) é comprometida, mas
em outras situações, poucas ou muitas delas podem ser afetadas ao mesmo
tempo
e
com
intensidades
diferentes.
Além de provocar dores, sensações de rigidez e edema (inchaço), a
osteoartrite pode ocasionar limitações funcionais, tais como:

perda de movimentos;

deformidades;

incapacidade total do membro, de acordo com a articulação
atingida.
É uma doença muito freqüente, tanto que, segundo a experiência médica, a maioria
das pessoas acima de 65 anos e cerca de 80% daquelas que já passaram dos 75
anos
acabam
sofrendo
dessa
enfermidade.
Pode surgir sem uma causa aparente, sendo então considerada primária ou
idiopática (sem causa conhecida) ou ter um fator identificado que favoreça seu
aparecimento (fator predisponente); é a chamada osteoartrite secundária.
Diversas condições têm sido relacionadas como agentes causais de osteoartrite
secundária, particularmente as doenças metabólicas, distúrbios anatômicos,
traumas, artrites e infecções.
Artrite reumatóide
Fonte: http://www.msd-
brazil.com/content/patients/sua_saude/reumaticas/artrite/artrite1.html
O que é Artrite Reumatóide?
A Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória crônica severa, debilitante,
com localização variada mais comumente nas articulações sinoviais e
tecidos periarticulares, com dores e deformidades progressivas, considerada
até o momento incurável.
A expectativa de vida pode ser reduzida tanto em homens como em
mulheres com artrite reumatóide e aqueles pacientes com o tipo mais grave
da doença apresentam as mais altas taxas de mortalidade; por essa razão,
muitos reumatologistas estão desenvolvendo estratégias terapêuticas mais
agressivas para essa doença.
É muito freqüente, aproximadamente 10% das manifestações articulares
são devido a Artrite Reumatóide. A origem da doença está relacionada com
distúrbios emocionais ou ao sistema imunológico (auto-imune).
Quem pode ter Artrite Reumatóide?
A Artrite Reumatóide acomete homens e mulheres de todas as idades, com
picos de incidência em adultos jovens e mulheres em pré-menopausa.
A sua incidência é maior entre mulheres entre 50 e 70 anos, tendo uma
relação de prevalecência de 2 a 3 mulheres para 1 homem.
Como se manifesta a Artrite Reumatóide?
A Artrite Reumatóide é caracterizada pela inflamação da membrana
(sinovial) que forra a cápsula fibrosa que envolve e protege as articulações.
O início é insidioso com sintomas gerais: febrícula, mal-estar, sudorese,
perda do apetite, emagrecimento, moleza, angústia e irritabilidade.
O começo pode também simular outras doenças, como: tenossinovite,
manifestações pulmonares, fibromialgia, etc, ou atingir a várias
articulações, geralmente as maiores, sendo simétrica (direita e esquerda).
Apresentam sinais evidentes de inflamação: dor, rigidez matinal (mais
intensa após despertar), artrite em três ou mais áreas articulares, edema,
calor, rubor, aumento dos gânglios, anemia e nódulos subcutânios.
Qualquer articulação sinovial pode apresentar a inflamação da artrite
reumatóide, sendo que algumas com mais conseqüências. Entre ela
podemos destacar:
- Mãos;
- Joelhos;
- Pés;
- Cotovelos;
- Ombros;
- Têmporo-mandibular;
- Coluna cervical.
As principais complicações geradas pela doença são:
- Deformidades progressivas com perda funcional;
- Desgaste das juntas (artrose);
- Ruptura de tendões;
- Instabilidade da coluna cervical
Como deve ser o tratamento da Artrite Reumatóide?
A Artrite Reumatóide é uma doença de difícil tratamento. Até 75% dos
pacientes apresentam melhora quando são tratados com baixas doses de
um número mínimo de medicações durante o primeiro ano da doença,
porém 10% ou mais são eventualmente incapacitados por ela.
Os pacientes que apresentam diagnóstico de artrite reumatóide precisam
receber informações sobre a doença, seu curso, as diferentes modalidades
terapêuticas, os efeitos colaterais induzidos pela medicação, as
conseqüências da doença e as técnicas para ocultar o problema.
O tratamento da artrite reumatóide poderá ser realizado pelo paciente de
duas maneiras: tratamento não farmacológico e tratamento farmacológico.
- Tratamento Não Farmacológico:
O repouso completo no leito durante um curto período de tempo pode ser
benéfico para pacientes com doença grave ativa e dolorosa, mas períodos
regulares de repouso podem ser recomendados para pacientes com
sintomas menos graves. Além disso, aparelhos para mobilização podem
poupar a articulação em locais específicos de inflamação.
Programas de exercícios também podem contribuir para a prevenção de
deformidades e a manutenção da massa muscular, embora eles devam ser
iniciados cuidadosamente se o processo inflamatório agudo ainda estiver
ativo. Exercícios e fisioterapia oferecem maior sucesso quando iniciados
após a inflamação ter sido suprimida.
Vários dispositivos encontram-se disponíveis para ajudar os pacientes com
artrite reumatóide a realizar as tarefas diárias. Sapatos ortopédicos e outros
tipos de calçados podem também ser muito úteis.
- Tratamento Farmacológico:
O
tratamento
farmacológico
da
artrite
reumatóide
tem
sido
tradicionalmente dividido em medicações de primeira e de segunda linhas.
Os agentes de primeira linha, incluindo AINEs, aspirina e coxibs exercem
rápido efeito supressor dos sinais de inflamação, tais como dor e rigidez,
mas, infelizmente, eles não alteram a progressão do dano articular,
conforme evidenciado por estudos que utilizaram radiografias seriadas.
As medicações de segunda linha são aquelas que conseguem modificar o
curso da doença. Dentre estas, podemos destacar a sulfassalazina, a
hidroxicloroquina, o metotrexato, a azatioprina, os sais de ouro, a
penicilamina, a ciclofosfamida e a ciclosporina.
Atualmente as medicações modificadoras da doença estão sendo usadas no
início do processo patológico para ajudar a prevenir complicações e
incapacidade. Devido a este fato, os agentes de segunda linha estão sendo
classificados agora como medicações anti-reumáticas modificadoras da
doença (DMARDs), medicações indutoras de remissão (RIDs) ou medicações
anti-reumáticas de ação lenta (SAARDs).
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Estas informações devem ser analisadas pelo profissional prescritor antes de adotados na clínica, e são de distribuição e
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