avaliação pré-operatória
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AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Objetivo: visa otimizar a condição clínica e funcional do candidato à cirurgia, para reduzir a morbimortalidade pós-operatória García-Miguel FJ et al. Preoperative assessment. Lancet 2003; 362:1749-57. Velanovich V. The value of routine preoperative laboratory testing In predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery 1991; 109:236-43. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Complicação pós-operatória: exacerbação de doença pré-existente ou aparecimento de afecção imprevisível até 30 dias após a operação, exigindo intervenção terapêutica Incidência: 17% Khuri SF et al. The National Veterans Administration Surgical Risk Study: risk adjustment for the comparative assessment of the quality of surgical care. J Am Coll Surg 1995; 180:519-31. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Etapas da avaliação pré-operatória: História clínica minuciosa Exame físico pormenorizado Se necessário: exames complementares, orientados pelos dados clínicos Pasternak LR. Preoperative screening for ambulatory patients. Anesthesiol Clin North America 2003; 21:229-42. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Exames de rotina pré-operatória: realizados com finalidade de identificar doença não detectada pelo exame clínico, em pacientes assintomáticos e aparentemente saudáveis Fernandes EO et al. Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências. Rev AMRIGS 2010; 54 : 240-58 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Os exames de rotina pré-operatória são efetivamente checados? Arvidsson S. Preparation of adult patients for anesthesia and surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 962-70 Melo CML et al. Rev Col Bras Cir 1987; 14: 63-8 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Exames de “rotina” pré-operatória: Inconvenientes: Falsa sensação de segurança Abordagem clínica negligenciada Baixos valores preditivos dos laboratoriais testes AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Exames de “rotina”pré-operatória: Baixa acurácia: ECG pré-operatório de “rotina” “O ECG rotineiro na avaliação de pacientes sem fatores de risco tem baixo valor preditivo de complicações perioperatórias” Tait AR et al. Evaluation of the efficacy of routine preoperative electrocardiograms J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:752-5 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Exames de “rotina” pré-operatória: Baixa acurácia: Cintigrafia pré-operatória com Tálio-201 de “rotina” (pacientes assintomáticos): Sensibilidade: 38%; Especificidade: 63% Valores preditivos positivo (14%) e negativo (87%) Roghi A et al. Preoperative assessment of cardiac risk in noncardiac major vascular surgery. Am J Cardiol 1999; 83: 169-74 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Exames de “rotina” pré-operatória: Custos Espirometria pré-operatória e laparotomia Estados Unidos da América: 3,5 milhões de laparotomias eletivas/ano Execução da espirometria em 69% dos casos Custo: US$ 25-45 milhões De Nino LA et al. Preoperative spirometry and laparotomy: blowing away dollars. . Chest 1997;111(6):1536-41 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Exames de “rotina” pré-operatória: Custos Custo dos testes pré-operatórios na Bélgica: 563.485 operações Possibilidade de redução do custo em 60% France FH et al. Cost-effectiveness of preoperative examinations. Acta Clin Belg 1997;52: . 275-86 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Exames de “rotina” pré-operatória: Baixa acurácia: Incidência de exames laboratoriais alterados em população saudável: 5% Narr BJ et al. Preoperative Laboratory Screeningi n healthy Mayo patients: cost effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc. 1991; 66:155-9. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Exames de “rotina” pré-operatória: Revisão de prontuários de 2000 pacientes de procedimentos eletivos 60% sem justificativa aparente 0,22% anormais, influenciando na conduta Kaplan EB et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985; 53: 3576-81. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Exames de “rotina” pré-operatória: Candidatos a operação eletiva sem doença sistêmica aguda ou crônica Exames desnecessários em 95% Preoperative Evaluation. Sixth Edition September 2003 Institute for Clinical Systems Improvement. www.icsi.org., apud Fernandes EO et al. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Escore ASA Classe I: Ausência de alterações sistêmicas (funcionais, bioquímicas e psiquiátricas) Classe II: Alteração sistêmica leve Classe III: Alteração sistêmica grave Classe IV: Alteração sistêmica grave, com insuficiência funcional instalada Classe V: Doente moribundo Classe VI: Doador de órgãos AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Escore ASA Estudo prospectivo; n = 6301 doentes Hospital universitário Objetivo: avaliação do escore ASA no risco perioperatório e evolução pós-operatória Escore ASA correlaciona-se com incidentes perioperatórios e mortalidade pós-operatória Wolters U et al. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome. Br J Anaesth 1996:77:217-22 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Validade dos exames complementares: Exame radiológico: seis meses ECG e análises laboratoriais: três meses Guidelines & Protocols Advisory Committee (GPAC), Medical Services Commission, and British Columbia Medical Association. Guideline for Pre-operative Testing, Reviewed 2003. Victoria BC.Ministry of Health, 2003., apud Fernandes EO et al. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Efeitos da avaliação pré-operatória ambulatorial: Redução da permanência hospitalar Redução do período de internação préoperatório Aumento do número de operações ambulatoriais Foss JF et al. Economics of preoperative evaluation clinics. Curr. Opin. Anaesthesiol 2001; 14:559-62 Pollard JB. Economic aspects of an anesthesia preoperative evaluation clinic. Curr. Opin. Anaesthesiol 2002; 15:257-61. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Efeitos da avaliação pré-operatória ambulatorial: Redução da permanência hospitalar Redução em 30% das operações suspensas Aumento das internações no mesmo dia do procedimento Kley V W et al. The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth. Analg 2002; 94:644-9 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA “Antes da realização de qualquer anestesia é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente aser submetido à mesma, cabendo ao anestesista decidir daconveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível”. Resolução 1.363/93 do Conselho Federal de Medicina, artigo 1.º, inciso 1 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Anamnese da consulta pré-operatória: • História da doença atual e de seu tratamento. • Tolerância ao exercício. • Última visita ao clínico. • Medicações em uso e história de alergia. • História social (incluindo drogas ilícitas, álcool e tabaco – uso e cessação). • Qualquer condição de doença crônica, particularmente os aspectos cardiovasculares, pulmonares, hepáticos, renais, endócrinos e neurológicos. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Anamnese da consulta pré-operatória: • Antecedentes anestésicos e cirúrgicos (importando: complicações,dor, náuseas e vômitos, sangramentos, transfusão, febre, reações adversas, tempo de internação, terapia intensiva). • Sangramentos e cicatrização. • Via aérea – Condições de intubação. • História anestésica familiar – complicações. • Acesso venoso, pulsos, local das punções. • Exames laboratoriais. • Necessidade de consultoria. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Questionário pré-operatório • Você alguma vez já sentiu dor ou desconforto no peito? • Você alguma vez já teve dor intensa no peito que tenha durado mais de trinta minutos? • Você frequentemente apresenta inchaço nos pés ou tornozelos? • Você tem dificuldades respiratórias quando: – Sobe uma rampa ou escadas? – Dorme à noite? • Você costuma ter dor na panturrilha quando caminha? • Você tem chiado no peito? • Você frequentemente tem resfriado, bronquite ou outra infecção respiratória? • Você apresentou um resfriado, bronquite ou outra infecção respiratória nas últimas duas semanas? AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Questionário pré-operatório • Você costuma tossir frequentemente? • Você ou alguém da sua família apresenta problema grave de sangramento tal como sangramento que demora a parar após cirurgia ou ferimentos? • Você fez uso de aspirina/AAS (ou produtos contendo aspirina) nas duas últimas semanas? • Você tem problema de anemia ou toma medicação contendo ferro (sulfato ferroso)? • Você alguma vez apresentou sangramento anormal, como, por exemplo, fezes pretas, ou com sangue, vômito com sangue e/ou sangramento vaginal anormal? AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Questionário pré-operatório • Você ou algum dos seus parentes teve problemas com anestesia? Qual? • Há alguma chance de você estar grávida? Quando você ficou menstruada pela última vez? • Você tem alguma alergia? Quais? • Você é fumante? Quantos cigarros por dia? Há quanto tempo? • Você usa álcool ou outras drogas? • Quais os medicamentos de uso regular? AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Fatores de risco de complicações pulmonares pós-operatórias ligados ao paciente • Idade avançada (acima 60 anos) (A). • Doença pulmonar obstrutiva crônica (B). • Estado físico (condições clínicas: classificação ASA (A) • Hábito de fumar (B). • Morbidade cardíaca. ICC (A). • Hipoalbuminemia < 3,5g/dL (A). • Dependência funcional (A) . • Hipercapnia: PCO2 > 45 mmHg (B). AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Fatores de risco de complicações pulmonares pósoperatórias ligados ao procedimento • Local da cirurgia: especialmente abdominal (B), torácica (B), neurocirurgia, cabeça e pescoço,vascular e emergência (A). • Técnica anestésica: Anestesia geral, uso de relaxante muscular de longa duração (A). • Duração da cirurgia: acima de 3 a 4 horas (B). AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Fatores de risco de complicações pulmonares pós-operatórias e a classificação ASA Escore ASA I II III IV V VI % complicações 1,2 5,4 11,4 10,9 Não se aplica AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Estratificação do risco cardiovascular* para cirurgias não cardíacas Risco elevado > 5% Cirurgia de emergência especialmente idoso Cirurgias da aorta e vasculares periféricas extensas Operações prolongadas com perdas hídricas volumosas AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Estratificação do risco cardiovascular* para cirurgias não cardíacas Risco intermediário < 5% Cirurgia de cabeça e pescoço Cirurgias intraperitoneais Operações ortopédicas e sobre a próstata Endarterectomia da carótida AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Estratificação do risco cardiovascular* para cirurgias não cardíacas Risco baixo < 1% Procedimento endoscópico Operações sobre a mama Cirurgia de catarata Operações intratorácicas AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Conclusões A execução de procedimentos cirúrgicos implica em riscos relativamente altos de complicações A judiciosa avaliação pré-operatória, com ênfase nos dados clínicos, pode minimizar os riscos O anestesiologista deve fazer parte da equipe de avaliação pré-operatória A avaliação apropriada reduz os custos do tratamento, a taxa de permanência hospitalar e o número de operações suspensas A avaliação aumenta a opção pela execução ambulatorial dos procedimentos
