tens convencional

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Prática 2: TENS / 2012
CASOS TÍPICOS PARA O USO DE CADA UM DOS MODOS DE TENS
TENS CONVENCIONAL
Dor aguda pós-operatória – comportas ascendentes
Uma mulher ligeiramente obesa de 44 anos com história de dor no quadrante superior direito da região abdominal será
visitada pelo fisioterapeuta para receber instruções sobre o uso do TENS no controle da dor pós-operatória. Ela fará
uma colecistectomia amanhã. Não tem história de doença pregressa, nem faz uso crônico de narcóticos.
Plano: Instrução pré-operatória para uso de TENS.
Conduta Pré-Operatória
1. Explicar o programa de TENS ao paciente relativamente à sua cirurgia.
2. Fornecer um folheto de informação/educação para o paciente, relativo ao uso pós-operatório da TENS.
3. Instruir o paciente na operação da unidade de TENS, fornecendo-lhe um adequado manual de operações.
4. Informar ao paciente que a TENS será usada aproximadamente por 3 a 5 dias.
5. Testar e anotar os parâmetros de estimulação que são confortáveis ao paciente, e registrá-los no protocolo de dados
pós-operatórios do paciente. (*)
6. A tricotomia cirúrgica deve ser feita com muito cuidado, para evitar qualquer abrasão ou irritação de pele que possa
eliminar o paciente dentre os candidatos ao programa de TENS.
(*) Os parâmetros de estimulação estabelecidos no período de avaliação pré-operatória, são anotados na ficha de
avaliação pós-operatória para serem usados como parâmetros ótimos pelas enfermeiras da sala de recuperação ao iniciar
a TENS após a cirurgia.
E se não puder ser feita a visita pré-operatória de instrução?
É recomendável que a terapia com a TENS não seja iniciada até que o paciente retorne ao quarto. Neste momento, o
paciente já está mais alerta e responsivo às informações e instruções. Instituir a TENS na sala de cirurgia ou de
recuperação sem o conhecimento prévio do paciente pode ser uma experiência bastante desconcertante, pois é quase
impossível fazer uma explanação adequada sobre a TENS a um paciente que não está totalmente alerta e desperto.
Protocolo de Instrução Pré-Operatória aos Pacientes
A principal ênfase no pré-operatório é a instrução do paciente.
Nas entrevistas pré-operatórias, quase todos os pacientes apresentam um estado emocional inicial (afetivo e
reacional/cognitivo) de ansiedade e medo, na medida em que eles antecipam a dor após a cirurgia. Portanto, uma parte
da instrução pré-operatória deve incluir uma breve entrevista de avaliação da antecipação, medo e ansiedade dos
pacientes. Isso deve ser feito quando se apresenta as razões para que a terapia com TENS seja oferecida. O paciente
deve estar sempre ciente de que a equipe de saúde também espera que ele possa experimentar algum desconforto pósoperatório e que se isso ocorrer, a dor e o desconforto não serão ignorados. O paciente deve ter a certeza de que sua
segurança e seu conforto são os principais objetivos de toda a equipe.
O paciente deve saber que:
 Medicação analgésica apropriada estará disponível se necessário.
 100% da dor não vão desaparecer com TENS e medicação, mas grande parte do desconforto será controlada.
 Ele assumirá um papel ativo na terapia TENS, não ficando completamente dependente da equipe médica e de
enfermagem.
 Visitas frequentes serão feitas por pessoas capazes de avaliar seu estado geral, a resposta à TENS, e o
funcionamento do sistema.
 A estimulação TENS pode ser interrompida se ele assim o desejar.
Após todo o período de instrução ter sido completado, deve ser dado um tempo para que os pacientes façam perguntas.
Os pacientes devem ser orientados a contatar a equipe se outras questões aparecerem mais tarde. Os pacientes ancoram
seus questionamentos, seus medos, na expressão "E se...", quando as instruções omitem quaisquer das informações
listadas acima e abaixo. Após as instruções pré-operatórias iniciais, deve-se:
Testar os Parâmetros de Estimulação Confortáveis ao Paciente.
- Os eletrodos são aplicados a uma área próxima ao sítio incisional proposto.
- A freqüência e a largura dos pulsos são fixados nos padrões já orientados.
- O paciente liga a unidade e aumenta a amplitude "até que a sensação de estimulação seja percebida" na região dos
eletrodos e não só sob cada eletrodo.
- Enquanto o paciente acostuma-se com a sensação de estimulação em níveis bem baixos, ele é avisado de que os
controles de freqüência e de tamanho do pulso serão protegidos para que os parâmetros não sejam inadvertidamente
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ajustados. A amplitude será a única variável que o paciente irá alterar rotineiramente e sem a assistência da equipe. Se
forem necessários ajustes na freqüência ou na largura dos pulsos, os membros da equipe o assistirão para fazer as
alterações necessárias na fase pós-operatória.
- Após alguns minutos de estimulação, o paciente é instruído a aumentar a amplitude, até que perceba uma sensação "de
moderada a forte".
- O paciente é então orientado a comprimir a área de pele estimulada entre o polegar e o indicador para sentir a
analgesia presente na área.
Quando o paciente se familiariza com o aparelho e com a sensação de estimulação na fase de instrução pré-operatória,
ele deve:

Aumentar a amplitude até a produção de uma contração muscular na região dos eletrodos, para que se
demonstre a ele que esta resposta é possível, porém indesejável.
 Aumentar a amplitude rapidamente até um nível de desconforto e então retorná-la imediatamente para a faixa
confortável. Embora seja desagradável, isto ensina, por demonstração e experiência, o que pode ocorrer se o
botão da dose (amplitude) for acidental ou inadvertidamente girado até uma intensidade alta. Isso também
mostra que embora esta sensação seja desconfortável ela não irá causar qualquer dano real.
Os pacientes devem saber que os eletrodos podem ser colocados, quando necessário, em regiões do corpo distantes do
sítio incisional, para garantir um alívio adicional da dor.
MESA 2: TENS-ACUPUNTURA – DOR CRÔNICA DE NATUREZA MISTA, COM PONTOS DE
SENSIBILIDADE E TENSÃO MUSCULAR PRESENTES
Disfunções de ATM
Objetivos: redução da dor e da tensão muscular
Modelo de Analgesia: (opiáceos; serotonina).
Eletrodos: 2 redondos (3 cm): 1 na articulação ou 1º espaço interosséo dorsal (IG4)
Parâmetros: F = 1 - 4 Hz; T = 200 s; i = motor doloroso
Tempo de Tratamento: 30’.
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TENS BURST – DOR CRÔNICA DE NATUREZA NOCICEPTIVA NÃO-INFLAMATÓRIA
Capsulite adesiva do ombro (ombro congelado) em fase crônica (dor, diminuição de ADM, lubrificação articular
deficiente)
Objetivos: controlar a dor e aumentar ADM
Modelo de Analgesia: (opiáceos; serotonigérgico; induzido por ergoreceptores)
Eletrodos: 4 retangulares (5x5 cm)
Parâmetros: F=70/2 Hz; T=200 s; i= motor/doloroso
Tempo de Tratamento: 20-30’ (exercícios ativos de ADM após)
MESA 3: BREVE-INTENSO: DORES CRÔNICAS RELACIONADAS A MECANISMOS DE MEMÓRIA DE
DOR [DORES NEUROPÁTICAS COM SENSIBILIZAÇAO PERIFÉRICA E CENTRAL]
Lombalgia crônica pós-laminectomia
Objetivos: alívio da dor [“dor alivia dor”; redução de espasmo muscular]
Mecanismos de Analgesia: (contra-irritação local; controles nóxios difusos inibitórios; quebra de padrão mnemônico)
Eletrodos: 2 (5x9) paravertebral; 4 (5x5) paravertebral cruzado ou trajeto nervoso.
Parâmetros: F=150 Hz; T=250 s; i = doloroso
Tempo de Tratamento: máx. 15’, 2 x dia melhor.
JR é uma mulher de 43 anos. Ela sofreu uma laminectomia L4-L5, com discetomia há 6 meses. Ela sofreu dores por 2
anos antes de se decidir pela cirurgia. O problema foi diagnosticado há 1 ½ ano. Relata que as dores são “as mesmas de
antes”. Sua queixa atual é de uma dor lombar contínua de intensidade 7 numa VAS de 0 – 10, que irradia ligeiramente
para a nádega e coxa esquerda, no trajeto ciático. Caminha com claudicação intensa, encurtamento da passada do lado D
e auxílio de bengala ipsislateral. Exame: Retificação da lordose lombar, deslocamento lateral para D, perda de 75% em
todos os movimentos lombares. A dor se agrava com movimentação e alivia com repouso. Forte espasmo lombar,
possivelmente protetor e desencadeado também por postura inadequada prolongada. Os testes neurológicos são
negativos.
TENS
1. Problemas envolvidos e objetivos do tratamento: dor lombociática crônica, resistente ao tratamento
cirúrgico e agravada pela movimentação. Aliviar a dor (analgesia) para permitir condutas que levem a uma
reintegração funcional.
2. Parâmetros a serem usados (melhor tipo de corrente; nível de intensidade; duração do pulso; freqüência;
modulações do trem de pulso): TENS bifásico no modo breve e intenso; I = limiar doloroso; T = 250 s; F
= 150 Hz; sem modulações.
3. Tipo e colocação dos eletrodos: eletrodos auto-adesivos ou de borracha de silicone mais gel. Colocação
paravertebral e/ou trajeto nervoso periférico = 2 (5x9 cm) paravertebral; 2 (5x5 cm) no trajeto nervoso
4. Tempo de aplicação por sessão: máximo de 15 minutos, 2 x dia melhor
5. Considerações especiais para o sucesso do protocolo, quando necessárias: fazer seguir a técnica por
exercícios de mobilização e reeducação postural.
6. Fundamentação teórica para o uso de EE: O alívio da dor se dá pela redução do espasmo muscular e pela
quebra de padrão mnemônico central (dessensibilização) produzido por contra-irritação local e ativação
dos sistemas nóxios descendentes inibitórios da dor.
7. Correntes alternativas: IFC, CD (DF + LP), UE, EVA.
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MESA 4: DOR MISTA NEUROPÁTICA E NOCICEPTIVA
Síndrome do Túnel do Carpo
Objetivos/Modelo de Analgesia: Alivio da dor, aumentar fluxo sangüíneo, ADM e força de preensão da mão.
Eletrodos: (veja alternativas abaixo)
Sugestão de parâmetros: F=100 Hz; T= 100 s; i = sensorial forte; Tempo de Tratamento: 30’.
Testar outros modos de estimulação em função do tempo de duração do problema
Síndrome do túnel do carpo: neuropatia resultante da compressão do nervo mediano no canal do carpo, por onde
passa, além do nervo mediano, os tendões flexores que são revestidos pelo tecido sinovial. Qualquer situação que
aumente a pressão dentro do canal provoca compressão do nervo mediano e a síndrome do túnel do carpo.
Causas: A principal é a LER - movimentos repetitivos como digitar ou tocar instrumentos musicais. Também causas
traumáticas (quedas e fraturas), inflamatórias (artrite reumatóide), hormonais e medicamentosas.
Sintomas: parestesia (formigamento), dormência e dor,principalmente noturna, na área de enervação do nervo mediano.
Evolução: dificulta manipulação (pregar um botão, enfiar uma agulha, segurar uma xícara).
Diagnóstico: teste de Phalen e o teste de Tinel. O primeiro consiste em dobrar o punho e mantê-lo fletido durante um
minuto. Como essa posição aumenta a pressão intracarpeana, se houver compressão do nervo, os sintomas pioram.
O teste de Tinel consiste em percutir o nervo mediano. Se ele estiver comprometido, a sensação será de choque e
formigamento. Eletroneuromiografia para fechar o diagnóstico.
Tratamento: fisio, órteses, AINES, infiltração cortisona, cirurgia.
Herpes Zoster (Neuralgia Intercostal – Dor neuropática por desaferentação)
Doença viral causada pelo Herpesvirus varicellae, o mesmo vírus causador da varicela (catapora). Após a varicela,
algumas pessoas não desenvolvem imunidade total ao vírus, que permanece latente em gânglios próximos à coluna
vertebral. Quando encontra condições de se desenvolver, chega à pele através dos nervos correspondentes ao gânglio.
Acomete homens e mulheres, sendo mais freqüente na idade adulta e nos idosos. O surgimento do herpes zoster pode
ser um indicativo de uma baixa da imunidade.
Manifestações clínicas
Doença auto-limitada (ciclo evolutivo de cerca de 15 dias). Antes do surgimento das lesões na pele, ocorrem sintomas
dolorosos ou parestésicos locais (formigamento, pontadas, "pele sensível" ou queimação) devido à inflamação do nervo,
Os sintomas dolorosos podem se agravar tornando-se muitas vezes insuportáveis. Manifestações cutâneas: vesículas
que podem formar bolhas contendo líquido transparente ou amarelado, seguindo o trajeto de um nervo. Surgem de
modo gradual, levando 2 a 4 dias para se estabelecerem. Quando não ocorre infecção secundária por bactérias, as
vesículas "secam" formando crostas e o quadro evolui para a cura em 2 a 4 semanas. As regiões mais comprometidas
são a torácica, cervical (pescoço), trigêmeo (face), e lombo-sacra (cintura para baixo). A erupção é unilateral, raramente
ultrapassando a linha média, seguindo o trajeto de um nervo. A dor é bastante intensa, não é rara durante a erupção de
pele, embora geralmente diminua nos pacientes com menos de 50 anos e à medida que a doença melhora. Em pacientes
com mais de 50 anos, a dor pode persistir depois de curadas as lesões de pele - é a chamada neuralgia pós-herpética. A
neuralgia pode ser uma seqüela a longo prazo, ocorrendo em 10 a 15% dos pacientes, aumentando com a idade. Na
maioria das vezes se resolve espontaneamente dentro dos primeiros 12 meses, mas pode persistir por anos. A dor é com
freqüência intensa e debilitante. Pode se manifestar com combinações de coceira, ardência com perda de sensibilidade
local e dores intensas súbitas e agudas. Um leve toque no local pode induzir a um desconforto acentuado.
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Objetivo: alívio de dor
Parâmetros:
TENS convencional:
T = 100 Hz e F = 100 Hz; A = sensorial forte.
Tempo de tratamento:
clínico – 30 min.
domiciliar: sessões de 30-60 minutos, várias vezes ao dia,
se necessário
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CASOS COMPLEMENTARES
Um estivador lesou a coluna lombar há 2 dias enquanto erguia um objeto pesado durante o trabalho. A história médica
pregressa não é contributiva; os RX da coluna são negativos. Exame: Os exames revelaram marcada limitação em
todos os movimentos lombares, com tensão muscular presente. Os exercícios isométricos resistidos revelam dor na
volta da extensão do tronco. Há um significativo espasmo paravertebral lombar e dor lombar difusa. Os sinais
neurológicos são negativos. As manobras testadas não produzem periferalização ou centralização dos sintomas.
Diagnóstico: Estiramento muscular dos extensores da coluna lombar com dor e sensibilidade muscular.
Estiramento agudo da região
lombar com dor irradiada no
trajeto ciático.
Quadro: Lombociatalgia aguda com
espasmo muscular presente
Objetivos / Modelo de Analgesia:
Alívio da dor (comportas); Redução
do espasmo muscular
Eletrodos:
Alternativa 1: 2 paravertebrais; 2 na
área de dor referida na coxa
Alternativa 2: 1 canal lombar-fossa
poplítea; 1 canal prega glúteamaléolo externo
Sugestão de Parâmetros: F=80 Hz;
T=150 s; i = sensorial forte; Tempo
de Tratamento: 1-2 horas, s/n., 3
vezes/dia.
Dor na Articulação do Quadril [dor nociceptiva/inflamatória]
Quadro: dor por lesão traumática aguda, doença crônica degenerativa ou pós-operatória.
Objetivos: Alívio da dor; aumento da mobilidade articular
Eletrodos:
Parâmetros: Convencional para quadros agudos e P.O; Burst ou Acupuntura para quadros crônicos.