Associação entre intubação traqueal durante
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Questão: a intubação traqueal durante a parada cardíaca pediátrica intra-hospitalar associa-se com diferença na sobrevivência? Associação entre intubação traqueal durante parada cardíaca pediátrica intra-hospitalar e sobrevivência Association Between Tracheal Intubation During Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest and Survival Lars W. Andersen, MD, MPH; Tia T. Raymond, MD; Robert A. Berg, MD; Vinay M. Nadkarni, MD; Anne V. Grossestreuer, PhD; Tobias Kurth, MD, ScD; Michael W. Donnino, MD; for the American Heart Association’s Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators JAMA. 2016 Nov 1;316(17):1786-1797 Laura Haydée Silva Teixeira www.paulomargotto.com.br Brasília, 24 de dezembro de 2016 INTRODUÇÃO A taxa de sobrevivência em paradas cardiorespiratórias (PCR) hospitalares pediátricas tem aumentado, apesar da mortalidade permanecer elevada. A principal causa de PCR é hipóxia, decorrente da insuficiência respiratória aguda, e poucas são atribuídas às arritmias (como fibrilação venricular ou taquicardia ventricular). Desta forma, o principal paradigma da reanimação cárdiopulmonar (RCP) pediátrica é focado no suporte respiratório precoce, para garantir oxigenação e ventilação adequadas, além de compressões torácicas de qualidade para manter fluxo sanguíneo ao miocárdio e ao cérebro. Apesar de ser bem documentada a importância da qualidade das compressões torácicas na sobrevivência em PCR, sabe-se pouco sobre a importância de uma via aérea invasiva durante a PCR. INTRODUÇÃO Intubação traqueal (IT)T não está relacionada ao melhor desfecho comparada à ventilação com bag-valve-mask (BVM) durante emergências pediátricas incluindo PCR. Desta forma, as recomendações do Comitê Internacional em ressuscitação pediátrica Liaison e a American Heart Association (AHA) embasam o uso do BVM em detrimento da IT em PCR extra-hospitalares com um tempo curto de transporte. Em contraste com o serviço pré-hospitalar, a maioria das PCR hospitalares ocorrem em UTI, Departamento de Emergência ou setores intervencionistas (Ex: Centro cirúrgico, Sala de Hemodinâmica), onde supostamente a equipe deve ser altamente preparada para manejo da via aérea invasiva e suporte ventilatório. INTRODUÇÃO O objetivo do estudo foi examinar se IT em PCR hospitalares está associada com a sobrevivência à alta hospitalar. Pelo fato da insuficiência respiratória aguda ser causa comum de PCR pediátrica hospitalar, a hipótese foi de que IT estaria associada ao aumento na sobrevivência. MÉTODOS 1) Base de dados Foram utilizados dados do Get With: Guidelines de registros de ressuscitação (GWTG-R). Este é um registro prospectivo patrocinado da AHA em PCR hospitalares nos EUA. No registro, parada cardíaca é definida como ausência de pulso ou presença de pulso com perfusão inadequada que requer compressões torácicas, desfibrilação ou ambos e com Unidade Hospitalar de Emergência com pessoal responsável por cuidados agudos. Os dados do tipo de Hospital foram obtidos de uma pesquisa anual da AHA realizada em 2013. Todos Hospitais participantes do registro GWTG-R são requisitados para cumprir os guidelines locais. MÉTODOS 2) População do estudo A coorte foi selecionada no registro GWTG-R entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2014. Todos pacientes menores de 18 anos, que tiveram PCR maiores ou iguais a 1 minuto de compressões torácicas foram incluídos. Pacientes que já recebiam assistência ventilatória, com via aérea invasiva foram excluídos. Foram excluídas PCR em Salas de Parto e UTI Neonatal. Foram excluídos pacientes que faltavam ou havia inconsistência em dados sobre intubação traqueal, momento da intubação, momento da interrupção da RCP, momento do diagnóstico da ausência de pulso, sobrevivência (537 pacientes [19%]). Esses pacientes foram incluídos em uma análise pré-planejada de dados incompletos. Na Figura 1 a Seleção dos Pacientes MÉTODOS 3) Intubação e desfechos do estudo Intubação foi definida como inserção de um tubo traqueal durante a PCR. Falhas no procedimento não foram contabilizadas como intubações. O tempo da intubação foi definido como o intervalo em minutos inteiros entre o início das compressões torácicas até que o tubo traqueal estivesse inserido. O desfecho primário foi designado como sobrevivência à alta hospitalar. Desfecho secundário foram retorno à circulação espontânea (RCE) e favorável desfecho neurológico à alta hospitalar. MÉTODOS RCE foi definido como não necessidade de compressões torácicas por mais de 20 minutos. Desfecho neurológico foi avaliado pelos Utstein guidelines, usando o escore de performance cerebral pediátrica (PCPC). Escore de 1 indica ausência de déficit neurológico; 2, déficit cerebral médio; 3, déficit moderado; 4, déficit severo; 5, coma ou estado vegetativo; e 6, morte encefálica. PCPC entre 1 e 2 foram considerados desfecho neurológico favorável, 3 a 6 ou morte foram desfechos ruins. Pesquisadores da base de dados sabiam dos desfechos, mas não sabiam as hipóteses do estudo. MÉTODOS 4) Análise estatística A população do estudo foi caracterizada por estatísticas descritivas. Variáveis categóricas foram apresentadas com frequências e variáveis contínuas com medianas. O teste χ2 foi usado para comparar dados categóricos entre grupos independentes e o teste Wilcoxon rank sum para comparar variáveis contínuas. O teste Cochran Armitage foi usado para testar tendências lineares em intubação traqueal no decorrer dos anos. MÉTODOS Para avaliar a associação entre IT durante a RCP e a sobrevivência à alta hospitalar, foi utilizado um escore tempo-dependente. Se o momento da intubação não fosse contabilizado, poderia haver viés em relação ao efeito prejudicial da intubação, já que este pode ser um procedimento que prolonga a RCP e RCP prolongada está associada a pior desfecho. O escore de propensão foi calculado com base em proporção multivariável de Cox. Todas variáveis da Tabela 1 foram incluídas no escore. As variáveis foram escolhidas com base em trabalhos publicados anteriormente relacionados À PCR em pediatria. MÉTODOS Pacientes intubados de 0 a 15 minutos foram separados e comparados no escore de propensão com pacientes sob o risco de serem intubados no mesmo tempo. Pacientes foram acompanhados até 15 minutos após a PCR, pois intubação após tal período era incomum. Eram considerados pacientes sob risco, aqueles que continuavam em RCP e ainda não tinham sido intubados no mesmo minuto. Ou pacientes intubados em um momento posterior, pois a comparação não poderia depender de eventos futuros. Reposição de controles foi utilizada para reduzir o número de pacientes não comparados. MÉTODOS Na análise primária, destinada a controlar viés de confundimento, os autores usaram o escore de propensão para comparar pacientes intubados ou não, baseado em fatores demográficos, doenças de base, características presentes e localização, além do tempo da intubação. Análises sensitivas foram realizadas usando múltiplas imputações para compensar a ausência de dados, excluir pacientes que receberam bypass cardiopulmonar com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e por último, incluir apenas pacientes que receberam pelo menos 2 minutos de RCP e que foram intubados somente a partir desse minuto. MÉTODOS Para avaliar o desempenho da correspondência, as variáveis categóricas foram comparadas entre os grupos correspondentes usando o teste de Cochran-Mantel-Haensze. Utilizando a coorte correspondente, foi realizada a regressão de Poisson modificada para avaliar a associação entre intubação durante RCP e sobrevida à alta hospitalar, obtendo-se razões de risco (RR) com estimativas de variância. Para explicar a correspondência, a correlação entre controles reamostrados e agrupamentos potenciais dentro dos hospitais, foram utilizadas equações de Miglioretti e Heagerty. Os resultados dos modelos de regressão são relatados como RR com intervalos de confiança de 95%. MÉTODOS Avaliou-se ainda, se a associação entre IT durante a PCR e sobrevivência variaram com a duração do evento, adicionando uma interação entre as variáveis de IT (sim/não) e o tempo da IT, comparando (tempo para o inicio das compressões torácicas ao minuto que o paciente foi intubado) pela regressão de Poison. Tempo foi inicialmente tratado como variável linear contínua e posteriormente como categórica.(0-5,6-10, e 11-15 minutos). MÉTODOS Como análise pré-definida de subgrupo, a coorte foi restrita a pacientes que perderam o pulso a qualquer minuto durante a PCR. Para esse grupo, o tempo da intubação foi contado a partir da perda do pulso até a intubação. Pacientes intubados antes foram excluídos. Foi então comparado se IT foi associada aos desfechos do estudo nesse subgrupo. Uma análise pós-hoc foi realizada no subgrupo que recebeu RCP por bradicardia sintomática, com pulso presente. MÉTODOS Análises exploratórias testaram se a associação entre IT e sobrevivência diferenciou-se entre vários subgrupos, incluindo idade, categoria da doença, presença de insuficiência respiratória prévia e o local do evento. Foi testado adicionando interações entre a variável intubação e a variável subgrupo de interesse pela regressão de Poisson modificada na coorte do cruzamento de propensão. Foi considerado significativo p<0,01 devido à natureza exploratória da análise. As análises estatísticas foram conduzidas através da SAS (SAS Institute Inc), versão 9. RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS DISCUSSÃO Apesar de IT ser um princípio básico para atingir oxigenação e ventilação efetivas em RCP em PCR hospitalares, de acordo com o escore de propensão, esse estudo não demonstrou associação entre melhora na sobrevivência em pacientes que foram intubados. O estudo apontou relação entre IT durante a PCR e redução na sobrevivência na análise primária. Essa associação foi demonstrada com alta sensibilidade e análise de subgrupos. DISCUSSÃO IT é o protocolo atual nos cuidados em PCR intra-hospitalares e é bastante priorizada. Os dados confirmam que 68% dos pacientes, que não estavam intubados, foram intubados durante a PCR. Apesar de guidelines recentes retirarem o foco na IT durante a PCR, especialmente em adultos, a melhor abordagem para a via aérea em PCR pediátrica permanece desconhecida. Doenças pulmonares ou das vias aéreas superiores, e etiologia respiratória presumível são comuns em PCR hospitalares, fornecendo uma razão para manejo invasivo da via aérea. DISCUSSÃO IT durante a reanimação cárdiopulmonar (RCP) tem complicações potenciais e risco de eventos adversos. Pode resultar em interrupção das compressões ou atraso de outras intervenções como desfibrilação, acesso venoso, administração de adrenalina, podendo influenciar o desfecho. Além disso o líder da RCP deve ser o operador mais qualificado, desta forma, a escolha de IT durante a RCP desvia a atenção do mesmo dos cuidados além da via aérea. Outro potencial efeito prejudicial é a hiperventilação, com aumento da pressão intratorácica, comum em PCR, podendo resultar em piores desfechos em modelos animais. TOT mal posicionado pode resultar em prejuízo na oxigenação e ventilação, principalmente se não for rapidamente reconhecido. DISCUSSÃO São escassos dados existentes na literatura sobre o assunto. Gupta et al conduziram um estudo retrospectivo, em uma UTI Pediátrica, onde dos 391 pacientes, 194 (50%) não foram intubados ou receberam ventilação mecânica (VM) prioritariamente na PCR. Neste subgrupo, foi encontrada associação entre o tempo da IT e melhor desfecho neurológico, mas o poder do estudo em demonstrar diferença foi limitado. Esses achados são consistentes com estudos em PCR em adultos e com os achados do atual estudo, mas as metodologias analíticas, dados multicêntricos e o tamanho das bases de dados diferem-se substancialmente. Na análise atual a associação entre o tempo da IT durante a RCP e os desfechos foram acessados adicionando um termo de interação entre IT e o tempo da IT, cruzando com o modelo. Essa interação não foi significante, indicando que IT durante RCP e desfecho não mudaram com a duração da parada. DISCUSSÃO No cenário extra-hospitalar, foi realizado um estudo quasi randomizado com 591 crianças, em PCR, que demonstrou não haver diferença no desfecho entre pacientes que foram intubados ou receberam ventilação por BVM. Em um grande estudo observacional em PCR extra-hospitalares em adultos, Hasegawa et al, IT apresentou piora na sobrevivência e desfecho neurológico em relação à ventilação com BVM. Dadas as grandes diferenças entre PCR intra e extra-hospitalares, em crianças e adultos, a comparação direta torna-se um desafio. DISCUSSÃO No estudo atual, foi utilizado escore de propensão tempo-dependente, que permite ajuste para covariáveis, além de ajuste para risco tempodependente em relação ao momento da intubação durante a PCR, o que não é possível realizar em regressões tradicionais. A relevância prática dessa metodologia foi demonstrada em um trabalho anterior observacional em relação ao uso da epinefrina em PCR extrahospitalar. Dois estudos foram realizados com a mesma base de dados, mas somente um utilizou o escore de propensão tempo-dependente. Foram observados diferentes resultados entre os estudos. DISCUSSÃO Uma potencial razão para essa divergência em resultados é que intervenção em PCR, como epinefrina ou IT, pode ser a razão da maior duração do evento, por exemplo, pacientes estão propensos a receberem mais intervenções em PCR de curso prolongado, desta forma, gerando confusão nos resultados. Além disso, o ajuste para a duração da parada é dificultado com uso do escore de propensão tradicional ou regressão. O uso do escore de cruzamento tempo-dependente permite pequenas diferenças em interpretação nos resultados. DISCUSSÃO O resultado da análise no escore tradicional indicou associação forte entre IT e desfecho ruim. Esta análise, porém deve ser interpretada com cuidado, já que não considera o tempo da IT. Apesar de ter sido encontrada associação entre IT e redução na sobrevivência, não foi encontrada associação significativa entre IT e desfecho neurológico na análise multivariável baseada no escore tempodependente. Há várias explicações para o fato: houve frequente perda de dados sobre desfecho neurológico, o que limita a força de interpretação desse achado; desfecho neurológico foi baseado em sistema de pontuação subjetivo, no qual pode haver variabilidade significativa nos relatórios, gerando viés aos resultados. DISCUSSÃO Os resultados do estudo devem ser interpretados no contexto do desenho do estudo e nas várias limitações. Primeiramente foi um estudo observacional e vários fatores confundidores podem ter influenciado os resultados. O registro não há dados sobre a indicação específica da IT, dados sobre a experiência clínica do médico, dados quantitativos sobre a qualidade da RCP ou sobre a efetividade da ventilação e oxigenação não invasiva durante a RCP. Apesar disso, a análise sensitiva acessando a potencial influência de fatores confundidores não mensurados indica que qualquer desses fatores seriam improváveis de mascarar uma associação positiva entre intubação e sobrevivência. Inglês DISCUSSÃO Limitações: A falta de dados sobra a experiência clínica do médico, também limita a habilidade de decidir se intubação pode ser benéfica se fosse realizada por um profissional mais experiente. Tentativas de intubação não foram registradas e intubações mal sucedidas foram contabilizadas como não intubações e incluídas na análise no grupo de pacientes não intubados. Contrastando o princípio da intenção de tratar, usado nos ensaios clínicos randomizados e pode ter sido causa de viés nos resultados, especialmente se falha na IT durante a PCR levou ao pior desfecho neurológico. No entanto, isso provavelmente teria influenciado os resultados em acordo com a hipótese nula. DISCUSSÃO O registro GWTG-R tem informações bastante limitadas em cuidados pós retorno à circulação espontânea, tendo incapacitado a descrição deste aspecto. O poder do estudo em detectar algumas associações clínicas relevantes, especialmente em relação ao desfecho neurológico foi limitado. CONCLUSÕES Entre pacientes pediátricos em PCR intra-hospitalares, IT associou-se a redução na sobrevivência à alta hospitalar em relação aos pacientes não intubados. Apesar do desenho do estudo não eliminar potenciais fatores de confundimento, esses achados não embasam a ênfase atual na IT precoce para PCR pediátrica hospitalar. Pontos chave Questão: a intubação traqueal durante a parada cardíaca pediátrica intrahospitalar associa-se com diferença na sobrevivência? Achados: Neste estudo observacional incluindo 2270 pacientes, a intubação traqueal durante a parada cardíaca pediátrica foi significativamente associada à diminuição da sobrevida na alta (36% para aqueles intubados em comparação com 41% para aqueles não intubados). Significado: Embora o desenho do estudo não elimine o potencial de confusão, esses achados não dão suporte s corrente ênfase na intubação traqueal precoce para parada cardíaca pediátrica intra-hospitalar. ABSTRACT Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! LINK NEONATAL 2009 Quando o recém–nascido se torna lactente Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto É muito difícil identificar quando o recém-nascido (RN) se torna lactente. Quando aplicar o que aprendemos no programa de reanimação pediátrica (PALS) ou o programa de reanimação neonatal(PRN). Não tenho uma boa resposta, mas tenho muitas perguntas. Talvez uma abordagem única não se ajusta a todos os pacientes, mas os princípios ensinados em anos de cursos, quanto ao monitoramento, feed-back, desempenho de equipe, qualidade com a qual realizamos as nossas intervenções todos iguais e importantes para ambos os programas. o PALS enfatiza a não interrupção da massagem cardíaca uma vez ocorrida a parada cardíaca, enquanto o PRN concentra mais em garantir uma ventilação adequada, porque no RN, como foi demonstrado por Dawes GS et alem 1963 em animais recém-nascidos, a reanimação a reanimação pode ser feita apenas com ventilação eficaz. PALS: MASSAGEM CARDÍACA PRN : VENTILAÇÃO EFICAZ Embora os programas pareçam ser um contra o outro, na verdade os princípios são muito semelhantes apenas a população de pacientes que os programas abordam é que é diferente 2016 Reanimação avançada na Sala de Parto: da pesquisa à prática clínica (6o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 14-16 de abril de 2016, Belo Horizonte) Myra Wyckoff (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Importância das compressões cardíacas Qual é a meta das compressões torácicas? Gerar O2 suficiente à circulação coronariana e cerebral enquanto se espera pela restauração do ritmo cardíaco pela intervenção farmacológica, como epinefrina. A perfusão coronariana é um determinante do retorno da circulação espontânea e a perfusão cerebral é um determinante do resultado neurológico. À medida que fazemos as compressões cardíacas a pressão diastólica na aorta é mínima, aumentando com as compressões. A pressão de perfusão da coronária é: pressão diastólica aórtica - pressão diastólica do átrio direito. Assim gera o ATP que melhora a contração cardíaca. O efeito alfa (vasoconstrição) da epinefrina atua no aumento da pressão diastólica aórtica. A adequada pressão diastólica na aorta é crítica no sucesso da reanimação, pois ela força o sangue as coronarianas. O Guideline da Reanimação Neonatal preconizado não mudou: 1/3 inferior do esterno, com profundidade de 1/3 do diâmetro do tórax, com taxa é de 3:1 compressões para ventilação (1,2,3 ventila), usar a técnica dos dois dedos (alcança maior pressão arterial média e pressão diastólica, melhor pressão de perfusão coronariana). Esteja atento para não bloquear o acesso ao cordão umbilical para o cateterismo de urgência. Imediatamente após a parada cardíaca no adulto, as concentrações de oxigênio e CO2 na aorta estão próximos aos valores da pré-parada. Quando as compressões são iniciadas, este é o sangue que fluirá nas coronárias. O problema, então, é a falta de fluxo e não muito o conteúdo do sangue. Ventilação a partir das compressões e gasping parecem prover adequada ventilação e oxigenação para reanimação em curto tempo. O estudo de Ewy GA et al (Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30:2 compressions-toventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of outof-hospital cardiac arrest. Ewy GA, Zuercher M, Hilwig RW et al.Circulation. 2007 Nov 27;116(22):2525-30. Artigo Integral!) mostrou que compressões cardíacas continuas (CCC) comparado a pausas para a respiração em 30:2 de compressão cardíaca/ventilação resultou melhora no fluxo coronariano, provendo melhor perfusão cerebral, contribuindo com melhor sobrevivência neurológica. Parada Cardíaca por ASFIXIA A parada cardíaca induzida pela asfixia é diferente: na parada, há uma significante hipoxemia, hipercapnia e acidemia, havendo uma promoção de uma vasodilatação sistêmica máxima e muito baixa pressão diastólica. Estudo em porquinhos por Berg RA et al (10 com compressão + ventilação e 10 com compressão contínua) com parada cardiorrespiratória pela asfixia, mostrou que a adição da respiração a compressões (n=10), a respiração mostrou-se crítica para alcançar o retorno da circulação espontânea. Na figura a seguir, a comparação entre compressões cardíacas contínuas versos 15:2 (com pressões cardíacas + ventilação). Observem que a recuperação da circulação espontânea (ROSC:return of spontaneus circulation) em <2 minutos ocorreu em 100% no grupo da compressão cardíaca + ventilação (CC+V) , ao passo que no grupo da compressão cardíaca contínua (CCC) em 40% (Bystander" chest compressions and assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless "cardiac arrest". Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Ewy GA. Circulation. 2000 Apr 11;101(14):1743-8. Artigo Integral!). Uso do Oxigênio durante as compressões cardíacas Nos bebês com assistolia/bradicardia que estão recebendo compressões cardíaca, NÃO AUMENTE NECESSARIAMENTE O O2 A 100%. Comparado com menores concentrações de O2, observaram-se diminuição do tempo para o retorno á circulação espontânea, diminuição da lesão oxidativa, aumenta as taxas de sobrevivência e melhora os resultados neurológicos. Na última Reunião do ILCOR discutimos muito sobre este tema. Avaliamos 12 estudos randomizados sobre o tema, no entanto, todos realizados em animais. Assim para resumir esta história, na ausência de dados em humanos, sugerimos que, até que haja estudos em seres humanos, que a concentração de oxigênio seja aumentada até que a FC se recupera para os neonatos que recebam compressões cardíacas (recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa). O oxigênio deveria ser rapidamente desmamado com a ajuda do oxímetro de pulso tão logo a FC se recupere. O Programa PALS é muito enfocado em se evitar um excesso de ventilação, porque a compressão do coração, quando você está hipovolêmico pode diminuir o retorno do fluxo para o coração e os pediatras tendem a ventilar com muita força, muito profundo e rápido, pressionar o tórax não é muito útil pra o fluxo cerebral na hora da parada cardíaca. Por outro lado, o PRN se concentra na Sala de Parto e a adequação da ventilação é priorizada e as pequenas pausas na massagem cardíaca são permitidas, pois é reconhecida a importância da ventilação.Isto representa abordagens diferentes para o mesmo problema, porque na Sala de Parto somente 0,1% dos partos resultam em massagem cardíaca se a ventilação for eficaz. Se compararmos massagens do PRN e PALS vemos que no PRN há uma ênfase na ventilação efetiva (relação hoje de 3:1), a profundidade da massagem recomendava 1/3 do tórax ântero-posterior e 90 compressões/30 ventilações por minuto O PALS daria uma ênfase na massagem continua, relação de 50/2-profundidade da compressão de 1/3-1/2 da profundidade torácica ântero-posterior e 100 massagens por minuto. É preciso estimular os pediatras a fazerem umas massagens cardíacas mais fortes.Estudamos recentemente no Hospital a profundidade da massagem que médicos e enfermeiros fazem na UTI e em geral é insuficiente. OBRIGADA! Dra. Laura
