Associação entre intubação traqueal durante

Questão: a intubação traqueal durante a parada cardíaca pediátrica intra-hospitalar associa-se
com diferença na sobrevivência?
Associação entre intubação traqueal durante
parada cardíaca pediátrica intra-hospitalar e
sobrevivência
Association Between Tracheal Intubation During Pediatric
In-Hospital Cardiac Arrest and Survival
Lars W. Andersen, MD, MPH; Tia T. Raymond, MD; Robert A. Berg, MD; Vinay M. Nadkarni,
MD; Anne V. Grossestreuer, PhD; Tobias Kurth, MD, ScD; Michael W. Donnino, MD; for the
American Heart Association’s Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators
JAMA. 2016 Nov 1;316(17):1786-1797
Laura Haydée Silva Teixeira
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 24 de dezembro de 2016
INTRODUÇÃO
 A taxa de sobrevivência em paradas cardiorespiratórias (PCR) hospitalares
pediátricas tem aumentado, apesar da mortalidade permanecer
elevada.
 A principal causa de PCR é hipóxia, decorrente da insuficiência
respiratória aguda, e poucas são atribuídas às arritmias (como fibrilação
venricular ou taquicardia ventricular).
 Desta forma, o principal paradigma da reanimação cárdiopulmonar (RCP)
pediátrica é focado no suporte respiratório precoce, para garantir
oxigenação e ventilação adequadas, além de compressões torácicas de
qualidade para manter fluxo sanguíneo ao miocárdio e ao cérebro.
 Apesar de ser bem documentada a importância da qualidade das
compressões torácicas na sobrevivência em PCR, sabe-se pouco sobre a
importância de uma via aérea invasiva durante a PCR.
INTRODUÇÃO
 Intubação traqueal (IT)T não está relacionada ao melhor desfecho
comparada à ventilação com bag-valve-mask (BVM) durante
emergências pediátricas incluindo PCR.
 Desta forma, as recomendações do Comitê Internacional em
ressuscitação pediátrica Liaison e a American Heart Association (AHA)
embasam o uso do BVM em detrimento da IT em PCR extra-hospitalares
com um tempo curto de transporte.
 Em contraste com o serviço pré-hospitalar, a maioria das PCR hospitalares
ocorrem em UTI, Departamento de Emergência ou setores
intervencionistas (Ex: Centro cirúrgico, Sala de Hemodinâmica), onde
supostamente a equipe deve ser altamente preparada para manejo da
via aérea invasiva e suporte ventilatório.
INTRODUÇÃO
 O objetivo do estudo foi examinar se IT em PCR hospitalares está associada
com a sobrevivência à alta hospitalar.
 Pelo fato da insuficiência respiratória aguda ser causa comum de PCR
pediátrica hospitalar, a hipótese foi de que IT estaria associada ao
aumento na sobrevivência.
MÉTODOS
1) Base de dados
Foram utilizados dados do Get With: Guidelines de registros de ressuscitação
(GWTG-R). Este é um registro prospectivo patrocinado da AHA em PCR
hospitalares nos EUA.
No registro, parada cardíaca é definida como ausência de pulso ou
presença de pulso com perfusão inadequada que requer compressões
torácicas, desfibrilação ou ambos e com Unidade Hospitalar de Emergência
com pessoal responsável por cuidados agudos.
Os dados do tipo de Hospital foram obtidos de uma pesquisa anual da AHA
realizada em 2013.
Todos Hospitais participantes do registro GWTG-R são requisitados para
cumprir os guidelines locais.
MÉTODOS
2) População do estudo
A coorte foi selecionada no registro GWTG-R entre Janeiro de 2000 e Dezembro
de 2014.
Todos pacientes menores de 18 anos, que tiveram PCR maiores ou iguais a 1
minuto de compressões torácicas foram incluídos.
Pacientes que já recebiam assistência ventilatória, com via aérea invasiva foram
excluídos.
Foram excluídas PCR em Salas de Parto e UTI Neonatal.
Foram excluídos pacientes que faltavam ou havia inconsistência em dados
sobre intubação traqueal, momento da intubação, momento da interrupção da
RCP, momento do diagnóstico da ausência de pulso, sobrevivência (537
pacientes [19%]). Esses pacientes foram incluídos em uma análise pré-planejada
de dados incompletos.
Na Figura 1 a Seleção dos Pacientes
MÉTODOS
3) Intubação e desfechos do estudo
Intubação foi definida como inserção de um tubo traqueal durante a PCR.
Falhas no procedimento não foram contabilizadas como intubações.
O tempo da intubação foi definido como o intervalo em minutos inteiros
entre o início das compressões torácicas até que o tubo traqueal estivesse
inserido.
O desfecho primário foi designado como sobrevivência à alta hospitalar.
Desfecho secundário foram retorno à circulação espontânea (RCE) e
favorável desfecho neurológico à alta hospitalar.
MÉTODOS
 RCE foi definido como não necessidade de compressões torácicas por
mais de 20 minutos.
 Desfecho neurológico foi avaliado pelos Utstein guidelines, usando o
escore de performance cerebral pediátrica (PCPC). Escore de 1 indica
ausência de déficit neurológico; 2, déficit cerebral médio; 3, déficit
moderado; 4, déficit severo; 5, coma ou estado vegetativo; e 6, morte
encefálica.
 PCPC entre 1 e 2 foram considerados desfecho neurológico favorável, 3 a
6 ou morte foram desfechos ruins.
 Pesquisadores da base de dados sabiam dos desfechos, mas não sabiam
as hipóteses do estudo.
MÉTODOS
4) Análise estatística
A população do estudo foi caracterizada por estatísticas descritivas.
Variáveis categóricas foram apresentadas com frequências e variáveis
contínuas com medianas.
O teste χ2 foi usado para comparar dados categóricos entre grupos
independentes e o teste Wilcoxon rank sum para comparar variáveis
contínuas.
O teste Cochran Armitage foi usado para testar tendências lineares em
intubação traqueal no decorrer dos anos.
MÉTODOS
 Para avaliar a associação entre IT durante a RCP e a sobrevivência à alta
hospitalar, foi utilizado um escore tempo-dependente.
 Se o momento da intubação não fosse contabilizado, poderia haver viés
em relação ao efeito prejudicial da intubação, já que este pode ser um
procedimento que prolonga a RCP e RCP prolongada está associada a
pior desfecho.
 O escore de propensão foi calculado com base em proporção
multivariável de Cox. Todas variáveis da Tabela 1 foram incluídas no
escore. As variáveis foram escolhidas com base em trabalhos publicados
anteriormente relacionados À PCR em pediatria.
MÉTODOS
 Pacientes intubados de 0 a 15 minutos foram separados e comparados no
escore de propensão com pacientes sob o risco de serem intubados no
mesmo tempo.
 Pacientes foram acompanhados até 15 minutos após a PCR, pois
intubação após tal período era incomum.
 Eram considerados pacientes sob risco, aqueles que continuavam em RCP
e ainda não tinham sido intubados no mesmo minuto. Ou pacientes
intubados em um momento posterior, pois a comparação não poderia
depender de eventos futuros.
 Reposição de controles foi utilizada para reduzir o número de pacientes
não comparados.
MÉTODOS
 Na análise primária, destinada a controlar viés de confundimento, os
autores usaram o escore de propensão para comparar pacientes
intubados ou não, baseado em fatores demográficos, doenças de base,
características presentes e localização, além do tempo da intubação.
 Análises sensitivas foram realizadas usando múltiplas imputações para
compensar a ausência de dados, excluir pacientes que receberam bypass
cardiopulmonar com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e
por último, incluir apenas pacientes que receberam pelo menos 2 minutos
de RCP e que foram intubados somente a partir desse minuto.
MÉTODOS
 Para avaliar o desempenho da correspondência, as
variáveis categóricas foram comparadas entre os grupos
correspondentes usando o teste de Cochran-Mantel-Haensze.
 Utilizando a coorte correspondente, foi realizada a regressão de
Poisson modificada para avaliar a associação entre intubação
durante RCP e sobrevida à alta hospitalar, obtendo-se razões de
risco (RR) com estimativas de variância.
 Para explicar a correspondência, a correlação entre controles
reamostrados e agrupamentos potenciais dentro dos hospitais,
foram utilizadas equações de Miglioretti e Heagerty.
 Os resultados dos modelos de regressão são relatados como RR
com intervalos de confiança de 95%.
MÉTODOS
 Avaliou-se ainda, se a associação entre IT durante a PCR e sobrevivência
variaram com a duração do evento, adicionando uma interação entre as
variáveis de IT (sim/não) e o tempo da IT, comparando (tempo para o
inicio das compressões torácicas ao minuto que o paciente foi intubado)
pela regressão de Poison. Tempo foi inicialmente tratado como variável
linear contínua e posteriormente como categórica.(0-5,6-10, e 11-15
minutos).
MÉTODOS
 Como análise pré-definida de subgrupo, a coorte foi restrita a pacientes
que perderam o pulso a qualquer minuto durante a PCR.
 Para esse grupo, o tempo da intubação foi contado a partir da perda do
pulso até a intubação. Pacientes intubados antes foram excluídos.
 Foi então comparado se IT foi associada aos desfechos do estudo nesse
subgrupo.
 Uma análise pós-hoc foi realizada no subgrupo que recebeu RCP por
bradicardia sintomática, com pulso presente.
MÉTODOS
 Análises exploratórias testaram se a associação entre IT e sobrevivência
diferenciou-se entre vários subgrupos, incluindo idade, categoria da
doença, presença de insuficiência respiratória prévia e o local do evento.
Foi testado adicionando interações entre a variável intubação e a variável
subgrupo de interesse pela regressão de Poisson modificada na coorte do
cruzamento de propensão. Foi considerado significativo p<0,01 devido à
natureza exploratória da análise.
 As análises estatísticas foram conduzidas através da SAS (SAS Institute Inc),
versão 9.
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
DISCUSSÃO
 Apesar de IT ser um princípio básico para atingir oxigenação e ventilação
efetivas em RCP em PCR hospitalares, de acordo com o escore de
propensão, esse estudo não demonstrou associação entre melhora na
sobrevivência em pacientes que foram intubados.
 O estudo apontou relação entre IT durante a PCR e redução na
sobrevivência na análise primária. Essa associação foi demonstrada com
alta sensibilidade e análise de subgrupos.
DISCUSSÃO
 IT é o protocolo atual nos cuidados em PCR intra-hospitalares e é bastante
priorizada. Os dados confirmam que 68% dos pacientes, que não estavam
intubados, foram intubados durante a PCR.
 Apesar de guidelines recentes retirarem o foco na IT durante a PCR,
especialmente em adultos, a melhor abordagem para a via aérea em
PCR pediátrica permanece desconhecida.
 Doenças pulmonares ou das vias aéreas superiores, e etiologia respiratória
presumível são comuns em PCR hospitalares, fornecendo uma razão para
manejo invasivo da via aérea.
DISCUSSÃO
 IT durante a reanimação cárdiopulmonar (RCP) tem complicações
potenciais e risco de eventos adversos. Pode resultar em interrupção das
compressões ou atraso de outras intervenções como desfibrilação, acesso
venoso, administração de adrenalina, podendo influenciar o desfecho.
 Além disso o líder da RCP deve ser o operador mais qualificado, desta
forma, a escolha de IT durante a RCP desvia a atenção do mesmo dos
cuidados além da via aérea.
 Outro potencial efeito prejudicial é a hiperventilação, com aumento da
pressão intratorácica, comum em PCR, podendo resultar em piores
desfechos em modelos animais.
 TOT mal posicionado pode resultar em prejuízo na oxigenação e
ventilação, principalmente se não for rapidamente reconhecido.
DISCUSSÃO
 São escassos dados existentes na literatura sobre o assunto.
 Gupta et al conduziram um estudo retrospectivo, em uma UTI Pediátrica, onde
dos 391 pacientes, 194 (50%) não foram intubados ou receberam ventilação
mecânica (VM) prioritariamente na PCR. Neste subgrupo, foi encontrada
associação entre o tempo da IT e melhor desfecho neurológico, mas o poder
do estudo em demonstrar diferença foi limitado.
 Esses achados são consistentes com estudos em PCR em adultos e com os
achados do atual estudo, mas as metodologias analíticas, dados
multicêntricos e o tamanho das bases de dados diferem-se substancialmente.
 Na análise atual a associação entre o tempo da IT durante a RCP e os
desfechos foram acessados adicionando um termo de interação entre IT e o
tempo da IT, cruzando com o modelo. Essa interação não foi significante,
indicando que IT durante RCP e desfecho não mudaram com a duração da
parada.
DISCUSSÃO
 No cenário extra-hospitalar, foi realizado um estudo quasi randomizado
com 591 crianças, em PCR, que demonstrou não haver diferença no
desfecho entre pacientes que foram intubados ou receberam ventilação
por BVM.
 Em um grande estudo observacional em PCR extra-hospitalares em
adultos, Hasegawa et al, IT apresentou piora na sobrevivência e desfecho
neurológico em relação à ventilação com BVM.
 Dadas as grandes diferenças entre PCR intra e extra-hospitalares, em
crianças e adultos, a comparação direta torna-se um desafio.
DISCUSSÃO
 No estudo atual, foi utilizado escore de propensão tempo-dependente,
que permite ajuste para covariáveis, além de ajuste para risco tempodependente em relação ao momento da intubação durante a PCR, o
que não é possível realizar em regressões tradicionais.
 A relevância prática dessa metodologia foi demonstrada em um trabalho
anterior observacional em relação ao uso da epinefrina em PCR extrahospitalar. Dois estudos foram realizados com a mesma base de dados,
mas somente um utilizou o escore de propensão tempo-dependente.
Foram observados diferentes resultados entre os estudos.
DISCUSSÃO
 Uma potencial razão para essa divergência em resultados é que
intervenção em PCR, como epinefrina ou IT, pode ser a razão da maior
duração do evento, por exemplo, pacientes estão propensos a
receberem mais intervenções em PCR de curso prolongado, desta forma,
gerando confusão nos resultados.
 Além disso, o ajuste para a duração da parada é dificultado com uso do
escore de propensão tradicional ou regressão. O uso do escore de
cruzamento tempo-dependente permite pequenas diferenças em
interpretação nos resultados.
DISCUSSÃO
 O resultado da análise no escore tradicional indicou associação forte
entre IT e desfecho ruim. Esta análise, porém deve ser interpretada com
cuidado, já que não considera o tempo da IT.
 Apesar de ter sido encontrada associação entre IT e redução na
sobrevivência, não foi encontrada associação significativa entre IT e
desfecho neurológico na análise multivariável baseada no escore tempodependente.
 Há várias explicações para o fato: houve frequente perda de dados sobre
desfecho neurológico, o que limita a força de interpretação desse
achado; desfecho neurológico foi baseado em sistema de pontuação
subjetivo, no qual pode haver variabilidade significativa nos relatórios,
gerando viés aos resultados.
DISCUSSÃO
 Os resultados do estudo devem ser interpretados no contexto do desenho
do estudo e nas várias limitações.
 Primeiramente foi um estudo observacional e vários fatores confundidores
podem ter influenciado os resultados.
 O registro não há dados sobre a indicação específica da IT, dados sobre a
experiência clínica do médico, dados quantitativos sobre a qualidade da
RCP ou sobre a efetividade da ventilação e oxigenação não invasiva
durante a RCP.
 Apesar disso, a análise sensitiva acessando a potencial influência de
fatores confundidores não mensurados indica que qualquer desses fatores
seriam improváveis de mascarar uma associação positiva entre intubação
e sobrevivência.
Inglês
DISCUSSÃO
 Limitações:
 A falta de dados sobra a experiência clínica do médico, também limita a
habilidade de decidir se intubação pode ser benéfica se fosse realizada
por um profissional mais experiente.
 Tentativas de intubação não foram registradas e intubações mal
sucedidas foram contabilizadas como não intubações e incluídas na
análise no grupo de pacientes não intubados. Contrastando o princípio da
intenção de tratar, usado nos ensaios clínicos randomizados e pode ter
sido causa de viés nos resultados, especialmente se falha na IT durante a
PCR levou ao pior desfecho neurológico. No entanto, isso provavelmente
teria influenciado os resultados em acordo com a hipótese nula.
DISCUSSÃO
 O registro GWTG-R tem informações bastante limitadas em cuidados pós
retorno à circulação espontânea, tendo incapacitado a descrição deste
aspecto.
 O poder do estudo em detectar algumas associações clínicas relevantes,
especialmente em relação ao desfecho neurológico foi limitado.
CONCLUSÕES
 Entre pacientes pediátricos em PCR intra-hospitalares, IT associou-se a
redução na sobrevivência à alta hospitalar em relação aos pacientes não
intubados.
 Apesar do desenho do estudo não eliminar potenciais fatores de
confundimento, esses achados não embasam a ênfase atual na IT
precoce para PCR pediátrica hospitalar.
Pontos chave
Questão: a intubação traqueal durante a parada cardíaca pediátrica intrahospitalar associa-se com diferença na sobrevivência?
Achados: Neste estudo observacional incluindo 2270 pacientes, a intubação traqueal durante a
parada cardíaca pediátrica foi significativamente associada à diminuição da sobrevida na
alta (36% para aqueles intubados em comparação com 41% para aqueles não intubados).
Significado: Embora o desenho do estudo não elimine o potencial de confusão, esses achados
não dão suporte s corrente ênfase na intubação traqueal precoce para parada cardíaca
pediátrica intra-hospitalar.
ABSTRACT
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto.
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LINK NEONATAL
2009
Quando o recém–nascido se
torna lactente
Vinay M. Nadkarni (EUA).
Realizado por Paulo R. Margotto
 É muito difícil identificar quando o recém-nascido (RN) se torna lactente. Quando aplicar o
que aprendemos no programa de reanimação pediátrica (PALS) ou o programa de
reanimação neonatal(PRN). Não tenho uma boa resposta, mas tenho muitas perguntas.
Talvez uma abordagem única não se ajusta a todos os pacientes, mas os princípios
ensinados em anos de cursos, quanto ao monitoramento, feed-back, desempenho de
equipe, qualidade com a qual realizamos as nossas intervenções todos iguais e importantes
para ambos os programas.
 o PALS enfatiza a não interrupção da massagem cardíaca uma vez ocorrida a parada
cardíaca, enquanto o PRN concentra mais em garantir uma ventilação adequada, porque
no RN, como foi demonstrado por Dawes GS et alem 1963 em animais recém-nascidos, a
reanimação a reanimação pode ser feita apenas com ventilação eficaz.
PALS: MASSAGEM CARDÍACA
PRN : VENTILAÇÃO EFICAZ
 Embora os programas pareçam ser um contra o outro, na verdade os princípios são muito
semelhantes apenas a população de pacientes que os programas abordam é que é
diferente
2016
Reanimação avançada na Sala de
Parto: da pesquisa à prática clínica
(6o Simpósio Internacional de
Reanimação Neonatal, 14-16 de
abril de 2016, Belo Horizonte)
Myra Wyckoff (EUA). Realizado
por Paulo R. Margotto
Importância das compressões cardíacas
 Qual é a meta das compressões torácicas? Gerar O2 suficiente à circulação
coronariana e cerebral enquanto se espera pela restauração do ritmo cardíaco
pela intervenção farmacológica, como epinefrina. A perfusão coronariana é um
determinante do retorno da circulação espontânea e a perfusão cerebral é um
determinante do resultado neurológico.

À medida que fazemos as compressões cardíacas a pressão diastólica na aorta
é mínima, aumentando com as compressões. A pressão de perfusão da
coronária é: pressão diastólica aórtica - pressão diastólica do átrio direito. Assim
gera o ATP que melhora a contração cardíaca. O efeito alfa (vasoconstrição) da
epinefrina atua no aumento da pressão diastólica aórtica. A adequada pressão
diastólica na aorta é crítica no sucesso da reanimação, pois ela força o sangue
as coronarianas.
 O Guideline da Reanimação Neonatal preconizado não mudou: 1/3 inferior do
esterno, com profundidade de 1/3 do diâmetro do tórax, com taxa é de 3:1
compressões para ventilação (1,2,3 ventila), usar a técnica dos dois dedos
(alcança maior pressão arterial média e pressão diastólica, melhor pressão de
perfusão coronariana). Esteja atento para não bloquear o acesso ao cordão
umbilical para o cateterismo de urgência.
 Imediatamente após a parada cardíaca no adulto, as concentrações de
oxigênio e CO2 na aorta estão próximos aos valores da pré-parada.
Quando as compressões são iniciadas, este é o sangue que fluirá nas
coronárias. O problema, então, é a falta de fluxo e não muito o conteúdo
do sangue. Ventilação a partir das compressões e gasping parecem
prover adequada ventilação e oxigenação para reanimação em curto
tempo. O estudo de Ewy GA et al (Improved neurological outcome with
continuous chest compressions compared with 30:2 compressions-toventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of outof-hospital cardiac arrest. Ewy GA, Zuercher M, Hilwig RW et al.Circulation.
2007 Nov 27;116(22):2525-30. Artigo Integral!) mostrou que compressões
cardíacas continuas (CCC) comparado a pausas para a respiração em
30:2 de compressão cardíaca/ventilação resultou melhora no fluxo
coronariano, provendo melhor perfusão cerebral, contribuindo com melhor
sobrevivência neurológica.
Parada Cardíaca por ASFIXIA
 A parada cardíaca induzida pela asfixia é diferente: na parada, há uma
significante hipoxemia, hipercapnia e acidemia, havendo uma promoção de uma
vasodilatação sistêmica máxima e muito baixa pressão diastólica. Estudo em
porquinhos por Berg RA et al (10 com compressão + ventilação e 10 com
compressão contínua) com parada cardiorrespiratória pela asfixia, mostrou que a
adição da respiração a compressões (n=10), a respiração mostrou-se crítica para
alcançar o retorno da circulação espontânea. Na figura a seguir, a comparação
entre compressões cardíacas contínuas versos 15:2 (com pressões cardíacas +
ventilação). Observem que a recuperação da circulação espontânea
(ROSC:return of spontaneus circulation) em <2 minutos ocorreu em 100% no grupo
da compressão cardíaca + ventilação (CC+V) , ao passo que no grupo da
compressão cardíaca contínua (CCC) em 40% (Bystander" chest compressions and
assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless
"cardiac arrest". Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Ewy GA. Circulation. 2000 Apr
11;101(14):1743-8. Artigo Integral!).
Uso do Oxigênio durante as
compressões cardíacas
 Nos bebês com assistolia/bradicardia que estão recebendo compressões cardíaca, NÃO
AUMENTE NECESSARIAMENTE O O2 A 100%. Comparado com menores concentrações de
O2, observaram-se diminuição do tempo para o retorno á circulação espontânea,
diminuição da lesão oxidativa, aumenta as taxas de sobrevivência e melhora os
resultados neurológicos. Na última Reunião do ILCOR discutimos muito sobre este tema.
Avaliamos 12 estudos randomizados sobre o tema, no entanto, todos realizados em
animais. Assim para resumir esta história, na ausência de dados em humanos, sugerimos
que, até que haja estudos em seres humanos, que a concentração de oxigênio seja
aumentada até que a FC se recupera para os neonatos que recebam compressões
cardíacas (recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa). O oxigênio
deveria ser rapidamente desmamado com a ajuda do oxímetro de pulso tão logo a FC
se recupere.
 O Programa PALS é muito enfocado em se evitar um excesso de ventilação, porque a
compressão do coração, quando você está hipovolêmico pode diminuir o retorno do fluxo
para o coração e os pediatras tendem a ventilar com muita força, muito profundo e rápido,
pressionar o tórax não é muito útil pra o fluxo cerebral na hora da parada cardíaca. Por outro
lado, o PRN se concentra na Sala de Parto e a adequação da ventilação é priorizada e as
pequenas pausas na massagem cardíaca são permitidas, pois é reconhecida a importância
da ventilação.Isto representa abordagens diferentes para o mesmo problema, porque na
Sala de Parto somente 0,1% dos partos resultam em massagem cardíaca se a ventilação for
eficaz.
 Se compararmos massagens do PRN e PALS vemos que no PRN há uma ênfase na ventilação
efetiva (relação hoje de 3:1), a profundidade da massagem recomendava 1/3 do tórax
ântero-posterior e 90 compressões/30 ventilações por minuto O PALS daria uma ênfase na
massagem continua, relação de 50/2-profundidade da compressão de 1/3-1/2 da
profundidade torácica ântero-posterior e 100 massagens por minuto. É preciso estimular os
pediatras a fazerem umas massagens cardíacas mais fortes.Estudamos recentemente no
Hospital a profundidade da massagem que médicos e enfermeiros fazem na UTI e em geral é
insuficiente.
OBRIGADA!
Dra. Laura