Slide 1 - Paulo Margotto

CASO CLÍNICO
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS NA
INFANCIA
Coordenação: Dra. Carmen Lívia
Professor Orientador: Carmen Lívia
Internato de Pediatria
Apresentação: Daniela Vinhaes, Bruna C.M.
Guimarães e Natália Gontijo
Faculdade de Medicina da Universidade Católica de
Brasília
Brasília,29 de março de 2017
www.paulomargotto.com.br


ID: ILSS, 4 anos, sexo feminino, natural da Cidade
Ocidental-GO, procedente de Ceilândia-DF.
 Mãe: MAJ, 19 anos, vende pano de prato pintado.
 Pai: WAS, 20 anos, autônomo (biscateiro).
QP: “está com bolinhas pelo corpo há 3 dias”
HDA:
Pais relatam que há cerca de 03 dias, a criança
iniciou com febre baixa e o aparecimento de bolinhas
de água pelo corpo, acompanhada de prurido. Elas
começaram no rosto e tronco e depois se espalharam
para a genitália, pernas e braços.
 De ontem para hoje a febre aumentou, acompanhada
de tosse úmida, e notaram que algumas lesões da coxa
direita estavam muito avermelhadas e com secreção
amarelada.
 Pais referem casos semelhantes na Creche que a
criança fica durante o dia.
o

Antecedentes gestacionais/parto/neonatal
Paciente é a 1º filha.
 G2 P2 A0, 6 consultas pré-natais com sorologias e
urocultura negativas.
 Criança nascida de parto cesariana por bolsa rota,
Capurro:37 semanas, nasceu bem, chorou logo, teve
icterícia neonatal e necessitou de fototerapia por dois
dias, sendo liberada para casa, Apgar:8/9, Peso=2,4kg,
Estatura=46cm, PC=32 cm;
 Amamentou exclusivamente no seio materno até seis
meses de idade, e parou de mamar com dois anos.








Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor
normais.
Creche: fica em creche publica desde os dois anos de
idade;
Alimentação: na creche é orientada por nutricionista, e
em casa segue o cardápio familiar;
Cartão vacinal: BCG ao nascer, não tomou varicela;
Nega internações, cirurgias, acidentes;
Nega alergias medicamentosa ou alimentar;
GECA por duas vezes e um episódio de OMA
depois que foi para a Creche.

Antecedentes familiares
 Pais: saudáveis
 Irmã de um ano saudável

Antecedentes socioeconômicos
 Os pais e os dois filhos moram no mesmo quintal que
os avós, em uma casa de madeira com dois cômodos,
um cozinha e uma banheiro fora de casa, água de poço,
filtro de barro, rede de esgotos e luz elétrica presentes.
Renda familiar mensal muito flutuante, depende do que
o pai consegue e do que a mãe vende, em torno de R$
1.200,00.
Sinais vitais:
 PA=80X40mmHg;
 FR=32 irpm.
 FC=112bpm.
 Temp.=39,5C
 Peso=14 Kg
 Paciente em regular estado geral, algo pálida,
anictérica, hidratada, boa perfusão periférica.
Task Force Report on High Blood Pressure Education
Program. UpDate, 1987.
ACV- RCR 2T, BNF, sem sopros;
 Aparelho respiratório:FR-32irpm,roncos
disseminados nos dois HT, estertores
subcrepitantes em ambas as bases pulmonares;
 ABD-globoso, distendido, indolor à palpação superficial e
profunda, com lesões vesiculosas e bolhosas espalhadas
aleatoriamente;
 MMII: ausência de edema;
 Otoscopia e oroscopia:sem alterações.
 Presença de lesões vesiculosas e bolhosas no rosto,
pescoço, tórax e genitália. Uma das lesões da coxa direita
medindo aproximadamente 2cm de diâmetro, encontra-se
com halo hiperemiado e centro com conteúdo purulento.

Conduta Inicial:
1 - Solicitado internação;
2 - Iniciado HV – Holiday;
3 - Dieta para a idade;
4 - Inciciado Ceftriaxona (100 mg/kg/dia) - uma vez por
dia, IV;
5 - Banho com permanganato de potássio;
6 - Curativo na lesão da coxa - com neomicina pomada.
Solicitado
Hemograma
 VHS
 Hemocultura
 Cultura da secreção da coxa direita
 Radiografia de tórax

ANALISANDO O CASO
Explique suscintamente a fisiopatologia e epidemiologia
da doença.
 Como é feita a proteção contra a doença?
 Como deve ser feito o tratamento neste caso?
 A internação foi bem indicada? Justifique.
 Qual o risco de infecção secundária durante a doença?
Justifique.
 Este caso teve uma evolução habitual ou houve
complicação?
 A antibioticoterapia iniciada foi correta?
 Quanto aos contactantes, quais as medidas devem ser
adotadas?
 O que foi mais relevante neste caso?

Qual o provável diagnóstico do caso
acima?
VARICELA
Explique suscintamente a fisiopatologia
e epidemiologia da doença.
Introdução



A varicela é uma infecção viral primária, aguda, altamente
contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema.
Em crianças, geralmente, é uma doença benigna e autolimitada.
Etiologia: Vírus Varicela-Zóster (VVZ).


Subfamília: alfa-herpesvirinae.
Família: Herpesviridae.
Incubação: 10 a 21 dias.
 Transmissão: por aerossol, contágio direto e pela
transmissão vertical.



2 dias antes do início do exantema até todas as lesões se tornarem
crostas.
Isolamento respiratório e de contato.
EPIDEMIOLOGIA




No Brasil, a vacina passou a ser disponibilizada em caráter
universal para todos pelo MS dentro do PNI apenas em
2013.
A incidência no Brasil é estimada em cerca de 3.000.000 de
casos ao ano.
A doença pode ocorrer no ano inteiro mas há um aumento
do numero de casos no final do inverno e inicio da
primavera.
A doença é bastante contagiosa e a transmissão no
ambiente domestico para os suscetíveis é de 65 a 86%.
EPIDEMIOLOGIA

No Brasil, entre 2000 e 2013 foram notificados 7.113 casos
de varicela.


No mesmo período foram registradas 3.244 internações no
Brasil.


O ano de 2013 foi o ano com mais registros de casos e 2000
com menor.
Faixa etária mais internada foi de 1 a 4 anos.
Foram registrados 1503 casos de óbitos por varicela com ou
sem complicações com destaque de 1 a 4 anos.

Em 2003 foi registrado o maior número de óbitos e em 2009 e 2013 os
menores números.
FISIOPATOLOGIA
Vírus nas secreções respiratórias e líquido
das lesões cutâneas
Via aérea por aerossóis e contato direto
Inoculado na mucosa do trato respiratório
superior + tecidos linfóides
Replicação
Período de incubação
Primeira viremia subclínica
Virús no sistema reticuloendotelial
Alguns dias + segunda viremia
Disseminação cutânea
Próximo ao fim da incubação
Transmite antes do
aparecimento do
exantema.
Vírus transportado para a mucosa respiratória
FISIOPATOLOGIA




VVZ é capaz de causar infecção primária, latente e
recorrente.
Infecção primária  quadro de varicela.
Primoinfecção  infecção latente nos gânglios sensoriais 
reativação  replicação  nervos até a pele (dermátomo)
 herpes-zoster.
Doença autolimitada: resposta imune celular contém a
replicação viral.
Clínica
• Fase prodrômica:
• Crianças menores costumam não apresentar.
• Crianças maiores: febre moderada, mal-estar, adinamia,
anorexia e dor abdominal.
• Fase exantemática:
• Distribuição centrípeta e disseminação centrífuga.
• Inicio: couro-cabeludo, face e tronco.
• Máculas eritematosas pruriginosas  pápulas 
vesículas  pústulas  crostas.
• POLIMORFISMO REGIONAL!
Clínica
Diagnóstico


Diagnóstico clínico costuma ser bem simples.
Avaliação complementar:
Leucopenia nas 1ª 72 horas após o inicio do exantema 
linfocitose.
 Enzimas hepáticas ficam levemente aumentadas (75% dos
casos).
 Pleocitose linfocitica liquórica e aumento da proteinorraquia
(complicações neurológicas).
 Identificação do VVZ por PCR da lesão cutânea.
 Avaliação citológica da lesão (teste de Tzanck) pode surgerir
o diagnóstico (células gigantes multinucleadas).
 Anticorpos:
 Aumento do IgG: útil para avaliar exposição prévia.
 Métodos pra IgM não são confiáveis e por isso não são
muito utilizados.

Como é feita a proteção contra a doença?
Prevenção



Vacina antivaricela (vírus vivo atenuado) – via subcutânea.
Aos 12 meses: 1ª dose das vacinas tríplice viral (SCR) e
varicela em administrações separadas, ou com a vacina
quádrupla viral (SCRV).
Aos 15 meses: 2ª dose, preferencialmente com a vacina
quádrupla viral (SCRV), com intervalo mínimo de três
meses da última dose de varicela e SCR ou SCRV.


Dose única: altamente eficaz para prevenção de formas graves da
doença.
Segunda dose: eficaz contra formas leves em crianças vacinadas
com uma dose.
Prevenção

Particularidades:

Tetra viral:



Está disponível para crianças até 4 anos, 11 meses e 29 dias;
após essa faixa etária administrar só a tríplice viral.
Em surto de varicela em ambiente hospitalar ou em área
indígena, utilize a vacina varicela monovalente (atenuada) a
partir dos 9 meses.
Não administre tal vacina simultaneamente com a vacina febre
amarela (atenuada) e estabeleça o intervalo mínimo de 30 dias,
salvo em situações especiais que impossibilitem manter o
intervalo indicado.
PNI
Como deve ser feito o tratamento neste
caso?
TRATAMENTO
Medidas
gerais
Tratamento
antiviral
específico
MEDIDAS GERAIS
Analgésicos e antitérmicos (não usar salicilatos).
 Anti-histamínicos.
 Soluções antissépticas tópicas.
 Se infecção bacteriana 2ª de pele: antibióticos.



S. pyogenes: penicilina.
S. aureus: oxacilina ou cefalosporina de 1ª geração.
Tratamento Antiviral Específico:

Droga de escolha:


Indicações:


Aciclovir.
Pacientes com potencial ou que desenvolveram
complicações.
Via de administração:
VO (tratamento ambulatorial).
 IV (tratamento hospitalar).

VO (TRATAMENTO AMBULATORIAL)

Adolescente > 12 anos e não gestante.

Criança > 12 meses que tenha:
2º caso no mesmo domicílio.
 Doença pulmonar ou cutânea crônica.
 Uso de corticoide inalatório ou sistêmico em dose não
imunossupressora.
 Uso crônico de salicilato.

Dose: 20 mg/kg/dose (máx 800 mg), 4 doses/dia, por 5 dias.
Iniciar: 24h (ideal) ou no máx 72h após início do exantema.
IV (TRATAMENTO HOSPITALAR)
Imunodeprimido (mesmo se > 72h de rash).
 Uso de corticoide sistêmico em dose
imunossupressora.
 Mulher gestante com complicação*.
 Qualquer indivíduo com sinais de
comprometimento sistêmico (complicação).
 Recém-nascido (varicela neonatal).
 Varicela progressiva (em geral são os
imunodeprimidos).

Dose: 500 mg/m2/dose, 8/8h, por 7 dias ou até 48h após
surgimento da última lesão ativa.
Tratamento do Caso Clínico

Medidas gerais:
Solução antisséptica tópica (permanganato de
potássio).
 Ceftriaxona + neomicina pomada (infecção bacteriana
2ª de pele).


Terapia antiviral específica: Aciclovir.
Indicação: presença de complicação.
 Via de administração: IV (tratamento hospitalar).


Qualquer indivíduo com sinais de comprometimento
sistêmico da infecção (ex: pneumonia).
A internação foi bem indicada? Justifique.
Qual o risco de infecção secundária durante a
doença? Justifique.
Este caso teve uma evolução habitual ou houve
complicação?
Evolução da Doença
Complicações
(grupos de
risco)
Benigna e
autolimitada
Pele
Pulmão
Sangue
SN
Complicações Cutâneas

Infecção bacteriana secundária (5%):
Complicação mais comum.
 Agentes:

GAS (estreptococo B-hemolítico do grupo A ou S. pyogenes);
 S. aureus.


Formas de apresentação:
Impetigo, celulite, abscessos cutâneos, linfadenite ou
erisipela.
 Casos mais graves: fasciíte necrosante e choque tóxico.


Suspeitar se:
Reaparecimento de febre 3-4 dias após início do exantema;
 Hiperemia de base mais evidente;
 Cicatriz (retrospectiva).

Complicações Hematológicas

Trombocitopenia (1-2%):
Manifesta-se com petéquias isoladas.
 Raramente tem vesículas hemorrágicas, sangramento
intestinal ou hematúria.

Complicações Neurológicas

Ataxia cerebelar ou cerebelite aguda (1:4.000):
Alteração da marcha, do equilíbrio, da fala,
incoordenação e nistagmo.
 Resolução espontânea em 24-72h.


Meningoencefalite (1:50.000):


Cefaléia, rigidez nucal, alteração do nível de
consciência e convulsões.
Síndrome de Reye:

Encefalopatia + hepatite provocadas pela ingestão de
salicilatos em paciente geneticamente predisposto.
Podem acontecer antes, concomitante ou após o exantema!
Complicações Pulmonares

Pneumonia viral:
Ocorre 1-6 dias após o início do exantema.
 Rx de tórax: infiltrados intersticiais, nodulares,
presença de derrame pleural etc.
 QC: tosse, taquidispneia, cianose, dor pleurítica e
hemoptise.
 É rara em paciente imunocompetente!


Pneumonia bacteriana:


Principal causa de óbito em crianças com varicela!
QC: febre persistente após 3-4 dias do início do
exantema com tosse e dispneia.
Complicações do Caso Clínico

A internação foi bem indicada:


Risco de infecção 2ª durante a doença:


Presença de complicação sistêmica (infecção
bacteriana 2ª de pele + pneumonia).
Complicação mais comum (5%).
Este caso teve complicação:

Quadro habitual é benigno e autolimitado.
A antibioticoterapia iniciada foi correta?
Infecção Bacteriana Secundária

Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso
de antibióticos sistêmicos.
Gram positivo
Streptococcus
pyogenes
Staphylococcus
aureus
Infecção Bacteriana Secundária

Ceftriaxona:
Cefalosporina de 3ª geração.
 Ativo contra grande parte dos cocos gram-positivos;
boa atividade contra gram-negativos.
 S. pneumoniae.


Oxacilina :
 Penicilina.
 Gram

positivos: principalmente S.Aureus.
Vancomicina + Clindamicina.
Quanto aos contactantes, quais as medidas
devem ser adotadas?
CONTACTANTES

Contatos significativos com varicela:
Contato domiciliar contínuo;
 Permanência junto com o doente durante pelo menos
uma hora em ambiente fechado;
 Contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo
quarto do doente ou que tenham mantido com ele
contato direto prolongado: auxiliares ou técnicos de
enfermagem.

TRANSMISSÃO
Período de transmissibilidade: 1 a 2 dias antes da
erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro
grupo de vesículas. Enquanto houver vesículas, a
infecção é possível.
 Modo de transmissão: pessoa a pessoa, através de
contato direto ou através de secreções
respiratórias e, raramente, através de contato
com lesões. Transmitida indiretamente através
de objetos contaminados com secreções de
vesículas e membranas mucosas de pacientes
infectados.

TRANSMISSÃO

Os casos domiciliares secundários de varicela
podem ter evolução mais grave do que o caso
índice, pela aquisição de maior inóculo do VVZ.
Profilaxia Pós-Exposição
Vacinação de bloqueio;
 Imunoglobulina hiperimune;
 Isolamento.

Profilaxia Pós-Exposição

Vacinação de bloqueio:
Controle de surtos em hospitais;
 Imunocompetentes > 12 meses, sem contraindicação
à vacina, devem receber a vacina antivaricela até 120
horas(5 dias) após a exposição.
 A vacina varicela para utilização em surtos está
disponível apenas para bloqueio em ambiente
hospitalar (segundo normas do PNI).

Profilaxia Pós-Exposição

Imunoglobulina humana antivaricelazoster(IGHAV):



1)
2)
3)
Deve ser utilizada em, no máximo, até 96 horas(4
dias) após ter ocorrido o contato, o mais precocemente
possível.
Dose: Dose única de 125 UI para cada 10 kg de peso
(dose mínima:125 UI, dose máxima: 625 UI).
Depende do atendimento de três condições:
Suscetibilidade;
Contato significativo;
Condição especial de risco.
Profilaxia Pós-Exposição
1. Comunicante suscetível:
a)Pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem
história bem definida da doença e/ou de vacinação
anterior.
b)Pessoas
com
imunodepressão
celular
grave,
independentemente de história anterior de varicela
2. Contato significativo:
a)Contato
domiciliar contínuo: permanência com o
doente durante pelo menos 1 hora em ambiente
fechado.
b)Contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo
quarto do doente ou que tenham mantido com ele
contato direto prolongado, de pelo menos 1 hora.
Profilaxia Pós-Exposição
3. Suscetível seja pessoa com risco especial de
varicela grave:
Crianças ou adultos imunodeprimidos.
b) Menores de 1 ano em contato hospitalar com VVZ.
c) Gestantes.
d) Recém-nascidos de mães nas quais o início da
varicela ocorreu nos cinco últimos dias de gestação
ou ate 48 horas depois do parto.
e) Recém-nascidos prematuros, com 28 ou mais
semanas de gestação, cuja mãe nunca teve varicela.
f) Recém-nascidos prematuros, com menos de 28
semanas de gestação (ou com menos de 1.000 g ao
nascimento),
independentemente
de
história
materna de varicela.
a)
Profilaxia Pós-Exposição

Ambiente Hospitalar:
Vacina varicela para as pessoas imunocompetentes
suscetíveis (pacientes, acompanhantes e profissionais
de saúde), até 120 horas após o contato com o caso
índice (vacinação de bloqueio).
 Imunoglobulina humana varicela zoster para as
crianças menores de 12 meses de idade, gestantes
suscetíveis e imunocomprometidos, até 96 horas após
o contato com o caso índice.

Profilaxia Pós-Exposição

Isolamento: respiratório e de contato.
Quarto privativo;
 Máscara N95(susceptíveis).
 Higiene das mãos antes e após o contato com paciente
e ambiente.

O que foi mais relevante neste caso?
PONTOS RELEVANTES
Atraso vacinal.
 Ambiente de vulnerabilidade?

PONTOS RELEVANTES
Proteção nos vacinados expostos a contatos
domiciliares: aproximadamente 70%, e >95%
contra formas graves da doença.
 A vacina é muito bem tolerada. Os efeitos
adversos mais frequentes são a dor e eritema no
local da injeção, ocorre 20% das crianças e 25 a
35% dos adolescentes.
 A varicela, se ocorrer nos vacinados, é de menor
intensidade (síndrome “varicela-like”).

PONTOS RELEVANTES

Varicela grave:

Paciente com febre alta (maior que 38ºC) e lesões
cutâneas polimorfas (pápulas, vesículas, pústulas,
crostas) que tenha sido hospitalizado ou evoluiu com
complicações ou óbito e pertença a um dos seguintes
grupos: recém-nascidos, adolescentes, adultos,
pacientes imunodeprimidos e gestantes.
PONTOS RELEVANTES

Surtos de varicela: ocorrência de um número de
casos acima do limite esperado, com base nos
anos anteriores, ou casos agregados em
instituições, creches, escolas e hospitais
pediátricos.
Notificação
Casos graves;
 Surto;
 Óbito.

Devem ser notificados e registrados através do
Sistema Nacional de Agravos de Notificação
(SINAN), por meio da Ficha de Notificação
Individual ou Ficha de Investigação de Surto.
Diagnósticos Diferenciais
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
Doenças
Idade +
comum
Pródromos
Clínica
Complicações
Sarampo
Lactente até
adulto
Febre, conjuntivite com
fotofobia, tosse e manchas
de Koplik.
Exantema morbiliforme
craniocaudal e
descamação furfurácea,
tosse é o último a sumir
OMA, pneumonia
5 a 15 anos
Faringite
Língua em morango
branco e morango
vermelho/framboesa
micropapular/áspero
(em lixa), sinais de
Filatov e de Pastia,
descamação lamelar
nas extremidades
Supurativas
Febre Reumática
GNPE
Crianças até
adultos
Febre baixa, mal estar,
linfadenomegalia
E. Maculopapularóseo
craniocaudal, sinal de
Forchheimer
Artropatia,
Síndrome da
rubéola congênita
1ª fase: face
esbofeteada, 2ª:
exantema rendilhado e
3ª: recidiva do exantema
por estímulos
Outras doenças:
Artropatia, crise
aplásica transitória,
anemia persistente,
hidropsia fetal, s. de
luvas e meias, etc.
Maculopapular em
tronco e pescoço
após fim da febre
Crise febril
(convulsão)
(morbilivírus, f.
paramyxovírus)
Escarlatina
(S. pyogenes)
Rubéola
(rubivírus, f. togavírus)
Eritema
infeccioso
5 a 15 anos
---
(Parvovírus B19)
Exantema
súbito
(herpevirus 6 e 7 )
6 meses a 3
anos (mais
lactentes)
Febre alta que some em
crise
OBRIGADA!
Referências Bibliográficas

Portal da Saúde (SUS), MS.

Programa Nacional de Imunizações, MS.






Infecção pelo Vírus Varicela-Zoster: considerações diagnósticas e
terapêuticas, SBP.
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas
e parasitárias: guia de bolso 8. ed. rev., 2010.
MELO, Vivianne Vieira; DUARTE, Izabel de Paula; SOARES,
Amanda Queiroz. Guia de Antimicrobianos. Goiânia, UFG, 2012.
Nelson. Tratado de Pediatria, 19ª ed – 2013.
Junior D. C., Burns D. A. R, Lopez F. A., Sociedade Brasileira de
Pediatria. Tratado de Pediatria, 3ª ed – 2015.
Protocolo de vigilância epidemiológica da varicela. Secretaria de
Saúde do Estado da Bahia, 2015.
OBRIGADA!
Ddos. Natalia Gontijo, Vinicius M. Vilela, Bruna Cabral M. Guimarães,
Daniela Vinhaes dos Reis e
Lais D. de Freitas
Universidade Católica de Brasília