Benzodiazepínicos - retirada

Benzodiazepínicos –
retirada
Dr. Hamer Palhares
Camara técnica – psiquiatria - cremesp
São José do Rio Preto, 21/05/2011
Benzodiazepínicos –
retirada gradual
Dr. Hamer Palhares
Camara técnica – psiquiatria - cremesp
Qualidades desejáveis ao médico
• No manejo com pacientes dependentes de BZDs:
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Conhecimento técnico
Perspicácia para detectar casos de dependência
Preparo emocional
Capacidade de orientar o paciente, de modo firme e
empático
Senso de oportunidade
Diplomacia: Sim, mas...
Detectar e manejar problemas subjacentes que possam
fomentar a continuidade do consumo
Não fazer um favorzinho... Aprenda a dizer Não.
Paciência, paciência e paciência...
Qualidades desejáveis à Rede de saúde
• No manejo com pacientes dependentes de BZDs:
• Integração entre os níveis ambulatorial, PSF e serviços de
emergência.
• Manutenção de um registro de pacientes que fazem mal
uso do serviço de emergência para conseguir receitas.
• Evitar “repetir receitas”.
• Oferecer atendimento aos dependentes de BZDs e divulgar
o serviço.
• Atendimentos em grupo podem ser bastante eficazes.
Níveis de intervenção
• Aconselhamento simples:
• É possível e desejável parar os BZDs.
• Avaliação detalhada.
• Colher histórico completo
• Observar
problemas
subjacentes
(comorbidades,
alcoolismo, problemas conjugais e familiares)
• Sugerir atendimento psicoterapêutico.
• Manejo de casos pouco motivados
• Encaminhamento ao especialista
Estágios do tratamento
•Orientação e motivação do paciente.
•Retirada em si
•Acompanhamento e monitoramento
•Manutenção sem BZDs.
RISCOS DOS BZDS
• Motivar o paciente para a mudança:
• Pontos negativos do uso de BZDs - alertar sobre
os riscos do uso continuado de BZDs:
•
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•
•
•
•
Aumento do risco de queda
Interações com outros medicamentos
Piora da memória, atenção e concentração
"Anestesia emocional”
Risco de acidentes ocupacionais e automobilísticos
Alteração da arquitetura do sono
BZD E SONO
POYARES, Dalva, PINTO JR, Luciano Ribeiro, TAVARES, Stella et al. Hipnoindutores e
insônia. Rev. Bras. Psiquiatr., May 2005, vol.27 suppl.1, p.2-7.
VANTAGENS DA RETIRADA
• Motivar o paciente para a mudança:
• Pontos positivos de parar o uso de BZDs:
• Melhora da cognição
• Economia
• Não precisar procurar serviços de saúde para conseguir
receitas.
• Pode haver uma piora da ansiedade no início da redução e
logo na semana seguinte à retirada
• Com o passar das semanas haverá melhora gradual do
humor e do sono (Vikander et. al, 2010)
• Obs.: Alertar para o risco de abuso de álcool!
GABA site
picrotoxin
site
alcohol site
BZ site
Receptor
GABA em
um
Indivíduo
Não Usuário
de BZD
barbiturate
site
Stahl S M, Essential Psychopharmacology
(2000)
GABA
BZ
GABA
BZ
Receptor
GABA sob a
ação do
BZD, uso
agudo
Stahl S M, Essential Psychopharmacology
(2000)
Receptor
GABA sob a
ação do
BZD, uso
crônico
Stahl S M, Essential Psychopharmacology
(2000)
Receptor
GABA na
Retirada de
BZD
Stahl S M, Essential Psychopharmacology
(2000)
Síndrome de abstinência
TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA
• Melhor método:
• Redução gradual.
• Iniciar por estabilização da dose
• Procurar reduzir a dose em intervalos prédeterminados, a partir de uma negociação firme e
empática com o paciente.
• Não estender muito os prazos.
• Reduzir, por exemplo, ¼ da dose a cada semana ou
quinze dias.
• É o mais seguro, prático, econômico
• As últimas reduções são mais trabalhosas e podem ser
mais sofridas para o paciente e podem ser alargadas.
TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA
• Alternativa 1:
• Redução gradual com troca por BZD de ½ vida
longa.
• Estabilizar a dose.
• Trocar uma das tomadas por vez, por exemplo, o paciente
que toma bromazepam 4 vezes por dia passará a tomar
bromazepam 3 vezes por dia e uma vez tomará
clonazepam ou diazepam (trocar uma das tomadas a
cada 3 a 4 dias).
• Quando trocar totalmente a droga utilizada, iniciar
redução do BZD de ½ vida mais longa.
TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA
• Alternativa 2:
• Redução gradual com adição de Hidroxizina 50mg.
• Artigo publicado na revista Encephale (1997) observou
melhor resultado, ao comparar seis grupos paralelos que
receberam:
• Ou redução gradual ou abrupta + placebo, Hidroxizina 25
ou 50 mg.
• O melhor resultado foi com: Redução gradual + Hidroxizina
50mg/dia.
• Alternativa 3: Adicionar Carbamazepina.
TABELA DE EQUIVALÊNCIA
Manutenção
• Nesta fase, o paciente deve receber apoio ao
estilo de vida sem BZDs.
• Recomendar atividade física, higiene do sono,
técnicas de relaxamento e gerenciamento de
estressores.
• Evitar uso de estimulantes.
• Orientar que procure tratamento imediatamente
caso haja recaídas.
TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA
• Casos especiais (uso de muitos comprimidos por
dia, poliuso de drogas, alcoolismo):
• Discutir internação para retirada da medicação (em casos
seletos, usar anticonvulsivante como o fenobarbital)
• Monitorar ingesta e tomada das medicações
• Caso necessário, sugere-se Fenobarbital 30mg para cada
10mg de Diazepam.
• Manter a medicação por aproximadamente um mês e
iniciar retirada.
• Tais procedimentos constituem exceção.
Hipnóticos não BZD
• Teoricamente, causariam menos dependência que
os BZD.
• São medicamentos que surgiram na década de 90,
cuja propaganda é de que seriam hipnóticos que
não atuariam nos mesmos receptores BZD.
• Não causariam dependência, menos sintomas de
rebote, menos prejuízos cognitivos, indicados no
tratamento de curto prazo da insônia.
Hipnóticos não BZD
• BULA:
• ...Com relação ao potencial para farmacodependência, as
avaliações efetuadas em laboratórios especializados no sono não
revelaram insônia de rebote apreciável após 28 dias de
administração de dose diária de 10 mg nem evidência de perda
de eficácia (tolerância farmacológica).
Trocando em miúdos:
• Todo clínico deverá orientar seus pacientes sobre estratégias não
farmacológicas para lidar com a ansiedade e insônia e conhecer
claramente a indicação dos BZDs e outros hipnóticos.
E SE NADA DER CERTO?
• Rever a motivação do paciente.
• Escolher um momento mais adequado para reiniciar a tentativa de
redução gradual
• Observar características de personalidade
• Mudar o tom de abordagem
• Buscar o apoio da família do paciente
• Sugerir terapia ocupacional ou psicoterapia
• Referenciar o paciente para um grupo de descontinuação de BZDs.
• Procurar
detectar
comorbidades
psiquiátricas
(em
transtornos ansiosos e depressivos)
• Detectar dependência de outras substâncias psicoativas
• E, o mais importante: Não desanimar!!!
especial
Vinheta Clínica 1
• Um jovem de 19 anos vem à consulta pois precisa
de remédios para dormir, pois tem andado muito
“estressado”.
• Relata que é bancário e trabalha intensamente
durante a semana e faz faculdade à noite. Bebe
aos finais de semana. Nega uso de drogas.
• Ao chegar em casa, por volta das 23 h, faz seu
jantar e checa os últimos e-mails de amigos e
trabalho.
• Dorme por volta das 02 e precisa acordar às 08, por
isto, não pode se “dar ao luxo de ficar enrolando
para dormir”. Toma Frontal 2mg à noite, há 3 anos.
Vinheta clínica 2
• Uma senhora de 59 anos, dona de casa, vem a
consulta para “trocar receita”.
• Afirma que já usa este remédio há 25 anos e que o
cardiologista, há 20 anos, disse que ela nunca
poderia parar este remédio, de jeito nenhum.
• Se tenta parar, tem a sensação de que vai morrer,
não dorme várias noites, “é um desastre!”
• Mostra-se impaciente para terminar a consulta pois
tem um compromisso no banco.
• Toma Rivotril 6 mg por noite, além de remédios
para HAS, dislipidemia. O marido é alcoólatra.
Vinheta clínica 3
• Um homem de 45 anos, comerciante, usuário de
crack, maconha, tabaco e álcool, em um padrão
de dependência, chega agitado ao Pronto
Socorro.
• Exige que lhe prescrevam Dormonid para insônia,
pois não conseguiu receita no Posto de Saúde.
Alega que o médico estava viajando.
• “Estão sempre em congresso e a gente é que
sofre!”
• Faz uso de Dormonid 15mg, 3 comprimidos por
noite, há quatro anos. Sem qualquer doenças e
exame físico normal.
• Não há psiquiatra no serviço. São 01h e 45min.
Sites de pesquisa de interação medicamentosa:
http://www.drugs.com/drug_interactions.html
http://www.drugs.com/drug_interactions.html
Obrigado!
Contato:
[email protected]