13-33 Stahl SM, Essential Psychopharmacology (2000)

Benzodiazepínicos
O que todo médico precisa
saber?
CREMESP, 19/05/2012
Dr. Hamer Palhares
Médico Psiquiatra - Camara Técnica de Psiquiatria – CREMESP
UNIAD/UNIFESP
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O que são Benzodiazepínicos?
• São
medicamentos introduzidos no manejo da
ansiedade a partir da década de 60.
• Atuam como moduladores alostéricos, ou seja, facilitam
a entrada de íons cloreto, potencializando a
transmissão GABAérgica.
• Efeito ansiolítico
• Efeito hipnótico
• Efeito miorrelaxante
• Efeito anticonvulsivante
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O que são Benzodiazepínicos?
• O potencial de dependência ficou notório a
partir da década de 70 e 80.
• Atualmente, busca-se equilíbrio na prescrição.
• A maioria das prescrições é feita por clínicos.
• São medicamentos seguros.
• O início do tratamento pode levar a sedação
matinal.
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Qualidades desejáveis ao médico
• No manejo com dependentes de BZDs:
• Conhecimento técnico
• Perspicácia para detectar casos de dependência
• Preparo emocional
• Capacidade de orientar o paciente, de modo firme e
empático
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Qualidades desejáveis ao médico
• No manejo com pacientes dependentes de
BZDs:
• Senso de oportunidade
• Diplomacia
• Detectar
e manejar problemas subjacentes que
possam fomentar a continuidade do consumo
• Não fazer um favorzinho...
• Paciência, paciência e paciência...
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Qualidades desejáveis à Rede de saúde
• No manejo com pacientes dependentes de BZDs:
• Integração
•
•
•
•
entre os níveis ambulatorial, PSF e
serviços de emergência e serviços especializados.
Manutenção de um registro de pacientes que fazem
mal uso do serviço de emergência para conseguir
receitas.
Evitar “repetir receitas”.
Oferecer atendimento aos dependentes de BZDs e
divulgar o serviço.
Atendimentos em grupo podem ser bastante eficazes.
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Níveis de intervenção
• Aconselhamento simples:
• É possível e desejável parar os BZDs.
• Avaliação detalhada.
• Colher histórico completo
• Observar problemas subjacentes (comorbidades,
alcoolismo, problemas conjugais e familiares)
• Sugerir atendimento psicoterapêutico.
• Manejo de casos pouco motivados
• Encaminhamento ao especialista
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Estágios do tratamento
•Orientação e motivação do paciente.
•Retirada em si
•Acompanhamento e monitoramento
•Manutenção sem BZDs.
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Motivar - Alerta sobre Riscos dos
BZDs
• Motivar o paciente para a mudança:
• Pontos negativos do uso de BZDs - alertar sobre
os riscos do uso continuado de BZDs:
•
•
•
•
•
•
Aumento do risco de queda
Interações com outros medicamentos
Piora da memória, atenção e concentração
"Anestesia emocional”
Risco de acidentes ocupacionais e automobilísticos
Alteração da arquitetura do sono
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BZD e Sono
POYARES, Dalva, PINTO JR, Luciano Ribeiro, TAVARES, Stella et al. Hipnoindutores e
insônia. Rev. Bras. Psiquiatr., May 2005, vol.2710suppl.1, p.2-7.
Vantagens da retirada
• Motivar o paciente para a mudança:
• Pontos positivos de parar o uso de BZDs:
• Melhora da cognição
• Economia
• Não
precisar procurar serviços de saúde para
conseguir receitas.
• Pode haver uma piora da ansiedade no início da
redução e logo na semana seguinte à retirada
• Com o passar das semanas haverá melhora gradual
do humor e do sono (Vikander et. al, 2010)
• Obs.: Alertar para o risco de abuso de álcool!
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GABA site
alcohol site
BZ site
Receptor
GABA em
um
Indivíduo
Não Usuário
de BZD
barbiturate
site
Stahl S M, Essential Psychopharmacology
(2000)
GABA
BZ
GABA
BZ
Receptor
GABA sob a
ação do
BZD, uso
agudo
Stahl S M, Essential Psychopharmacology
(2000)
Receptor
GABA sob a
ação do
BZD, uso
crônico
Stahl S M, Essential Psychopharmacology
(2000)
Receptor
GABA na
Retirada de
BZD
Stahl S M, Essential Psychopharmacology
(2000)
Síndrome de abstinência
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Tratamento da Dependência
• Melhor método:
• Redução gradual.
• Iniciar por estabilização da dose
• Procurar reduzir a dose em intervalos pré-determinados, a
partir de uma negociação firme e empática com o
paciente.
• Não estender muito os prazos.
• Reduzir, por exemplo, ¼ da dose a cada semana ou
quinze dias.
• É o mais seguro, prático, econômico
• As últimas reduções são mais trabalhosas e podem ser
mais sofridas para o paciente e podem ser alargadas.
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Tratamento da Dependência
• Alternativa 1:
• Redução gradual com troca por BZD de ½ vida
longa.
• Estabilizar a dose.
• Trocar uma das tomadas por vez, por exemplo, o
paciente que toma bromazepam 4 vezes por dia
passará a tomar bromazepam 3 vezes por dia e uma
vez tomará clonazepam ou diazepam (trocar uma das
tomadas a cada 3 a 4 dias).
• Quando trocar totalmente a droga utilizada, iniciar
redução do BZD de ½ vida mais longa.
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Tratamento da Dependência
• Alternativa 2:
• Redução gradual com adição de Hidroxizina
50mg.
• Artigo
publicado na revista Encephale (1997)
observou melhor resultado, ao comparar seis grupos
paralelos que receberam:
• Ou redução gradual ou abrupta + placebo,
Hidroxizina 25 ou 50 mg.
• O melhor resultado foi com: Redução gradual +
Hidroxizina 50mg/dia.
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Tabela de equivalência
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Manutenção
• Nesta fase, o paciente deve receber apoio ao estilo de
vida sem BZDs.
• Recomendar atividade física, higiene do sono, técnicas
de relaxamento e gerenciamento de estressores.
• Evitar uso de estimulantes.
• Evitar
consumo de álcool (tolerância cruzada e
fragmentação do sono).
• Orientar que procure tratamento imediatamente caso
haja recaídas.
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Hipnóticos não BZD
• Teoricamente, causariam menos dependência que os
BZD.
• São medicamentos que surgiram na década de 90, cuja
propaganda é de que seriam hipnóticos que não
atuariam nos mesmos receptores BZD.
• Não
causariam dependência, menos sintomas de
rebote, menos prejuízos cognitivos, indicados no
tratamento de curto prazo da insônia.
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E se nada der certo?
• Sugerir terapia ocupacional ou psicoterapia
• Referenciar
o
paciente
para
um
grupo
de
descontinuação de BZDs.
• Procurar detectar comorbidades psiquiátricas (em
especial transtornos ansiosos e depressivos)
• Detectar
dependência
de
outras
substâncias
psicoativas
• E, o mais importante: Não desanimar!!!
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E se nada der certo?
• Rever a motivação do paciente.
• Escolher um momento
mais adequado para
reiniciar a tentativa de redução gradual
• Observar características de personalidade
• Mudar o tom de abordagem
• Buscar o apoio da família do paciente
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Vinheta Clínica 1
• Um jovem de 19 anos vem à consulta pois precisa de
remédios para dormir, pois tem andado muito
“estressado”.
• Relata que é bancário e trabalha intensamente durante
a semana e faz faculdade à noite. Bebe aos finais de
semana. Nega uso de drogas.
• Ao chegar em casa, por volta das 23 h, faz seu jantar e
checa os últimos e-mails de amigos e trabalho.
• Dorme por volta das 02 e precisa acordar às 08, por
isto, não pode se “dar ao luxo de ficar enrolando para
dormir”. Toma Frontal 2mg à noite, há 3 anos.
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Vinheta clínica 2
• Uma senhora de 59 anos, dona de casa, vem a
•
•
•
•
consulta para “trocar receita”.
Afirma que já usa este remédio há 25 anos e que o
cardiologista, há 20 anos, disse que ela nunca poderia
parar este remédio, de jeito nenhum.
Se tenta parar, tem a sensação de que vai morrer, não
dorme várias noites, “é um desastre!”
Mostra-se impaciente para terminar a consulta pois tem
um compromisso no banco.
Toma Rivotril 6 mg por noite, além de remédios para
HAS, dislipidemia. O marido é alcoólatra.
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Vinheta clínica 3
• Um homem de 45 anos, comerciante, usuário de crack,
•
•
•
•
maconha, tabaco e álcool, em um padrão de
dependência, chega agitado ao Pronto Socorro.
Exige que lhe prescrevam Dormonid para insônia, pois
não conseguiu receita no Posto de Saúde. Alega que o
médico estava viajando.
“Estão sempre em congresso e a gente é que sofre!”
Faz uso de Dormonid 15mg, 3 comprimidos por noite,
há quatro anos. Sem qualquer doenças e exame físico
normal.
Não há psiquiatra no serviço. São 01h e 45min.
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Obrigado!
• Hamer Nastasy Palhares Alves
• [email protected]
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