Pneumonias Bacterianas Nós vamos conversar um pouco sobre as

Pneumonias Bacterianas
Nós vamos conversar um pouco sobre as infecções que atingem o trato respiratório inferior.
Eu vou começar a ilustrar pra vocês um caso e eu espero que vocês consigam solucionar esse caso ao final da
aula ou até mesmo na prova.
Paciente com 60 anos, sexo feminino, deu entrada no hospital com febre, calafrios, fraqueza, tosse produtiva,
dor torácica, sintomas que começaram a 3 dias. E os exames laboratoriais iniciais indicaram leucopenia, anemia,
radiografia de pulmão com presença de infiltrado extenso nos lobos inferiores direito e esquerdo. Foi feita cultura de
escarro e hemocultura cujos resultados parciais mostram cocos gram positivos e colônia α- hemolítico.
A suspeita é que o agente nesse caso é o Streptococcus pneumoniae em função da α-hemólise.
Nós vamos escolher dois modelos de condições envolvendo o trato respiratório inferior:
-infecções pulmonares agudas: pneumonia, bronquite e bronquiolite
-infecções pulmonares crônicas: tuberculose (pelo M. tuberculose) ou também um quadro de aspergilose.
Mas temos um quadro bastante relevante que é uma infecção pulmonar em um paciente que tem uma doença
chamada de fibrose cística.
Epidemiologia
A pneumonia tem alto índice de mortalidade principalmente entre crianças e idosos quando comparada com
diarréia, tuberculose e outras doenças monitoradas pelo CDC.
Dados divulgados em 2005 revelam 10.000.000 de mortes em crianças, sendo 19% em decorrência de quadro
de pneumonia. Desses 10000000, 37% eram neonatais e 23% morreram de septicemia e pneumonia.
Agora nós vamos ver dados de 2005 mostrando a mortalidade por pneumonia. E os maiores índices de
mortalidade estão entre os pacientes menores que cinco anos e os idosos(maiores de 60 anos).
Vias de entrada dos microorganismos no trato respiratório inferior
A principal via é a inalação do microorganismo e na verdade é o principal tipo de aquisição de microorganismos
quando nós falamos de surtos, por exemplo.
A maioria das pneumonias está associada com a aspiração do microorganismo que está colonizando o trato
respiratório superior. Já a via hematogênica é incomum.
Então, a maioria das pneumonias de etiologia bacteriana tem como via principal de chegada de
microorganismos que estão no trato respiratório superior, a aspiração para o trato respiratório inferior.
O microorganismo tem que vencer uma série de mecanismos de barreiras inespecíficas e específicas até atingir
o trato respiratório inferior. É claro que aí teremos envolvidos o tipo de bactéria causadora desse quadro e o tipo de
paciente se ele tem algum fator de base para predispor a isso.
Etiologia das pneumonias
Dependendo do tipo de paciente, da condição do paciente, essa etiologia pode mudar um pouco.
*Pneumonia comunitária
Nós temos microorganismos que causam pneumonia sem que haja fatores predisponentes aquele quadro.
Em algumas situações, por exemplo, em alcoólatras, nós teremos o Streptococcus pneumoniae que é um coco
gram positivo e gram negativos que é o caso da Klebsiella pneumoniae e o Haemophilus influenzae. Pacientes que têm
uma doença obstrutiva das vias aéreas vai ter predisposição a Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.
Em infecção prévia, normalmente, infecção viral, há infecção por Streptococcus pneumoniae e S. aureus.
Quem predomina independente do fator predisponente? O Streptococcus pneumoniae que é do gênero
Estreptococos e a disposição dessa espécie é como se tivessem dispostos numa corda. Então eles são diplococos, gram
positivos, que se assemelham, com essa extremidade mais afilada, a uma lâmina.
*Pneumonia hospitalar
Quando há uma pneumonia hospitalar, os microorganismos que predominam são as bactérias gram negativas
que normalmente têm elevado grau de resistência a antimicrobianos, nesse contexto nós temos, principalmente, a K.
pneumoniae e a Pseudomonas aeruginosa.
A K. pneumoniae é um gram negativo. Recapitulando, dentro da família dos gram negativos, nós temos dois
grandes grupos:
-as enterobactérias ( K. pneumoniae, E. coli- importante nas infecções do trato urinário; Pseudomonas
aeruginosa importante agente de pneumonia hospitalar que costuma ser mais resistente que a Klebsiella).As
enterobactérias são essencialmente fermentadoras de glicose, ou seja, utilizam a glicose tanto por via oxidativa quanto
por não oxidativa.
- os bacilos Gram negativos não-fermentadores: dentro desse grupo há microorganismos extremamente
freqüentes em infecções hospitalares. O primeiro é a P. aeruginosa, o segundo é o Acinetobacter.
Então nas pneumonias hospitalares, eu tenho duas espécies representando dois grandes grupos: a K. pneumoniae
que é da família das enterobactérias e a P. aeruginosa que é do grupo dos bacilos Gram negativos não fermentadores.
E também nas pneumonias hospitalares, nós temos representando os gram negativos, o S. aureus.
Voltando aos Estreptococos...
O Streptococcus pneumoniae têm uma grande exigência nutricional, precisam de meio enriquecido para crescer,
o ágar sangue. O ágar sangue além de favorecer o crescimento de bactérias mais exigentes, favorece também a
atividade hemolítica pela produção de hemolisinas das bactérias do gênero Estreptococos. Podemos então classificar
as bactérias do gênero Estreptococos em função da hemólise do sangue em:
- α-hemolíticos- Streptococcus pneumoniae em que se vê um halo esverdeado no Agar sangue pela produção de
pneumolisina, gerando a hemólise α.
- β- hemolíticos – Streptococcus pyogenes, associado principalmente com faringites.
- γ-hemolíticos.
O Streptococcus pneumoniae não está associado apenas a quadros de pneumonia, está associado a outras
manifestações clínicas como à otite média e também a meningites. Então, tanto os quadros de pneumonias quanto os
de meningite podem cursar com um quadro de bacteremia. Por isso que no caso clínico do início da aula, foi feita uma
cultura de escarro e uma hemocultura, exatamente para avaliar se a bactéria estava no escarro e também no sangue.
Então, normalmente o que se faz no diagnóstico é tanto a avaliação do material do trato respiratório inferior quanto do
sangue.
Manifestações clínicas
Início abrupto, calafrio intenso, tremores, febre persistente, geralmente o paciente tem história de infecção viral
anterior, a maioria apresenta tosse produtiva com escarro sanguinolento e a imagem radiológica é uma pneumonia
lobar. No caso de crianças e idosos, verifica-se uma pneumonia mais generalizada no raio-x.
Atualmente se tem uma boa recuperação, se for utilizado o antibiótico adequado. A mortalidade fica em torno
de 1% e é dependente das condições do paciente, se ele tem uma doença de base, da idade do paciente e do sorotipo do
pneumococo presente na infecção.
Como já tínhamos falado inicialmente, para se estabelecer no trato respiratório inferior, o microorganismo vai
ter que vencer os mecanismos de barreira.
Esse microorganismo vai ter várias enzimas e proteínas de superfície e a patogênese desse microorganismo se
associa a colonização, a disseminação, a resposta inflamatória intensa e a inibição da fagocitose.
a- Colonização
Pra colonização, o pneumococo tem uma série de adesinas protéicas que medeiam à adesão do microorganismo
ao epitélio.
b- Disseminação
Para disseminação, esse microorganismo tem proteases secretoras de IgA que impedem a imersão de IgA do
microorganismo e na mucina onde ele vai se ligar. E também facilitando a disseminação, as enzimas do grupo
pneumolisinas que vão se ligar às membranas das células do hospedeiro, vão formar poros nessas membranas e então
haverá destruição do epitélio ciliado e a interferência com a fagocitose.
c- Resposta inflamatória intensa
Para a mobilização das células inflamatórias, se dá pela parede celular (ácidos teicóicos, fragmentos de
peptideoglicanos da parede celular). Mas a principal estrutura envolvida com a virulência nesse microorganismo é a
cápsula. A cápsula inibe a fagocitose e imunogênica tanto que a vacina contra o pneumococo é feita exatamente em
cima dos tipos sorológicos.
A principal estrutura associada com a virulência nesses microrganismos é a cápsula, essa é responsável pela
inibição da fagocitose. A cápsula é altamente imunogênica, ou seja, a vacina pneumocócica é feita utilizando-se os
variados sorotipos presentes nessa cápsula. Existem atualmente descritos mais de 90 tipos sorológicos, ou seja, a
composição química dessas cápsulas é antigenicamente distintas.
Se uma infecção é causada por um microrganismo encapsulado (Ex: Estreptococos pneumoniae encapsulado)
essa cepa será mais virulenta do que uma cepa de Estreptococos sem cápsula. Assim sendo, a infecção por um
microrganismo encapsulado tem maior chance de se agravar. Em experiência feita com Estreptococos com e sem
cápsula ficou demonstrado que a dose necessária para matar um microrganismo encapsulado é 50% maior do que para
um não encapsulado.
Não se tem como fazer uma vacina com todos os sorotipos existentes. Então, as vacinas são preparadas com
os sorotipos mais prevalentes em uma determinada população.
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Streptococcus pneumoniae encapsulado: É o mais virulento. Em meio de cultura ele se apresenta da
seguinte forma: suas colônias são grandes, discóides, normalmente, apresentam uma depressão central devido
às enzimas que são produzidas por esse microrganismo. Apresenta uma coloração esverdeada. Possui uma
morfologia de uma cepa mucóide devido à presença da cápsula. A apresentação da cultura é importante para
diferencia o encapsulado do não encapsulado.
O tratamento indicado para os Estreptococos é a penicilina. Em se tratando de E. pyogenes não é necessário a
realização de antibiograma, pois não existe ainda relato de cepas resistentes a penicilina. Entretanto, quando falamos
de Estreptococos pneumoniae já há relatos de cepas resistentes a penicilina, às vezes são cepas altamente resistentes.
Em relação aos Estreptococos pneumoniae já se criou uma situação de alerta porque cada vez mais tem sido observado
um número crescente de cepas resistentes a penicilina. Em caso de resistência em situações mais graves teremos que
recorrer a outros antimicrobianos ou a associações.
 Infecções pulmonares em pacientes com Fibrose cística:
A fibrose cística é uma doença genética que no Brasil apresenta a seguinte estimativa: um portador a cada 7358
nascimentos. A doença ocorre em função de mutações no gene que codifica uma proteína chamada CFTR que é
responsável pelo transporte de íons na membrana celular. Atualmente, já se sabe que podem ocorrer mais de 1700
mutações no gene que codifica essa proteína. Dependendo do tipo de mutação que ocorre a expressão dessa proteína
será diferente.
Pode ocorre mutação que impede que a proteína seja sintetizada, ou então ela não é corretamente sintetizada.
Existem vários graus de interferência nessa proteína dependendo do tipo de mutação que determinado paciente tem.
Essa extensão de mutações está relacionada com as diferentes manifestações clínicas.
Existem pacientes que são mais graves e outros nem tanto. Isso está relacionado com o tipo de mutação que cada
paciente apresenta.
Pacientes com fibrose cística apresentam:
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Defeito no transporte de íons.
Diminuição da secreção de fluidos.
Aumento de macromoléculas.
Túbulopatia obstrutiva.
As infecções pulmonares de repetição é a principal causa de óbito nesse grupo de pacientes. Apesar desses
pacientes terem inúmeras manifestações os que apresentam o quadro pulmonar mais grave são os que chegaram ao
óbito mais precocemente.
As secreções de pacientes que possuem fibrose cística são extremamente desidratadas com isso é difícil de
ocorrer à depuração assim sendo as secreções ficam estagnadas nos pulmões. Esse muco estagnado predispõe a
colonização e as infecções pulmonares crônicas.
Ao contrário da pneumonia bacteriana em pacientes que não possuem fibrose cística em que o agente não
possui espectros bem definidos (fungos, bactérias e vírus.), em pacientes portadores dessa doença os agentes tem
espectros bem definidos. Sendo as bactérias responsáveis por infecções pulmonares: Staphylococos aureus (Gram
+), pseudomonas aeruginosa, o complexo burkholderia cepacia, estenotrofomonas maltofilia e Achromobacter
xylosoxidans. Todas essas bactérias são do grupo dos Gram. negativos não fermentadores.
Obs: Ela diz que agente ainda isola outros microrganismo, mas os nomes não dão para entender, porque são piores que
os anteriores (0h39min48seg). Ela não libera os slides.
Nesse grupo de pacientes é muito freqüente o isolamento das bactérias desse grupo (bastonetes gram.
negativos não fermentadores), porque esse grupo não é freqüente em infecções. Quando ele aparece é em infecções
hospitalares. Porque são microrganismos caracteristicamente ambientais, eles não possuem um grande arsenal de
virulência. O problema desses microrganismos é capacidades que eles têm de adquirirem resistência a antibióticos.
Esses pacientes possuem uma predisposição a infecções pulmonares por microrganismo que são ambientais,
ainda não se sabe o porquê desse fato.
Há uma variação do tipo de microrganismo colonizador de acordo com a idade do paciente, ou seja, em
pacientes mais jovens predomina a infecção por Estaphylococos aureus. Curiosamente, existe uma ordem cronológica
de colonização. Sendo o E. aureus o primeiro agente de colonização, posteriormente começa a aparecer a colonização
por Pseudomonas aeruginosa. Sendo essa última, ainda hoje, a principal bactéria em termos de freqüência e em termos
de causadora de óbito nesses pacientes.
Em 80% dos pacientes adultos portadores de fibrose cística estão colonizados por Pseudomonas aeruginosa. Já
em pacientes com menos de 1 ano 20% estão colonizados.
Normalmente, na primo colonização por pseudomonas essa é idêntica as demais pseudomonas em termos
morfológicos (cepa não mucóide?), ou seja, igual aquelas encontradas em outros pacientes. Nesse momento, se a
bactéria fosse isolada não daria para dizer que se trata de uma pseudomonas de um paciente portador de fibrose
cística, ou pseudomonas de infecção hospitalar, etc. Por que são morfologicamente idênticas.
O paciente começa a apresentar os sintomas da infecção por pseudomonas, inicia-se o monitoramente desse
paciente (o monitoramento do trato respiratório dos pacientes portadores de fibrose cística tem que ser feito pelo
menos quatro vezes por ano), pois é através desse processo que identificamos quais os microrganismos que estão
colonizando o trato respiratório desse paciente.
Normalmente, quando aparece à cepa da pseudomonas se trata de uma não mucóide. Depois, em outra cultura
poderá não aparecer pseudomonas, ou seja, poderá ser ocasional o aparecimento de colonizadores.
Já em um segundo estágio, a cepa de pseudomonas se tornará uma cepa mucóide. A partir do momento que
aparece a cepa mucóide o paciente passa a ser crônico, ou seja, não existe a erradicação dessa cepa dos pulmões desse
paciente. O paciente pode ficar bem quando houver uma redução da taxa microbiana por causa da utilização do
antibiótico, entretanto, a bactéria não será eliminada.
Importante lembrar que essa cepa mucóide, na maioria das vazes, só ocorre em pacientes portadores de fibrose
cística. Antigamente, quando não se conhecia muito sobre essa doença a cultura é que sugeria que o paciente poderia
ser portador de fibrose cística. Pois, quando se realizava a cultura desse paciente aparecia cepa mucóide de
pseudomona, o que é quase exclusivo de pacientes com essa patologia, começava a suspeitar da possibilidade desse
paciente ter fibrose cística.
Na década de 80, com a maior sobrevida dos pacientes portadores de fibrose cística começou a ser isolada
nesses pacientes outros tipos bacterianos e uma delas era burkholderia cepacia. Entretanto, o percentual de isolamento
dessa bactéria era bastante variável.
Começou a se perceber que em alguns locais o isolamento dessa bactéria era grande e em outros nem tanto.
Mas, porque existia essa diferença? Isso ocorria porque a metodologia de isolamento para essa bactéria é diferenciada,
assim sendo, alguns pacientes estavam colonizados, mas não tinha sido detectado, pois os testes não tinham sido
realizados. A outra possibilidade levantada, é que algumas cepas dessa bactéria apresentavam uma maior
transmissividade em relação a outras. Então, era divido a esses fatos que em alguns centros o percentual era elevado.
À medida que foi se conhecendo mais sobre a burkholderia cepacia foram percebendo que os pacientes
apresentavam diferentes cursos clínicos, alguns possuíam essa bactéria mais se tornavam portadores assintomáticos. Já
em outros pacientes colonizados ocorria uma deterioração progressiva do quadro pulmonar, semelhante ao que ocorria
em pacientes portadores de pseudomonas. E em outros pacientes aparecia a síndrome cepacia que é um quadro
rápido, fatal de pneumonia associada à bacteremia. Fato esse que não era comum nesses pacientes, pois eles não
apresentavam sepsemia nem bacteremia.
Começou então a surgir um novo fato dentro desse grupo, que era: uma doença fatal e de evolução rápida, que
tinha a possibilidade de ser transmitida entre os pacientes e possuía diferentes apresentações clínica (umas mais
graves, outras menos).
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Desaceleração progressiva do quadro pulmonar, muito semelhante com o que ocorre com a pseudomonas
aeruginosa.
Síndrome cefálica. Normalmente a infecção é localizada e não tem bacteremia e septicemia.
Facilmente transmitidas entres os pacientes. Logo eu tenho que separar estes pacientes já que são transmitidas
de PC para PC e além de ser uma cepa mais virulenta e sendo fatal.
Os pacientes são atendidos em dias diferentes pelo perfil microbiológicos, ex:
 Que tem pseudômonas
 Quem tem estafilo
 Quem tem Burkholderia
Normalmente não tem uma só e sim uma associação das bactéria descritas acima.
A primeira descrição da Burkholderia cepacia foi em 1950 e deu o nome de pseudominas cepacia e era
responsável pelo apodrecimento de cebola. Em 1992 foi reclassificada e realocada em um novo grupo chamada
Burkholderia em homenagem ao carinha que descobriu.
Temos 17 espécies e muitas eram chamadas de Burkholderia cepacia e laboratorialmente é muito difícil identificar
cada uma destas espécies. Logo, foram chamada de complexo Burkholderia cepacia, deve ser ter o conhecimento que
não é uma única espécie mas sim complexo de espécies e cada uma co suas características e pode ser diferentes em
relação as suas apresentações clinicas.
Todas as espécies de Burkholderia cepacia que foram encontradas em infecções respiratórias variam em relação à
freqüência, transmissividade, virulência e em relação ao curso clinico e o conhecimento disto é importante para o
tratamento da doença.
Na infecção será que o PC tem uma espécie só, e caso tenha uma única espécie será que tem cepas diferentes?
Quando o PC se torna crônico, ou seja, em todas as culturas tema a presença da Burkholderia cepacia, tem uma única
espécie. Mas pode ter infecção ocasional de outra espécie, ou pode ter infecção por múltiplas espécies.
Logo, com se chega à conclusão do agente etiológico:
É muito difícil dizer qual é o agente de uma pneumonia bactéria.
1. Temos grande quantidade de espécies envolvidas no quadro de pneumonia.
2. Pneumonia grava já faz o uso de antibiótico antes do exame, o que pode mascara o resultado
3. A dificuldade em diferenciar colonização de infecção.
4. O pior material para o diagnostico é o escarro já que no processo pode carrear outras bactérias da orofaringe e
então pode dar o resultado positivo para determinadas bactérias que na verdade não são as causadoras da
pneumonia.
As melhores amostras para o diagnóstico são procedimentos invasivos como lavado brônquico.
O transporte deve ser rápido e não congelar.
A validade da microscopia pelo Gram. é bastante limitada:
 Quando se tem um tipo morfológico na lâmina é considerado valido passando para a etapa da cultura.
 Dois ou mais já não é tão valido.
O Gram tem importância para avaliar a qualidade do material e depois se faz a cultura.
Neste Gram o n° de células inflamatórias deve ser superior ao n° de cel epiteliais. Quando te muitas células epiteliais
pode-se pensar que a amostra não veio do trato respiratório inferior, e a isto se deve muitas das vezes ao fato do PC
não ter sido bem orientado a como se faz um escarro.
UPS! Se o Gram não estiver bom não vai para a cultura.
O indicado é a cultura quantitativa para infecções do trato respiratório inferior (relembrando que Tb é indicado
a cultura quantitativa para infecções urinárias). O problema é que nem sempre se tem uma amostra ideal e um meio de
transporte Tb ideal, podendo se ter um a contagem elevada.
A cultura quantitativa é indicada porque os germes causadores de pneumonia são os mesmo que colonizam a
orofaringe na flora normal.
Importante...
Todo o PC que tem indicação de ser um PC com tuberculose ou fibrose cística pq a metodologia para a
realização do exame laboratorial deve ser diferente e não deve ser uma cultura normal. E neste caso tem que usar pelo
menos 4 meios de cultura.
Para fibrose cística deve ser um meio de cultura pra estafilococos áureos, um pra ... influensa, um para complexo
Burkholderia.
Burkholderia cepacia
A partir dos anos 80, começou-se a observar que o fibrocístico estava desenvolvendo formas muito graves e
rápidas de acometimento pulmonar. Nesse período isolou-se Burkholderia cepacia. Sua prevalência em fibrose cística
é em torno de 2%.
Quadro: alguns portadores podem ser assintomáticos, há deterioração progressiva da função pulmonar e há síndrome
cepacia (forma mais grave, cursando com febre, bacteremia e óbito rápido).
É altamente transmissível entre os fibrocísticos. Por isso os pacientes precisam obedecer a uma rígida
segregação social, para evitar a transmissão.
É muito importante um rápido diagnóstico para poder segregar os pacientes. São instaladas rígidas normais de
higiene no atendimento aos pacientes fibrocísticos.
As cepas possuem virulência diferente. São 15 cepas e umas são mais transmissíveis, outras mais virulentas.
Em crianças a expectoração já começa a ser colhida com dois ou três anos. Quando não for possível colher
escarro, usa-se o material da orofaringe (muita correlação com o material das vias aéreas inferiores).
Em adolescentes a adultos usa-se o escarro.
Em pacientes que não estejam respondendo à terapia usa-se o lavado broncoalveolar numa tentativa de
direcionar o tratamento.
Para realizar cultura é necessária uma fluidificação prévia, uma vez que a secreção é muito espessa não
permitindo o isolamento da bactéria. É feita uma avaliação quantitativa seriada. O aumento do número de bactérias
está associado à piora clínica. Dessa forma, consegue-se tratar o paciente mais precocemente. O tratamento da fibrose
cística consiste na antecipação à piora do paciente.