Infecções do Trato Respiratório Inferior Por Clara Morena Hoje

Infecções do Trato Respiratório Inferior
Por Clara Morena
Hoje falaremos mais amplamente de doenças, não dando tanto enfoque aos
microorganismos.
Em infecções do trato respiratório inferior temos as Síndromes agudas
(pneumonia) e as Síndromes crônicas (fibrose cística).
Existem duas definições de pneumonia:
- Histopatológica: leva em conta o preenchimento do espaço alveolar por infiltrado
inflamatório.
- Clínica: leva em conta a parte clínica da doença. É uma infecção aguda do pulmão,
onde existe um processo inflamatório decorrente de uma série de
microorganismos.
Pneumonia Adquirida em Comunidades
Maior incidência no início e no final da vida. Há uma variação sazonal com maior
prevalência de pneumonia viral no inverno.
A bactéria mais incidente nas pneumonias adquiridas em comunidade (que é
diferente das pneumonias hospitalares) é o Streptococcus pneumoniae
(pneumococo).
A importância da pneumonia na clínica médica está na alta taxa de mortalidade,
principalmente em crianças. Em algumas faixas etárias a pneumonia mata mais que
a AIDS, tuberculose, diarréia e sarampo.
Estatísticas mundiais mostram que a pneumonia é responsável por 20% das mortes
em crianças com idade inferior a cinco anos. Isso mostra a importância de
conhecer a pneumonia, saber as bactérias mais freqüentemente encontradas e
saber aplicar o tratamento mais adequado o quanto antes.
A infecção ocorre pela inspiração de microorganismo pelas vias aéreas superiores e
posterior infecção alveolar. Em alguns casos a infecção pode ocorrer por inalação
de aerossol contaminado principalmente em ambientes com ar condicionado com má
manutenção. A bactéria Staphylococcus aureus infecta principalmente por via
hematogênica, ocorrendo em crianças com feridas que servem como porta de
entrada para a bactéria, gerando pneumonia com derrame necrotizante.
Por que não estamos constantemente sendo infectados por bactérias causadoras
de pneumonia? Pois existem mecanismos de defesa funcionantes que impedem a
invasão do microorganismo. Existe constantemente uma luta entre os nossos
mecanismos de defesa e os mecanismos invasores dos MO.
Para ocorrer pneumonia é necessário que haja:
- Defeito dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Uma série de doenças é capaz
de gerar a disfunção desses mecanismos.
- Presença de microorganismo com alta virulência.
- Grande quantidade de microorganismos presentes. A defesa do hospedeiro acaba
não sendo suficiente para impedir a pneumonia.
Nessa luta entre mecanismos de defesa e mecanismos invasores, a bactéria tenta
de alguma forma sobreviver e acaba desenvolvendo mecanismos de defesa, que são
os fatores de virulência (mecanismos específicos para estabelecer a infecção). O
Streptococcus pneumoniae possui uma cápsula capaz de inibir a fagocitose, além da
pneumolisina responsável por lisar membranas do hospedeiro facilitando a invasão.
Para instalação da pneumonia são necessários fatores predisponentes, como:
alcoolismo, doenças obstrutivas de vias aéreas (DPOC) ou infecções prévias de vias
aéreas.
Pneumonias Hospitalares
As bactérias que causas essas doenças são mais agressivas, mais resistentes aos
antibióticos convencionais. Isso faz com que coloquemos os pacientes em outra
categoria classificatória.
São bactérias gram positivas e gram negativas.
Sintomas da Pneumonia: São sintomas iniciados rapidamente, como: tosse, febre
(freqüente, mas pode estar ausente em idosos), dor pleurítica, escarro purulento,
dispnéia, manifestações no trato gastrointestinal e mudanças no estado mental
(observado mais comumente em idosos e adultos, sendo um dado que chama a
atenção).
Ao exame físico: observamos aumento da freqüência cardíaca e respiratória
(maior que 24 irpm), na ausculta observamos a presença de ruídos adventícios e na
percussão observamos macicez.
Diagnóstico: Raio-X de tórax é fundamental, sendo observado em geral um
infiltrado pulmonar aéreo e aerobroncograma.
Diagnóstico Laboratorial: o espectro bacteriano é variável, é importante atentar
para a diferença entre colonização e infecção (via aérea colonizada, não
necessariamente infectada; são necessários critérios inflamatórios laboratoriais
para confirmar infecção). É necessária instituição precoce de antibióticoterapia
devido à alta mortalidade. O exame é feito no escarro expectorado ou induzido. A
indução é mais comum em crianças. É feito nebulização com solução salina
hipertônica que provoca irritação das vias aéreas, promovendo tosse e gerando
escarro. O transporte do espécime precisa ocorrer em frasco estéril em
temperatura ambiente entre 30 minutos e duas horas. Quando não é possível
coletar o escarro, faz-se necessário o uso de processos invasivos, como lavado
broncoalveolar, aspirado traqueal (em pacientes entubados) e biópsia pulmonar
(apenas em pacientes graves que não estejam respondendo à terapia).
Exame de escarro: Não vale a pena colher escarro de todos os pacientes, pois há
grande contaminação com as vias aéreas superiores. Dessa forma, o gram e a
cultura podem ser feitos para pacientes com indicação de internação. É importante
não retardar o início do tratamento, não ficar esperando a cultura para traçar uma
conduta. Para pneumococo o gram possui boa exatidão. A cultura tem pouco valor
diagnóstico, pois existem muitos falsos negativos e falsos positivos.
Existem culturas específicas para bactérias. Dessa forma, é necessário que o
médico indique sua desconfiança ao solicitar uma cultura, para que o técnico utilize
o meio de cultura mais adequado.
Streptococcus pneumoniae
São cocos gram positivos assimétricos, dispostos em pares ou cadeia. Produzem
hemolisina. São exigentes nutricionalmente necessitando de ágar sangue. Podem
formar colônias mucóides, sendo mais resistentes aos antibióticos quando estão
nesta disposição.
Pode causar: Otite média, pneumonia que pode ser tão grave a ponto de gerar
bacteremia e sepse.
Atinge preferencialmente crianças menores de dois anos e idosos com mais de 60
anos. Pode gerar pneumonia, mas pode ser grave o suficiente para gerar meningite
e bacteremia (é o segundo agente mais freqüente em meningites bacterianas).
Possui uma cápsula responsável pela maior virulência. Existem cerca de 90 tipos
sorológicos e as vacinas desenvolvidas são baseadas na cápsula bacteriana.
Haemophilus influenza
Mais freqüente em crianças menores de seis meses e idosos. Bactéria gram
negativa.
Exigente nutricionalmente precisando de meio de cultura suplementado com
fatores de crescimento.
Geralmente incide após infecção viral. Possui uma cápsula como fator de virulência.
A vacina foi capaz de diminuir a forma invasiva da doença.
Em relação à infecção pulmonar crônica falaremos sobre a fibrose cística.
Fibrose Cística
Antigamente os pacientes não chegavam aos cinco anos; atualmente a sobrevida
está próximo aos trinta anos.
É uma doença genética, de caráter recessivo, com uma incidência de 1/7000.
Há uma disfunção da proteína CFTR. É um canal de cloreto no ápice da célula
epitelial respiratória e de outras células glandulares. Como o canal não está
funcionando, o transporte de água e íons através do epitélio está incorreto. A
secreção fica muito espessa, levando às manifestações respiratórias. Essa
secreção espessa é de difícil eliminação, favorecendo a infecção. Há obstrução de
ductos glandulares dos pulmões, pâncreas, intestino, fígado e testículos (98% dos
meninos são estéreis).
O pulmão com muita secreção favorece a instalação de bactérias. O mecanismo de
defesa pulmonar está alterado, pois o muco espesso atrapalha o batimento ciliar,
predispondo a infecção pulmonar de repetição.
As bactérias mais comumente associadas são: S. aureus e P. aeruginosa. Com o uso
indiscriminado de antibióticos, uma série de outras bactérias começou a colonizar
(bactérias emergentes).
Pseudomonas aeruginosa
Sua prevalência junto à fibrose cística é de 20% em menores de um ano e 80% em
maiores de vinte anos. Apresentam-se como mucóides e não mucóides. Tornam-se
mucóides formando uma cápsula ao redor das colônias dificultando a penetração de
antibióticos.
Em geral o início da infecção não causa muito problema e pode ficar de forma
intermitente na secreção respiratória, podendo não causar uma piora imediata na
função pulmonar.
A infecção apresenta dois estágios:
Primeiro estágio – infecção insidiosa, cepa não mucóide.
Segundo estágio – infecção crônica, permanecendo continuamente nas secreções
respiratórias, cepa mucóide.
Burkholderia cepacia
A partir dos anos 80, começou-se a observar que o fibrocístico estava
desenvolvendo formas muito graves e rápidas de acometimento pulmonar. Nesse
período isolou-se Burkholderia cepacia. Sua prevalência em fibrose cística é em
torno de 2%.
Quadro: alguns portadores podem ser assintomáticos, há deterioração progressiva
da função pulmonar e há síndrome cepacia (forma mais grave, cursando com febre,
bacteremia e óbito rápido).
É altamente transmissível entre os fibrocísticos. Por isso os pacientes precisam
obedecer a uma rígida segregação social, para evitar a transmissão.
É muito importante um rápido diagnóstico para poder segregar os pacientes. São
instaladas rígidas normais de higiene no atendimento aos pacientes fibrocísticos.
As cepas possuem virulência diferente. São 15 cepas e umas são mais
transmissíveis, outras mais virulentas.
Em crianças a expectoração já começa a ser colhida com dois ou três anos. Quando
não for possível colher escarro, usa-se o material da orofaringe (muita correlação
com o material das vias aéreas inferiores).
Em adolescentes a adultos usa-se o escarro.
Em pacientes que não estejam respondendo à terapia usa-se o lavado
broncoalveolar numa tentativa de direcionar o tratamento.
Para realizar cultura é necessária uma fluidificação prévia, uma vez que a secreção
é muito espessa não permitindo o isolamento da bactéria. É feita uma avaliação
quantitativa seriada. O aumento do número de bactérias está associado à piora
clínica. Dessa forma, consegue-se tratar o paciente mais precocemente. O
tratamento da fibrose cística consiste na antecipação à piora do paciente.