TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
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TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO - TEPT Mariângela Gentil Savoia AMBAN - HC-FMUSP CAISM – ISCMSP APORTA FCMSCSP Hans Selye “Estresse é a resposta do organismo às demandas a ele impostas” 1936 Estresse • Todos os organismos são expostos à riscos no curso de suas vidas: destruição do organismo destruição do seu “nicho” social Conceito de estresse • Todos organismos, de bactérias ao homem desenvolveram mecanismos para lidar com mudanças significativas no seu ambiente interno ou externo : estressores • O medo e a ansiedade estados emocionais proximamente relacionados são um legado evolutivo, fazendo o indivíduo evitar um perigo próximo ou distante, e desta forma, evitar sua destruição A ansiedade mantém alerta para que seja possível um desempenho máximo sob estresse Categorias de estressores que os seres humanos vivenciam EVENTOS VITAIS EVENTOS TRAUMÁTICOS (FORA DO CONTEXTO VIVÊNCIAL) Eventos vitais • Os eventos vitais constituem exigências de adaptação à vida dos indivíduos e representam um número comum de experiências que são relevantes para a maioria das pessoas. Fazem parte da experiência humana normal como a perda de alguém que amamos muito, que, embora não seja uma ocorrência freqüente, faz parte da vida. Eventos vitais • Local de trabalho - pressões do tempo , conflitos inter e intrapessoais, aspectos físicos do local de trabalho • Assuntos pessoais - saúde, preocupações financeiras, nascimento de filho, entre outros • Meio ambiente - mudança de cidade, local onde mora Eventos Traumáticos FORA DO CONTEXTO VIVENCIAL NORMAL Causaria sofrimento a todos os sujeitos a eles expostos Estressores crônicos X agudos • São eventos, ou fontes, que dão origem a um estado de tensão – estresse durante períodos prolongados de tempo, de um modo geral associados a depressão e doenças médico-sistêmicas • Agudos – pontuais – um único evento que modula a resposta do sujeito TEPT Indivíduos que sofrem deste transtorno vivenciaram um evento traumático que normalmente não ocorre na vida da maioria das pessoas Histórico • Em 1890 Seguin propõe separar o diagnóstico de neurose traumática da histeria e neurose de compensação • Neurose de guerra (2ª guerra) • Vítimas do Vietnã e vítimas de estupro – décadas de 50 e 60 • 90 anos depois surge na DSM III o primeiro diagnóstico específico para vítimas de catástrofes ou violência Dimensão do problema • Embora veteranos de guerra tenham sido os primeiros pacientes a receber o diagnóstico PONTA DO ICEBERG • 60 % dos americanos – evento traumátic • 5 % das crianças abuso sexual • (Mac Farlane, 2002) • Pacientes com PTSD costumam utilizar os serviços gerais de saúde de maneira desproporcional. Curiosamente, relutam em procurar ajuda na área de saúde mental (Solomon and Davidson, 1997). • O transtorno pouco é diagnosticado, acredita-se que pela minimização e negação dos sintomas por parte dos pacientes, por falha na obtenção de uma história de trauma pelos profissionais de saúde e pelo alto índice de quadros comórbidos associados (cerca de 80% dos indivíduos com PTSD sofrem de alguma outra patologia psiquiátrica) (Davidson and Connor, 1999). Natureza do Trauma • Eventos traumáticos causam uma realidade interna e externa que destroem ideais e crenças sobre controle, segurança e evitação da dor e do sofrimento • Exemplos: desastres, guerra, estupro, tortura, violência predatória e acidentes O enfrentamento desta questão é uma interface entre o social o psicológico e o biológico Natureza do Trauma • Evento traumático: “um evento estressante que causaria sofrimento a todos sujeitos” De fato, após o trauma mais de 90 % dos sujeitos têm sintomas característicos Janela biológica de 4 semanas DSM IV -TR TEPT • Assalto violento • Seqüestro • Tortura • Catástrofes naturais: enchentes, desabamentos • Violência sexual: abuso, estupro • Experiências de combate: soldados, policiais, bombeiros TEPT • Acidentes: carro, ônibus, avião, explosões, incêndios • Diagnóstico de doença com risco de morte • Morte súbita de pessoa amada ou amigo próximo • Estar presente em situações violentas: acidentes graves, assassinato, brigas em estádios • Ataques terroristas TEPT Revivescência intrusiva do(s) evento(s) traumático(s) através de: • Flashbacks • Pesadelos Estes são acompanhados de: TEPT • Ansiedade intensa • Esquiva de qualquer situação ou lembrança relacionada ao trauma • Embotamento das emoções • Aumento da excitabilidade Eventos comuns • acidentes (automobilísticos, náuticos, com aeronaves ou acidentes industriais, etc); • desastres naturais (furacões, tornados, terremotos, maremotos, tempestades, enchentes, etc); • militares (servir em campo de combate, tornar-se prisioneiro de guerra ou de campo de concentração); EVENTOS “INCOMUNS” • violência sexual (tentativa de ou estupro efetivado, incesto); • agressão física (restrição física, seqüestro ou encarceramento, espancamento, assaltos, tiroteios, tortura, inanição, terrorismo); • perda súbita de entes queridos; • testemunhar algum evento traumático. Efeito • O impacto do evento estressor geralmente causa respostas subjetivas importantes como medo, horror, sensação de desamparo e impotência (Foa, Davidson & Frances, 1999). Dimensão do trauma • Kessler (1995) 60,7 % dos homens > experiência traumática 51,2 % das mulheres > experiência traumática Tipos de eventos 1.Homens Acidentes Combate Testemunhar violência e morte 2. Mulheres Estupro ou violência sexual Violência física Fenomenologia do Transtorno de Estresse Pós-Traumático Memórias intrusivas • Repetição aleatória ou desencadeada por estímulos do ambiente (reais ou simbólicos) de memórias intrusivas de caráter aversivo • Geralmente sob a forma de pesadelos ou flashbacks com vivênca sensorial nítida • Grande resposta de estresse, fisiológica e psicológica Evitação de estímulos e anestesia afetiva • Evitação fóbica de respostas emocionais • Estado dissociativo, afeto empobrecido, não responsivo ao meio • Não há sensação de satisfação antes vivênciado nas mesmas situações • Há forte esquiva de desencadeadores de memórias Sintomas de hiperexcitação autonômica • • • • • Distúrbio de sono Sobressaltos Problemas de concentração e memória Hipervigilância Irritabilidade Essa reação ao stress traumático pode aparecer após um período de latência e pode aparecer na vítima sobrevivente, em pessoas próximas ou aquelas que prestam socorro (bombeiros, médicos intensivistas, paramédicos, enfermeiros). DSM IV TR A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes eventos estiveram presentes: • A pessoa vivenciou ou testemunhou eventos traumáticos reais ou sob a forma de ameaça: morte, ferimentos graves, ameaça à integridade física de si ou de outras pessoas • Resposta de medo, impotência ou horror DSM IV-TR C. Esquiva de estímulos relacionados ao trauma e embotamento da responsividade geral indicado por ao menos três dos seguintes itens : • Esquiva de pensamentos, sentimentos ou conversas relacionadas ao trauma • Esquiva de atividades, locais ou pessoas que que lembrem o trauma • Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma DSM IV-TR C. Esquiva de estímulos relacionados ao trauma e embotamento da responsividade geral indicado por ao menos três dos seguintes itens : • Diminuição de interesse ou da participação nas atividades em geral • Sensação de distanciamento ou afastamento das outras pessoas • Restrição dos afetos (incapacidade de sentir carinho) • Sentimento de um futuro limitado DSM IV-TR D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada indicado por ao menos dois dos seguintes itens : • Insônia • Irritabilidade ou raiva • Dificuldade de concentração • Hipervigilância • Sobressaltos DSM IV-TR E. Duração de ao menos um mês F. Sofrimento psíquico ou prejuízo significativo em alguma área importante da vida (trabalha, vida acadêmica, vida social) Especificar: agudo, crônico ou de início tardio PREVALÊNCIA Exposição a situações traumáticas têm prevalência elevada: 70% das pessoas experimentaram ao menos um evento traumático ao longo de suas vidas (Kessler, 2000) PREVALÊNCIA Ao longo da vida ECA NCS 1 a 2% 7,8% Davidson e cols (1991) Kessler e cols (1995) •FATORES DE RISCO •NÍVEL DE DESENVOLVIMENTO DO PAÍS •Quanto menor, maior a possibilidade de traumas por violência social, política ou étnica •Exemplos: •Refugiados da Bósnia nos EEUU: 65% sofriam de TEPT •Crianças palestinas expostas à guerra: 73% • FATORES DE RISCO TRANSTORNOS MENTAIS PREGRESSOS • Transtornos de humor • Outros transtornos ansiosos • Abuso e dependência de substâncias Aumentam o risco dos indivíduos expostos a eventos traumáticos desenvolverem TEPT. O risco é maior ainda em mulheres com episódio de depressão maior anterior FATORES DE RISCO OUTROS • História de trauma ou maus tratos na infância • Transtornos de personalidade • Ocupação: policiais, bombeiros • Sexo: mulheres são mais vulneráveis MODELO DA AQUISIÇÃO DO INÍCIO DOS SINTOMAS As manifestações clínicas do TEPT geralmente NÃO ocorrem como conseqüência imediata do trauma Após o evento traumático, há duas possibilidades: 1. O indivíduo se ajusta e o quadro não evolui 2. Há um comprometimento progressivo O que levaria alguém a desenvolver TEPT? MODELO DA AQUISIÇÃO DO INÍCIO DOS SINTOMAS A habilidade do indivíduo para modular a resposta ao estresse agudo e restabelecer a homeostase psicológica e biológica McFarlane, 2000 CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZO Curso: Flutuante, podendo haver remissão e recrudescimento dos sintomas ao longo de anos Pode haver também sintomas residuais - que não preenchem os critérios para o diagnóstico de TEP Neste último caso os sintomas depressivos e ansiosos predominam em relação aos sintomas intrusivos e de esquiva CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZO TRANSTORNOS COMÓRBIDOS SECUNDÁRIOS • Transtornos de humor • Outros transtornos ansiosos • Abuso e dependência de substâncias Observou-se que o risco elevado para transtornos secundários desaparecia com a remissão do TEPT CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZO SUICÍDIO Pessoas com TEPT têm uma probabilidade SEIS VEZES maior que os controles de fazer tentativas de suicídio (Kessler et al., 1999) CURSO Crônico e de longa duração - 20 anos ou mais Boa parte das pessoas com TEPT manifestaram episódios múltiplos do transtorno associado a diferentes traumas Há casos em que o quadro clínico é mais complexo, com manifestações dissociativas graves PREJUÍZO FUNCIONAL TRABALHO Prejuízo equivalente ao acarretado pela depressão maior: • Perda de dias de trabalho ou diminuição no rendimento no trabalho • Busca de ocupações menos qualificadas, com menos responsabilidades e menor remuneração PREJUÍZO FUNCIONAL OUTRAS ÁREAS • Abandono de escola • Instabilidade no casamento • Isolamento social • Parto precoce INTERVENÇÃO Maslow(1970) interpreta o trauma como uma ameaça à segunda condição básica do homem: a necessidade de segurança. O objetivo de qualquer intervenção é criar a percepção de que o mundo é novamente seguro, previsível e sem perigo. INTERVENÇÃO A intervenção caminha na direção de quão grave foi a reação ao trauma. Winje (1996): não é o tipo de trauma e o tempo de exposição a ele que determina o efeito dos sintomas. No mesmo acidente, indivíduos que não sofreram ferimentos têm suas medidas de sintomas de stress iguais às dos pacientes feridos. Traumas de origem humana. INTERVENÇÃO A hipersensibilidade psicológica é a condição de interpretação que o indivíduo dá aos eventos traumáticos: condição essa multideterminada pela condição biológica (genética e congênita) e pela história de vida na relação com o meio. INTERVENÇÃO Assim, indivíduos com experiências traumáticas anteriores podem resultar em indivíduos com mais habilidade de enfrentamento e maior elasticidade a eventos traumáticos posteriores ou, ao contrário, maior vulnerabilidade para desenvolver respostas de stress a longo prazo. Informações claras e precisas são fundamentais para compor a base do enfrentamento imediato. TRATAMENTO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Objetivos do tratamento farmacológico: Redução dos sintomas nucleares do TEPT • Aumento da resistência ao estresse • Melhora da qualidade de vida • Redução da comorbidade e da incapacidade •O uso de medicação: menos efeito do que o esperado e alteração da auto-eficácia. Porém, pode aliviar os sintomas. O ideal é que seja associado à intervenção psicoterápica. Terapia comportamental cognitiva TERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA OBJETIVOS CRIAR A PERCEPÇÃO DE CONTROLE PESSOAL E ESTABILIDADE. REDUÇÃO DA ANSIEDADE PATOLÓGICA E AUMENTO HABILIDADES DE ENFRENTAMENTO
