Amitriptilina

Amitriptilina
(Monografia utilizável também nos casos de
intoxicação por outros ADT)
CIT
SC
Título
Sinôn
Classe
Sumár
Usos
Mecan
Inter
Apres
Descr
Toxici
Sintom
Tratam
Cinét
Bibli
Sinônimos
ADT, tricíclicos, nortriptilina, imipramina, pamelor.
Classe
Antidepressivo tricíclico - Medicamento
Sumário do produto
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Usos
Síndrome depressiva maior, doença maníaco-depressiva,
distúrbios depressivos na psicose. Transtornos alimentares
(anorexia, bulimia). Soluços, riso ou choro patológico. Dor
neurogênica crônica. Cefaléia do tipo tensional. Enurese, urgeincontinência. Síndrome do cólon irritável . Uso; via oral
(preferencial) e injetável ( intramuscular, não disponível no Brasil)
Mecanismos de ação
Aumento da concentração de norepinefrina ou de serotonina na
sinapse, no SNC, por bloqueio da recaptação pela membrana
neuronal préssináptica. A amitriptilina parece ser mais potente no
bloqueio da serotonina. Recentes investigações com
antidepressivos mostram uma dessensibilização dos receptores da
serotonina e dos alfa-adrenérgicos ou beta-adrenérgicos. A ação
antidepressiva se relaciona melhor com as mudanças nas
características dos receptores, ue com o bloqueio da recaptação
dos neurotransmissores; isto explica o atraso de 2 - 4 semanas na
resposta terapêutica após administração crônica. Também
aparecem importantes efeitos antimuscarínicos periféricos e
centrais devido a união aos receptores muscarínicos; efeios
sedativos pela afinidade aos receptores H1 da histamina e
posíveis efeitos depressores miocárdicos semelhantes aos
produzidos pela quinidina.
Interações medicamentosas
ANTICOAGULANTES
ANTI-HISTAMÍNICOS, ANTIMUSCARÍNICOS E CORTICÓIDES
ANTITIREÓIDEOS
ATROPINA
BARBITÚRICOS
CIMETIDINA
DESCONGESTIONANTES /
VASOCONSTRITORES
INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE
OUTROS DEPRESSORES DO SNC
SIMPATICOMIMÉTICOS
Aumenta a ação destes por inibição do seu
metabolismo enzimático.
potencializam os efeitos antimuscarínicos;
principalmente os de confusão mental, alucinações
e pesadelos
O uso simultâneo pode aumentar o risco de
agranulocitose
Seu uso simultâneo pode bloquear a detoxificação
da mesma e produzir íleo paralítico
Os efeitos dos antidepressivos tricíclicos podem
ser diminuídos
Inibe o metabolismo da amitriptilina e aumenta sua
concentração plasmática
Potencializam-se os efeitos pressores da
nafazolina oftálmica, oximetazolina nasal,
fenilefrina nasal ou oftálmica ou xilometazolina
nasal.
Não é recomendado seu uso com IMAO devido ao
aumento do risco de convulsões graves e crises
hipertensivas. A síndrome resultante pode incluir
toxicidade grave para o SNC, marcada por
hiperpirexia, convulsões e coma. Embora rara esta
reação, seu uso combinado é incomum e controverso.
potencializam sua ação.
O uso concomitante pode potencializar efeitos
cardiovasculares e causar a arritmias, taquicardia
ou hipertensão.
Apresentação
Produtos
AMYTRIL (Cristália)
FUNED AMITRIPTILINA (Funed).
LIMBITROL (Associação)
Apresentações e/ou composições
Embalagens com 20 e 200 comprimidos de 25 mg
Caixa com 200 comprimidos de 25 mg.
Cápsulas: Caixas com 20. Cada cápsula contém 5 mg de
clordiazepóxido e 12,5 mg de cloridrato de amitriptilina
NEO AMITRIPTILIN (Neo-Química)
PROTANOL (Teuto Brasileiro).
TRIPSOL (Cazi).
TRYPTANOL (Prodome)
Embalagens com 20 e 500 comprimidos de 25 mg.
Embalagem com 20 comprimidos de 25 mg.
Caixa com 20 comprimidos de 25 mg.
Cada comprimido contém 25mg ou 75mg de cloridrato de
amitriptilina. Cartucho com 2 blisters de 10 comprimidos
Toxicidade
DOSE TERAPÊUTICA:
Adultos: A dose terapêutica em adultos vai de 30 a 100 mg,
dose esta que pode ser gradualmente aumentada para até 300
mg/dia. Geralmente o tratamento é iniciado com 25 mg de
8/8h.
Crianças: Dose inicial de 0,1 mg/kg. Esta dose pode ser
aumentada ao longo de 2-3 semanas para até 2 mg/kg.
Concentrações plasmáticas correlacionadas com resposta
antidepressiva satisfatória variam entre 100 a 250 ng/ml.
Efeitos tóxicos surgem em concentrações plasmáticas acima
de 500 ng/ml. Concentrações acima de 1 micrograma/ml
podem ser fatais.
TOXICIDADE HUMANA: ( para a amitriptilina)
Menores doses tóxicas relatadas: ADULTOS: A
dose tóxica estimada é de 10-15 mg/kg
CRIANÇAS: Podem haver sintomas em doses
2-3 vezes maiopres que a dose terapêutica (
que é de 0,1-2mg/kg). Mas 5-10 mg/kg já pode
ser fatal.
ANIMAIS: Coelhas: DTLo 540 mg/kg. Ratos:
DTLo 252mg/kg. Camundongos: DTLo 75
mg/kg. Doses letais relatadas: Ratos Oral e
subcutâneo 140 mg/kg; intravenoso 16 mg/kg.
Cães: Subcutâneo: 50 mg/kg. LD50 (ratos) via
oral aprox. 300-600 mg/kg ; intraperitoneal: 75
mg/kg.
USO NA GESTAÇÃO
TERATOGÊNESE:
ANIMAIS: De forma experimental, a amitriptilina pode causar efeitos
teratogênicos.
HUMANOS: Fator de risco (FDA) = D. A segurança dos antidepressivos durante
a gestação e lactação não está bem estabelecida. Embora haja relatos
ocasionais de malformações congênitas associadas ao uso terapêutico, as
evidências indicam que esta droga é relativamente segura durante a
gravidez. Devido à experiência acumulada em ADTs, uma revisão refere serem
estes preferíveis durante a gestação a outros antidepressivos. Abstinência
neonatal, que costuma se seguir à exposição intraútero não foi descrita
para amitriptilina, ao contrário da imipramina.
AMAMENTAÇÃO
A amitriptilina e seu metabólito, nortriptilina, são excretados no leite
materno. Sinais clínicos de atividade desta droga não foram observados
em lactentes. Embora seus níveis não tenham sido detectados em lactentes
cujas mães utilizam amitriptilina (máximo relatado = 1% da dose
materna), o efeito da exposição a pequenas quantidades do leite materno é
desconhecido.
Sinais e Sintomas
INTOXICAÇÃO AGUDA:
Sintomas geralmente iinciam-se 30-40 minutos da ingestão ,
porém podem ser protelados devido à absorção intestinal
errática. Pacientes inicialmente despertos podem apresentar
perda abrupta da consciência ou convulsões.
Pode produzir três síndromes tóxicas maiores: Anticolinérgica,
cardiovascular e convulsões.
1) EFEITOS ANTICOLINÉRGICOS: Sedação, delírio, coma,
midríase, secura da pele e mucosas, taquicardia, diminuição
ou ausência de ruídos hidroaéreos e retenção urinária.
Mioclonia ou mioquimia são comuns, causando confusão com
convulsões.
2) EFEITOS CARDIOVASCULARES: Condução cardíaca
anormal, arritmias e hipotensão.
A) Condução Cardíaca Anormal: Achados ECG incluem Taquicardia Sinusal (TS) com
prolongamento do intervalo PR, QRS e QT. Diversos graus de bloqueio AV. Prolongamento
QRS maior ou igual a 0,12s é indicador de séria toxicidade cardiovascular e neurológica.
B) Arritmias: Taquicardia sinusal com prolongamento QRS pode lembrar Taquicardia
ventricular (TV). TV verdadeira e fibrilação podem ocorrer. "Torsades des
Pointes"associado com prolongamento do intervalo QT ocorre em doses terapêuticas, mas
é incomum em overdoses. Bradiarritmias sugerem prognóstico reservado.
C) Hipotensão: leve, por vasodilatação, é comum. Em casos severos, resulta de
depressão miocárdica, refratária ao tratamento. Óbitos por choque cardiogênico
progressivo e intratável. Edema pulmonar também comum em intoxicações severas.
4) CONVULSÕES: comuns; podem ser recorrentes ou
persistentes. Hiperatividade muscular por convulsões ou
mioclonias associado à sudorese diminuída podem levar a
hipertermia severa, resultando em rabdomiólise, dano cerebral,
insuficiência de múltiplos órgãos e morte.
5) ÓBITOS: Geralmente dentro de poucas horas de evolução;
devido à fibrilação ventricular, choque cardiogênico intratável,
status epilético com hipertermia. Morte súbita vários dias
após aparente recuperação relatada ocasionalmente, porém
sempre relacionada com evidências de toxicidade cardíaca
nas 24h pré-óbito. A apresentação dos sintomas é
frequentemente complexa. Um padrão típico é a ocorrência de
uma curta fase de excitação e cansaço, às vezes com mioclonias,
convulsões tônico-clônicas ou distonias, seguido de fase de rápido
desenvolvimento de coma, frequentemente com depressão
respiratória, hipóxia, diminuição dos reflexos, hipotermia e
hipotensão. Efeitos anticolinérgicos são marcantes. Após fase
comatosa e dependendo da severidade do acidente, há período de
excitação e delírio com sintomas anticolinérgicos. O risco de
arritmias cardíacas potencialmente letais continua por vários dias,
requerendo supervisão médica intensiva.
INTOXICAÇÃO EM CRIANÇAS: Pela natureza séria da
exposição, a ingestão de qualquer quantidade destes agentes
requer avaliação e tratamento adequado. Crianças são
especialmente vulneráveis aos efeitos cardiotóxicos ou
indutores de convulsão. Ocorreram mortes em crianças após
ingesta de poucas centenas de mg da droga sendo
considerada doses de risco 10 a 20 mg/kg, no entanto
crianças estão em algo protegidas devido a um elevado
metabolismo hepático.
INTOXICAÇÃO EM ANIMAIS: Taquiarritmias ventriculares,
prolongamento do complexo QRS, vômitos, fraqueza, tremores,
depressão.
INTOXICAÇÃO CRÔNICA:
Sintomas no uso crônico podem incluir xerostomia, sonolência, visão
borrada, erupções na pele, excitação, sudorese excessiva, constipação,
retenção urinária, hipotensão, taquicardia, aumento da pressão intraocular, icterícia com necrose aguda do fígado, tremores, arritmias
cardíacas, parestesias, confusão, dor abdominal, ansiedade e ataxia.
Letargia, convulsão, sintomas esquizofrênicos, leucopenia e púrpura
(raramente). Consolidação pulmonar. No uso prolongado , é recomenável
monitorar o hemograma, pressão arterial, pulso, tonometria, função
hepática, renal e cardíaca. Supervisão cuidadosa em pacientes deprimidos
e com tendência suicida. Exames odontológicos (aumento de sangramento
gengival) e determinações séricas de amitriptilina.
REAÇÕES ADVERSAS:
Reações mais frequentes: Tontura, sonolência, cefaléia, orexia (aumento
do apetite), náuseas, fraqueza.
REAÇÕES OCASIONAIS: Tauicardia, bradicardia ou arritmias,
tremores musculares, hipotensão, irritabilidade, síndrome parkinsoniana,
disfunção erátil, vomitos. # REAÇÕES RARAS: Discrasias sanguíneas,
reações alérgicas, alopécia, ansiedade, ginecomastia, galactorréia,
icterícia, crises convulsivas, zumbido. # OUTRAS REAÇÕES
DESCRITAS: Fotossensibilidade. Pirose. Vômitos. Constipação
principalmente em idosos. Movimentos linguais, de mastigação, sucção.
Dificuldade ao falar ou engolir. Movimentos incontrolados das pernas ou
braços; rigidez muscular. Nervosismo. Sudorese excessiva. Visão turva.
Agitação, confusão , delírio alucinações. # REAÇÕES QUE INDICAM
SUSPENSÃO DO TRATAMENTO: Náuseas, vômitos, diarréia,
excitação não habitual, perturbações do sono.
As reações adversas são relativamente comuns (prevalência aproximada
de 5%). A maioria envolve efeitos antimuscarínicos e sobre o SNC,
porém toxicidade cardíaca e hipotensão ortostática representam problmas
sérios. Efeitos antimuscarínicos são gosto metálico, boca seca,
desconforto epigástrico, constipação, tontura, taquicardia, palpitações,
visão borrada e retenção urinária. Sudorese excessiva: paradoxal, por
mecanismo desconhecido. Fraqueza e fadiga: efeitos centrais. Pacientes
idosos sofrem mais de tonturas, hipotensão postural, constipação , micção
retardada, edema e tremores musculares. Perda de acomodação visual é
um efeito oftalmológico comum no uso de qualquer anticolinérgjco.
Precipitação de glaucoma (ver contra-indicações).
Formas de Tratamento
PRIMEIROS SOCORROS
1) ABC. Caso glasgow <9 via aérea artificial.
2) Lavagem gástrica está indicada em grandes ingestas (acima de 20-30 mg/kg) a ser
realizada precocemente e já com via aérea artificial caso o glasgow seja <9.
3) Carvão ativado (uso repetido em 4 a 6 horas), mais catártico salino. Esvaziamento gástrico é
provavelmente desnecessário em ingestas pequenas, desde que CA seja prontalmente
administrado. Não induzir êmese pelo risco de início abrupto de convulsões.
TRATAMENTO GERAL E SUPORTIVO
1) Controle da temperatura, demais sinais vitais e Eletrocardiográfico (de
preferência monitor cardíaco) em assintomáticos por no mínimo 6 horas, pois
a maioria das complicações costuma aparecer neste período. Manter em UTI
por no mínimo 24 horas se quaisquer sinais de toxicidade.
2) Tratamento em UTI com SUPORTE VENTILATÓRIO E CARDIOVASCULAR apropriados.
Monitorizar o estado cardíaco, respiratório e hidroeletrolítico. Controle
do ECG por no mínimo 5 dias para aqueles que apresentaram sinais de
toxicidade.
3) DIAZEPAM pode ser utilizado para controle de convulsões e
mioclonias/distonias. Medidas de controle de convulsões podem ser mesmo
antecipadas em crianças. Se não controlada com BDZ, uso de bloqueadro
neuromuscular, como pancurônio, para prevenir hipertermia (não afeta
atividade convulsiva). Após paralisia, monitorar ECG.
4) HIPÓXIA, HIPO OU HIPERTENSÃO, ACIDOSE METABÓLICA E HIPERTERMIA (medidas
físicas) devem ser tratadas. Hipotensão pode ser tratada com expansão de
volume (infusão na ordem de 20 ml/kg nas primeiras 2 horas pode ser
necessária para manter pressão), seguido de vasopressores, se necessário.
Na presença de altas concentrações de Tricíclicos, o efeito dos agonistas
alfa-adrenérgicos, usados como agentes pressores, podem ser imprevisíveis,
e a manutenção do volume intravascular pode ser de difícil obtenção. (vide
observações)
5) ALCALINIZAÇÃO com bicarbonato de sódio ou hiperventilação parece exercer
efeito benéfico na conduçào cardíaca, com preferência para o bicarbonato.
Nas intoxicações graves o profilático de bicarbonato EV é recomendado para
prevenir disritmias. NaHCO3: 1-2 mEq/Kg EV; repetir se necessário para
manter PH arterial entre 7,45 e 7,55. Há fortes evidências de que o uso de
bicarbonato é importante para reverter as arritmias cardíacas provocadas
nas intoxicações por tricíclicos.
OBSERVAÇÕES






O uso de dopamina e norpenefrina tem sido
defendidos na reversào da combinação de
depressão miocárdica com hipotensão
induzida por bloqueio alfa-1.
Fenitoína foi administrada com segurança e
pode ser útil também para supressão de
crises convulsivas. Agonistas do receptor
beta-adrenérgico e lidocaína foram
recomendados.
Drogas que estão contra-indicadas:
Glicosídeos cardíacos e substâncias antiarrítmicas que interferem na condução, como
a quinidina, procainamida ou disopiramida.
Contra-indicada Fisostigmina (assistolia,
hipotensão, convulsões.)
Medidas extraordinárias, como uso de bomba
em balão intraaórtico ou bypass
cardiopulmonar não foram estudados, mas
podem ser considerados em casos extremos.
Embora CA em doses repetidas tenha sido
relatado como acelerador da excreção de
Tricíclicos, os dados não são convincentes.
MÉTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAÇÃO: Diurese
forçada, diálise e hemoperfusão são de
pouca validade nesses casos, devido à alta
ligação à proteínas e volume de
distribuição.

Alta Hospitalar: Taquicardia sinusal
transitória é achado não específico que
geralmente não interfere na decisão de
protelar a alta, embora a taquicardia
sustentada o seja. Se tentativa de suicídio
encaminhar a atendimento psiquiátrico.
EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrólitos, glicemia, uréia, creatinina,
creatinofosfoquinase (CPK), parcial de urina
(mioglobinúria), gasometria arterial ou oximetria,
ECG, Rx de tórax.
ANÁLISES LABORATORIAS
INTOXICAÇÃO AGUDA: A maioria dos Tricíclicos são detectdos em
screening de rotina. Em geral, concentarções de Tricíclicos além de 500
ng/ml estão asosciadas a toxicidade.
USO CRÔNICO: Monitorar hemograma, pressão arterial e pulso
periférico, função hepática, renal e cardíaca, tonometria. Supervisão
cuidadosa em pacientes deprimidos e com tendência suicida. Exames
odontológicos e determinações séricas de amitriptilina
MEDICINA LEGAL: Concentrações séricas de antidepressivos por si
só, não são fatores preditivos confiáveis do curso e resolução de
intoxicações, e podem causar confusão quando obtidas pós-mortem para
propósitos forenses.
Cinética

Amitriptilina
Absorção
Pico Plasmático
Rapidamente absorvida por via oral.
2 - 8h até 12h. Início de ação: 30 a 40 minutos após a
ingestão.
Meia-vida
Média de 19 h. Meia vida entre 12 e 18h em crianças e 24 a 48 h em adultos.
Distribuição
Metabolismo
Eliminação
Hepático dando origem a metabólitos ativos (nortriptilina,
10-hidrohiamitriptilina) com atividade antidepressiva,
porém não se pode quantificar a repercussão desse fato no
seu uso terapêutico. O metabolismo é mais rápido em
crianças e mais lento em pacientes acima de 60 anos, quando
comparado a adultos jovens. Ocorrem variações individuais
em níveis séricos (10a 30 vezes), o que se deve so controle
genético do sistema oxidativo microssomal hepático.
Principalmente renal, durante vários dias, e não dialisável
por sua alta união às proteínas. A maioria dos ADTs é
completmente eliminada em 7- 10 dias. Pequena percentagem
da droga é eliminada inalterada. Excreção renal póshidroxilação seguida de conjugação com ácido glicurônico.
Fabricante
Digite aqui os fabricantes.
Bibliografia
Toxicologia de Urgência - CIT/RS - Volume 5, Páginas 33-44.
Atualizado em 08/04/2002 por Cristina Schreiber e Marcos Pizzolatti.