Climatério Climatério é a fase da vida da mulher em que o ovário

Climatério
Climatério é a fase da vida da mulher em que o ovário passa a ter uma produção
estrogênica reduzida e insuficiente, levando a maioria das mulheres a apresentar sinais
e sintomas e, a longo prazo, podendo sofrer graves consequências à saúde, como a
osteoporose e a doença cardiovascular. Sabe-se que o estrogênio é fator protetor
contra essas doenças durante o menacme. A terapêutica de reposição hormonal (TRH)
ou estrogênica diminui os riscos cardiovasculares de maneira expressiva e evita a
perda óssea típica do climatério, podendo trazer inclusive pequeno ganho ósseo.
Dentro do período climatérico, ao redor dos 50 anos em média, ocorre a menopausa,
ou seja, a última menstruação da vida da mulher, que só pode ser caracterizada após,
pelo menos, 12 meses de amenorréia.
A doença cardiovascular e a osteoporose são silenciosas e progressivas; assim, quanto
antes se inicia a TRH no climatério, maiores os benefícios que a paciente obtém. Desta
forma, tanto melhor quanto mais precoce for o diagnóstico desta fase da vida
feminina.
Anamnese e exame físico
A idade da menopausa tem importância na cronologia dos sintomas menopausais e no
desenvolvimento das doenças cardiovasculares e da osteoporose.
A síndrome menopausal é composta pelos chamados sintomas vasomotores e pelas
modificações atróficas.
Entre os primeiros, os mais disseminados e incômodos são as ondas de calor, também
denominadas de fogachos, acometendo cerca de 75% das mulheres. Tais sintomas
podem ocorrer mesmo antes de estabelecida a menopausa. Caracteristicamente
acometem a porção superior do tórax e cabeça, tendo curta duração, com aumento da
temperatura da pele no local, além de possível rubor, ocorrendo com maior frequência
à noite, podendo levar inclusive ao despertar noturno. Assim, não raro, encontra-se o
relato de insônia associado ao quadro. As ondas de calor perduram, em geral, por um
a dois anos e desaparecem paulatinamente. Cerca de um quarto das mulheres relata
duração superior a cinco anos(1).
As alterações menstruais, quando presentes, podem denunciar as irregularidades da
maturação folicular, que também aparecem por vezes nesse período de prémenopausa, podendo-se observar alongamento do ciclo, encurtamento do ciclo,
metrorragia, períodos de amenorréia e outros.
Outros sintomas que podem estar presentes são a depressão e os episódios de
cefaléia. Em determinadas situações os quadros depressivos sinalizam em direção ao
diagnóstico. Os transtornos emocionais são comumente pouco valorizados como
indicativos de hipoestrogenismo e, não raro, interpretados como de causas puramente
psicológicas, originadas de conflitos do cotidiano, comuns nesse período da vida, como
a saída dos filhos de casa. Muitas vezes o hipoestrogenismo deste período é um fator
importante no quadro depressivo, podendo ser bastante melhorado com a TRH, que
pode, inclusive, facilitar o tratamento psiquiátrico adequado, caso seja necessário.
São comuns as queixas de disfunções sexuais, com diminuição da libido ou desejo, da
satisfação e do número de relações sexuais. A queda na libido é decorrência de vários
fatores, devendo-se ressaltar a dispareunia associada à atrofia urogenital e à
diminuição de produção androgênica pelo ovário.
A atrofia urogenital se constitui no segundo grupo de manifestações menopausais. O
epitélio vaginal é rico em receptores de estrogênios. A uretra também contém
receptores de estrogênio, mas não foram descritos na bexiga(2). Dessa forma, a
queda dos níveis estrogênicos compromete igualmente uretra e vagina. De outra
parte, ambos são responsivos à terapêutica de reposição estrogênica, por via local ou
sistêmica. Os quadros de atrofia urogenital são encontrados com frequência em
mulheres pós-menopáusicas, sendo relatada, em diferentes estudos, incidência que
varia de 15% a 38%, em mulheres acima dos 55 anos de idade(3,4,5).
Geralmente, os sintomas e sinais decorrentes da atrofia urogenital são de
manifestação mais tardia, após alguns anos de menopausa, não apresentando
regressão espontânea como ocorre com os sintomas neurovegetativos, acarretando
graves prejuízos à qualidade de vida das pacientes acometidas.
As pacientes referem, com frequência, prurido vaginal, sensação de ardência,
episódios de sangramento por lesões dessas mucosas, secura vaginal e dispareunia.
Os sintomas urinários mais comumente relatados são poliúria, micção dolorosa,
urgência e incontinência urinária de esforço. As infecções urinárias ocorrem com maior
frequência, assim como a síndrome uretral.
Para avaliação quantitativa da síndrome climatérica, alguns índices, denominados de
índices menopausais, foram criados. Todos têm como princípio a somatória ponderal
dos sintomas climatéricos. São úteis na avaliação da efetividade dos tratamentos
empregados nestas pacientes e também para a realização de protocolos de pesquisa
para comparação de tratamentos. Na Tabela 2 é apresentado o índice menopausal de
Blatt, modificado por Neugarten e Kraines(6).
Quanto aos antecedentes familiares, deve-se buscar doenças com possível
envolvimento genético e aquelas com conhecida incidência familiar, com especial
atenção à doença cardiovascular, dislipidemias, diabetes mellitus, osteoporose e
alguns tipos de câncer, particularmente de mama, endométrio e cólon.
O exame físico deve ser completo, incluindo-se o exame ginecológico, o toque retal e o
exame da pele. Quando presente a atrofia urogenital, observa-se no exame
ginecológico, adelgaçamento da mucosa vaginal, geralmente de coloração rosa-pálida,
com perda de rugosidade, diminuição da distensibilidade e encurtamento da vagina.
Essas alterações propiciam o traumatismo fácil, não sendo incomum o aparecimento
de sangramento às manobras do exame ginecológico. O relaxamento pélvico, em
decorrência também do hipoestrogenismo, pode levar ao aparecimento das distopias
uterogenitais. De outra parte, o exame ginecológico permite a avaliação uterina e a
presença de eventual aumento do volume ovariano ou presença de massas anexiais.
A história alimentar e a prática de exercícios devem ser investigadas à parte na folha
de anamnese. Devem ser conhecidos os hábitos alimentares, principalmente a ingestão
diária de cálcio (laticínios em geral), fibras e gorduras. Convém saber o tipo, a
frequência, a duração e a intensidade dos exercícios, quando regular ou
excepcionalmente praticados.
Exames complementares
Os exames complementares devem ser orientados clinicamente, respeitando-se os
recursos disponíveis. Na medida do possível, pode-se adotar uma rotina de exames
que vise mais a aspectos preventivos do que ao diagnóstico propriamente dito (Tabela
3), posto que este é essencialmente clínico na maioria dos casos, não necessitando,
salvo em raras ocasiões, da realização de exames complementares. Não há
necessidade de fazermos uso rotineiro das dosagens de gonadotrofinas, esteróides
sexuais e da colpocitologia hormonal que são reservados para algumas situações em
que hajam dúvidas diagnósticas ou para confirmação de suspeitas, como, por exemplo,
em síndromes de falências ovarianas precoces.
Para rastreamento e prevenção de neoplasias malignas genitais e mamárias se deve
lançar mão da mamografia, da colpocitologia oncológica e da ultra-sonografia
transvaginal.
A mamografia deve ser realizada a cada dois anos para mulheres na faixa etária dos
40 aos 50 anos, passando a ser realizada anualmente após os 50 anos, podendo-se
encurtar os intervalos de tempo se houver necessidade. Tem como objetivo a detecção
precoce do câncer de mama, constituindo-se em exame fundamental antes de se
iniciar a TRH.
A colpocitologia oncológica é realizada durante toda a vida reprodutiva da mulher
depois que esta inicia sua atividade sexual e deve continuar sendo realizada após a
menopausa, ao contrário do que muitas mulheres leigas pensam. A colpocitologia
permite suspeitar de lesões pré-malignas e malignas do colo uterino.
A ultra-sonografia transvaginal permite avaliação endometrial e anexial, além do
próprio corpo uterino, possibilitando a identificação de tumores anexiais, que
normalmente seriam de diagnóstico tardio e alterações endometriais, como pólipos e
espessamento que podem ser evidências de lesões pré-malignas e malignas.
Idealmente deve ser repetida anualmente se estiver dentro da normalidade. Caso a via
transvaginal não seja possível, por exemplo, em pacientes virgens, utiliza-se a via
transvesical, embora não seja a mais adequada para avaliação endometrial, pois pode
haver uma falsa idéia de normalidade por diminuição da espessura do eco endometrial
devido à compressão uterina pela bexiga distendida.
Uma pequena parcela de mulheres menopausadas sem terapêutica hormonal pode
apresentar hiperplasia de endométrio sem a ocorrência de sangramento genital, ou
seja, hiperplasia endometrial clinicamente silenciosa(7). Deve-se lembrar que a
evolução para adenocarcinoma ocorre em cerca 1% das hiperplasias simples, enquanto
que a chance de evolução aumenta para ao redor 8% caso haja atipia celular. As
complexas sem atipias evoluem em cerca de 3% para a malignidade e com atipias em
cerca de 10%(8). Assim, há necessidade de se avaliar o endométrio antes de se iniciar
a TRH, o que pode ser feito por biópsia de endométrio, que não é realizada
rotineiramente por tratar-se de método invasivo e por dificuldade técnica para
atravessar o canal cervical, muitas vezes atrófico e estenosado pela deficiência
hormonal. Outra possibilidade é pela ultra-sonografia transvaginal, como já visto, e
ainda há a disponibilidade do teste do progestagênio, que consiste na administração de
progestagênio por via oral por sete a dez dias consecutivos, por exemplo acetato de
medroxiprogesterona 10 mg ao dia, por sete dias. Após o término da sequência de
progestagênio, observa-se se ocorre sangramento genital dentro dos próximos 15 dias.
Quando o teste é positivo, ou seja, na ocorrência de sangramento, há a necessidade
de se avaliar melhor o endométrio.
A perda óssea que pode levar à osteoporose é importante no climatério e pósmenopausa e, assim, a realização da densitometria óssea para verificação da massa
óssea é bastante interessante, podendo trazer resultados surpreendentes. Se possível,
deve ser repetida anualmente na pós-menopausa ou após início da TRH.
É muito importante a quantificação sérica de triglicerídeos, colesterol total e suas
frações e glicemia de jejum. Interessante repeti-los anualmente ou a critério clínico.
Geralmente, três meses após o início da TRH, realiza-se nova quantificação dos
triglicerídeos, colesterol total e frações para verificação do impacto da reposição
hormonal no perfil lipídico e lipoprotéico.
Tratamento
O melhor tratamento disponível para o climatério é a terapêutica de reposição
hormonal (TRH), pois repõe exogenamente os hormônios outrora produzidos pelo
ovário. A TRH cumpre vários objetivos: reverte os sintomas neurovegetativos, melhora
o trofismo urogenital, diminui o risco de doença cardiovascular, dificulta a perda óssea,
diminui a chance de ocorrer o mal de Alzheimer e outros.
Está bem esclarecido que a TRH previne a perda óssea no climatério(9-11). Como o
tratamento da osteoporose estabelecida é pouco satisfatório, a profilaxia deve ser
preferida(12).
A TRH também leva à diminuição da incidência do infarto do miocárdio(13,14) por
vários mecanismos, muitos ainda não esclarecidos. Um desses mecanismos é a
melhoria do perfil lipídico e lipoprotéico, dependendo da dose, potência e via de
administração do estrogênio e da associação com progestagênio(15-18).
O uso de estrogênios isolados pela mulher climatérica leva a um aumento no risco de
desenvolver hiperplasia endometrial e carcinoma de endométrio, a depender da dose e
duração da administração(19,20). Assim, nas mulheres com útero, há a necessidade
de se associar um progestagênio, de forma que o risco para desenvolver essas lesões
passa a ser o mesmo ou até menor do que o apresentado pelas menopausadas que
não utilizam a TRH.
Quanto à associação com câncer de mama, há controvérsias na literatura.
Resumidamente, pode-se afirmar, à luz dos conhecimentos atuais, que o uso de
estrogênios com finalidade de reposição hormonal por até dez anos parece não
aumentar o risco para desenvolver o câncer de mama, enquanto que com relação ao
uso por mais de 15 anos ainda não se pode afirmar nada. A adição de progestagênio
parece não alterar os riscos, no entanto, há ainda bastante controvérsia(19-28).
Em linhas gerais, pode-se dizer que a TRH consiste na administração de estrogênio
que é o hormônio que vai trazer os benefícios desejados e que se associará um
progestagênio para aquelas pacientes que ainda tenham útero a fim de prevenir contra
a hiperplasia e o câncer de endométrio.
Estrogênios utilizados
Os estrogênios podem ser administrados por via oral, vaginal, implantes subcutâneos,
injetável intramuscular, sublingual, intranasal, percutâneo e através de dispositivos
transdérmicos.
Um dos estrogênios mais utilizados são os conjugados, que correspondem a cerca de
70% dos estrogênios vendidos nos Estados Unidos(24). A dose varia de 0,625 a 1,25
mg diários, administrados por via oral. Quando o estrogênio é administrado por via
oral, após a sua absorção, ele passa pelo fígado antes de atingir a circulação sistêmica,
o que é conhecido como "primeira passagem hepática", o que leva a maiores
concentrações deste hormônio em nível hepático, levando a alterações mais favoráveis
do perfil lipídico e lipoprotéico, ou seja, é mais cardioprotetor(29). No entanto, esta
primeira passagem hepática implica na necessidade de administração de doses
maiores, pois boa parte será metabolizada pelo fígado antes de atingir a circulação
sistêmica. Pode-se utilizar também por via oral o estradiol micronizado e o valerianato
de estradiol nas doses de 1 a 2 mg diários.
As vias sublingual e nasal não estão disponíveis para uso prático, sendo utilizadas
apenas em protocolos de pesquisa no momento, enquanto que as vias intramuscular e
endovenosa, embora disponíveis, normalmente não são usadas para a TRH.
Os implantes subcutâneos propiciam liberação constante e adequada de estradiol,
podendo ser empregados em TRH. Como desvantagem há a necessidade de pequeno
procedimento cirúrgico para sua implantação sob a pele, as dificuldades em relação à
interrupçäo do tratamento e a imprevisibilidade da liberação constante de estradiol
com o passar do tempo. Não se encontram disponíveis no nosso mercado.
O estradiol percutâneo é disponível comercialmente na Europa na forma de gel que
deve ser aplicado na pele do abdome em doses de 1,5 a 3,0 mg ao dia. Tem a
vantagem de evitar a primeira passagem hepática e resultar em uma relação
estradiol/estrona maior que um, semelhante à observada em mulheres no menacme.
Algumas pacientes referem incômodo, pois o gel precisa ser espalhado em larga área
da pele e aguardar que esteja seco antes que as atividades normais possam ser
iniciadas.
Os dispositivos transdérmicos adesivos contêm estradiol em seu reservatório, sendo
liberado para a absorção pela pele através de membrana controladora da difusão. A
quantidade de estradiol absorvido pela pele depende da área de absorção, pois a pele
absorve sempre a mesma quantidade deste hormônio por centímetro quadrado; assim,
para que se dobre a quantidade de hormônio absorvido, há a necessidade de se dobrar
a área do adesivo. Existem também, adesivos transdérmicos matriciais, que
apresentam o estradiol misturado ao adesivo, ou seja, não apresentam reservatório.
Os matriciais propiciam menos efeitos colaterais no local da aplicação, como prurido e
vermelhidão, por exemplo(30,31). As vantagens dos transdérmicos são: liberação
constante de hormônios, níveis predominantes de estradiol no plasma em relação aos
de estrona.
Os sistemas transdérmicos atualmente disponíveis apresentam 5, 10 e 20 cm2 de
superfície, liberando, respectivamente 25, 50 e 100 mcg de estradiol por dia. São
aplicados no abdome inferior ou nádegas, sendo trocados duas vezes por semana, no
caso daqueles com reservatórios, enquanto que os matriciais podem ser trocados a
cada quatro dias e alguns até a cada sete dias(31). Em casos de pacientes hipertensas,
o benefício com a via transdérmica normalmente é maior do que com a via oral, pois
com esta última pode haver discreta elevação de níveis pressóricos, pela primeira
passagem hepática por induções enzimáticas; deve-se reiterar que essas pequenas
alterações pressóricas só podem ser observadas em pacientes previamente
hipertensas.
Em termos da bioequivalência dos estrogênios rotineiramente usados para reposição
no climatério, vale dizer que em relação à supressão de gonadotrofinas, os adesivos
que liberam 50 mcg por dia equivalem a 0,625 mg de estrogênios conjugados ou 2 mg
de estradiol micronizado por dia(32).
Progestagênios utilizados
Além da proteção contra o desenvolvimento da hiperplasia e do câncer endometriais,
os progestagênios ajudam a manter a massa óssea. A sua adição a esquemas de
reposição estrogênica, no entanto, podem influenciar negativamente o perfil lipídico e,
assim, diminuir um pouco os benefícios trazidos pelo estrogênio na esfera
cardiovascular. Os progestagênios utilizados e suas respectivas doses mínimas para se
evitar a hiperplasia e o câncer de endométrio podem ser observados na Tabela 4.
Esquemas de reposição hormonal
São inúmeros os esquemas possíveis de TRH, sendo vários os estrogênios e os
progestagênios disponíveis. Esses esquemas podem ser agrupados de forma didática
em seis esquemas básicos:
1. Estrogênio cíclico;
2. Estrogênio contínuo;
3. Estrogênio cíclico associado a progestagênio cíclico;
4. Estrogênio contínuo associado a progestagênio cíclico;
5. Estrogênio e progestagênio contínuos;
6. Progestagênio cíclico ou contínuo.
O estrogênio isolado, cíclico ou contínuo deve ser utilizado apenas nas mulheres sem
útero, pois se usado em mulheres com útero há aumento no risco para desenvolver
hiperplasia e carcinoma de endométrio, conforme já se observou.
Normalmente, prefere-se o esquema contínuo, pois no cíclico, em que, mais
comumente, a paciente recebe o hormônio por 21 dias consecutivos e depois faz pausa
por sete dias, pode-se apresentar recidiva da sintomatologia climatérica durante o
período de pausa. Além disso, o contínuo mimetiza melhor a produção gonadal no
menacme que se faz de forma contínua sem pausas, sendo também de maior índice de
continuidade, pois é mais fácil para a paciente se lembrar de um medicamento que ela
utiliza diariamente.
O esquema estrogênio contínuo e progestagênio cíclico, no qual a paciente utiliza o
estrogênio de forma contínua associada ao progestagênio de forma cíclica, mais
comumente 12 dias ao mês, podendo ser os 12 primeiros ou os 12 últimos dias de
cada mês, preferindo-se administrá-lo nos primeiros 12 dias, por facilitar para a
paciente. A duração da série progestagênica parece ser mais importante do que a dose
diária, se a duração for de sete dias por mês a incidência de hiperplasia endometrial
fica em torno de 4%, reduzindo-se para 2% com dez dias e para zero com 12 dias de
progestagênio(33, 34). Neste esquema há proteção endometrial com pouco prejuízo
para os benefícios obtidos com o estrogênio, pois o progestagênio é administrado
apenas alguns dias ao mês. A ocorrência de sangramento menstruação-símile mensal
é bastante comum, devendo, portanto, ser evitado para aquelas pacientes que não
querem menstruar mais e esclarecido que esse sangramento é normal e esperado
nessa modalidade de TRH. Em cerca de 30% dos casos, o sangramento deixa de
ocorrer após alguns anos de reposição a despeito da continuidade da hormonioterapia.
Uma variação neste esquema é a administração contínua de estrogênio e a
administração de progestagênio em ciclos de 12 dias a cada três meses, neste caso, a
paciente terá provavelmente apenas quatro sangramentos menstruação-símile a cada
ano. O uso de estrogênio cíclico associado a progestagênio cíclico não traz nenhuma
vantagem e há ainda possibilidade de recidiva da sintomatologia no período de pausa
do estrogênio.
No esquema de estrogênio e progestagênio contínuos, a probabilidade da paciente
apresentar sangramentos vai diminuindo com os meses de uso, sendo que a maioria
das pacientes entra em amenorréia após seis meses de TRH, quando a chance de
apresentar sangramento passa a ser menor do que 5% ao mês, sendo, portanto, ideal
para mulheres que não desejam mais a menstruação. No entanto, este esquema traz
menores benefícios cardiovasculares do que o esquema que contém o progestagênio
cíclico. É também indicado para pacientes com antecedentes de doenças estrogêniodependentes benignas, tais como a endometriose.
O esquema de progestagênio isolado cíclico é utilizado para mulheres que apresentam
ainda um nível estrogênico razoável, porém com irregularidade menstrual pela
deficiência progestacional. Utiliza-se, nestes casos, progestagênios por 10 a 12 dias ao
mês.
A progestagenioterapia contínua é utilizada para as mulheres com contra-indicações ou
que apresentem efeitos colaterais importantes com os estrogênios ou, ainda, que não
queiram utilizá-los por razões pessoais. O uso do progestagênio isolado pode aliviar a
sintomatologia vasomotora e trazer benefício no metabolismo ósseo, mas pode
acarretar depressão, secura vaginal e piora cardiovascular.
Outros hormônios
A tibolona é um derivado sintético do noretinodrel com atividade estrogênica,
progestagênica e androgênica. É empregada na dose de 2,5 mg ao dia de forma
contínua e ininterrupta. As pacientes tratadas com tibolona tendem a manter-se em
amenorréia e o padrão histológico endometrial encontrado, habitualmente se mostra
com aspecto atrófico. Consegue-se bom alívio da sintomatologia e conservação da
massa óssea. Os níveis plasmáticos de colesterol total e LDL-C permanecem,
geralmente, sem alterações no curso do tratamento, enquanto que os níveis
plasmáticos de HDL-C, a despeito de apresentar discreta queda no início, tendem à
normalidade com a continuidade do tratamento(35-37).