1. Diagnóstico

Sumário
Introdução ................................................................................................................... 1
1. Diagnóstico.............................................................................................................. 1
1.1. Transtorno Mental Orgânico ............................................................................. 1
1.2. Psicoses ........................................................................................................... 2
1.3. Transtornos não-psicóticos, não-orgânicos ...................................................... 2
2. Conduta ................................................................................................................... 3
2.1. Manejo Verbal ................................................................................................... 3
2.2. Contenção Mecânica ........................................................................................ 3
2.3. Tranqüilização Rápida ...................................................................................... 4
Fonte ........................................................................................................................... 5
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AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Introdução
As emergências psiquiátricas consistem de duas situações principais: as
tentativas de suicídio e a agitação psicomotora. Abordaremos aqui, os quadros de
agitação psicomotora, isto é, a avaliação e conduta do paciente violento que, não
raramente, nos chega à emergência.
O comportamento violento pode ser definido como aquele que conduz ou
ameaça conduzir a um dano físico em pessoas ou objetos. É determinado pela
interação de múltiplos fatores sociais, psicológicos e biológicos.
Perfil do paciente violento:
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Homem
Jovem (15 a 30 anos)
Baixo nível sócio-econômico
Desempregado
História prévia de atos violentos
Vítima de violência na infância
Usuário de drogas
1. Diagnóstico
Ao nos depararmos numa Emergência com um paciente que apresentou,
ameaça ou está com um comportamento agressivo, devemos avaliar
concomitantemente:
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alteração do nível de consciência
a "etiologia" do comportamento agressivo
potencial para a violência no futuro próximo
É de fundamental importância a designação da causa do comportamento
agressivo. Para isso, o médico deve realizar um diagnóstico diferencial instantâneo e
procurar categorizar o paciente em um dos três grupos:
1.1. Transtorno Mental Orgânico
É muito importante a avaliação de uma causa orgânica como determinadora de
agitação psicomotora. Nestes casos, em vez de somente controlar a violência,
devemos tratar o distúrbio orgânico adjacente. Dentre as etiologias orgânicas,
podemos citar:
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intoxicação por álcool ou outras drogas
TCE
infecções do SNC
epilepsia
doenças metabólicas: hipoglicemia etc
hipóxia
abstinência
O diagnóstico diferencial é feito por uma boa anamnese e exame físico,
suscedidos por exames complementares que ajudarão no diagnóstico e facilitarão o
estabelecimento de uma terapêutica adequada. Na avaliação clínica, o sintoma mais
proeminente é a obnubilação da consciência, acompanhada de ilusões e alucinoses
mal-estruturadas que vão desaparecendo com medidas terapêuticas sintomáticas.
1.2. Psicoses
Os pacientes violentos deste grupo, geralmente são esquizofrênicos ou
maníacos e dificilmente são influenciados por intervenções verbais. O diagnóstico
diferencial entre agitação esquizofrênica e maníaca pode ser difícil, mas,
normalmente, os maníacos experimentam uma inefável sensação de bem-estar,
enquanto os esquizofrênicos se sentem atingidos por mal-estar vago e indefinido.
1.3. Transtornos não-psicóticos, não-orgânicos
Este grupo inclui pacientes principalmente com transtornos de personalidade,
que, freqüentemente, cedem à intervenção verbal sem isolamento e contenção.
Estes pacientes tendem a agir, em vez de falar sobre seus conflitos. A violência
pode durar de minutos a horas e está muito associada com a utilização de álcool. Os
transtornos de personalidade mais comumente relacionados são o boderline, antisocial e paranóide. Outros quadros de transtornos não-orgânicos, não-psicóticos,
incluem o ciúme patológico que pode levar a situações de auto e
heteroagressividade e casos de simulação que quando são bem "estudados", pode
haver necessidade de internação para esclarecimento do diagnóstico.
Quanto ao potencial de agressividade do paciente, deve haver uma avaliação
cuidadosa dos riscos de se permanecer sozinho próximo a um paciente em franca
agitação psicomotora. O comportamento do paciente durante a entrevista é o
preditor mais importante de violência iminente. Atenção especial deve ser dada:
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paciente com as mãos fechadas
musculatura tensa
sentado na ponta da cadeira
inquieto
paciente que fala alto, de forma ameaçadora
paciente paranóide ou com humor irritado, exaltado ou eufórico
paciente intoxicado por álcool ou outras drogas
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2. Conduta
2.1. Manejo Verbal
Independente do diagnóstico, a violência representa, muitas vezes, um
movimento defensivo contra sentimentos intoleráveis de fragilidade e desproteção.
Assim, o tratamento mais efetivo é a intervenção verbal.
O médico deve ter atitude calma, respeitosa e direta, tratando o paciente com
honestidade e dignidade. A comunicação deve transmitir um desejo consistente de
auxiliar.
O paciente violento deve ser estimulado a falar de seus sentimentos, mas deve
estar esclarecido de que seus atos agressivos não serão aceitos e de que o
entrevistador tem meios de contê-los. É extremamente importante que isto não seja
dito em tom desafiador.
Se a intervenção verbal não for suficiente, adota-se outras formas de conduta.
2.2. Contenção Mecânica
Não deve ser encarada como um procedimento isolado, apenas para "se livrar"
do paciente. Sua maior importância é propiciar segurança à equipe médica e ao
próprio paciente. Além disso, com a contenção é mais fácil obter-se dados da
história e estado mental que permitam uma conduta mais adequada.
Ao contrário do que se imagina, a reação do paciente é , ao fim do tratamento,
de gratidão, ao se dar conta de que foi impedido de atos destrutivos.
Algumas recomendações são feitas:
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durante todo o procedimento, o paciente sempre deve ser esclarecido sobre
o que está sendo feito, o motivo e o caráter não-punitivo (mesmo que esteja
psicótico); O médico é a pessoa mais indicada para informá-lo e pode dizer,
por exemplo: "Você está sendo contido para não causar danos aos outros
nem a si próprio".
o ideal é o envolvimento de 5 pessoas, sendo uma que coordena e fala com
o paciente;
as faixas de contenção devem ser de material resistente, como o couro;
a posição de decúbito lateral, com a cabeça levemente elevada é a mais
indicada;
o paciente deve ser observado, tanto em relação a segurança e conforto da
contenção quanto a outros parâmetros, como sinais vitais e nível de
consciência.
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2.3. Tranqüilização Rápida
Seria o tratamento farmacológico com o intuito de diminuir a tensão, a
hiperatividade, agitação e/ou agressividade do paciente.
É importante salientar que a avaliação causal do paciente violento precede
qualquer forma de tratamento e, portanto, uma tranqüilização medicamentosa em
um indivíduo com transtorno orgânico subjacente só irá prejudicá-lo, retardando suas
reais necessidades terapêuticas.
Ao antipsicóticos de alta potência são as medicações de escolha. Haloperidol,
5 mg IM, de 30 em 30 minutos até o fim dos sintomas, pode ser usado, não
ultrapassando 45 a 100 mg nas 24 horas. A via EV tem efeito mais rápido, mas
impõe problemas práticos evidentes.
Os neurolépticos de baixa potência (Clorpromazina, por exemplo) têm o
inconveniente da sedação e hipotensão, mas podem ser uma opção, 25 a 100 mg
IM. Nunca devem ser usados EV. Caso sejam utilizados em pacientes alcoolistas ou
usuários de outras drogas e portadores de doença física podem piorar a agitação,
precipitar crises convulsivas e piorar arritimias cardíacas preexistentes.
Os benzodiazepínicos têm sido citados como principais alternativas aos
antipsicóticos. Nos EUA está sendo muito usado o Lorazepan, IM, para se
potencializar os efeitos dos antipsicóticos, porém esta droga ainda não está
disponível em nosso meio, na forma injetável. Os inconvenientes dos
benzodiazepínicos seriam o efeito sedativo, depressão respiratória (sobretudo em
pacientes intoxicados por outras drogas e com doenças pulmonares), e o eventual
efeito paradoxal apresentado por algumas pessoas. Principalmente idosos e
pacientes com transtornos mentais orgânicos podem ter piora da agitação com os
benzodiazepínicos. Já a agitação do Delirium Tremens é reduzida com a
administração de clordiazepóxido ou Diazepan.
Por fim, é importante lembrar da importância dos relatos de acompanhantes e
principalmente familiares na complementação da história colhida com o paciente.
Além disso, deve estar claro a todos o fato de que o paciente violento necessita de
um acompanhamento cuidadoso e que o tratamento adequado não se limita às
medidas tomadas na Emergência.
Observação 1: A avaliação do nível de consciência é de fundamental
importância! Um paciente de olhos abertos não significa estar lúcido; ele pode estar
sonolento, com obnubilação da consciência, em estado crepuscular ou com
dissociação da consciência.
Devemos avaliar principalmente:
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Orientação alo e auto-psíquica
Alterações da atenção (hipotenacidade, hipervigilância, hipovigilância)
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Observação 2: Nas psicoses devemos avaliar alterações do pensamento,
sensopercepção, afeto e humor:
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Pensamento: acelerado, descarrilhamento (pensar em Esquizofrenia!), fuga
de idéias (pensar em Mania!), perseveração (pensar em Demência!),
concretude (pensar em Oligofrenia ou Esquizofrenia!).
Senso-percepção: ilusões, alucinações, pseudo-alucinações, alucinose
Afeto: embotado (pensar em esquizofrenia), labilidade afetiva (pensar em
doenças orgânicas)
Humor: eufórico, ansioso, irritado
Fonte
http://www.ccs.ufsc.br/psiquiatria/981-15.html