1 - Paulo Margotto

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA
RENATA BARCELOS BARRA
Uveítes na infância
MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM PEDIATRIA
Brasília – DF
2009
www.paulomargotto.com.br
2
RENATA BARCELOS BARRA
Uveítes na infância
Monografia apresentada ao Programa
de Residência Médica em Pediatria do
Hospital Regional da Asa Sul, como
requisito parcial para conclusão da
Especialização em Pediatria.
Orientador: Jefferson Augusto Piemonte
Pinheiro
Brasília – DF
2009
3
BARRA, Renata Barcelos
Uveítes na infância / Renata Barcelos Barra. Brasília: Hospital Regional
da Asa Sul, 2009.
vii, 95f.
Monografia de Especialização em Pediatria – Hospital Regional da Asa
Sul – Programa de Residência Médica em Pediatria.
Orientação: Jefferson Augusto Piemonte Pinheiro
Uveitis in children.
1. Uveites
2. Crianças
3. Infecções oculares
4. Inflamação ocular
4
DAS UTOPIAS
Se as coisas são inatingíveis... ora!
Não é motivo para não querê-las...
Que tristes os caminhos, se não fora
A presença distante das estrelas!
MARIO QUINTANA
DEDICATÓRIA
Dedico todas as minhas conquistas aos meus pais, JOSÉ AMILCAR E ANGELA,
minha fonte inesgotável de estímulo, de exemplo e de afeto.
Ao meu irmão GUSTAVO, por me ensinar a grandeza da humildade.
À CAROL e toda a FAMÍLIA RESENDE por gentilmente me acolherem em
Brasília.
Às minhas avós, TEREZINHA e HERMELINDA, por me amarem tanto e me
defenderem sempre.
A todos os encontros e desencontros, que me encaminharam à Brasília e ao HRAS.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço imensamente ao meu orientador, Dr. JEFFERSON AUGUSTO
PIEMONTE PINHEIRO, pelo exemplo profissional, por ser tão próximo e solicito em me
ajudar nas mais diversas dificuldades. Por ser tão alegre e compreensivo.
Ao Dr. BRUNO VAZ DA COSTA, pela confiança que deposita em nós, residentes,
por dividir a sua casa, as suas experiências e o seu conhecimento.
Ao Dr. FILIPE LACERDA DE VASCONCELOS, pelo exemplo de retidão,
dedicação aos pacientes e aos princípios éticos. Agradeço pelos conselhos profissionais,
pelo estímulo ao crescimento contínuo dentro da pediatria visando o paciente como um
todo.
A Dra. MARIANA, Dra. MARISTELA e a Dra. ANTONELLA pela amizade.
Aos amigos de residência, por todas as angústias e alegrias compartilhadas. Por
serem companheiros e testemunhas desta aventura que é se construir pediatra.
Aos profissionais do HRAS seja, da limpeza ao restaurante, das enfermarias ás
guaritas, do sistema de informática à administração, do pronto socorro ao laboratório, a
todos e cada um, que nos últimos dois anos fizeram parte do meu cotidiano, e que de
alguma forma contribuíram para o meu crescimento.
À CLÁUDIA JANAÍNA, SYLVIA MARIA, GIULIANNA, MANUELA COSTA,
MARIANA GRILO, MARCELLA AMORIM e CAMILA VENUTO, pela riqueza do
convívio, pelo suporte, pela paciência oferecida, pela poesia.
Agradeço à Corrente do Bem.
6
RESUMO
As uveítes estão associadas a mais de 25% das causas de cegueiras nos países em
desenvolvimento. A uveíte continua sendo tema pouco conhecido dos profissionais de
saúde, que tem como peculiaridade a dificuldade diagnóstica e com grandes
conseqüências, principalmente na infância, pois acomete indivíduos na sua fase de maior
aprendizado e produtividade. Objetivamos realizar revisão da literatura sobre as uveítes na
infância visando atualizar as informações aos profissionais de saúde, a fim de melhorar o
diagnóstico da doença e conseqüentemente diminuir suas complicações. Foi realizada
revisão da literatura nacional e internacional utilizando os bancos de dados MEDLINE,
LILACS-BIREME e COCHRANE. A uveíte é um processo inflamatório intra-ocular que
acomete a úvea, região composta por três estruturas: íris, coróide e corpo ciliar, se
estendendo a estruturas vizinhas como retina, nervo óptico e humor vítreo. Corresponde a
uma complexa manifestação de células inflamatórias com graves efeitos sobre a estrutura
ocular que pode ser gerada por causas infecciosas ou por disfunção do sistema imune. Está
associada a várias doenças sistêmicas, sendo na maioria dos casos um sinal que se traduz
como a primeira manifestação de uma síndrome clínica. A etiologia é fundamental para o
tratamento, em alguns casos é necessário uso crônico de corticóides e imunossupressores; e
para isso, devem ser descartadas causas infecciosas. Dentre essas causas infecciosas estão
presente: tuberculose, sífilis, toxocaríase, toxoplasmose, dentre outras. Além das uveítes
diagnosticadas como idiopáticas, existem aquelas associadas a doenças sistêmicas como
doença de Behcet, síndrome Vogt-Koyanagi-Harada e espondiloartropatias 3. Devem ser
prontamente diagnosticadas buscando diminuir as conseqüências visuais decorrente deste
processo inflamatório.
7
V
ABSTRACT
Uveitis is associated with more than 25% of blindness causes in developing
countries. Uveitis remains a little-known subject among health professionals and has the
peculiarity of the difficult diagnostic and result in great consequences, especially in
childhood, because it affects individuals at the stage of higher learning and productivity.
We aimed to review the literature on childhood uveitis in order to update the information
for health professionals and to improve the diagnosis of the disease and thus decrease its
complications. We reviewed the national and international literature using the MEDLINE,
LILACS and COCHRANE-indexed databases. Uveitis is an intraocular inflammation
affecting the uvea, which consists in three structures: iris, choroid and ciliary body, and
can extend to neighboring structures such as retina, optic nerve and vitreous humor. It
corresponds to a complex manifestation of inflammatory cells with serious effects on the
eye structure that can be generated by infectious causes or immune system dysfunction. It
is associated with various systemic diseases, and in most cases it is a sign that expresses as
the first manifestation of a clinical syndrome. The etiology is essential for treatment, in
some cases the chronic use of corticosteroids and immunosuppressants are necessary, but
first infectious causes
must be discarded. Tuberculosis, syphilis, toxocariasis,
toxoplasmosis, among others are some of these infectious causes. In addition to uveitis
diagnosed as idiopathic, there are those associated with systemic diseases such as Behcet's
disease syndrome, Vogt-Koyanagi-Harada and spondyloarthropathies. Uveitis should be
promptly diagnosed in order to reduce the visual consequences arising from this
inflammatory process.
8
LISTA DE ABREVIATURAS
AIJ
Artrite Idiopática Juvenil
ANA
Antígeno antinuclear
ARN
Necrose aguda de retina
CDC
Center for Disease Control and Prevention
ELISA
Enzyme-linked Immunoassay
ECA
Enzima Conversora de Angiotensina
ES
Espondiloartropatias
HAART
Anti-retrovirais de Alta Atividade
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
HLA
Antígeno Leucocitário Humano
HRAS
Hospital Regional da Asa Sul
HSV
Herpes Simplex Vírus
HTLV
Vírus linfotrópico humano
IF
Imunoflorescência
ILAR
Internation League of Associations for rheumatology
IUSG
International Uveitis Study Group
MHC
Complexo principal de Histocompatibilidade
MS
Organização Mundial de Saúde
NAR
Necrose aguda de retina
NSDU
Neuroretinite subaguda difusa unilateral
OMS
Organização Mundial de Saúde
PCR
Reação de Cadeia de Polimerase
PPD
Purified Protein Derivated
PK
Precipitados Ceráticos
RSV
Vírus Sincicial Respiratório
SUN
Standardization of Uveitis Nomenclature
SIDA
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
TINU
Nefrite túbulo intersticial e uveíte
TNFα
Fator de Necrose Tumoral Alfa
VDRL
Veneral Disease Research Laboratory
9
ÍNDICE
Resumo……………………………………………………………………………...V
Abstrat…………………………………………………………………………….....VI
Lista de Abreviaturas.............……………………………………………………....VII
4. Revisão da literatura..........................................................................................8
4.1 Anatomia do olho............................................................................................9
4.2 Epidemiologia.................................................................................................10
4.3 Fisiologia e Imunogenética..............................................................................11
4.4 Etiologia..........................................................................................................17
4.4.1 Uveíte anterior..............................................................................................17
Herpes Simples......................................................................................................18
Sífilis.....................................................................................................................20
Doença de Lyme....................................................................................................23
Uveíte associada a infecção bacteriana sistêmica...................................................24
Toxocaríase...........................................................................................................25
Oncocercose..........................................................................................................26
Artrite Juvenil Idiopática......................................................................................26
Doença de Behçet..................................................................................................29
Sarcoidose.............................................................................................................30
Kawasaki...............................................................................................................33
Síndrome da Nefrite tubulointersticial e Uveíte......................................................34
Espondiloartropatias Soronegativas.......................................................................36
4.4.2 Uveíte Intermediária.....................................................................................37
4.4.3 Uveíte Posterior............................................................................................39
Toxoplasmose........................................................................................................39
Síndrome da Necrose Retiniana Aguda..................................................................43
Citomegalovírus.....................................................................................................44
Tuberculose...........................................................................................................44
4.4.4 Uveíte Difusa................................................................................................45
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada e oftalmia simpática.....................................46
Síndromes Mascaradas...........................................................................................47
Síndromes Mascaradas Malignas............................................................................48
Retinoblastoma.......................................................................................................48
10
Leucemia...............................................................................................................48
Linfoma.................................................................................................................48
Síndromes Mascaradas Não Malignas....................................................................49
Xantogranuloma Juvenil........................................................................................49
Pseudotumor Orbital .............................................................................................49
Corpo estranho......................................................................................................49
5. Manejo Clínico...................................................................................................51
6. Conclusões.........................................................................................................55
7. Referências.........................................................................................................57
11
1. INTRODUÇÃO
As uveítes estão associadas a mais de 20% das causas de cegueiras nos Estados
Unidos da América e Europa, chegando a 25% nos países em desenvolvimento.
1
É um
processo inflamatório intra-ocular que acomete a úvea, região composta por três estruturas:
íris, coróide e corpo ciliar, se estendendo a estruturas vizinhas como retina, nervo óptico e
humor vítreo.2 Corresponde a uma complexa manifestação de células inflamatórias com
graves efeitos sobre a estrutura ocular que pode ser gerada por causas infecciosas ou por
uma disfunção do sistema imune. 3
São menos comuns na infância do que em outras faixas etárias, sendo a prevalência
em crianças de aproximadamente 30 casos em 100.000 na população; comparado com 93
em 100.000 nos adultos.
4
A incidência anual pode chegar a 4,3 a 6,9 casos por 100.000
comparado com 26 a 102 casos por 100.000 na população adulta.4,5
Em centros terciários de referência as crianças representam 5% a 10% dos
atendimentos, sendo a maior parte dos casos de uveítes na infância crônicos e bilaterais.
Devido ao curso insidioso e ao diagnóstico tardio, as complicações associadas e a perda da
acuidade visual são mais graves em crianças do que em adultos. 1
De acordo com as estruturas oculares acometidas as uveítes são classificadas em
quatro grupos: uveíte anterior (inflamação localizada na íris, corpo ciliar ou ambos);
uveítes intermediária (inflamação primária do corpo ciliar, coróide e retina periférica);
uveíte posterior (inflamação primária da coróide) e uveíte difusa ou pan-uveíte (inflamação
de todos os componentes anatômicos da úvea: íris, corpo ciliar e coróide). 2
Uveíte anterior e posterior são os tipos que mais acometem a faixa etária pediátrica,
correspondendo a 30% - 40% e 40 - 50% dos casos respectivamente, enquanto que uveíte
intermediária ocorrem em 10% a 20 % e difusas ou pan uveítes em 5% a 10%.1 Em
crianças a causa mais comum de uveíte anterior é artrite idiopática juvenil (AIJ) enquanto
retinocoroidite da toxoplasmose é a etiologia mais comum das uveítes posteriores.
Geralmente as uveítes intermediárias e pan-uveítes são idiopáticas. 4
Segundo Cunningham (2000)1, as complicações oculares mais comuns das uveítes
na infância são catarata, ceratopatia em faixa, sinéquias, glaucoma, edema cistóide de
mácula, sendo que 25% destes pacientes evoluem com perda grave da acuidade visual.
12
De forma geral, a presença de alguns sintomas como lacrimejamento e “olhos
vermelhos” podem confundir uveítes agudas com conjuntivite. Porém, a perda da acuidade
visual, presença de dor, fotofobia, visão turva e a sensação de “moscas volantes” não sãos
sintomas habituais de conjuntivite e quando presentes deve-se atentar para os diagnósticos
diferenciais de uveítes, ceratites e glaucoma. Durante o exame físico a presença de
alterações na pupila, hiperemia ao redor da córnea ou qualquer comprometimento perilímbico são sinais de que as crianças precisam ser avaliadas por oftalmologista, para
diagnosticar o mais precoce possível o tipo e a etiologia da doença a fim de evitar o
comprometimento visual.6
A etiologia das uveítes é fundamental para o tratamento, em alguns casos é
necessário o uso crônico de corticóides e imunossupressores e para isso, devem ser
descartadas as etiologias infecciosas. Dentre essas causas infecciosas estão presente a
tuberculose, sífilis, toxocaríase, toxoplasmose, infecções virais. Além das infecções, hoje
se sabe que muitas uveítes diagnosticadas como idiopáticas estão, na verdade, associadas a
doenças sistêmicas como doença de Behcet, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, Artrite
idiopática juvenil (AIJ) e espondiloartropatias (ES). 3
Embora as causas infecciosas, quando bem diagnosticadas, sejam tratadas com
sucesso, as formas crônicas imunomediadas ainda representam um complexo desafio a se
conduzir. Antes da descoberta e do desenvolvimento dos antiinflamatórios esteróides, na
década de 1950, as uveítes eram uma patologia intratável que geralmente resultava em
cegueira. Desde o advento dos corticóides tópicos e orais, a morbidade foi reduzida
drasticamente, mas ainda há apresentações que permanecem intratáveis, mesmo com os
avanços terapêuticos. A inflamação ocular, independente da etiologia, pode causar danos
estruturais irreversíveis que conduzem ao glaucoma ou a perda da acuidade visual.
Portanto, afastando ou tratando a causa infecciosa o controle da inflamação é prioridade no
tratamento.3
Em função das dificuldades em estabelecer o diagnóstico e as seqüelas decorrentes
do processo inflamatório, principalmente na infância; objetivamos realizar revisão da
literatura visando atualizar as informações aos profissionais de saúde, permitindo o
diagnóstico precoce e melhor manejo da doença.
13
2. OBJETIVOS
14
2.1. Objetivos Gerais
Realizar revisão da literatura sobre as uveítes na infância visando atualizar as
informações aos profissionais de saúde, a fim de melhorar o diagnóstico da doença e
conseqüentemente diminuir suas complicações.
15
3. MATERIAIS E MÉTODOS
16
Foi realizada revisão da literatura nacional e internacional utilizando os bancos de
dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE; sendo selecionados artigos
publicados abordando as uveítes na infância. Os seguintes termos de pesquisa (palavraschaves e delimitadores) foram utilizados em várias combinações: 1) uveítes; 2) crianças; 3)
infecções oculares; 4) inflamação ocular.
A pesquisa bibliográfica incluiu artigos originais, artigos de revisão, editoriais e
diretrizes escritos nas línguas inglesa e portuguesa, sendo selecionados de acordo com os
critérios do Centro Oxford de Evidência.
3.1. Normas Adotadas
- Referências: adaptadas do International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
- Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in
Index Medicus
17
4. REVISÃO DA LITERATURA
18
A uveíte é um processo inflamatório intra-ocular que acomete a úvea, região
composta por três estruturas: íris, coróide e corpo ciliar, podendo se estender a estruturas
vizinhas como retina, nervo óptico e humor vítreo.2 Corresponde a uma complexa
manifestação de células inflamatórias com graves efeitos sobre a estrutura ocular que pode
ser gerada por causas infecciosas ou por uma disfunção do sistema imune.3
4.1 - Anatomia do olho:
O olho é formado por três túnicas concêntricas:
- Túnica externa de proteção, que é fibrosa e compreende a córnea e a esclera;
- Túnica média, que é vascular e pigmentada, e compreende a íris, o corpo ciliar e a
coróide;
- Túnica interna ou nervosa, que é a retina.
FIGURA 1 - Anatomia do olho.
FONTE: Adaptado de www.sboportal.org.br
19
A íris forma o diafragma pupilar do olho, é o componente mais anterior da úvea. A
margem pupilar repousa sobre a superfície anterior do cristalino e este diafragma (“lenteíris”) divide o compartimento do humor aquoso em câmara anterior e posterior. A câmara
posterior é limitada pela íris anteriormente e pelo cristalino posteriormente. A câmara
anterior é limitada pela córnea anterior e pela íris posteriormente. O volume dessa câmara
é de 0,2 a 0,3 ml e o humor aquoso produzido no corpo ciliar, drena da câmara posterior
para a anterior. A dilatação da pupila (midríase) ocorre por estimulação do músculo
dilatador da pupila, que tem inervação simpática. A constrição (miose) ocorre por ação do
músculo esfíncter da pupila, que tem inervação parassimpática (nervo oculomotor). 7
O corpo ciliar, localizado a 1,5 mm da junção córneo-escleral, é formado por
epitélio ciliar (responsável pela produção do humor aquoso) e pelo músculo ciliar (músculo
liso), tendo importante papel na acomodação visual.7
A coróide é um tecido vascular pigmentado que se localiza entre a retina e a
esclera, sendo sua mais importante função o suprimento sangüíneo, especialmente para a
retina. 7
FIGURA 2 - Microscopia da anatomia do olho, demonstrando a íris e o corpo ciliar. 1 – ligamentos do corpo
ciliar responsáveis pela acomodação visual.
FONTE: www.sboportal.org.br
20
De acordo com as estruturas oculares acometidas as uveítes são classificadas em
quatro grupos: uveíte anterior (inflamação localizada na íris, corpo ciliar ou ambos);
uveítes intermediária (inflamação primária do corpo ciliar, coróide e retina periférica);
uveíte posterior (inflamação primária da coróide) e uveíte difusa ou pan-uveíte (inflamação
de todos os componentes anatômicos da úvea: íris, corpo ciliar e coróide).2
FIGURA 3: Classificação das Uveítes
FONTE: www.sboportal.org.br
4.2 – Epidemiologia:
As uveítes estão associadas a mais de 20% das causas de cegueiras nos Estados
Unidos da América e Europa, chegando a 25% nos países em desenvolvimento. 1
Uveítes são menos comuns em crianças do que em outras faixas etárias, a
prevalência é aproximadamente de 30 casos em 100.000 e a incidência anual chega a 4,3 a
6 casos por 100.000.4 Meninas são particularmente mais afetadas que meninos o que pode
estar associado à alta incidência de AIJ, que acomete mais o sexo feminino. A maioria dos
21
casos de uveítes na infância são crônicos e bilaterais.
1
Apesar de relativamente raras, as
complicações associadas a uveíte nas crianças são mais severas do que comparadas aos
adultos, sendo que 30% delas evoluem para comprometimento visual permanente, devido
não serem diagnosticadas e tratadas adequadamente.8
Uveíte anterior e posterior são os tipos que mais acometem a faixa etária pediátrica,
correspondendo a 30% - 40% e 40 - 50% dos casos respectivamente, enquanto que uveíte
intermediária ocorrem em 10% a 20 % e difusas ou pan uveítes em 5% a 10%.1 Em
crianças a causa mais comum de uveíte anterior é artrite idiopática juvenil (AIJ) enquanto
retinocoroidite da toxoplasmose é a etiologia mais comum das uveítes posteriores.
Geralmente as uveítes intermediárias e pan-uveítes são idiopáticas.4
4.3 – Fisiopatologia e imunogenética:
De acordo com o tempo de acometimento as uveítes podem ser diferenciadas em
agudas quando duram algumas semanas a poucos meses e, em crônicas ao durarem meses
ou anos, sem seu desaparecimento completo entre os períodos de exacerbação. Existe ainda
uma classificação anatomopatológica que utiliza o termo granulomatosa quando há
tendência a formar nódulos de íris (koeppe ou Busacca) e precipitados ceráticos “mutton
flat” e uveíte não granulomatosa quando tem pequena ou nenhuma tendência a formação
tanto de nódulos quanto de precipitados ceráticos.9
FIGURA 4 - Nódulos de Busacca.
FONTE: www.oftalmonews.com.br
22
FIGURA 5 - Precipitados ceráticos.
FONTE: www.oftalmonews.com.br
A uveíte não granulomatosa se evidencia pela infiltração celular dos linfócitos e
células plasmáticas em número significativo enquanto células mononucleares são
ocasionais. Em casos graves, um coágulo fibrinoso ou um hipópio podem formar-se na
câmara anterior. Geralmente os organismos patogênicos não são encontrados nesta forma
não granulomatosa e, por responder a terapia com corticóides supõe-se que seja um
fenômeno inflamatório.10
Uveítes granulomatosas podem acometer qualquer porção do trato uveal, tendo um
predileção pela úvea posterior. Normalmente, esta reação inflamatória segue-se a invasão
microbiana ativa nos tecidos oculares. As coleções nodulares de células epitelióides e as
células gigantes rodeadas por linfócitos estão presentes nas áreas afetadas e caracterizam o
granuloma. É possível fazer o diagnóstico etiológico específico histologicamente em um
olho enucleado para identificar os cistos de Toxoplasma gondii, bacilos ácido–álcool
resistentes da tuberculose, espiroquetas da sífilis, o aspecto granulomatoso típico da
sarcoidose. 10
A resposta imune, responsável pela defesa do organismo, é determinada pela
interação entre moléculas (citocinas, complexo histocompatibilidade) e células (monócitos,
linfócitos) do sistema imune. Alterações nos níveis dessas moléculas podem interferir na
23
resposta imune, oferecendo maior proteção ou susceptibilidade a diversas doenças
inflamatórias e infecciosas. 11
Alterações genéticas podem se associar a um grau de maior ou menor produção
dessas moléculas, ou ainda interferir em sua fisiologia. Algumas mutações genéticas
podem ser suficientemente graves para ocasionar doenças, enquanto outras podem ser
silenciosas ou gerar mudanças sutis ou subclínicas. Entre estas, destacam-se os
polimorfismos genéticos que podem ser definidos como a troca de um nucleotídeo
(adenina, guanina, timina e citosina) por outro em determinado local de um gene (locus),
cuja freqüência na população geral é superior a 1%.11
A maioria dos estudos buscando associação imunogenéticas com as uveítes foi
realizada com os genes dos loci do complexo de moléculas do antígeno leucocitário
humano (HLA).11 O complexo principal de histocompatibilidade (MHC) é responsável
pela codificação das moléculas responsáveis pela apresentação de antígenos ao sistema
imune. O locus para os genes que irão codificar estas proteínas está localizado no braço
curto do cromossomo 6 (6p21.3). Neste locus existem informações gênicas para codificar
uma série de glicoproteínas envolvidas no processo de apresentação e reconhecimento de
antígenos pelas células T.12, 13
Os genes do sistema de histocompatibilidade têm sido didaticamente agrupados em
três regiões: classe I, II e III 13, 14, sendo as duas primeiras referentes aos genes envolvidos
com a resposta imune 4. A região de classe I é composta pelos loci HLA - A, HLA - B e
HLA - C, que codificam moléculas de histocompatibilidade presentes em quase todas as
células somáticas do corpo humano.13, 14 A região de classe II é composta pelos loci HLA DR, HLA - DQ e HLA-DP, que codificam as moléculas clássicas de histocompatibilidade,
expressas em células imunes apresentadoras de antígenos (células B, células T ativadas,
macrófagos, células dendríticas e células epiteliais tímicas.13,
15
A apresentação de
peptídeos antigênicos para os linfócitos T é a principal função das moléculas HLA. Os
genes da classe III não expressam moléculas de histocompatibilidade, mas participam da
resposta imune, codificando componentes do sistema complemento.2,4 Devido ao seu
grande polimorfismo, os genes do sistema HLA apresentam freqüências alélicas variadas
em diferentes populações. 13 Esta diversidade genética da espécie permite haver diferenças
na susceptibilidade a doenças entre grupos geneticamente distintos, o que dificulta grandes
epidemias.13 Porém alguns desses polimorfismos estão associados a maior susceptibilidade
24
a várias doenças oftalmológicas. A TABELA 1 apresenta uveítes associadas com
polimorfismos de determinadas moléculas HLA.13, 16
TABELA 1 -
Uveítes associadas a polimorfismos do sistema HLA.
Uveíte
HLA
Doença de Behçet
HLA-B51
Uveíte anterior
HLA-B27; HLA-B51, HLA-DQA1, HLADQB1, HLA-DRB1; HLA-DQA1*0101
HLA-DQB1*0501
HLA-DRB1*0102. -DRB1*0404
TINU
HLA-DQ, HLA-DR
Pars planite
HLA-DR2, HLA-DR15,HLA-DR17, HLADRB1, HLA-DQA1, HLA-DQB1
TINU – nefrite tubulointersticial e uveíte
FONTE: Adapatado de: Alves et. al. (2006)13
.
As moléculas codificadas pelo sistema HLA são responsáveis pela apresentação dos
antígenos, pois os linfócitos só reconhecem os antígenos quando eles estão ligados a
moléculas HLA.16 O conhecimento de como ocorre essa ligação é de fundamental
importância para definir quais epítopos das células T participam do processo imunológico,
facilitando, assim, o entendimento do mecanismo de associação do HLA com doenças
intra-oculares causadas por linfócitos T que reconhecem e atacam antígenos próprios do
olho.11,
17
O sistema HLA participa do controle da proteção e da susceptibilidade a
doenças, influenciando o seu desenvolvimento e/ou funcionando como marcador da
ativação da resposta imune.13 No entanto, nem todos os indivíduos portadores de alelos
associados à susceptibilidade a determinadas doenças irão desenvolvê-las; e nem todos os
indivíduos acometidos por uma doença serão portadores dos genes HLA a ela associada.18
A forte associação de alguns genes HLA com determinadas doenças pode ser, na verdade,
resultado do desequilíbrio de ligação desses genes com outros que estejam realmente
associados à patologia.12 A maior freqüência de alguns alelos pode ser secundária à sua
inclusão em um haplótipo que abrange um alelo realmente associado à susceptibilidade à
doença. Assim, tanto alelos como haplótipos podem funcionar como marcadores genéticos
de doenças.13
25
Algumas hipóteses são sugeridas para explicar a participação dos genes HLA na
patogênese de doenças.14 As principais delas são: afinidade da molécula HLA pelo
peptídeo causador de doença, levando os antígenos HLA a funcionarem como receptores
para alguns agentes etiológicos, facilitando sua entrada na célula; influência do HLA sobre
a seleção tímica de linfócitos, determinando quais antígenos serão apresentados ao
linfócito T; mimetismo molecular entre antígenos de microorganismos infecciosos e
antígenos do hospedeiro, suscitando um mecanismo de tolerância das células T contra
esses patógenos, proporcionando, assim, susceptibilidade a doenças infecciosas; expressão
aberrante de moléculas HLA de classe II, isto é, células que normalmente não expressam
moléculas HLA de classe II apresentando aos linfócitos T antígenos derivados da
degradação do próprio tecido, causando, assim, doença auto-imune. Em função da
variabilidade genética observada em diferentes etnias, a combinação de alelos responsáveis
pela manifestação de uma doença varia a depender da população estudada, embora alguns
alelos prevaleçam independentes da base étnica do grupo19. Sendo assim, é recomendado
que os grupos raciais sejam analisados individualmente para que suas particularidades
possam ser percebidas.13
As quimiocinas constituem uma grande família de citocinas estruturalmente
homólogas que promovem a interação entre as células do sistema imune, exercendo efeito
sobre o crescimento, a motilidade, a diferenciação ou a função das células-alvo. A partir de
estudos experimentais realizados principalmente em camundongos, as citocinas foram
classificadas em citocinas inflamatórias incluindo IL-1 e TNF-α (fator de nercose tecidual
alfa), citocinas de perfil Th1 sintetizadas por células T helper 1 (Th1), como interleucina-2
e interferon gama, medeiam a ativação de fagócitos promovendo a resposta imune celular
e citocinas de perfil Th2 produzidas por linfócitos T helper2 como interleucina-4,
interleucina-5 e são mediadores da produção de anticorpos pelos linfócitos B além de
interleucina 6 e 10 que inibem a responta Th1.17 Em humanos a IL-10 é uma interleucina
produzida tanto por células Th1 como Th2, que possui um importante papel
antiinflamatório. Outras subpopulações de células TCD4+ , como Th3, T regulatórias e
Th17 também já foram descritas e desempenham funções imunorregulatórias, baseadas nas
citocinas produzidas por elas.17
Embora o mecanismo patogênico exato de várias uveítes seja desconhecido,
observa-se o envolvimento de diferentes citocinas no processo. Assim, polimorfismos que
resultem em aumento da produção de citocinas inflamatórias ou diminuição da produção
26
de citocinas antiinflamatórias na ocorrência de uveítes podem predispor a uma maior
inflamação intra-ocular.11
4.4 – Etiologia:
4.4.1 - Uveíte anterior
Uveíte anterior é definida como inflamação da íris e ou corpo ciliar. Apresenta-se
como irite se houver inflamação apenas na íris com presença de células inflamatórias na
câmara anterior e sem comprometimento do vítreo anterior, iridociclite significa
inflamação primária da íris, com inflamação secundária do corpo ciliar e as células
inflamatórias estarão presentes tanto na câmara anterior quanto no vítreo anterior e, por
fim, ciclite representa inflamação principalmente no corpo ciliar.2, 19
Uveíte anterior geralmente corresponde a uma reação inflamatória não
granulomatosa. E corresponde a 30 a 40 % das uveítes na infância.
1
Recentes estudos
ocidentais demonstram um aumento nos índices de uveíte anterior associado ao maior
numero de diagnósticos de artrite idiopática juvenil (AIJ) e a diminuição nos casos de
toxoplasmose.20, 21 Artrite reumatóide juvenil é a causa mais comum de uveíte anterior na
infância, e também é a doença sistêmica mais associada à uveítes. A segunda causa não
infecciosa mais comum na infância é o trauma.20, 21 Outras doenças reumáticas associadas
principalmente a uveítes anteriores são a síndrome de Behçet e Espondiloartropatias
soronegativas (ES). Outras doenças sistêmicas que podem envolver o segmento anterior
são Sarcoidose, kawasaki, Nefrite tubulointersticial e uveíte (TINU) síndromes
mascaradas1. TINU é uma entidade recentemente reconhecida e não entra em estudos
antigos como causa de uveítes. 20
A causa infecciosa mais comum de uveíte anterior é o herpes simples. Outras
causas incluem sífilis e toxocaríase.20
Vários estudos relacionam uveíte anterior a polimorfismos no locus que codifica o
complexo de moléculas do antígeno leucocitário humano (HLA) de classe I (HLA-B27), e
variações genéticas no gene do TNF alfa e de seus receptores influenciam na
susceptibilidade e na gravidade da resposta inflamatória intra-ocular durante o
desenvolvimento de um episódio de uveíte anterior aguda. 11
27
4.4.1.1 Herpes simples
A infecção por Herpes simplex vírus (HSV) é a causa infecciosa mais freqüente de
inflamação intra-ocular e uveíte anterior.
22, 23
Acredita-se que o HSV tipo 1 seja
responsável pelo aparecimento do quadro de iridociclite, enquanto o HSV tipo 2 é
observado nos casos de necrose aguda de retina (ARN).24 Na patogênese da ceratite e irite
está em debate a contibuição de três fatores: a proliferação viral, o estímulo antigênico e a
resposta inflamatória e imune do hospedeiro. A proliferação ativa do vírus no epitélio
corneano normalmente é um precursor para a irite e inflamação do estroma profundo da
córnea 25. Entretanto, o diagnóstico de uveíte herpética por vezes não é feito pelo fato de a
ceratite não acompanhar o quadro de uveíte anterior e atrofia setorial de íris (FIGURA 6).26
O quadro clínico da ceratouveíte, desta forma, conta com ceratite dendrítica,
infiltrados corneanos em estroma profundo, precipitados ceráticos não granulomatosos e
reação de câmara anterior. Sinéquias (FIGURA 8), hifema e hipópio (FIGURA 7) também
podem estar presente.27
FIGURA 6 - atrofia da íris por herpes simples.
FONTE: www.oftalmonews.com.br
28
FIGURA 7: Hipópio
FONTE: www.oftalmonews.com.br
FIGURA 8: sinéquia posterior
FONTE: www.oftalmonews.com.br
29
Paciente geralmente manifesta dor ocular, hiperemia intensa e fotofobia.
A uveíte herpética se caracteriza pela recorrência, tendo sido este fato postulado
como característica patognomônica da doença.22 Acredita-se que fatores desencadeadores
das recorrências estejam associados a estados imunológicos do portador.
O aumento da pressão intra-ocular é outro ponto importante e comumente
observado nas ceratouveítes herpéticas, sendo estas então, a causa mais comum de
glaucoma secundário a uveítes.23,28 Ao avaliar por biomicroscopia se evidenciava
hiperemia ciliar, reação de câmara anterior, precipitados ceráticos (FIGURA 9)
FIGURA 9: Hiperemia ciliar, precipitados ceráticos
FONTE : www.oftalmonews.com.br
4.4.1.2 – Sífilis
Sífilis é uma infecção sistêmica causada pela espiroqueta Treponema pallidum esta
infecção pode ser congênita ou adquirida. A sífilis adquirida é transmitida quase que
exclusivamente pelo contato sexual. Modos de transmissão menos freqüente incluem
contato direto com tecidos infectados ou transfusão de sangue contaminado.
A sífilis congênita resulta da transmissão transplacentária das espiroquetas e pode
ocorrer em qualquer estágio da gravidez, porém mulheres grávidas com sífilis primária,
secundária e com espiroqueta na circulação sanguínea têm maior probabilidade de
transmitir a infecção ao feto do que as mulheres com infecção latente. A incidência de
30
infecção congênita é maior nas mulheres não tratadas que ficaram grávidas nos primeiros
quatro anos de infecção, e estão no estágio de infecção primária, secundária e latente
inicial. 26
A sífilis primária é caracterizada pelo cancro sifilítico e por adenite regional. Uma
pápula indolor surge no local da inoculação 2-6 semanas após o T. pallidum ter sido
adquirido. Esta pápula evolui para úlcera limpa, indolor, com bordas elevadas denominada
cancro. Os cancros em região genital geralmente contem T. pallidum viáveis e por isso são
altamente contagiosos. Cancros extragenitais também podem ser encontrados, dependendo
do local de inoculação. O cancro cura-se espontaneamente em 4 a 6 semanas deixando uma
cicatriz fina.3
Pacientes não tratados irão evoluir para manifestações secundárias após 2 a 10
semanas após o cancro ter se curado. As manifestações secundárias incluem erupção
máculo –papular não pruriginosa difusa em todo o corpo,envolvendo palmas e plantas dos
pés. Lesões pustulosas também podem se desenvolver. O condiloma lata que são placas
similares a verrugas branco–acinzentadas ou eritematosas, pode ocorrer em áreas úmidas
em torno do ânus e da vagina, e placas brancas em mucosas. Sintomas inespecíficos
similares a gripe estão geralmente presentes como febre baixa, mal estar, anorexia, perda
ponderal, odinofagia, e linfadenopatia generalizada. Manifestações renais, hepáticas e
oftalmológicas podem estar presentes neste estágio, assim como meningite que ocorre em
30 % dos pacientes com sífilis secundária.27
Sífilis adquirida com manifestações oculares pode se apresentar de várias formas,
como uveíte anterior ou posterior, panuveítes, vasculites , papilites e atrofia óptica.27 É
responsável por 2 a 8% de todas as uveítes
19
. A uveíte anterior pode ser grave e não
responsiva à medicação. Os achados mais freqüentes são iridociclite com precipitados
ceráticos granulomatosos e dilatação das alças vasculares da íris que leva a formação das
“roséolas” irianas.19
A infecção secundária torna-se latente 1 a 2 meses após as manifestções
cutâneas.Durante o primeiro ano de latência pode ocorrer recaída com manifestações dos
sintomas da doença secundária, esse período é chamado latência inicial. Nenhuma recaída
ocorre após esse primeiro ano. 3
Em seguida ocorre a sífilis tardia que pode ser assintomática (latência tardia) ou
sintomática (terciária). Neste estágio, terciário, o paciente pode exibir manifestações
31
neurológicas, cardiovasculares e gomas. Estas últimas são granulomas da pele e do sistema
músculo-esquelético resultantes da reação de hipersensibilidade retardada do hospedeiro.3
A infecção congênita como já foi dito pode ocorrer em qualquer período da
gestação e maior o risco de transmissão quanto mais recente for a infecção materna.26
Ocorre óbito fetal ou perinatal em 40 % dos lactentes afetados. Entre os sobreviventes, as
manifestações tradicionalmente são divididas em estágios precoce e tardios. Os sinais
precoces aparecem durante os primeiros dois anos de vida, enquanto os sinais tardios
aparecem gradualmente durante as primeiras duas décadas.3
As manifestações iniciais resultam da espiroquetemia transplacentária e são
semelhantes ao estágio secundário da sífilis adquirida. Aproximadamente 60% dos
lactentes infectados são assintomáticos e são identificados apenas pelo rastreamento pré e
pós-natal de rotina. As manifestações iniciais são variadas e envolvem múltiplos órgãos.
Neste estágio podem ocorrer coriorretinite, nefrite, síndrome nefrótica e anormalidades no
sistema nervoso central e falhas no desenvolvimento. As manifestações oculares como
coriorretinite aparecem à fundoscopia como uma lesão “salt-and-pepers” "sal e pimenta"
na retina.Este tipo de lesão é típico em uveítes por sífilis congênita.29
As manifestações tardias resultam principalmente da inflamação crônica dos ossos,
dente e sistema nervoso central. Dentre as alterações esqueléticas estão a fronte olímpica,
tíbia de sabre, anormalidades dentárias estão relacionadas à má formação do esmalte e por
isso cáries recorrentes, incisivos em centrais superiores em forma de pino, cone ou barril
(dentes de Hutchinson), molares em amora com um número excessivo de cúspides
geralmente aos 6 anos de idade . Nariz em sela que resulta da destruição do osso e
cartilagens do nariz. Dentre as manifestações neurológicas esta a paresia juvenil que é uma
infecção meningovascular latente incomum, que se manifesta durante a adolescência com
alterações do comportamento, convulsões focais e perda da função intelectual. 29
As manifestações oculares que ocorrem na fase tardia da doença congênita
representam um fenômeno de hipersensibilidade. Estes incluem uveíte anterior ou ceratite
intersticial unilateral ou bilateral, com sintomas de fotofobia e lacrimejamento intenso
seguidos dentro de semanas ou meses para opacificação corneana e cegueira completa. 29
Sífilis ocular pode ser mais grave em pacientes com infecção pelo HIV que não
estão recebendo HAART. No entanto, o tratamento HAART pode aumentar a inflamação
ocular quando iniciadas após a infecção pela espiroqueta. 29
32
Todos os pacientes com suspeita de sífilis ocular devem fazer punção lombar para
análise do líquor cefalorraquidiano e empiricamente iniciar o tratamento com medicação
intravenosa. Pacientes com sífilis ocular está associado com freqüência a neurossífilis
sintomática.26
De acordo com CDC os critérios para diagnosticar neurossífilis sintomática são;
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) positivo no líquor: presença de pleocitose
com mais de 10mm3 de leucócitos no liquor; proteinorraquia maior que 0,5g/L ,contudo
Valores normais destes parâmetros não afastam o diagnóstico.26 Em indivíduos infectados
pelo HIV, os testes sorológicos podem ser falso negativos na sífilis precoce devido ao
efeito prozona em indivíduos severamente imunocomprometidos26.
Existem diferentes esquemas de tratamento de neurossífilis sintomática e uveítes. O
tratamento pelo Ministério da Saúde é penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/dose, EV, de
12/12 h (nos primeiros sete dias de vida) e de 8/8 h (após sete dias de vida), durante 10 dias
para neonatos. Para adultos e gestantes com neurossífilis, penicilina G cristalina,
intravenosa,3 a 4 milhões U cada 4 horas(18 a 24 milhoes/dia), durante 14 dias.30
4.4.1.3 – Doença de Lyme
Doença de Lyme é uma infecção sistêmica causada pela espiroqueta Borrelia
burgdorferi, transmitido pela picada de carrapato. Acomete tanto adultos quanto crianças.
A doença é dividida em três fases. O estagio inicial se caracteriza por eritema sintomas
gripais e conjuntivite (em 10% dos pacientes).31 A segunda fase da doença ocorre dias a
semanas após a infecção e apresenta acometimento cardíaco como miocardite aguda e
doença neurológica, incluindo paralisia de nervos cranianos (paralisia de Bell´s é a mais
comum), meningite e radiculoneuropatia. A terceira fase corresponde a doença crônica e
inclui sintomas de fadiga crônica, artrite, sintomas neurológicos crônicos como doença do
sistema nervoso focal. O envolvimento oftalmológico neste último estágio pode se
manifestar como uveíte granulomatosa, uveíte intermediária, vitrite, e coroidite difusa,
neuropatia isquêmica óptica, neurite óptica, e pseudotumor cerebral.32
A clínica extremamente variável desta infecção torna o diagnóstico difícil,
principalmente quando o único sintoma é ocular. Este espiroqueta raramente cresce em
culturas. A sorologia inicial pode ser feita com o teste de imunofluorescencia ou ELISA
(enzyme-linked immunoassay), se positivo deve ser confirmada pelo Western Blot.
33
Resultados falso positivos na imunofluorescencia e no ELISA podem ocorrer devido a
reação cruzada com outros espiroquetas. Pacientes tratados na primeira fase da doença
podem não desenvolver sorologia positiva a para Doença de Lyme. Reação em cadeia de
polimerada (PCR) não é recomendado devido a baixa sensibilidade.33
Para o tratamento o uso de antibióticos depende da fase e das manifestações da
doença. Assim como na uveíte por sífilis, pacientes com uveítes pela Doença de Lyme
requerem tratamento para prevenir acometimento neurológico. Ceftrioxona intravenosa ou
penicilina por 2 a 3 semanas é recomendado. Corticóides tópicos e midriáticos podem
melhorar os sintomas da uveíte anterior.32, 33
4.4.1.4 – Uveíte associada a infecção Bacteriana sistêmica
Síndrome pós estreptocócica é uma inflamação sistêmica não supurativa, devido a
uma provável reação cruzada entre os linfócitos sensibilizados para o estreptococos e o
tecido do hospedeiro. As manifestações mais comuns da síndrome pós estreptocóccica são
febre reumática, artrite reacional, glomérulo nefrite aguda e recentemente descrita Uveítes.
26, 34
Uveítes pós estreptocóccicas é geralmente manifestada por um acometimento da
câmara anterior, bilateral e recorrente que se inicia com 1 a 3 semanas após uma infecção
pelo streptococco do grupo A. Vitrites e vasculites leves também podem ocorrer. O
tratamento corresponde a corticóide tópico e penicilina oral. Profilaxias com penicilina e
amigdalectomia são descritas como úteis para reduzir a freqüência e a severidade de
uveítes subseqüentes.34
O desenvolvimento de uveíte anterior também pode estar associado a exposição a
bactérias
gram
negativas
como
Salmonella,Yersinia
esterocolitica,
Yersinia
pseudotuberculosis, e Chamydia trachomatis 35
Estudos demonstram uma forte associação entre infecção prévea por Yersinea e o
desenvolvimento de uveíte anterior em paciente HLA-B27 positivos26 Geralmente infecção
por Yersinia se manifesta com febre e diarréia. Uveíte e artrite são causadas pela reação
imunológica e ocorrem semanas a meses após a infeccção aguda. Uveíte pode ser anterior
ou panuveíte com corioretinite. Diagnóstico é feito por teste de aglutinação contra
Yersinia.26
34
4.4.1.5 –Toxocaríase
Toxocariase ocular acomete geralmente crianças e é causada pelo Toxocara canis.
Os humanos são hospedeiros acidentais e nestes o parasita não se desenvolve além da fase
de larva. O ciclo completo do parasita ocorre apenas nos cães.26
Quando humanos ingerem os ovos através do solo ou alimentos contaminados
esses ovos se rompem no intestino e as larvas migram pela corrente sanguínea. Quando a
larva acomete pulmão, fígado, olhos e pele; denominamos larva migrans visceral. A
história de contato préveo com cachorros, playgrauds e caixas de areias contaminadas por
fezes de cães, podem ajudar no diagnóstico de pacientes com lesões características.31
O acometimento ocular geralmente é unilateral e se manifesta de três diferentes
formas: Uveíte anterior com acometimento da e cavidade vítrea; granuloma posterior; ou
granuloma periférico. Acometimento da úvea anterior e da cavidade vítrea é a forma rara e
típica de crianças entre 2 e 9 anos. A apresentação mais comum é o granuloma periférico
na retina e é usualmente encontrado em pacientes mais velhos; o granuloma é branco,
envolvido por uma resposta inflamatória no pólo posterior, a reação vítrea pode ser
importante gerando descolamento de retina por tração. Um granuloma grande pode se
assemelhar a um retinoblastoma. A diminuição da acuidade visual é variável, mas pode
chegar a cegueira em casos agudos.36
Ultrassom, tomografia computadorizada e angiografia fluorescente podem ser úteis
para diferenciar as lesões de outras possíveis causas de inflamação intraocular e tumores.
Anticorpos séricos de T. canis possuem a senibilidade e a especificidade de 90%.
Eosinofilia é incomum em ocular toxocariase. Testes de anticorpos nos fluidos
intracelulares, citologia, presença de eosinófilos e larvas são de extrema ajuda nos casos de
difícil diagnósticos.26
Corticóides sistêmicos e perioculares são úteis no tratamento da inflamação aguda.
Tratamento com anti-helmínticos como tiabendazol e dietilcarbamazepine, são úteis nos
casos sistêmicos, porém podem piorar a inflamação ocular devido a grande resposta imune
gerada pela morte da larva. Corticóides devem ser usados concomitantes ao uso de antihelmínticos para evitar essa resposta imune exagerada. Outros tratamentos incluem laser de
fotocoagulação em larvas visíveis e vitrectomia que pode ser útil para reduzir a quantidade
de anticorpos e células inflamatória na cavidade vítrea impedindo o tracionamento da
retina. 37, 26
35
4.4.1.6- Oncocercose
Oncocerciose é uma doença encontrada em 99% dos casos na Africa sub-sariana , é
responsável por cegueira e diminuição da acuidade visual em pelo menos 28 milhões de
pessoas.Esta infecção é causada pelo nematoda Onchocerca volvulus, que é transmitido
pela picada do “mosquito preto” ,Simulium damnosum. 38,26
Indivíduos infectados podem sem assintomáticos ou apresentarem rash cutâneo
pruriginoso, nódulos subcutâneos, linfadenopatia e doença crônica progressiva ocular. O
comprometimento ocular é resultado da reação inflamatória ao redor da microfilária. Os
achados clínicos se dividem em dois grupos: oculares e não oculares. Ambas as formas, se
tratadas precocemente, são completamente reversíveis. O envolvimento do segmento
anterior dos olhos pode ser devido a presença do microorganismo na câmara anterior,
ceratite localizada pode evoluir para ceratite difusa ou para uveíte crônica e glaucoma.
Envolvimento do segmento posterior pode se manifestar como corioretinite, atrofia
corioretinal, atrofia do nervo óptico ou neurite óptica aguda óptica.38
Ivermectina (150 microgramas/kg) repetida uma vez a cada ano está em estudo
numa série de testes clínicos e tem mostrado ser efetivo no tratamento das manifestações
cutâneas e oculares da oncocerciose. Ivermectina possui mínimos efeitos colaterais, e
devida a sua segurança e eficácia pode ser usada em grande escala e promete revolucionar
o tratamento da onchocerciasis. 39, 26
4.4.1.7 – Artrite Juvenil Idiopática
Artrite juvenil idiopática (AIJ) é a doença reumática crônica mais comum na
infância. O diagnóstico clínico é feito em criança menores de 16 anos com artrite por pelo
menos 6 semanas sem causa identificável.21
A incidência anual chega a 1 a 22 casos por 100.000 habitantes, com a prevalência
de 8 a 150 por 100.000 habitantes.40
21
Algumas hipóteses sugerem que em indivíduos
geneticamente predispostos, a artrite idiopática juvenil possa ser desencadeada pelo
estresse emocional, por infecções virais e bacterianas, por traumas nas articulações e por
níveis hormonais alterados.21
Em 1997, The Internation League of Associations for rheumatology(ILAR)
classificou a artrite reumatóide juvenil em sete subtipos baseados nos achados clínicos
36
durante os primeiros seis meses de doença: artrite juvenil idiopática oligoarticular;
poliarticular com fator reumatóide positivo; poliarticular com fator reumatóide negativo;
artrite sintêmica; entesite relacionada a artrite idiopática; artrite psoriática; artrite
indiferenciadas.21
A artrite juvenil idiopática oliogoarticular (antigamente dita pauciarticular)
corresposde a 50 a 60% dos acometidos e se caracteriza por artrites em menos de 5
articulações.As grandes articulações dos membros inferiores como joelho e tornozelos são
comumente afetadas e não é incomum manifestar apenas em um joelho.9 Neste grupo o
risco de desenvolver uveíte crônica anterior não granulomatosa (iridociclite) pode chegar a
21%.40
Artrite poliarticular juvenil idiopática (30 % a 35%) que é diagnosticada pela
presença de 5 ou mais articulações acometidas nos primeiros seis meses de doença.Este
subtipo inclui aqueles que possuem ou não fator reumatóide positivo. Meninos e meninas
são afetados igualmente e o risco de desenvolverem uveíte anterior é de 10%.40
Artrite Juvenil idiopática forma sistêmica (doença de Still) responsável por 10 a
20% dos casos, é caracterizada por manifestações sistemicas nos primeiros 6 meses de
doença como rash cutâneo, febre, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e serosite. Esta
forma da doença por apresentar manifestações extraarticulares exuberantes e múltiplas
apresentações iniciais oferece maior dificuldade diagnóstica, pois pode mimetizar doenças
infecciosas, neoplásicas e outras doenças do tecido conectivo.A artrite associada a essa
forma sistêmica é geralmente poliarticular envolvendo tanto grandes como pequenas
articulações. Uveítes são raras nesses pacientes.40
Entesites é a inflamação no ponto de inserção dos tendões no osso. Crianças que
sofrem com entesites associada à artrite reumatoide juvenile incluem aquelas com
espondilite anquilosante e artrite associada a doenças intestinais inflamatórias. Acomete
mais meninos com mais de 8 anos que geralmente são HLA-B27 positivos.Manifestações
extra articulares incluem uveíte anterior , insuficiência aórtica, fraqueza muscular e febre
baixa.Irite aguda pode se desenvolver em 27% dos pacientes, e geralmente é unilateral e
recorrente e apresenta-se com vermelhidão, fotofobia e dor nos olhos.40
Artrite psoriática pode desenvolver anos antes da manifestação cutânea, tornando o
diagnóstico difícil. Esta é uma forma de artrite assimétrica que afeta geralmente joelhos e
tornozelos e pequenas articulações das mão e pés. Manifestações extra articulares incluem
37
erupções cutâneas e alterações nas unhas, uveíte assintomática pode ser encontrada em
17% dos pacientes.41, 21
De acordo com Madigan et.al (2008)3 a uveíte normalmente se desenvolve dentro
de 4 anos do diagnóstico e é mais freqüente no sexo feminino(4:1) com o anticorpo
antinuclear positivo.21 Sendo que a uveíte pode preceder a artrite em 3 a 10 anos.3
A uveíte associada a artrite reumatóide geralmente é uma iridociclite não
granulomatosa bilateral. Na maioria dos casos o início é insidioso, a doença é descoberta
apenas quando é observado na criança a diferença na cor dos olhos, uma assimetria no
tamanho e na forma da pupila, ou o início de um estrabismo. Os sinais cardinais da doença
são as células e humor aquoso turvo, “flare”, devido a acumulo de proteinas na câmara
anterior, precipitados ceráticos (PK) brancos de tamanho pequeno a médio com ou sem
partículas de fibrina sobre o endotélio, sinéquia posterior, muitas vezes, progredindo para
seclusão da pupila, catarata complicada, glaucoma secundário variável , edema macular e
ceratopatia calcificada em banda na fase tardia da doença.3
Como o início da inflamação ativa raramente é sintomática, é preciso o rastreio
periódico com o oftalmologista ,na busca de lesões oculares.A freqüencia recomendada
para o exame ocular é determinado pela duração da doença e do nível de anticorpo
antinuclear. Se a artrite for oligoarticular ou poliarticular com menos de 7 anos de
diagnóstico e o paciente apresentar antígeno antinuclear (ANA)
positivo, deve ser
realizado o exame de lâmpada de fenda a cada 3 a 4 meses. Se a duração da doença for
menos de 7 anos mas o paciente é ANA negativo , deve ser examinado a cada 6 meses.Se
a duração for maior que 7 anos, o paciente deve ser examinado a cada 6 meses
independente do antígeno antinuclear. Paciente com a forma sistêmica da AIJ, são
considerados de baixo risco para o acometimento ocular e devem se examinados não mais
que uma vez ao ano.3
As uveítes associadas à artrite reumatóide juvenil geralmente são sensíveis ao
tratamento com corticóides tópicos e midriáticos. A posologia dos corticóides tópicos pode
variar do uso horário (de hora em hora) durante a vigília a uma vez ao dia. Se a resposta
não for adequada associa-se corticóides orais (2 a 4 mg/kg/dia até o Maximo de 1g dose).3
A imunossupressão sistêmica com o uso de Metrotrexate e ciclosporina A pode ser
valiosa no tratamento coadjuvante , não só para ajudar a controlar a inflamação intraocular
como reduzir ou eliminar a necessidade do uso de corticóides, limitando os efeitos
colaterais do uso cônico, principalmente em crianças.3
38
4.4.1.8 – Doença de Behçet
A doença de Behçet é uma desordem multissistêmica, crônica, de etiologia
desconhecida, caracterizada por inflamações recorrentes. É altamente prevalente no
Mediterrâneo e no Extremo Oriente e Oriente Médio, mas é visto em todo o mundo. 43
No Japão a prevalência da doença é estimada em 10 a 15 casos por 100.000, neste
país ela está entre as 3 maiores causas de uveítes .42
A doença de Behçet é caracterizada por uma vasculite sistêmica generalizada e
crônica, que afeta tanto artérias como veias, preferencialmente de pequeno calibre,
causando alterações em praticamente todos os órgãos e sistemas.3 A etiologia da doença
ainda é desconhecida. Fatores genéticos, imunológico e infecciosos estão associados a
patologia da doença.42 Acredita-se que ocorre quando um agente infeccioso desencadeia e
amplifica uma reação inflamatória em um hospedeiro geneticamente suscetível. Em
populações japonêsas e turcas, HLA-B51 é um marcador para a doença.3
Seus sinais mais freqüentes são as úlceras orais e genitais, ocorrendo também
manifestações neurológicas, oculares, dérmicas, pulmonares e gastrointestinais.42
A idade média do início dos sintomas da doença de Bheçet é 25 a 30 anos, sendo
relativamente raro na infância. Alguns estudos referem que os primeiros sintomas podem
acorrer com aproximadamente 7,5 anos, mas só preencherão os critérios da doença com
idade mais avançada. Dessa forma, a maioria dos casos pediátricos de Behçet são
diagnosticados com 10 a 15 anos.42, 43
Envolvimento ocular é observado em aproximadamente 70% dos casos, geralmente
na forma de uveíte recorrente.3 Inflamação intra-ocular geralmente envolve os segmentos
anterior e posterior, mas ocasionalmente pode ser isolada em um deles. Lesões que
acometem a úvea posterior tendem a persistir e pode ser associada com perda visual
significativa.3
De acordo com estudo realizado com 880 pacientes com doença de Behçet,
Atmaca et al.(1989)44 observou envolvimento ocular bilateral em 78% dos casos, sendo
uveíte anterior mais comum no sexo feminino e panuveíte predominou no sexo masculino.
Vitrite e vasculite na retina foram vistos em quase 90% dos pacientes e cerca 51,6%
apresentavam retinite. No entanto, apenas 8% apresentavam idade inferior a 20 anos no
início dos sintomas.44 Ainda de acordo com este estudo as complicações mais comuns
foram edema macular, catarata, atrofia óptica e descolamento da retina. Hipópio, antes
39
considerada uma característica da doença de Behçet, foi observada com menos freqüência
do que as lesões da úvea posterior 44
O prognóstico visual para os pacientes com Doença de Behçet é reservado. Apesar
dos avanços na terapêutica 25% dos pacientes evoluem para comprometimento visual
significativo. 42
O tratamento se baseia em corticoterapia local e sistêmica para controlar a
inflamação. É essencial o uso de midriáticos para prevenir sinéquias posteriores. Para
reduzir o uso de corticosteróides, evitando os seus efeitos colaterais, imunossupressores
como ciclosporina A e azatioprina, atualmente são utilizados com sucesso, como
monoterapia ou como adjuvantes.42
De acordo com um estudo Canadense, tratamento com agentes anti-fator de
necrose tumoral alfa anti-TNF-α foi muito benéfico para crianças com uveítes, refratárias
ao tratamento com imunossupressores, e o infliximab mostrou melhores resultados com
menos complicações que o etanercept. 42, 45
4.4.1.9 – Sarcoidose
A sarcoidose é uma doença granulomatosa crônica multisistêmica de etiologia
desconhecida, que pode acometer todo o organismo apesar dos pulmões serem o alvo
primário. Geralmente são encontrados adenopatia hilar bilateral, infiltrado pulmonar e nos
testes funcionais uma padrão restritivo ou obstrutivo. 46, 3
As manifestações oculares incluem nódulos palpebrais e conjuntivais, uveíte
anterior granulomatosa, uveíte posterior, retinite, neuropatia óptica e dacrioadenite. É
responsável por 10 a 20% de todas as uveítes3.
Entre as crianças, a maioria dos sintomas se iniciam entre 8 e 15 anos. Este grupo é
caracterizado pelo envolvimento dos pulmões, olhos, pele, fígado e baço em 30% a 40%
dos casos. Doença articular é rara. Os casos diagnosticados em crianças na idade de 5 anos
ou menores, geralmente apresentam uma tríade de uveíte, artropatia e rash cutâneo. 46
Em adultos esta doença apresenta predileção por mulheres, especialmente negras,
entre a terceira e quinta décadas de vida. A relação entre negros e branco é de 3 para 1 e as
mulheres são duas vezes mais acometidas que os homens. 3
40
A síndrome de Löfgren,composta pela tríade de linfadenopatia hilar pulmonar,
poliartralgias e eritema nodoso é a apresentação clássica da sarcoidose aguda e é observada
em 20% a 50% dos casos de doença aguda. 47
O diagnóstico é confirmado com a biópsia tecidual demonstrando granuloma não
caseoso de células epitelióides. Outros exames podem auxiliar no diagnóstico de
sarcoidose, como a elevação sérica da enzima conversor de angiotensina (ECA) e lisozima,
achados no Raio x e a tomografia de tórax, teste de função pulmonar alterados,
cintilografia com gálio positiva, lavado brôncoalveolar por microscopia e concentração do
cálcio sérico e urinário. Em muitos casos o diagnóstico é postergado devido aos primeiros
sintomas serem leves e inespecíficos, sendo o paciente encaminhado a vários especialistas
antes de se estabelecer o diagnóstico definitivo. 3
Embora a hipercalcemia ocorra em cerca de 25% dos pacientes com sarcoidose
sistêmica, o aumento do cálcio sérico é raramente observado nos casos oculares,quando já
houve remissão sistêmica. A enzima conversora da angiotensina (ECA) é produzida por
várias células do corpo, entre elas, as células do endotélio capilar e monócitos, que são
convertidos em células secretoras. Os valores normais dependem da técnica utilizada e os
níveis séricos da ECA estão elevados na maioria dos casos de sarcoidose sistêmica ativa e
outras situações que incluem hanseníase, tuberculose, histoplasmose, carcinomatose,
linfomatose, granulomatose e sarcoma imunoblástico. Na infância podemos também
encontrar níveis séricos da ECA aumentados. 48
Freqüentemente, pacientes com sarcoidose ocular ativa estão em remissão sistêmica
e a ECA cai aos níveis normais, não havendo elevação com a atividade ocular isolada.
Entretanto, os níveis normais da ECA não descartam o diagnóstico de uveíte por
sarcoidose. A despeito de todas as limitações e da ausência de testes melhores, a dosagem
sérica da ECA, combinada ao mapeamento com gálio, ainda são considerados métodos
sensíveis no diagnóstico da sarcoidose.49
Embora não específico, o mapeamento com gálio é uma ferramenta valiosa na
avaliação diagnóstica da sarcoidose. O citrato radioativo de gálio 67 localiza áreas de
atividade inflamatória nas quais macrófagos e células epitelióides são participantes
proeminentes. É um exame sensível para detecção do envolvimento em áreas como
nódulos linfáticos mediastinais, parênquima pulmonar, glândula submandibular e
parótidas. O acúmulo anormal de gálio é radiograficamente detectável em pacientes com
sarcoidose.19
41
A freqüência de envolvimento ocular varia de 26% a 50% dos casos e pode se
apresentar tanto no início da doença, junto com a forma sistêmica assintomática ou
preceder a doença sistêmica em vários anos.3 O envolvimento do segmento anterior do
olho é a forma mais comum e é constituído por granulomas conjuntivais além de uveíte
anterior granulomatosa, iridociclite caracterizada por precipitados ceráticos “mutton fat”
muito grandes , “flare” e células em grande quantidade na câmara anterior, podendo ser
crônica, recorrente e parcialmente responsiva a corticoterapia tópica e sistêmica. 19
Doenças do segmento posterior na forma de coriorretinite e edema do nervo óptico
são menos comuns. Nódulos sarcoides (granulomas) podem se manifestar nas pálpebras,
descrito como "sementes de milho", na conjuntiva, na íris e na coróide. Outras
complicações oculares podem incluir sinéquias posteriores, catarata, glaucoma, uveíte
intermediária, vitritis, uveíte difusa, vasculite retiniana e envolvimento do nervo óptico. 50
Complicações
menos
freqüentes
incluem
retinopatia
isquêmica
com
neovascularização peripapilar, esclerite posterior com descolamento anular ciliocoroidal
causando glaucoma de ângulo fechado e oclusão da veia central da retina levando a
cegueira e dor ocular devido ao glaucoma neovascular. 3
Aproximadamente dois terços dos pacientes evoluem com resolução espontânea ou
melhora significativa, embora, 50% podem manter algum grau de disfunção orgânica
discreta, mas permanente.47
Fatores associados à melhora espontânea e a uma evolução favorável incluem a
síndrome de Löfgren, idade inferior a 40 anos e fase I (adenopatia hilar bilateral, sem
infiltração) ou fase II (adenopatia hilar com infiltrados) da doença pulmonar. Fatores de
mau prognóstico incluem raça negra, maior número de órgãos envolvidos, duração de
sintomas superior a 6 meses, a doença pulmonar
em estágio III (infiltrado sem
adenopatia). 47
Ao longo do tempo, os pacientes podem desenvolver a doença em qualquer órgão,
porém 1% a 5% dos pacientes morrem por complicações relacionadas a sarcoidose,
geralmente devido a
doença pulmonar crônica, doenças cardíaca ou manifestações
neurológicas 3.
Os esteróides tópicos e cicloplégicos são os pilares do tratamento das uveítes na
sarcoidose, principalmente as formas mais leves e do segmento anterior. Corticóides
perioculares ou sistêmicos são indicados para pacientes com uveíte posterior, com
neovascularização ou com doença orbital associado a sintomas visuais, quando há
42
comprometimento do nervo óptico ou uveíte anterior que não respondem a esteróides
tópicos. Imunossupressores, como metrotrexato, azatioprina e ciclosporina podem ser
prescritos para pacientes que são refratários aos esteróides ou simplesmente para reduzir ou
eliminar o uso dos esteróides e suas complicações associadas. 3
Agentes anti-TNF, tais como o infliximab, que em alguns centros são usados com
sucesso para tratar pacientes com doença de Behçet, também podem ser utilizados na
Sarcoidose. Embora o etanercept, um antagonista do receptor de TNF, seja tão eficaz como
o infliximab no tratamento da artrite reumatóide, para a sarcoidose não houve efeito
significativo adicional quando utilizado em pacientes com manifestações persistentes 3 51
4.4.1.10- Kawasaki
Kawasaki é uma vasculite sistêmica idiopática cujo diagnóstico é clínico, baseado
em pelo menos cinco dos seguintes critérios: Febre prolongada, mais de 5 dias;
Conjuntivite não supurativa; Inflamação difusa de mucosas; rash cutâneo polimorfo;
Edema de mãos e pés seguidos por discreta escamação nas margens ungueais ; linfonodos
não supurativos. Sintomas inespecíficos podem aparecer como uveítes, irritabilidade,
meningite asséptica, tosse, vômitos, diarréia e dor abdominal. 52, 3
A idade média de acometimento é de 2 anos, mais comum em menores de 5 anos ,
sendo rara no final da infância. Isto sugere uma relação entre a doença e a exposição das
crianças a agentes onipresentes na infância e aos quais se tornam imunes até o final da
infância. Muitos pesquisadores acreditam que Kawasaki poderia ser a via final comum de
uma vasculite imunomediada desencadeada por eventos infecciosos ou não. 53
Assim com a atopia, a incidência de Kawasaki está aumentando mundialmente.
Doença atópica é associada a alterações imunes semelhantes às observadas na doença de
Kawasaki aguda. 3
Conjuntivite está presente em até 90% dos pacientes com doenças de Kawasaki.
Hiperemia conjuntival poupando o limbo é normalmente visto no início da febre, porém
pode evoluir para uveíte anterior não granulomatosa.9,3
A imunoglobulina intravenosa, um tratamento caro, não disponível em todos os
países, é uma terapia eficaz para a doença de Kawasaki aguda, embora 10% a 20% dos
pacientes não conseguem responder à primeira dose.52
43
O essencial no tratamento de envolvimento ocular com doença de Kawasaki
consiste de esteróides tópicos e cicloplegia. O tratamento sistêmico consiste de
imunoglobulina intravenosa, aspirina em altas doses e em casos específicos, pulso de
metilprednisolona intravenosa, imunossupressores (ciclofosfamida ou ciclosporina) e
plasmaferese.53
Recentemente, o bloqueio do TNF-α, com infliximab foi estudado em pacientes
com doença de Kawasaki refratária, os resultados preliminares parecem promissores. 52
4.4.1.11 - Síndrome de Nefrite Tubulointersticial e Uveíte
Primeiramente descrita por Dobrin em 1975, Síndrome de nefrite tubulointersticial
e uveíte (síndrome TINU) é caracterizada por nefrite tubulointersticial eosinofílica
idiopática aguda e uveíte anterior de inicio súbito.54 Esta síndrome afeta mais comumente
adolescente femininos, sem predileção para raça ou etnia. No Japão é a segunda causa mais
comum de uveíte na faixa etária entre 10 e 15 anos. 54
A inflamação ocular associada à síndrome de TINU é descrita como bilateral,
anterior, não-granulomatosa e de início súbito.55,
56
Em até 21% dos casos a uveíte ocorre
antes do início dos sintomas renais, porém pode ocorrer após a melhorara dos sintomas
renais e durante o curso da doença.56
A etiologia da síndrome TINU permanece obscura. Mandeville et al.(2001)55
estabeleceu os critérios para o diagnóstico, que inclui uveíte anterior associado a uma
biópsia renal com histologia típica de nefrite intersticial ou associado à 3 critérios:
alteração da função renal com creatinina discretamente elevada; urinálise anormal com a
presença de leucócitos, glóbulos vermelhos, cilindros hialinos e proteinúria leve; sintomas
de uma doença sistêmica que durem mais de duas semanas. Estes sintomas incluem: febre,
perda de peso, anorexia, mal estar, fadiga, dor abdominal ou no flanco, artralgias, e
achados laboratoriais inespecíficos como anemia, velocidade de hemossedimentação
elevada, e níveis séricos elevados de enzimas hepáticas. O diagnóstico é considerado
provável ou possível se apenas um ou dois dos três critérios clínicos, estão presentes
respectivamente. 55 ,57 A presença de qualquer outra forma de uveíte que não seja anterior e
bilateral, é considerada atípica, mas não exclui o diagnóstico da síndrome. 57
Em uma revisão de 1.985 pacientes com uveíte avaliados no Casey Eye Institute de
setembro de 1985 a maio de 2005, Mackensen et al.(2007)56 encontraram 33 (1,7%)
44
indivíduos que preenchiam os critérios para o diagnóstico da síndrome TINU e 10% dos
paciente com uveíte anterior bilateral apresentaram a síndrome. 56 Neste estudo a idade dos
pacientes variou de 6 a 64 anos sendo 32% com menos de 20 anos,e a relação homens /
mulheres foi de 3:2 em todas as idades e de 7:3 em pacientes com menos de 20 anos, ao
contrário do que classicamente
está descrito em relatos de pacientes com síndrome
TINU.56
Goda et al.(2005) 58 em relato de 12 casos de pacientes com síndrome TINU com
idades variando de 10 a 33 anos, descreve uma iridociclite leve a moderada (<2+/4+ de
células) em todos os pacientes.
58
Precipitados ceráticos finos foram observadas em 78%
dos casos e sinéquias posteriores em 33%. No segmento posterior os achados incluíram
células no vítreo anterior em 56%, opacidades vítreas tipo “flocos de neve” em 22%,
exsudato na retina em 11% e hiperemia do disco óptico em 33%. Aproximadamente 50%
dos pacientes apresentaram recorrência da uveíte durante o período de seguimento e a
doença recorrente foi mais grave, com 3+/4+ células em 83% dos pacientes, sinéquias
posteriores em 67%, depósitos de fibrina em 50%, e precipitados ceráticos ( nódulos finos
ou tipo gordura de carneiro) em 33%. 58
Mackensen et al.(2007)56 sugeriram que há fortes evidencias de que a Síndrome de
TINU é subdiagnosticada e que sua incidência seja maior do que a atualmente descrita. Em
sua revisão, a síndrome de TINU é responsável por quase um terço das crianças e
adolescentes que foram atendidos no Casey Eye Institute, com uveíte anterior bilateral
súbita. 56
Alguns estudos sugerem que a medida rotineira de b2-microglobulina urinária pode
ser uma ferramenta sensível para o diagnóstico de disfunção tubular renal leve em
pacientes com suspeita de síndrome TINU.57,3 B2-microglobulina elevada foi encontrada
em mais de 90% dos pacientes relatados no estudo de Goda et al.(2005). 58
Foi observado forte associação com HLA-DQA1*01/DQB1*05 em brancos norteamericanos e uma associação com HLA-DR14 entre espanhóis.58,3,57 No entanto,estes
testes são caros e não foi estabelecido a sensibilidade e a especificidade suficiente para
torná-los úteis no diagnóstico definitivo.3
O tratamento da inflamação ocular é semelhante ao de outras uveítes
imunomediadas. Os corticóides tópicos geralmente são suficientes para as uveítes
anteriores típicas, mas os orais e perioculares ou até mesmo intra-vítreo podem ser
necessários nos casos de uveíte posterior ou nos crônicos. A maioria das nefrites são
45
autolimitadas em alguns casos o corticóide oral será usado no início da doença, porém
imunossupressores por tempo prolongado raramente são utilizados na síndrome TINU.57
4.4.1.12 - Espondiloartropatias Soronegativas (ES)
As ES formam um conjunto de doenças reumáticas com características clínicas e
laboratoriais comuns. Fazem parte deste grupo a espondilite anquilosante, artrite reativa
(ou síndrome de Reiter), artrite psoriática e espondiloartropatias das doenças inflamatórias
intestinais como doença de Crohn, retocolite ulcerativa.59
Essas espondiloartropatias geralmente causam uveítes anteriores unilaterais, não
granulomatosas, agudas e recorrentes. No entanto, em ES associada à artrite psoriática as
uveítes podem ser posteriores, mais prolongadas e bilaterais.59 A probabilidade de
aparecimento de uveíte nas espondiloartropatias com diagnóstico estabelecido está descrito
na TABELA 2:
TABELA 2: Probabilidade de aparecimento de uveíte nas diferentes espondiloartropatias com diagnóstico já
estabelecido
Forma de espondiloartropatia
Probabilidade de Uveíte
Espondilite anquilosante
29-30%
Artrite reativa
12-37%
Artropatia psoriática
7-16%
Artropatia de doença inflamatória intestinal
2-9%
FONTE: Adaptado de Skare et al.(2007)
As uveítes das ES são eventos imunológicos promovidos por ação das células T do
tipo Th1. O elemento inicial que desencadeia o processo é desconhecido embora vários
antígenos microbianos e genéticos estejam associados. Dentre os genéticos a presença do
antígeno de histocompatibilidade humana de classe 1, HLA-B27, e seus subtipos são os
que mais apresentam associações com a ocorrência de uveítes. Estudo realizado em Minas
Gerais com 100 pacientes, mostrou prevalência da 26% de HLA-B27 positivo em casos de
uveíte anterior aguda, dos quais 38% tinham ES na forma indiferenciada.60
As uveítes das espondiloartropatias apresentam uma prevalência maior no sexo
masculino,provavelmente devido ao papel protetor do estrógeno,que diminui a expressão
de moléculas de adesão (seletina E) e modula os genes que promovem o aparecimento de
46
citocinas pro-inflamatórias como interleucinas IL-1, IL-6 e fator de necrose tumoral alfa
(TNF-α).61
Inflamação articular e ocular não aparecem sempre de maneira sincrônica e a uveíte
pode anteceder, aparecer simultaneamente ou depois das manifestações reumáticas. Pode,
inclusive, ser a única manifestação da doença num indivíduo que não tem e nunca terá
doença articular.62 O mais comum, de acordo com a literatura, é que ela apareça de 7 a 10
anos após o início das manifestações músculo esqueléticas.
Geralmente a uveíte se apresenta como iridociclite não granulomatosa leve a
razoavelmente grave, com injeção ciliar de moderada a grave, dor, visão turva e fotofobia.
A recorrência é comum e eventualmente pode levar a um dano permanente se não tratado
adequadamente. O exame ocular mostra alem da injeção ciliar, com células e “flare”
moderados na câmara anterior e precipitados ceráticos finos e brancos, localizando-se na
maioria das vezes, na córnea inferior (triângulo de Arlt).10
A sinéquia posterior, a sinéquia anterior periférica, a catarata e o glaucoma são
complicações comuns depois de ataques hiperagudos de inflamação. O edema macular
ocorre em 1% dos casos com iridociclite anterior grave. O edema persistente leva a
degeneração cistóide e perda central da visão.10
A confirmação do diagnóstico se dá através de raios x da articulação sacro-ilíaca.
Em cerca de 50 % dos pacientes, os sinais e sintomas clínicos da doença espinhal estão
ausentes, de forma que o diagnóstico apenas pode ser feito pela radiologista. A velocidade
de hemossedimentação, embora inespecífica e às vezes normal nos casos leves, é elevada
na maioria dos pacientes, indicando doença aguda.10
4.4.2 Uveíte intermediária
Uveíte intermediária é definida, de acordo com o Grupo de Estudo Internacional de
Uveítes (IUSG) como inflamação intra ocular que acomete principalmente a retina
periférica, pars plana( região do corpo ciliar) e vítreo anterior. Pode ser classificada como
uveíte periférica, ciclite, ciclite crônica, vitrite ou pars planite.2
Em alguns estudos o uso do termo uveíte intermediária e pars planite é confuso. A
maioria dos autores prefere o termo pars planite para identificar um subgrupo idiopático de
uveíte intermediária caracterizada por inflamação vítrea com ou sem condensação
(“snowball”) e exudato (snowbanks) ou vasculite da retina periférica, uma definição
47
proposta durante o primeiro simpósio da sociedade americana de uveíte em 1997. No
entanto o mais recente encontro do grupo de padronização da nomenclatura das uveítes
(SUN-standardization of uveitis nomenclature) em 2005, propôs a definição de pars planite
como idiopática uveíte intermediária, unilateral ou bilateral, sem associação com doenças
sistêmicas e com exudato (snowbanks) em pelo menos um olho.63
Nas uveítes intermediárias o envolvimento do segmento anterior é mínimo.
Embora em alguns estudos esta inflamação represente 25 % das uveítes, sua incidência é
considerada baixa em crianças.31 Esta doença geralmente afeta pacientes com menos de 40
anos. Em crianças, o diagnóstico é muitas vezes, feito em estágio avançado da doença.3, 64
Ao contrário dos adultos, nos quais etiologias, tais como sarcoidose, esclerose
múltipla e ocasionalmente doenças infecciosas, foram recentemente identificados, as
causas de uveíte intermediária em crianças ainda permanece um desafio, e a maior parte
são classificadas como idiopáticas.3
Em um estudo com 53 pacientes com idades variando de 5 a 50 anos, Raja et al. 99
determinou uma predisposição imunogenética comum para esclerose múltipla e Pars
planites que pode ser associado com o alelo do complexo de histocompatibilidade HLADR15.65 Esta associação pode representar uma ligação genética do locus HLA-DR ou uma
atuação dos produtos genéticos do gene responsável pelo HLA-DR15 na patogênese de
ambas as doenças. Em três pacientes foi diagnosticado esclerose múltipla antes do
diagnóstico da pars planites e três desenvolveram esclerose múltipla após o diagnóstico de
pars planites. No entanto, os autores ressaltam que a patogênese da pars planites é
complexa e problemas genéticos não podem ser responsáveis inteiramente pela doença.
Menos da metade dos pacientes com pars planites apresentaram o alelo HLA-DR15.65
Com o resultado de algumas pesquisas que associam os alelos HLA- DR15 (subtipo
do HLA-DR2) e HLA- DR51 e HLA-DR 17 sugere uma predisposição imunogenética na
patogênese da pars planites. outros estudos sugerem que a gravidade da doença pode ser
parcialmente determinada por uma baixa produção de IL-10 e alta produção de interferon γ.11
Nem todos os pacientes requerem tratamento. Porém, o tratamento é feito com
corticóide periocular ou corticóides orais, e com drogas imunossupressoras.3,64,36 Devido as
numerosas e bem conhecidas complicações do uso sistêmico dos corticóides, incluindo
retardo no crescimento, acne, obesidade, o seu uso é limitado a pacientes com perda visual.
48
Crioterapia na retina periférica é usada como adjuvante ou alternativa ao tratamento com
corticóides.3
4.4.3 – Uveíte posterior
Uveíte posterior corresponde a inflamação da coróide. Já foi considerada a Uveíte
mais comum na infância. A causa mais comum de uveíte posterior é a infecção pelo
protozoário toxoplasma gondii. Esta associado à uveíte posterior em uma freqüência menor
a toxocaríase, tuberculose, sífilis, doença de Lyme, Bartonella hensalae, neuroretinites
unilaterais subagudas difusas, onchocerciases, cisticercose, rubella retinitis, candidiase,
meningococcus, nordioses, histoplasmose e retinite necrotizante herpética devido ao vírus
varicela zoster , vírus herpes simples ou citomegalovirus. Dentre as causas não infecciosas
incluem oftalmia simpática, síndromes mascaradas , sarcoidose e doença de
Vogt-
Kayanagi-Harada 3.
4.4.3.1 – Toxoplasmose
Toxoplasmose é causada pelo protozoário intracelular Toxoplasma gondii. Gatos
são os hospedeiros definitivos e seres humanos tornam-se hospedeiro intermediário após a
infecção pelo protozoário. Os humanos podem se contaminar de 3 formas:através da
ingestão de carnes cruas ou mal cozidas contendo cistos, ingestão acidental de água ou
alimentos crus contaminados por oocistos eliminados pelas fezes dos gatos e infecção
congênita transplacentária de taquizoitos.
Estes cistos podem migrar para o tecido
muscular e neural, incluindo a retina. Quando os cistos rompem, os organismos são
liberados e causam doença ativa.3
A transmissão transplacentária de mães infectadas representa até 40% das infecções
clínicas. Se a infecção materna ocorrer durante o primeiro trimestre de gestação a
possibilidade de transmissão ao feto é baixa, aproximadamente de 10 a 15%, porém as
manifestações clínicas na criança são severas como hidrocefalia, calcificações cerebrais,
convulsões, hepatomegalia e pneumonia.3
Na infecção materna adquirida no segundo e terceiro trimestre de gestação o risco
de transmissão pode chegar a 60%, gerando no feto infecções generalizadas durante os
primeiros meses de vida.66
49
Manifestações oculares estão presentes em 20 a 30% dos pacientes com infecção
congênita.66
Estudos epidemiológicos sugerem que a infecção recente pelo Toxoplasma, causa
mais manifestações oculares agudas do que a reativação de uma infecção anterior, como se
pensava no passado pelo menos um terço dos pacientes que apresentam lesão ocular ativa
estima-se que foram infectados após o nascimento.66
A retinocoroidite toxoplasmática é a segunda principal causa de uveíte posterior na
maioria dos estudos. A causa mais comum ainda é idiopática.8,3
Na faixa etária pediátrica, toxoplasmose representa aproximadamente 50% de
todas as uveítes posteriores.31 Alguns estudos em centros de atendimento terciários
observaram toxoplasmose como responsável por 85% dos casos de uveíte posterior no
sudeste do Brasil e 25% nos Estados Unidos da América.66
Toxoplasmose congênita pode ser diagnosticada em exame de rotina da retina
logo após o nascimento ou anos mais tarde. Gras et al (2001) 67 acompanhou 181 crianças
com toxoplasmose congênita e observou que 37 desenvolveram lesões oculares durante o
acompanhamento. Em 18,91% as lesões foram detectadas no primeiro mês de vida, até os
6 meses 43,24% desenvolveram lesões e a maioria 97,29% apresentaram lesões até os 7
anos.
Com 12 anos a prevalência esperada para lesões oculares devido a toxoplasmose
congênita foi estimada em 3 pacientes para 100.000 infectados.
clínicas das lesões
66
As características
congênitas são lesões cicatriciais na região da mácula,
comprometimento bilateral, com comprometimento visual e associado a sintomas
neurológico. Corioretinite calcificações cerebrais associados a convulsões constituem a
tríade clássica de toxoplasmose congênita. Nas infecções congênitas severas 25% a 87%
dos casos apresentaram estrabismo, microftalmia, catarata, atrofia do nervo óptico,
iridociclite, nistagmo, ceratopatia em faixa, esclerocornea.66,3
Doença inativa se caracteriza pela cicatriz de retinocoroidite com bordas
pigmentadas, localizadas em qualquer região do pólo posterior (FIGURA10), porém a
presença de cicatriz próximo a mácula é usualmente secundária a infecção congênita. No
entanto, lesões em outras regiões da retina não excluem infecção congênita.3,66
50
FIGURA 10 - Coriorretinite inativa caracterizada pela cicatriz com bordas pigmentadas.
FONTE: www.oftalmonews.com.br
Suspeita-se de doença adquirida em pacientes com retinite sem cicatrizes
adjacentes. Doença ativa adjacente à antiga cicatriz, na maioria das vezes, representa a
reativação de uma infecção passada. Doença ativa pode apresentar-se como uma
retinocoroidite localizada com o mínimo de vitreíte se sobrepondo ou como vitreíte grave
A lesão clássica “headligth in the fog(“farol no nevoeiro”) é atribuída a presença de lesão
ativa na retina e vitreíte severa.66 Edema de disco, edema macular, obliteração vascular da
retina e glaucoma são achados associados .
Os critérios para toxoplasmose congênita são inoculação positiva em ratos de
liquido amniótico e sangue fetal ou sorologia positiva IgM e IgA em sangue fetal, ou
aumento de IgG detectado por imunofluorescencia durante o primeiro ano de vida, ou
persistência de IgG (>51 UImL) durante o primeiro ano de vida.66 O diagnóstico
geralmente é baseado no aspecto clínico das lesões fundoscópicas. Títulos séricos do antitoxoplasma podem ser identificados por várias técnicas, tais como o ELISA, teste de
51
imunofluorescência indireta, reação de Sabin-Feldman, prova de fixação do complemento
e teste de hemaglutinação indireta.66
Toxoplasmose sistêmica aguda é diagnosticada pela soroconversão representada
pelo aumento dos títulos de IgG em quatro vezes . Na doença ativa também pode ocorrer
aumento do anti-toxoplasma IgM e IgA.9 Os títulos de anticorpos séricos não se
correlacionam com doença ocular. Análise de fluidos intraocular para anticorpos utilizando
o coeficiente WITMER-Desmonts e reação em cadeia da polimerase (PCR) pode ajudar a
estabelecer um diagnóstico da toxoplasmose ocular ativa.3
A toxoplasmose é uma doença autolimitada em indivíduos imunocompetentes. A
infecção ocular geralmente resolve em poucos meses. Em adultos, o tratamento é indicado
em pacientes com risco de perda visual severa, como quando a mácula ou nervo óptico está
ameaçada, mas as pequenas lesões periféricas podem ser observadas sem tratamento. Em
contrapartida,todas as lesões retinianas ativas em bebês e crianças, independentemente da
sua
localização,
devem
ser
tratadas
para
reduzir
complicações
oculares.66
Os fármacos atuais utilizados no tratamento de T. gondii agem principalmente
contra o taquizoíto, não contra as formas encistadas do protozoário (bradizoítos).
Tratamento padrão consiste de pirimetamina e sulfadiazina de 4 a 6 semanas. Ácido
folínico deve ser adicionado duas vezes por semana para evitar a supressão de medula
óssea pela pirimetamina. Em alguns casos, clindamicina pode ser adicionada. A eficácia da
azitromicina, claritromicina, dapsona e cotrimoxazol (por exemplo, sulfametoxazoltrimetoprima) não é clara e eles só deveriam ser utilizadas como alternativas, em
combinação com pirimetamina. Atovaquona tem sido utilizado para a toxoplasmose, mas a
sua eficácia e efeitos colaterais em mulheres grávidas e crianças pequenas são ainda
desconhecidos.66, 3 Atovaquona é a única droga atua contra o bradizoíto.66
Corticoides orais podem ser considerados de 24 a 48 horas após o início da
antibiótico terapia em pacientes com inflamação grave e com lesões de maior risco para
perda da visão. Cicloplégicos e corticosteróides tópicos podem ser usados para controlar a
inflamação na câmara anterior. Em casos complicados com neovascularização da retina,
membranas epiretinais, ou descolamento por tração da retina, fotocoagulação e vitrectomia
podem ser necessários. Consulta com um especialista das doenças infecciosas é sempre
recomendada, especialmente na faixa etária pediátrica. 66, 31
A principal causa de perda visual em pacientes pediátricos com uveítes difere da
população adulta, em crianças cicatriz retinocoroidal na mácula secundário a toxoplasmose
52
e glaucoma secundário são mais freqüentes. Em adultos o edema cístico macular é a causa
mais importante de perda visual.66
4.4.3.2 – Síndrome da necrose retiniana aguda
Uma das mais comuns infecções virais que afetam as crianças é a síndrome de
necrose retiniana aguda. A necrose retiniana aguda geralmente ocorre em indivíduos
imunocompetentes, embora possa ocorrer em crianças com alguma imunodeficiência.31,68
Esta síndrome pode estar associada a infecção por varicela- zoster, vírus herpes
simplex tipo 2, citomegalovírus, e a algumas espiroquetas.23, 3 A manifestação ocorre pela
reativação de uma infecção latente pelo herpes simples ou varicela-zoster. Ganatra et al. 68
relataram que necrose aguda da retina tende a ter uma distribuição bimodal de
apresentação, com uma tendência de associação com o vírus herpes simples em pacientes
mais jovens e herpes zoster em indivíduos mais velhos.68
Outra condição que está relacionada ao vírus herpes simplex e infecção pelo vírus
varicela-zoster é necrose progressiva da retina normalmente ocorre em imunodeprimidos
e não está associado a uma vitreíte.31, 23
Pacientes com necrose aguda da retina apresentam um denso exsudato na periferia
da retina. Dentro de duas semanas, os pacientes manifestam a tríade clássica de arteriolite
oclusiva da retina, vitreíte, retinite amarela e multifocal . As lesões periféricas progridem
rapidamente e coalescem para formar lesões confluentes de 360°.68
O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico de necrose retiniana aguda
seja suspeitado, porque a demora no tratamento está associados ao maior risco de
descolamento da retina e a uma elevada incidência de envolvimento bilateral.68
Antivirais sistêmicos são o pilar do tratamento. Aciclovir intravenoso é a droga de
escolha (10 a 20 mg / kg três vezes por dia durante 10 dias em crianças), seguida por
terapia oral prolongada. Após 48 horas de tratamento a lesão não deve avançar e a
regressão é observada dentro de 5 dias. 68 3 Foscarnet intravenoso é particularmente eficaz
no tratamento de infecções causadas por vírus mutantes de herpes simples e varicela-zoster
e nos casos suspeitos de resistência ao aciclovir.3, 23
53
4.4.3.3 – Citomegalovírus
Citomegalovírus
é
infecção
viral
comum
associada
com
uveíte
em
imunodeprimidos, como pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA),
pós transplante de células tronco ou órgãos sólidos.10
Retinite por Citomegalovirus ainda é a causa mais comum de perda visual em
pacientes com AIDS, representando 40% em adultos. Isto continua a ser verdade, mesmo
antes como depois da introdução dos anti-retrovirais de alta atividade (HAART).
8, 69
A
incidência de retinite por citomegalovirus parece ser muito menor na população pediátrica
do que na adulta .70, 3
A retinite pode citomegalovirus se inicia como uma opacificação granular da retina
que se assemelha a manchas em lã de algodão. Com a evolução há aumento na espessura
da retina associada com exsudatos duros e hemorragias.3, 70
Embora os resultados dos ensaios clínicos terapêuticos existam para os adultos, o
manejo das retinites por citomegalovirus em crianças não é bem relatado. HAART
diminuiu a ocorrência de desta retinite em crianças infectadas pelo HIV.3
O tratamento é com ganciclovir ou foscarnet intravenoso apesar de nenhuma das
duas drogas erradicarem a doença por citomegalovírus, porém diminui a recorrência.3
4.4.3.4 – Tuberculose
Tuberculose já foi considerada uma causa rara de uveítes em crianças e adultos em
países desenvolvidos, e causa comum nos países em desenvolvimento.71 No entanto, com
a pandemia do HIV, o número de manifestações oculares atípicas da tuberculose e dos
casos de tuberculose ocular aumentaram em países desenvolvidos
correspondendo
atualmente por cerca de 1 a 3% dos casos de uveíte.72 Tuberculose intraocular foi descrita
em crianças pequenas menores de 1 ano de idade.73
O achado mais comum é uma coriorretinite com lesões amareladas na coróide que
pode variar de algumas a centenas. No entanto, a tuberculose intra-ocular pode se
manifestar de várias formas, incluindo uveíte anterior, uveíte com ceratite, uveítes difusas,
tubérculos na coróide, ou vasculites retinianas.71,69 As apresentações atípicas podem se
assemelhar a retinoblastomas, tumor ocular ou edema macular isolado.72, 69
54
Geralmente a infecção ocular está associada á tuberculose sistêmicas, porém há
relatos de acometimento ocular (uveíte anterior ou coroidite focal) sem as manifestações
sistêmicas.26
A tuberculose é uma das causas de uveíte nas quais os testes cutâneos podem ser
úteis.8 O teste de PPD (purified protein derivated), que é padronizado internacionalmente,
é utilizado para auxiliar no diagnóstico da tuberculose, sendo classificado em três
categorias de acordo com sua enduração: não reatores, reatores fracos e reatores fortes. A
positividade do PPD não está diretamente relacionada à doença tuberculose e sim à
infecção, sendo necessárias evidências de doença ativa.3
A vacinação com o BCG também desencadeia reação tuberculínica, que tende a ser
menor em enduração e menos duradoura, tornando-se geralmente negativa após cinco anos
de vacinação.3
A análise do líquido intra-ocular geralmente é necessário, o diagnóstico preliminar
é feito com o teste do bacilo álcool ácido resistente. PCR e ELISA são testes com alta
sensibilidade e especificidade. O padrão ouro para o diagnóstico de tuberculose ocular é
cultura do Mycobacterium tuberculosis em secreção ocular ou tecidos.3, 74
O tratamento é semelhante à tuberculose sistêmica e é composto de múltiplas
drogas para evitar o aparecimento de resistência. As recomendações do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) deve ser acompanhado e coordenado com um pediatra
especialista em doenças infecciosas.74 Em casos suspeitos, alguns autores recomendam o
tratamento empírico com drogas anti-tuberculosa. A corticoterapia pode ser necessária
concomitante com as drogas anti-tuberculosas no intuito de limitar os danos estruturais
intra-ocular durante a fase inflamatória aguda.74
4.4.4 - Uveíte difusa
Uveítes difusas é definida como a inflamação de todos os componentes da úvea ou
seja, íris, coróide e corpo ciliar.2 Desde 1960 houve uma queda na incidência mundial.
Recentemente estudos mostram uma taxa de 1,8% a 34,4% nos pacientes com uveítes.20
Dentre as causas infecciosas é comum uveíte difusa na sífilis e na tuberculose.
Causas não infecciosas corresponde a sarcoidose, oftalmia simpática, doença de Vogtkoyanagi-harada e doença de Behçet. Síndromes mascaradas podem gerar uveítes difusas
bem como podem acometer qualquer parte do olho, faz parte destas síndromes
55
retinoblastoma, leucemias, linfomas, xantogranuloma juvenil, retinite pigmentosas e corpo
estranho intra-ocular.3
4.4.4.1 – Síndrome de Vogt-koyanagi-Harada e Oftalmia Simpática
Síndrome
de
Vogt-Koyanagi-Harada
e
oftalmia
simpática
são
doenças
caracterizadas por inflamação ocular difusa, meningite asséptica, vitiligo, inflamação do
ouvido interno, e ocasionalmente alopécia.75,76,26 Estas condições são apresentadas em
conjunto para destacar as suas semelhanças clínicas, imunológicas e histopatológicas. No
entanto, uma distinção importante é que o desenvolvimento de oftalmia simpática requer
uma penetração ocular traumática ou iatrogênica.75
Os critérios diagnósticos da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, atualmente
utilizados, foram publicados a partir do I "Workshop" Internacional desta síndrome e
incluem: ausência de história prévia de trauma ou cirurgia ocular; ausência de evidência de
doença ocular concomitante; envolvimento ocular bilateral precoce (com áreas focais de
fluido sub-retiniano ou descolamento seroso de retina) ou tardio (despigmentação, fundo
de olho em pôr-do-sol, cicatrizes coriorretinianas despigmentadas de Dalen-Fuchs, e
migração ou acúmulo de epitélio pigmentar da retina); história ou sinais auditivos e/ou
neurológicos; alterações cutâneas que apareçam durante ou após as manifestações
neurológicas e oculares.77
Vogt-Koyanagi-Harada geralmente afeta pessoas na sua segunda a quarta décadas
de vida, embora raros, há relatos de crianças com 7 anos afetadas pela doença. Chan et
al.(1995)75 em sua revisão retrospectiva de 32 casos de oftalmia simpática no National Eye
Institute durante um período de 10 anos, relatou idades entre 3 a 80 anos.75
Estas são doenças de comprometimento bilateral sendo que em 94% dos casos o
segundo olho é lesado após duas semanas do início das manifestações no primeiro olho.26,
75
Autoimunidade mediada por células contra melanócitos é uma hipótese para a
etiologia destas doenças.75 Em estudos asiáticos, HLA-DRB1 * 0405 está associado com
Vogt-Koyanagi-Harada e esteve presente em 90% dos pacientes. Os linfócitos de pacientes
com Vogt-Koyanagi-Harada apresentaram respostas proliferativas de pelo menos um dos
vários grupos de peptídeos contendo os sítios de ligação do HLA-DRB1 * 0405.78 76
56
Em um estudo de imunogenética da oftalmia simpática em pacientes britânicos e
irlandeses, Kilmartin et al.(2001)78 constatou que existe uma associação semelhante com o
genótipo HLA-DRB1 * 04 e HLA- DQA1*03 em pacientes brancos e pacientes japoneses
com oftalmia simpática. Além disso, o Haplótipo DRB1*04-DQA1*03 é um marcador
para um fenótipo clínico de maior gravidade para oftalmia simpática, com aumento de
susceptibilidade e gravidade. De forma semelhante a síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada,
que tem associações HLA idênticas e a severidade da doença associada com gene variante
do DRB1 * 04.75, 78, 26
Oftalmia simpática e Vogt-Koyanagi-Harada são caracterizados por um
descolamento, espessamento da coróide e infiltrado celular inflamatório na íris, corpo ciliar
e coróide na fase aguda. Os achados tardios incluem despigmentação, dispersão de
pigmentos e a fagocitose de pigmento na úvea, o acúmulo de células no epitélio pigmentar
da retina ou superfície da coróide são chamadoss nódulos de Dalen-Fuchs. 26, 79, 78
Ao contrário de oftalmia simpática, os nódulos de Dalen-Fuchs visto em VogtKoyanagi-Harada não poupam os capilares da coróide e, além de macrófagos e linfócitos,
células plasmáticas são facilmente encontrados na coróide.79 O sinal do fundo de olho em
“pôr-do-sol” observado em pacientes com prolongado ou inadequado tratamento de VogtKoyanagi-Harada e oftalmia simpática ocorre quando grânulos de melanina no epitélio
pigmentar da retina e coróide são perdidas e a cor do fundo de olho fica vermelho.26,78
Oftalmia simpática pode variar de uma uveíte posterior leve a uma panuveíte difusa
, granulomatosa , apesar de ser rara é uma complicação potencial de lesões penetrante ou
cirurgias oculares 79 Embora a histopatologia é semelhante ao de Vogt-Koyanagi-Harada, a
penetração ocular de algum tipo, inclusive cirúrgicos, é um pré-requisito para o
desenvolvimento de oftalmia simpática.26, 79, 75
4.4.4.2. - Síndromes mascaradas
Síndromes mascaradas são condições oculares que geram sintomas semelhantes a
uveítes ou causam uveítes como um efeito secundário a doença de base. São descritos
como não sendo de natureza inflamatória e representam 5% dos pacientes encaminhados
aos centros de referência para avaliação de uveítes.31, 80 Várias doenças se enquadram nesta
categoria e devem ser consideradas como diagnósticos diferenciais durante a avaliação de
uma criança com uveíte.26
57
4.4.4.2.1 - Síndromes mascaradas malignas
Estas entidades geram reações semelhante à inflamação ou em casos raros ou em
estágios avançados da doença podem apresentar inflamação ocular secundária.26, 80
4.4.4.2.1.2 – Retinoblastoma
O retinoblastoma é o tumor maligno intra-ocular mais comum na infância e tem
uma incidência relatada de 1 em 15,000. A apresentação mais freqüente do retinoblastoma
é leucocoria, seguida pelo estrabismo. No entanto, uma pequena porcentagem dos casos
mimetizam uma uveíte com células do tumor na câmara anterior (0,5% a 3%), e algumas
vezes formando uma pseudo hipópio (0,25%).81, 82, 80
É um tumor altamente agressivo raramente encontrado em adultos, técnicas
de biópsia para fins diagnósticos apresentam o risco de derrame acidental do tumor e tem
um papel pequeno na avaliação das crianças com uveíte refratária.81
4.4.4.2.1.3 - Leucemia.
Leucemia linfoblástica aguda, leucemia mielóide aguda e leucemia mielóide
crônica podem gerar células na câmara anterior e hipópio, ambas compostos por células
leucêmicas malignas. Embora raro, representa cerca de 1% a 2% de todas as recaídas, esta
apresentação pode ocorrer como o primeiro ou o único sinal de recidiva de leucemia.80
No diagnóstico precoce a punção da câmara anterior é recomendada para qualquer
criança com sinais de uveíte e uma história prévia de leucemia 80 ,26. Provas hematológicas
negativas para leucemia não descarta uma recaída ocular em pacientes com história de
leucemia linfoblástica aguda e por vezes, tem levado a um atraso no diagnóstico e
tratamento da recaída. Há relatos de apresentação primária da leucemia linfoblástica aguda,
apenas como uveíte refratária e , portanto , este diagnóstico deve ser considerado em
qualquer uveíte com manifestação atípica ou incomum.26
4.4.4.2.1.4- Linfoma
A terceira forma mais comum de tumores malignos na infância é o linfoma.
26
Vinte por cento dos pacientes com linfoma primário no sistema nervoso central têm
58
manifestações oculares no diagnóstico. Quando presentes, pode se manifestar com células
não inflamatórias no vítreo e camara anterior em um dos olhos.26
Linfoma não-Hodgkin também pode apresentar um hipópio, mas os achados
oculares costumam ocorrer após o início da linfadenopatia e sintomas constitucionais.
Múltiplas biópsias do vítreo podem ser necessárias para se chegar ao diagnóstico.26 Lesões
nodulares da íris também podem ocorrer, simulando sarcoidose.26
4.4.4.2 - Síndromes mascaradas não malignas
Estas síndromes são caracterizadas por um processo inflamatório na úvea
secundário a uma doença sistêmica.
4.4.4.2.1 - Xantogranuloma juvenil
Xantogranuloma juvenil é uma rara histiocitose que geralmente envolve a pele, mas
pode afetar o olho. O envolvimento ocular pode manifestar-se como nódulos de íris,
heterocromia, hifema espontâneo, glaucoma ou uveíte. Foi relatado um caso de
acometimento do segmento posterior tratada como uma uveíte refratária evoluiu com
cegueira e o olho doloroso foi enucleado sendo então diagnosticado como Xantogranuloma
juvenil.26
4.4.4.2.2 - Pseudotumor orbital
Pseudotumor orbital na população pediátrica, ao contrário dos adultos, pode se
associadar a uveíte anterior. Uveíte pode ser o único sinal de apresentação em crianças e,
portanto,na uveíte persistentes em crianças que apresente um desafio diagnóstico deve
incluir estudos de imagem para detectar sinais de pseudotumor orbital.
Foi relatado
associação entre esclerite posterior bilaterais, uveíte anterior e hipotireoidismo.26
4.4.4.3 – Corpo estranho
Corpos estranhos intra-ocular podem se manifestar como uveítes, uma vez que
crianças pequenas não são capazes de relatar a lesão ou quando maiores podem esconder a
59
lesão com medo de punição pelo comportamento que levou ao dano. Descartar ferimento
penetrante é importante, pois quando confirmado a intervenção precoce pode preservar a
visão.110 A remoção do corpo estranho intra-ocular em 24h fornece melhor chance de
preservar a visão e evitar a progressão para uveíte infecciosa.83
A inflamação gerada por um corpo estranho nem sempre é devido a infecção
secundária, metais com alto teor de cobre promovem um reação inflamatória grave. Existe
ainda casos raros de miíase ocular mascaradas como uveíte severa.3, 31
60
5. MANEJO CLÍNICO
61
De acordo com Madigan et.al (2008)3 todos os pacientes com uveítes devem ser
abordados de forma esquematizada. Uma história completa e exame físico devem ser
realizados com uma revisão dirigida de sistemas destinados a desenvolver uma lista de
diagnóstico diferencial das doenças conhecidas associadas com a localização anatômica e
tipo de uveíte observados.3
De forma geral as uveítes não granulomatosas apresentam início agudo, com dor,
fotofobia e visão turva. É comum uma vermelhidão pericorneana, causada pela dilatação
do vasos sangüineos do limbo. Ao exame com lâmpada de fenda, ou mesmo com uma lupa
observa-se depósitos finos branco que são os precipitados ceráticos na superfície posterior
da córnea . Neste grupo a pupila pode estar miótica existir uma coleção de fibrina com
células na câmara anterior. Se estiver presente sinéquia posterior, a pupila terá forma
irregular. Durante a anmnese o paciente deve ser questionado sobre episódios anteriores de
artrite e possíveis exposições a toxoplasmose, tuberculose e sífilis, citomegalovírus, A
possibilidade remota de um foco distante de infecção no, deve ser investigada.10
Na uveíte granulomatosa o início normalmente é insidioso. A visão torna-se
gradativamente turva e o olho afetado, torna-se vermelho difusamente com um rubor
pericorneano. A dor é mínima e a fotofobia é menos marcada do que a forma não
granulomatosa. A pupila freqüentemente esta constricta e torna-se irregular com a
formação de sinéquias posteriores. Grandes precipitados ceráticos em gordura de carneiro
na superfície posterior da córnea pode ser vistas na lâmina de fenda. Células podem ser
vistas na câmara anterior e nódulos consistentes com agrupamento de células brancas são
vistos na margem pupilar da íris são os nódulos de Koeppe. Esses nódulos são equivalentes
aos precipitados ceráticos em gordura de carneiro. Nódulos similares encontrados por todo
o estroma da íris são denominados nódulos de Busacca.10
O tratamento sintomático apenas, sem investigação será feito no paciente com
uveíte anterior unilateral, não granulomatosa,primeiro episódio, sem etiologia suspeita
através da revisão dos sistemas, da história clínica e epidemiológica. Uma investigação
diagnóstica é indicada se o paciente não responder adequadamente ao tratamento com
esteróides tópicos, se a inflamação evoluir como crônica ou recorrente e se a história e os
resultados dos exames sugerem que a uveíte não é coerente com uveíte idiopática. Uveíte
com hipópio deve levar à suspeita de uveíte associada com o HLA-B27, como a doença de
Behçet e espondiloartropatias e gerar uma investigação apropriada. Se a etiologia da uveíte
for secundária a uma infecção o tratamento específico deve ser estabelecido para a
62
infecção. Se a suspeita de uveíte anterior é devido a uma doença auto-imune, então a
primeira linha de tratamento é tipicamente de esteróides tópicos, que rapidamente atingem
níveis elevados na câmara anterior.3
Uveíte posterior, uveíte intermediária e panuveíte exigirá muitas vezes corticóides
por via oral. Recomenda-se que o tratamento inicial seja agressivo para interronper o
processo inflamatório. Após a melhora da inflamação, a dosagem pode ser reduzida de
forma gradual, com desmame durante várias semanas, para evitar um rebote inflamatório. 3
Se um paciente sofrer ataques recorrentes de uveíte, este pode se beneficiar do uso
profilático de anti-inflamatórios não esteróides.3
Em alguns casos, o paciente pode não responder bem ao tratamento padrão com
esteróide ou apresentar corticodependência,com recorrência da inflamação após início do
desmame do corticóide. Estes indivíduos não devem continuar com uma corticoterapia que
se mostrou falha, pois é repleta de complicações significativas. As crianças que fazem uso
crônico de esteróides orais podem sofrer atraso significativo no crescimento global. O
oftalmologista deve trabalhar com o pediatra do paciente e, talvez, um endocrinologista,
para minimizar essas complicações. Se o paciente requer uma terapia de "segunda linha"
para controlar a uveíte, a consulta com um especialista em uveíte ou reumatologista, que é
experiente em administrar imunossupressores é imperativo. Os imunossupressores, usados
em crianças incluem metotrexato, ciclosporina e micofenolato.3
A decisão de usar corticosteróides, imunossupressores, ou um agente biológico para
o tratamento de uveítes na infância é baseado na idade do paciente, no estágio da doença,
e no potencial para a reabilitação visual. O objetivo implícito é a erradicação da
inflamação, na tentativa de evitar danos a estruturas vitais do olho. Esta filosofia é apoiada
por recentes trabalhos Thorne et al.(2007)84 que avaliou a taxa de complicações oculares e
perda visual entre 1984 e 2005 em um coorte de 75 pacientes com uveítes associada a
artrite reumatóide juvenil . Este estudo encontrou que a presença de sinéquia posterior e
presença de células na câmara anterior em 1+/4+ ou mais e pressão intraocular anormal
estão associados a perda visual. Terapia imunossupressora reduz o risco de hipotonia,
formação de membrana epiretinal e cegueira no melhor olho.84
Em adição aos corticóides, que são os principais agentes na terapia de uveítes em
crianças os imunossupressores usualmente usados na infância incluem metrotrexate,
ciclosporina e mofetil micofenolate.3
63
Metrotrexate é extensivamente usado em uveítes associadas a artrite reumatóide
idiopática juvenil e é monitorizado em conjunto com o reumatologista. Este agente se liga
a dihidrofolate redutase, impedindo sua conversão em tetrahidrofolate e inibindo assim a
síntese de DNA. Seus efeitos colaterais incluem leucopenia, trombocitopenis,
hepatotoxicidade e reação de hipersensibilidade que podem causar pneumonite aguda.130
Em crianças os efeitos colaterais de alopecia, azoospernia e letargia apesar de raros devem
ser incluídos no consentimento informado e na discussão inicial com os pais.84 3
Ciclosporina é outra droga comumente usada para uveíte na infância, ele bloqueia a
ativação de linfócitos T-helper.Nussenblatt descreve os efeitos colaterais secundários a esta
droga nas doses de 10mg/kg, que é muito maior que as doses habitualmente utilizadas. Os
efeitos colaterais incluem nefrotoxocidade, hipertensão, alteração das transaminases,e
alterações no sistema nervoso central. Quando administradas isoladamente ou com
corticóides, ciclosporinas podem causar perda óssea. Cálcio e complexo vitamínico deve
ser adicionado ao tratamento, a criança deve ser acompanhada com endocrinologista
pediátrico e seu crescimento monitorado. Hormônio do crescimento pode ser associado em
alguns casos quando necessário. O clearance de creatinina deve ser realizado antes do
início do tratamento para acompanhar os efeitos renais.3
Mofenil micofenolate inibe a síntese de purina e é outro agente comumente usado
para poupar os corticóides tanto em crianças quanto em adultos. Os efeitos colaterais
geralmente são tonturas, toxicidade renal, dor abdominal com distensão, diarréia,
constipação e leucopenia. Assim como com o methotrexate o paciente pode desenvolver
penumonite aguda necessitando interromper o tratamento.3
64
6. CONCLUSÕES
65
Concluímos que uveíte continua sendo um tema pouco conhecido dos profissionais
de saúde, que tem como peculiaridade a dificuldade em se estabelecer o diagnóstico e com
grandes conseqüências, principalmente na infância, pois acomete o indivíduo na sua fase
de maior aprendizado e produtividade. Está associada a varias doenças sistêmicas e
síndromes mascaradas, sendo na maioria dos casos um sinal clínico que se traduz como a
ponta do iceberg. Podendo surgir como a primeira manifestação de uma síndrome clínica.
66
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