graduação, mestrado e doutorado - EESC-USP

Universidade de São Paulo
Programa de Pós-Graduação Interunidades Bioengenharia
Escola de Engenharia de São Carlos
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Instituto de Química de São Carlos
Foto
1. DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de nascimento:
/
/
Local:
UF:
CPF:
Identidade:
Estado CIvil:
Nome do Cônjuge:
 Solteiro  Casado  Outro
Endereço:
Cidade/UF:
E-mail:
CEP:
(DDD) Fone: (
)
(DDD) Fax: (
)
2. CURSO PRETENDIDO
Nível:
 Doutorado
Área de Interesse:
 Biomecânica  Biomateriais  Instrumentação Médica
 Fonoengenharia  Interação de agentes físicos sistemas Biológicos
Pretende dedicar-se ao Programa em:
 tempo integral  tempo parcial (dias/semana: ___________________ )
Apoio financeiro para os estudos:
 recursos próprios  pleiteia bolsa de estudos  licença remunerada
Possui vínculo empregatício
 Sim
 Não
Nome da Empresa
Logradouro
3. FORMAÇÃO ACADÊMICA E EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL
3.1. Formação superior (graduação, mestrado e doutorado)
Nome da Instituição ou Universidade
Início1
Término1
Título obtido2
3.2. Bolsas, monitoria e iniciação científica
Preencha o quadro caso você tenha sido bolsista de pós-graduação, de iniciação científica ou tenha recebido alguma
monitoria para trabalhar em algum projeto de pesquisa
Instituição (depto., programa, etc.)
Início
* CAPES, CNPq, Fapesp, etc.
(Continua no verso)
Término
Entidade financiadora*
3.3. Cursos extracurriculares e de especialização (máximo 3)
Instituição
Curso
Ano
Duração
3.4. Experiência profissional
Indique sua experiência profissional, inclusive atividades de ensino e pesquisa (máximo 3)
Instituição/Empresa
Cargo
Atividade
Período
3.5. Domínio de idiomas estrangeiros
Indique o grau de domínio: B para muito bem, R para regular e P para pouco
Idioma
Lê
Inglês
Entende
Fala
Escreve
B
R
P
B
R
P
B
R
P
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P
B
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P
B
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R
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B
R
P
3.6. Outras informações relevantes
Use este espaço para outras informações que você julgue relevantes (por ex., prêmios obtidos, publicações, cursos de
línguas, etc.) ou que não couberam no espaço disponível.
Declaro que as informações acima são verdadeiras e de minha total responsabilidade.
Local e data:
_______/________/_______.
Assinatura:
__________________________________________________________
Instruções para inscrição:
1.
Preencha o formulário, coloque uma foto (fundo branco) no espaço indicado.
2.
Anexe as cópias dos documentos para inscrição: Histórico Escolar, Currículo Lattes (CNPq) e cópia do comprovante de Pagamento
da Taxa de Inscrição (colocar o nome no depósito).
3.
Os documentos listados acima deverão ser entregues na Secretaria de Pós-Graduação do Programa: pessoalmente, por portador ou
por correio. (neste último caso, será considerada a data da postagem do correio).
Endereço para Correspondência:
ESCOLA DE ENGENHARIA DE SÃO CARLOS/USP
Programa de Pós-Graduação Interunidades em Bioengenharia EESC/FMRP/IQSC
Av. Trabalhador Sãocarlense, 400 – Centro
13566-590 – São Carlos, SP
Dúvidas: [email protected] - nosso site: www.eesc.sc.usp.br/bioeng - Telefones: (16) 3373-9586
Caso necessário, o candidato poderá acrescentar mais folhas com informações à este
formulário. Não esquecendo de identificar –se nas demais páginas.
Este formulário pode ser fotocopiado, se necessário.