ficha de inscrição - cress-ma

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Seminário Maranhense de Serviço Social na Educação
Data 26 de fevereiro de 2016
Local: Teatro Viriato Correia – IFMA /CAMPUS Monte Castelo
FICHA DE INSCRIÇÃO – PROFISSIONAL
Para uso do CRESS 2ª Região
Inscrição nº: _______________
Nome:
Nº de CRESS
Endereço:
Cidade/UF:
Telefone:
Celular:
E-mail:
Local de Trabalho:
Condição da (o) participante no Encontro:
Pessoa com deficiência: ( ) Não ( ) Sim
Especificar:
Forma de pagamento da taxa de inscrição
Valor pago:
( ) R$ 20,00 ( ) R$ 30,00
( ) Dinheiro
( ) Débito automático
( ) Depósito CEF Ag: 1521|C Corrente 533-9 | Operação: 003
( ) Depósito BB Ag: 0020-5|Conta-corrente : 9365-3
Para uso do CRESS 2ª Região
Inscrição nº:
_______________
Nome:
Endereço:
Telefone:
Celular:
Cidade/UF:
Email:
Forma de pagamento da taxa de inscrição
Valor pago:
( ) R$ 20,00 ( ) R$ 30,00
( ) Dinheiro
( ) Débito automático
( ) Depósito CEF Ag: 1521|C Corrente 533-9 | Operação: 003
( ) Depósito BB Ag: 0020-5|Conta-corrente : 9365-3