FICHA DE INSCRIÇÃO Cadastro do Participante Nome Completo

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FICHA DE INSCRIÇÃO
CADASTRO DO PARTICIPANTE
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Nome Completo:
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Nome para Crachá:
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Instituição:
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Especialidade:
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Endereço:
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Bairro:
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Cidade:
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Estado:
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CEP:
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País:
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Telefone Residencial:
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Telefone Comercial:
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Celular:
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Email:
Todas as comunicações eletrônicas serão enviadas para o e-mail informado na ficha.
FORMAS DE PAGAMENTO
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Depósito bancário ou Transferência: providenciar depósito em nome da Centro de Cirurgia
Cardiovascular (CNPJ: 17.894.307/0001-86), HSBC, Agência: 0099, Conta corrente: 02126-53.
Enviar esta ficha devidamente preenchida e o comprovante de depósito para o email
[email protected].
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Secretaria do Evento: Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital INC e Santa Casa de Curitiba,
Rua Jeremias Maciel Perreto, 300. Campo Comprido, Curitiba – PR. FONE: 55 (41) 30289554/ FONE
FAX: 55 (41) 3241 1210.
IMPORTANTE:
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As inscrições somente serão confirmadas após comprovação do pagamento da taxa de inscrição
correspondente.
Independente da forma de pagamento, o recibo somente será fornecido mediante solicitação.