Nutrição e dano cerebral

O PAPEL DA NUTRIÇÃO NA PREVENÇÃO DO DANO
CEREBRAL
William W. Hay Jr (USA).
XVI CONGRESSO BRASILEIRO DE PERINATOLOGIA
Salvador: 21-26 de novembro de 1998
Reprodução realizada pelo Dr. Paulo R. Margotto, neonatologista do Hospital
Unimed-Brasília
[email protected]
www.paulomargotto.com.br
Estudos recentes, particularmente o de Ecobar e Sales,
publicado no Biol Neonate (1995:68: 47) utilizando modelos
animais, demonstraram o papel da má nutrição no
crescimento prejudicado das células cerebrais que inclui, não
apenas a redução do número, mas também da área dendrítica
(há uma redução no número de conexões), resultando no
déficit de memória, aprendizado e comportamento. Vejam
assim que a nutrição tem um papel importante,
principalmente em bebês prematuros com C.I.U.R.
(crescimento intra-uterino retardado).
O desenvolvimento comportamental e a sua relação com a
privação nutricional pode nos levar a pensar na dificuldade
em dar causas específicas, como por exemplo, seleção de
populações (existem várias causas específicas para cada uma
das variantes). Ainda não está bem estabelecido que os
micronutrientes, tais como o Zn (zinco), afetam o
desenvolvimento neurológico (achamos que sim, pois o Zn é
essencial na divisão celular). A proteína, componente
essencial no crescimento, é o fator de mais fácil correção
bastando que sejam dadas quantidades diárias adequadas.
Existem vários estudos da psicologia comportamental em
seres humanos e animais que demonstram a melhoria do
desenvolvimento neurológico em bebês prematuros
alimentados com leite humano. O status sócio-econômico
materno tem uma relação direta com o status neurológico do
bebê.
Não estamos alimentando adequadamente nossos bebês!!!
Por quê? O problema principal que temos é que os bebês não
crescem muito bem após o nascimento, principalmente os
bebês abaixo de 1000g onde o início da nutrição é tardio e os
bebês com C.I.U.R onde o crescimento fica bem abaixo das
curvas de crescimento intra-uterino. A resultante do
desenvolvimento é melhor prevista pelo crescimento da
cabeça que pelo crescimento do corpo (o crescimento
deficiente da cabeça é a melhor indicação de que você não
esta alimentando seu bebê adequadamente).
Os seres humanos são os únicos em que, no crescimento
cerebral, o máximo ganho está no nascimento. O cérebro é
muito vulnerável à desnutrição por ser um dos maiores
órgãos do corpo nos seres humanos (é o que nos faz mais
espertos entre todos os animais). A glicose é um nutriente
essencial ao cérebro. Estudos evidenciam que bebês que
apresentam com mais freqüência hipoglicemia evoluem com
um quociente de desenvolvimento inferior e um menor
quociente intelectual (Lucas–Lancet; 335:1477, 1993Inglaterra). Entretanto é mais provável que estes bebês já
tenham nascidos com este comprometimento e a
hipoglicemia seja apenas um marcador, sendo diferente
daqueles bebês que apresentam hipoglicemia grave com
convulsão e coma (representa uma agressão mais grave ao
cérebro e necessita de urgente tratamento). Isto é uma
relação ou apresenta uma causa- efeito, particularmente
penso que representa uma associação: cérebros adultos têm
grande capacidade de responder a hipoglicemia crônica (eles
supra-regulam ou aumentam a sua capacidade de retirar
glicose transportando para o interior dos neurônios para fins
de uso energético). O cérebro se adapta aumentando sua
capacidade de captar glicose em episódios repetitivos de
hipoglicemia. Isto ocorre nos adultos e no feto e prematuro
acontece a mesma coisa? Para enfatizar, estudos
experimentais sugerem haver um aumento na capacidade
transportadora de glicose em resposta a hipoglicemia
continuada. Não interprete erroneamente estes achados: a
hipoglicemia não é bom e nem deve ser permitida que seja
continuada; estes dados apenas nos informam que a
hipoglicemia continuada ou episódios repetitivos de
hipoglicemia discreta à moderada não tem o mesmo
problema evidenciado na hipoglicemia aguda. Qual é o nível
de glicose no RN prematuro que devemos usar? Acredito
que o prematuro deva ter as mesmas concentrações de
glicose que o feto normal crescendo intra-útero (60 mg%)
Mantendo a glicemia destes bebês acima de 60mg % não
haverá problemas com a hipoglicemia. Os bebes
prematuros, principalmente aqueles com restrição do
crescimento não têm como produzir ac.graxos, para serem
oxidados à cetona, servindo como substrato energético ao
cérebro, diferente do RN a termo que tem como responder a
hipoglicemia, produzindo grandes quantidades de ac. graxos.
Assim, precisamos alimentar estes bebês desde o início,
incluindo solução E.V. com lipídeos para que este substrato
alternativo possa estar disponível.
Quanto às proteínas: com as fórmulas específicas para
prematuros ou com o LH (leite humano) enriquecido
raramente os prematuros vão receber mais do que 2,5 a
3,5g/dia a não ser que você dê mais de 150ml/kg, o que é
muito difícil nos primeiros 7 dias de vida.Há diferença
grande no Q.I. entre os prematuros alimentados com baixo
teor de proteína (menor Q.I.) em relação aos prematuros com
teor adequado de proteína (a diferença na escolaridade chega
até 2-3 níveis). Há diferença importante no Q.I. da recebendo
LH do banco de leite e fórmula enriquecida. A
suplementação de leite materno (fortificantes do LM)
melhora bastante o Q I, assim como o desenvolvimento
destas crianças.
Quanto aos lipídeos: o cérebro é constituído 60% de lipídeos
na sua estrutura, a maioria ac. araquidônico e
ducosahexanóico (DHA), sendo importante tanto para o
tamanho como função do cérebro. A deficiência de ac.graxos
é deletéria e permanente no desenvolvimento cerebral. O
risco de uma desordem no desenvolvimento cerebral é maior
nos RN PIG (pequeno para a idade gestacional), pois estes
RN têm menos ac.graxos. A síntese de lipídeos pelos
oligodendróglios
exige
ac.graxos
saturados
e
monossaturados e colesterol. As taxas de síntese são altas
durante a parte final da gestação e durante a mielinização,
onde há um aumento rápido do crescimento do cérebro.
Como corrigir deficiente suplementação de ac. graxos? A
suplementação de ac. graxos resultou numa melhora da
acuidade visual, mas o nível do crescimento do peso é menor
(mecanismo não muito bem entendido). As infusões lipídios
produzem uma quantidade excessiva de ac. graxos essenciais
e pouco ac. araquidônico e DHA podendo levar a
anormalidades importantes principalmente na nutrição
endovenosa prolongada.
Alguns aminoácidos selecionados: Trofamina (mistura
comum para ser infundida em RN nos EUA): os bebês
ganham mais peso e tem um balanço nitrogenado melhor.
Alguns de nossos bebes estão ficando com hiperglicemia e a
hiperglicemia prolongada pode está associada com
problemas neurológicos futuros. A hiperglicemia pode levar
a concentrações anormais de aminoácidos no plasma,
ocasionando falhas e lesões cerebrais no desenvolvimento
cerebral. Estudos realizados em animais por nós evidenciou
baixas concentrações de aminoácidos essenciais (glicina,
isoleucina) o que pode fazer com que o cérebro não cresça.
Evidenciamos também níveis maiores de aminoácidos
tóxicos. Estamos começando agora a coletar dados de bebes
humanos com hiperglicemia para observar se estas alterações
ocorrem nos RN com hiperglicemia.
Mais uma vez penso que o pobre desenvolvimento
relacionado com a nutrição é que simplesmente nós não
alimentamos os bebês suficientemente