ventilação mecânica não-invasiva: importância do

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA
INTENSIVA
Dayane Batista de Britto
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA:
IMPORTÂNCIA DO FISIOTERAPEUTA NA APLICAÇÃO DE
PROTOCOLOS NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVAUTI
JOAO PESSOA – PB
2016
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DAYANE BATISTA DE BRITTO
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA:
IMPORTÂNCIA DO FISIOTERAPEUTA NA APLICAÇÃO DE
PROTOCOLOS NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVAUTI
Tese apresentada a Sociedade Brasileira de
Intensiva para obtenção do título de Mestre
em Terapia Intensiva.
Orientador(a): Prof. Ms. Dayse Emanuelle de
Freitas
JOAO PESSOA – PB
2016
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RESUMO
A ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) tem avançado bastante nos últimos 20 anos,
sendo indispensável em muitas patologias, evitando complicações e melhorando o
prognóstico dos pacientes. Apesar de seu uso ser freqüente nas unidades hospitalares e suas
vantagens estarem consolidadas, na prática ela ainda é responsável por gerar dúvidas entre os
profissionais sobre sua indicação e o momento exato de iniciar a terapia, principalmente em
patologias mais específicas. Logo, com o intuito de minimizar sua prática errônea e
uniformizar a conduta entre os profissionais responsáveis por sua aplicação, surge a
necessidade de instituir protocolos de VMNI nas Unidades de terapia intensiva (UTI),
sabendo que são nesses locais onde se concentram os pacientes que mais se beneficiariam
com seu uso. Este estudo procedeu-se a partir de um levantamento bibliográfico nos bancos
de dados MEDLINE, LILACS, SciELO, COCHRANE, incluindo artigos publicados entre
2010 e 2016 apenas no idioma português e livros relacionados à Fisioterapia respiratória no
adulto, VMNI e UTI. Alguns estudos já demonstram a eficácia da utilização de protocolos nas
UTI, é o caso de Teixeira e colaboradores que compararam grupos que usou protocolo com
outro que não seguiu os critérios de extubação propostos, evidenciando maior número de
mortalidade e de reintubação no grupo que não seguiu os citados protocolos. Entre os estudos
analisados pode-se concluir que é unânime entres os autores a eficácia da utilização de VMNI
e a instituição de protocolos relacionados a essa terapia, comprovando a diminuição da
necessidade de intubação orotraqueal, reduzindo o índice de pneumonia e traqueostomia e
diminuindo os custos hospitalares.
PALAVRAS-CHAVE: Protocolo. UTI. VMNI. Fisioterapia intensiva.
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ABSTRACT
Noninvasive mechanical ventilation (NIV) has advanced significantly in the last 20 years, it is
essential in many pathologies, preventing complications and improving the prognosis of
patients. Although its use is frequent in hospitals and its advantages are consolidated in
practice it is still responsible for generating doubts among professionals about their indication
and the exact time of starting therapy, especially in more specific pathologies.
Therefore, in order to minimize its erroneous practice and standardize the conduct of the
professionals responsible for their implementation, there is a need to establish NIV protocols
in intensive care units (ICU), knowing that in those places is where there is a concentration of
patients who most would benefit from its use. This study proceeded from literature in the
databases MEDLINE, LILACS, SciELO, COCHRANE, including articles published between
2010 and 2016 only in Portuguese language and books related to respiratory therapy in adults,
NIV and ICU.
Some studies have demonstrated the effectiveness of using protocols in the ICU, in the case of
Teixeira and colleagues that compared groups that used protocol with one that did not follow
the proposed extubation criteria, showing more mortality and reintubation in the group that
did not follow the mentioned protocols. Among the analyzed studies it can be concluded that
it is unanimous between authors the effectiveness of NIV and the establishment of protocols
related to this therapy, proving the decreased need for endotracheal intubation, reducing
pneumonia and tracheostomy ratesand lowering hospital costs.
KEYWORDS: Protocol. ICU. NIV. intensive physiotherapy.
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1. INTRODUÇÃO
O surgimento das primeiras UTI no Brasil foi por volta dos anos 70, tendo como
objetivo acolher pacientes em duas categorias: o doente grave e o de alto risco, sendo um
grande marco na história da saúde, possibilitando um atendimento adequado aos necessitados
e garantindo-lhes melhores condições de recuperação, sendo essas equipadas com diversos
aparelhos capazes de reproduzir funções vitais dos seres humanos, como por exemplo, o
Ventilador mecânico (VM), podendo ser utilizado tanto para ventilar de maneira invasiva,
quanto de modo não invasivo, sendo este último, o foco desse estudo (REGENGA, 2013).
A ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) é definida como uma técnica de
ventilação mecânica (VM) na qual se utiliza uma máscara para servir de interface entre o
ventilador e o paciente, que pode ser por pronga ou máscaras total, facial ou nasal, sem
empregar qualquer tipo de prótese orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia
(FERREIRA; SANTOS, 2016)
Nos últimos vinte anos, a VMNI com pressão positiva para tratamento de pacientes
que apresentam insuficiência respiratória aguda (IRpA) ou crônica agudizada foi um dos
maiores avanços na área de ventilação mecânica. No entanto, mesmo com toda evolução da
técnica e evidências na literatura, muitos são os erros de indicação e\ou contraindicação
cometidos pelos profissionais envolvidos no processo, o que pode ser decisivo no prognóstico
do paciente (PLETSCH, 2011).
Dentro desse contexto, os serviços de saúde têm buscado implementar protocolos
assistenciais com o objetivo de direcionar os profissionais de saúde diretamente ligado ao
processo, estabelecendo critérios de uso e minimizando seu uso inadequado. Sendo o
Fisioterapeuta o mais atento à monitorização de ajustes de VM e parâmetros hemodinâmicos,
a ele foi conferido o papel fundamental na aplicação da VMNI. (III CONSENSO
BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007)
Confiante de que a utilização de protocolos de VMNI pode ser bem aproveitado na
prática clínica dos profissionais Fisioterapeutas que trabalham em Unidades de Terapia
Intensiva (UTI), este estudo se propõe demonstrar, através de um levantamento bibliográfico,
a comprovação da sua eficácia.
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2. OBJETIVOS
-Aprofundar o conhecimento sobre VMNI com suas indicações e contra-indicações,
vantagens e desvantagens;
-Avaliar a efetividade do uso de protocolos dentro das unidades de terapia intensiva;
-Nortear os profissionais envolvidos diretamente no processo para um melhor
prognóstico dos pacientes.
3. METODOLOGIA
Estudo do tipo descritivo realizado através de um levantamento bibliográfico, a partir
de uma pesquisa eletrônica nas bases de dados da biblioteca virtual MEDLINE, LILACS,
SciELO e COCHRANE utilizando os seguintes descritores UTI, protocolo, VMNI e
Fisioterapia intensiva. Foram adotados como critérios de inclusão artigos publicados entre os
anos de 2010 e 2016, idioma português, e livros com tema principal Fisioterapia respiratória
no adulto.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Evidenciam-se, por volta de 1870, o surgimento dos primeiros aparelhos que se tem
conhecimento para o uso de ventilação por pressão positiva, foi quando Chaussier instituiu
um saco com uma máscara em substituição à técnica até então utilizada, a tradicional boca-aboca. Em 1987, O’Sullivan publicou resultados satisfatórios em pacientes com distrofia
muscular, crianças portadoras de hipoventilação noturna e fraqueza muscular pós-infecção
que se beneficiaram com uso da VMNI, ainda nessa época, Jukka e Rasamen também estudou
a aplicação do seu uso em 40 pacientes portadores de Edema Agudo de Pulmão (EAP) de
origem cardiogênica, obtendo resultados semelhantes (REGENGA, 2013).
Estudos de Holt e Bersten corroboram, comprovando não só a eficácia do uso da
VMNI, melhorando a resposta fisiológica, como também a redução do índice de intubação
dos pacientes que fizeram uso desse recurso, em comparação aos que foram submetidos ao
tratamento convencional. O estudo ainda ressaltou a diminuição dos custos para o hospital em
relação à utilização das máscaras e o tempo de permanência dos pacientes comparados aos
que foram intubados (REGENGA, 2013).
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De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013), podemos
citar, como indicações da VMNI, pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC) exacerbada, asma (em conjunto com terapia medicamentosa), IRpA
hipoxêmica ou hipercápnica e pós-extubação (uso profilático). No geral, excluindo as contraindicações, pacientes que apresentam Volume minuto > 4lpm, PaCO2 < 50 mmHg e pH >
7,25 podem beneficiar-se com seu uso. São contraindicações absolutas para sua aplicação a
necessidade de intubação imediata e a parada cardíaca ou respiratória. O rebaixamento do
nível de consciência (exceto por acidose hipercápnica em DPOC), trauma ou deformidade
facial, alto risco de aspiração, obstrução de vias aéreas superiores, anastomose de esôfago
recente (evitar pressurização acima de 20cmH2O), entre outras, consideram-se contraindicações relativas.
Em relação à intubação orotraqueal, inúmeras são suas vantagens. Entre as quais,
preservar a deglutição, a fala e a tosse, é de fácil aplicação e remoção, sendo, ainda, de baixo
custo, apresentando menor risco de pneumonia. Entretanto, a ventilação mecânica nãoinvasiva (VMNI), embora menos expressivas, também apresenta suas desvantagens, como a
lesão especial dermatológica (LED) quando a pele estiver em contato direto com a máscara; a
correção mais lenta dos distúrbios gasométricos; vazamento das interfaces; dificuldade de
acesso as vias aéreas inferiores e maior demanda de tempo do Fisioterapeuta à beira do leito.
Embora as vantagens sejam amplas e comprovadas, é preciso discernimento e cautela
na hora de optar pela ventilação não-invasiva, sabendo que a intubação em casos mais graves
deve ser considerada como primeira opção, pois se trata de uma técnica bastante eficiente,
uma vez instituída, têm como principais objetivos a correção da hipoxemia, a acidose
respiratória e o repouso da musculatura respiratória. Com a colocação das próteses
endotraqueais, eliminam-se as vias aéreas superiores, há maior risco de pneumonia associada
ao ventilador mecânico (PAV), maior chance de hipotensão, entre outros (MACHADO,
2013).
Outros autores acrescentam outras complicações incluindo pneumonia, que pode
prolongar o tempo de VM, barotrauma, estenose traqueal e incapacidade de falar e deglutir
(Paredes e cols, 2013).
Entretanto, a VMNI não pode ser considerada um substituto da ventilação mecânica
invasiva (VMI), devendo o Fisioterapeuta ser capacitado e sensível aos primeiros sinais de
falha da VMNI e, assim, evitar uma intubação de urgência, e todas as suas complicações.
Com o intuito de evitar tais transtornos causados pela má aplicabilidade, trazidos muitas vezes
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por profissionais inexperientes, surge a necessidade de instituir protocolos sobre VMNI nas
UTI, sabendo que são nessas unidades que concentram um maior número de pacientes que se
beneficiarão do seu uso.
Porém, protocolos não devem seguir regras rígidas, mas sim, um norte para assistência
ao paciente. Inúmeros estudos têm mostrado a efetividade do uso de protocolos em UTI, um
exemplo é o paciente em desmame da VM (PLETSCH, 2011).
Outro estudo comparou um grupo que usou protocolo com outro que não seguiu os
critérios de extubação propostos, evidenciando maior número de mortalidade e de reintubação
no grupo que não seguiu os citados protocolos. No entanto, o grupo que utilizou os mesmos
passou mais tempo na VM, provavelmente, devido aos rigorosos critérios de extubação
(Teixeira e cols, 2013).
Em concordância com o autor acima, Antonelli e Cols. evidenciaram que pacientes
que seguiram com desmame em VMNI, reduziu a incidência de pneumonia e traqueostomia.
Em contrapartida, pacientes que já apresentam pneumonia ou Lesão Pulmonar Aguda (LPA),
e fizeram uso da VMNI tiveram uma taxa de intubação de 86% e mortalidade de 71%, logo,
ainda é controversa a utilização da VMNI em pacientes com LPA (PLETSCH, 2011).
Como pode ser observado no presente estudo, a eficácia da VMNI já está bastante
consolidada, vindo apenas surgir uma forte necessidade de uniformizar os critérios para sua
utilização através de protocolos, principalmente, naquelas patologias ou pacientes específicos,
responsáveis por gerar as maiores dúvidas sobre o momento exato de iniciar ou interromper
sua utilização. Uma dificuldade da aplicação de um protocolo nas Unidades de terapia
intensiva seria a falta de Fisioterapeuta em regime de plantão 24h, uma realidade ainda
presente em alguns hospitais.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Entre os estudos analisados, podemos concluir que é unânime entre os autores a
eficácia da utilização da VMNI na UTI, trazendo benefícios aos pacientes e uniformizando a
conduta entre os Fisioterapeutas e demais profissionais envolvidos, através da utilização de
protocolos auxiliando-os na tomada de decisão, reduzindo o índice de intubação, o tempo de
permanência na UTI, diminuindo gastos hospitalares e minimizando os erros de
aplicabilidade.
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Em virtude de pesquisas de VMNI está em constante desenvolvimento, é interessante
que os profissionais procurem sempre seu aperfeiçoamento e atualização dos protocolos em
vigência, com isso, faz-se necessário a continuidade deste estudo.
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