do artigo

Rocha et al.
Insuficiência Cardíaca e Tratamento com VMNI
Relato de Caso
Rev Bras Cardiol. 2012;25(6):501-503
novembro/dezembro
Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada
e o Tratamento com Ventilação Mecânica Não Invasiva
Acutely Decompensated Heart Failure and Treatment With Non-Invasive Ventilation
Relato
de Caso
3
Silvia dos Santos Rocha, Laíne Caroline Vicenzi, Ilmar Kolher, Luis Cláudio Danzmann
Resumo
Abstract
A insuficiência cardíaca (IC) é a via comum da maioria
das cardiopatias. A oxigenioterapia por ventilação
mecânica não invasiva (VMNI) é baseada em evidências.
Este relato de caso descreve um caso de IC e a aplicação
da técnica de VMNI no seu tratamento. Paciente com
dispneia intensa, taquipneia e alteração dos sinais vitais.
Constatou-se quadro de edema agudo de pulmão (EAP)
secundário à IC descompensada. Foi instituída terapia
medicamentosa e VMNI. O paciente recebeu alta
hospitalar 36 horas após. Os trabalhos analisados
concluíram que a VMNI é boa opção no tratamento da
IC descompensada.
Heart failure (HF) is the common pathway of most heart
diseases. Oxygen therapy for mechanical non-invasive
ventilation (MNIV) is based on evidence. This case report
describes a case of HF and application of the MNIV
technique for its treatment. A patient with severe
dyspnea, tachypnea and alteration of vital signs
presented acute edema of the lung secondary to
decompensated HF. After drug therapy and MNIV, the
patient was discharged after 36 hours. The studies
reviewed concluded that MNIV is good option for the
treatment of decompensated HF.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Respiração
artificial/métodos; Edema pulmonar; Dispnéia
Keywords: Heart failure; Respiration, artificial/methods;
Pulmonary edema; Dyspnea
Introdução
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil, que é
vinculado à Plataforma Brasil, tendo o paciente
assinado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
A IC é a via comum da maioria das cardiopatias, é
uma síndrome clínica complexa que pode resultar
de qualquer distúrbio cardíaco estrutural ou
funcional 1. Constitui grave problema de saúde
pública, com alta prevalência e grande impacto na
morbimortalidade2. A oxigenioterapia por VMNI
para o tratamento de pacientes com insuficiência
respiratória (IR) é uma ferramenta útil e baseada
em evidências, porém se observa sua subutilização
no meio médico3-6. Este relato de caso tem o objetivo
de descrever um caso de insuficiência cardíaca
agudamente descompensada (ICA) e a aplicação da
técnica de VMNI no seu tratamento.
Relato do Caso
Paciente masculino, 68 anos, hipertenso, sem
história de cardiopatia, internado em hospital do
sul do Brasil, com quadro de dispneia intensa,
sudorese profusa, taquipneia, hiperpneia, ansiedade
e agitação psicomotora. Apresentava pressão
arterial sistêmica (PA) = 190x100mmHg, frequência
cardíaca (FC) = 120bpm, saturação de oxigênio
Universidade Luterana do Brasil - Faculdade de Medicina - Canoas, RS - Brasil
Correspondência: Silvia dos Santos Rocha
E-mail: [email protected]
Rua Dezessete de Junho, 934 ap. 508 - Menino Deus - 90110-170 - Porto Alegre, RS - Brasil
Recebido em: 21/08/2012 | Aceito em: 10/10/2012
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Rev Bras Cardiol. 2012;25(6):501-503
novembro/dezembro
tecidual (SatO 2) = 82% e frequência respiratória
( F R ) =34irpm, ausculta respiratória e exame
cardiovascular sugestivos de congestão.
O paciente foi levado à UTI e manejado inicialmente
com oxigênio com 3l/min por cateter nasal,
furosemida 40mg intravenosa, dinitrato de
isossorbida 5mg sublingual e infusão intravenosa
contínua de nitroprussiato de sódio 0,3µg/kg/min,
sendo aumentada gradativamente até 1µg/kg/min.
Radiografia do tórax (Figura 1) revelava congestão
intersticial e o eletrocardiograma sinais de
sobrecarga das câmaras esquerdas. Após 30min o
paciente ainda apresentava intensa dispneia
associada à fadiga da musculatura respiratória e
piora da SatO2. Foi então instituída a VMNI com a
estratégia de duplo-nível de pressão positiva
(BIPAP). Nos 30min seguintes observou-se redução
quase que total da sensação de dispneia, melhora
da SatO2, sendo a FC e a FR normalizadas. Após
duas horas da instituição do tratamento, já não
havia mais necessidade da infusão de nitroprussiato
de sódio e da VMNI, permanecendo o paciente
somente com oxigênio por cateter nasal.
Rocha et al.
Insuficiência Cardíaca e Tratamento com VMNI
Relato de Caso
Discussão
A ICA com PA elevada, como a apresentada pelo
paciente, é mais comum no primeiro episódio de EAP,
com os sintomas como dispneia e hipoxemia
aparecendo de forma rápida. A elevação da PA
determina aumento da pós-carga do ventrículo
esquerdo, levando à descompensação clínica
congestiva1.
Com a formação do edema intersticial pulmonar, a
troca de gases é bastante comprometida, com
hipoxemia grave e muitas vezes, hipocapnia. O
desconforto e o trabalho de respiração aumentados
estabelecem uma carga adicional ao coração e a função
cardíaca se torna deprimida também pela hipóxia
miocárdica6,7.
No caso relatado, foi observado IR e descompensação
cardíaca grave; ciclos assim, se não interrompidos,
podem determinar complicações fatais6,7. O quadro de
IR apresentado na ICA, muitas vezes, torna necessária
a intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva
(VMI), aumentando ainda mais a morbidade desses
pacientes, devido as complicações associadas ao uso
dessa técnica8.
Barros et al.6 observaram melhora da FR e da SatO2
devido ao aumento do volume e da complacência
pulmonar, gerando redistribuição do líquido alveolar,
favorecendo a troca gasosa, aumentando a reserva de
oxigênio arterial e diminuindo significativamente o
trabalho respiratório, com queda da resistência
inspiratória e aumento da pressão média das vias
aéreas7.
Figura 1
Radiografia do tórax do paciente relatado, revelando
congestão intersticial.
Iniciou-se então, por via oral, maleato de enalapril
10mg 2x/dia, dinitrato de isossorbida 40mg 3x/dia,
furosemida 40mg 2x/dia, hidralazina 50mg 3x/dia,
com estabilização do quadro. O paciente teve alta
hospitalar 36 horas após, estabilizado, encaminhado
para investigação cardíaca adicional e manejo
ambulatorial na mesma cidade.
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Gray et al.8 descrevem que a VMNI induz à melhora
mais rápida do desconforto respiratório e do distúrbio
metabólico, comparada ao uso isolado de
oxigenioterapia, além de produzir maior redução da
FR, da angústia e da dispneia 5. Estudo recente
observou a segurança da técnica, resolução do
desconforto respiratório e da dispneia e redução do
pH e hipercapnia5.
Murray et al.9 descreveram recentemente que a VMNI
alivia a dispneia e melhora as medidas fisiológicas na
congestão pulmonar, recomendando o seu uso em
pacientes com EAP e IR ou que não respondem à
terapia farmacológica padrão isolada, porém relatam
que esta não reduz as taxas de mortalidade quando
comparada com a terapia medicamentosa padrão9.
Rocha et al.
Insuficiência Cardíaca e Tratamento com VMNI
Relato de Caso
A melhor oxigenação, a redução do trabalho
respiratório e a melhora do desempenho cardíaco são
as metas principais do uso da VMNI no EAP, servindo
como parâmetros, juntamente, com as respostas
hemodinâmicas para avaliação e predição do tempo
de uso da VMNI.
A necessidade de incremento da fração inspirada de
oxigênio, a piora da FR e da acidose respiratória,
deterioração do estado mental, instabilidade
hemodinâmica, aparecimento de algum dos critérios
de contraindicação e ainda intolerância à técnica
traduzem falha da terapia com VMNI, devendo esta
ser descontinuada e a intubação orotraqueal
considerada.
A maioria dos trabalhos analisados concluiu pela
recomendação do uso da VMNI, que deve ser
considerada como terapia adjuvante em pacientes com
infarto agudo do miocárdio grave, ICA, na presença
de IR grave ou quando não há melhora dos sintomas
com o uso individual da terapia farmacológica
padrão6,7.
É possível concluir que a VMNI é uma boa forma de
se proceder no manejo da ICA, fazendo com que haja
reversão dos quadros de IR, hipoxemia e das alterações
metabólicas, diminuindo as taxas de intubação e o uso
de VMI, considerando-se que não reduz as taxas de
mortalidade5-7,9.
Apesar das comprovações e resultados positivos, a
VMNI ainda é subutilizada, fato que pode ser
explicado pela falta de conhecimento da técnica, maior
dificuldade na aplicação da mesma e devido à
necessidade de monitorização constante para o seu
sucesso.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão do
Curso em Medicina de Silvia dos Santos Rocha pela
Universidade Luterana do Brasil (RS).
Rev Bras Cardiol. 2012;25(6):501-503
novembro/dezembro
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