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Ritha Capelato
4⁰ ano Medicina
UFGD
AS ANEMIAS – 26.03.08
Redução da taxa de hemoglobina abaixo de valores entre 13-15 g/dl, para indivíduo ao
nível do mar e com volume sangüíneo total normal.
Esses valores podem se modificar de acordo com a atitude ou sexo.
Classificação das anemias:
Morfológica
Fisiopatológica
MORFOLOGICA
Verifico o aspecto da hemácia.
Elas podem ser macrociticas (hemácias gdes – VCM aumentado), o volume esta
aumentado e habitualmente são normocromicas (teor normal de HB).
SEM MEGALOBLASTOS NA MEDULA OSSEA
Se não há expressão da megaloblastose na medula óssea, não tenho a doenca
primaria, logo, estou diante de uma hemorragia ou hemólise.
Pq a hemorragia aguda e a hemólise podem cursar com macrocitose? Os
reticulocitos fazem essa expressão.
Anemia secundaria ao uso de antimetabolitos – usado na quimio antineoplasica.
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Anemia de hepatopatias – em geral por deficiência de acido fólico.
COM MEGALOBLASTOS NA MEDULA OSSEA:
Com megaloblastos na medula óssea:
Deficiência de vit B12 ou acido fólico ou ambos.
Pode ser anemia normocitica e normocronica.
Por falência de produção da medula óssea (aplastica, IR com deficiência de
eritropoietina, crônicas, endócrinas, etc)
Infiltração da medula por elementos externos (mieloma múltiplo, metástases, etc).
Macrociticas e hipocromicas – deficiência de ferro, sideroblastica e talassemias..
FISIOPATOLOGICA
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Deficiência de produção de eritrócitos
1. Deficiência de elementos essenciais  ferro, acido fólico, vit B12, ptns, outras
vitaminas (essas duas ultimas são mais raras e normalmente estão em conjunto com
indivíduos com uma nutrição mto deficiente). Anemias policarenciais Tb existem.
2. Deficiência de eritroblastos  aplasia medular (anemia aplastica que podem ser
adquiridas ou hereditárias),
3. Infiltração medular  infiltração de medula óssea (carcinoma, leucemia, mieloma
múltiplo – causando um déficit de produção). Dentro da medula há as steem cels,
elementos nutridores e citocinas que fazem estimulo de crescimento e maturacao e o
microambiente tem que ser altamente favorável (infiltração por carcinoma, leucemia,
parasitos – há competição pelo microambiente e deficit de produção de citocinas).
4. Endocrinopatias
Excesso de destruição de eritrócitos
1.Defeitos na hemácia (corpusculares)  defeito na MB, hemoglobina, enzimas que
fazem o metabolismo da hemácia. Hemácia fica com aparência de velha (retirada mto
acelerada das hemácias da circulação),
2. Extracorpusculares  pode ser um AC, parasito (plasmódio rompe a hemácia),
hiperesplenismo  o Baco faz mta seqüestração de hemácias. Normalmente os
indivíduos com esplenomegalia podem ter hiperesplenismo (calazar, cirrose,
esquistossomose fazem isso). O baco tem a maior rede vascular de todo o organismo.
Anemias por perdas de sg
1. Hemorragias agudas
2. Hemorragias crônicas
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ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE PRODUCAO
I – ANEMIA FERROPRIVA
Há uma hemorragia crônica, déficit alimentar, etc.
O primeiro local que vai haver a diminuição da reserva de ferro é na medula óssea,
logo, o que diminui vai ser a ferritina.
A transferrina livre aumenta pq tem menos ferro para conjugar. O ferro sérico
diminui. Surge a anemia.
Enqto há estoque, o utilizamos para produzir.
Essas anemias são mais comuns nas ccas e mulheres em idades férteis. As mulheres
tem perda regular de sg e as ccas podem ter déficit alimentar e estão em crescimento.
Os homens não perdem ferro e tem um estimulo adicional da testosterona.
Há uma deficiência da incorporação da molécula de ferro para formação de Hb.
O ferro entra pela boca e não há via de excreção.
O ferro entra no enterocito, conjuga com a ferritina e vai ser liberado na circulação se
precisar de ferro. Se não precisar, ele vai ficar ali armazenado e vai ser liberado qdo a
mucosa intestinal for renovada.
Mecanismos:
Aumento na necessidade (crescimento, gestação);
Excesso de perdas (a natural é apenas na menstruacao e renovação dos epitélios – se
tiver algo anormal pode ter excesso de perda);
Ma absorção de ferro da alimentação (alterações da acidez gástrica, cirurgias e
alterações intestinais e gástricas que dificultam a acidez, diarréia, síndromes
disabsortivas);
Dieta deficiente de ferro;
H. pylori – é uma bactéria que se adquire por contaminação alimentar e é um parasita
a nível da mucosa gastroduodenal e pode competir com a absorção do ferro).
Fisiopatologia:
Diminuição progressiva do aporte de ferro;
Diminuição de ferro do deposito;
Aumento da transferrina livre;
Diminuição da saturação da transferrina;
Gde baixa da ferritina e do ferro plasmático;
Ausência de sideroblasto na medula óssea;
Aumento da protoporfirina na medula óssea;
Aumento da protoporfirina nos eritrócitos;
Instalação da microcitose e da hipocromia por diminuição da síntese de hemoglobina.
Diagnostico
Todos os índices diminuídos
Reticulocitos normais ou diminuídos
Ferro sérico baixo
A ferritina diminui proporcionalmente aos depósitos
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Na medula óssea: hiperplasia de cels eritroides e diminuição de sideroblastos.
Diagnostico diferencial
Anemias hipocromicas e microcitias – principal diagnostico diferencial – talassemia
menor
Tratamento
Corrigir o defeito que traz a deficiência.
Corrigir erro alimentar.
Se a mulher sangra mto – tratar hemorragia.
Se tem hemorragia digestiva – tratar ulcera, tumor de estomago, etc.
Reposição com sais de ferro VO ou parenteral. VO é a via de escolha. O sulfato é o mais
comum. 200 a 300 mg por dia e cca 5 mg por dia.
VO é bem tolerada, exceto os sais a base de sulfato que podem dar náuseas, diarréia e
pode restringir o tratamento.
Parenteral – IM ou IV – reserva a via parenteral para indivíduos com impedimento da
VO (gastrectomizado) ou indivíduos com hemorragias digestivas recentes – evitar
drogas irritantes para mucosa gastrica. Inconvenientes: as formulações IM, como o
ferro é metal, as injeções devem ser mto profundas, dolorosas, e se extravasa, deixa
tatuagem, só pode ser feita no glúteo. Nos locais da aplicação, se repetidas pode
causar calcificações e neoplasias. IV – é segura, a anafilaxia é mto rara, mas pode
ocorrer como a maior complicação.
Crise reticulocitaria: é qdo começamos a fazer uma terapia de reposição e há uma
elevação rápida do reticulocito. Mobilizamos uma população gde parada dentro da
medula óssea e maduramos esses elementos, fazendo com que eles amadureçam no
sg periférico, pode ocorrer com o acido fólico e vit B12.
Se o organismo estiver integro, o organismo absorve rapidamente.
Sinais e sintomas
Cansaço, fadiga, fraqueza.
Pica – as ccas tem geofagia. Os adultos comem gelo e arroz cru. Necessidade de ter
algo rangendo na boca.
Glossite atrofica, fissuração dos lábios, unhas enfraquecidas, cabelos que caem.
II – ANEMIA MEGALOBLASTICA
Pode ser confundida com outras patologias pq cursa com icterícia.
Diferentemente da deficiência de ferro que é exclusiva da Hb, essa anemia é
relacionada ao DNA (deficiência de acido fólico e vit B12).
O problema dessa anemia é a maturacao. A medula óssea prolifera e os elementos não
amadurecem.
Apesar de ser chamada anemia megaloblástica há queda de plaquetas e neutrófilos.
Vit B12  animal (ovos, laticínio).
Ela é absorvida no íleo.
As enzimas digestivas pancreáticas do estomago e duodeno liberam a cobalamina, se
liga a R PTN, qdo chega no duodeno, as enzimas pancreáticas separam a R PTN da
cobalamina, ela se liga ao fator intrínseco (liberado pelas cels parietais do estomago).
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Sem o fator intrínseco – os receptores não se ligam com a colabamina. O receptor
assimila a colabamina e o fator intrínseco se perde e não é absorvido.
A transcolabamina 2 carrega a colabamina.
A colabamina se transforma em metilcolabamina (pela ação do metiltetraidrofolato –
principal forma circulante do acido fólico – vegetais, verduras) – sede o radical metil
para a homocisteina e ela metilada  metionina (base nitrogenada – componente do
DNA).
A vitamina B12 é importante para a composicao do DNA.
O acido fólico fornece o radical metil para produzir a metionina – tudo isso atuando no
DNA.
Causa defeito de DNA em cels precursoras da medula óssea.
Temos no organismo mtos estoques de vit B12.
Colabamina e acido fólico estão mto relacionados ao metabolismo do DNA.
1. DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
A) Falta de fator intrínseco - Anemia perniciosa, gastrectomia.
B) Ma-absorcao intestinal – esteatorreia, doença de Crohn, ressecção do íleo
C) Outras causas – gravidez, infestação por Diphilobotrium latum (habita em peixes de
regiões mto frias – ele compete com a absorcao de vit B12), medicamentosa, dieta
vegetariana, difeciencia de transcobalamina II.
2. DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO
O acido fólico fica no organismo se não comermos por ate 4 meses e sua reserva é
hepática.
Ma-absorcao intestinal – alcoolismo, anticonvulsivantes, neoplasias intestinais.
Aumento das necessidades – gestação (é Tb importante para o fechamento do tubo
neural), anemias hemolíticas (a cca nasce com uma reserva de acido fólico mto
pequena e esta usando mto), neoplasias, síndromes mieloproliferativas.
....
Causas
Menor ingestão do nutriente;
Menor absorção intestinal – cuidado em gastrectomias – como as reservas são
grandes, o individuo pode apresentar a anemia depois de 15 anos. Gastrectomias por
tumores são totais e há cessação da produção de fator intrínseco.
Defeitos de transporte ou metabolismo;
Aumento da excreção ou das perdas;
Aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas.
III - ANEMIA PERNICIOSA
Protótipo da deficiência de vit B12
Maiores de 50 anos, ambos os sexos
Há deficiência de fator intrínseco por mecanismo imunológico. Há ACS anticel parietal
do estomago – há atrofia de mucosa com deficiência de fator intrínseco.
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Diagnostico clinico:
Sintomas gerais de astenia, fraqueza, cansaço.
A vitamina B12, assim como o ferro, participa dos trofismos das mucosas. Logo,
geralmente, há glossite atrofica – língua careca.
Icterícia  há déficit de DNA, proliferação de cels que não amadurecem, não saem da
medula óssea, há acumulo de mtas cels dentro da medula óssea –de linhagem bca e
plaquetaria alem da linhagem vermelha. Há apoptose das cels dentro da medula óssea
pq há mta cel para pouco espaço e pouco nutriente e citocinas. Eritropoiese inificiente
é o nome desse mecanismo. Há mtas cels, mas elas não amadurecem. Se há morte
celular intramedular, há liberação de bilirrubina e pode ter hiperbillirubinemia
indireta, produto de lise celular intramedular. Sempre que há morte celular, lise
celular, há aumento da desidrogenase láctica.
Sintomas neurológicos – a vit B12 é fundamental para a nutrição do SN e o principal
sintoma da deficiência de vit B12 é a degeneração dos cordões lateraos e posteriores
da medula espinhal, causando problemas de equilíbrio.
Hiperpigmentacao
Diagnostico laboratorial:
No sg periférico:
Anemia macrocitica (poiquilocitose – cels de formas diferentes, corp de Howell Jolly)
Leucopenia (neutropenia) e trombocitopenia (pode haver infeccoes de repetição e
hemorragias – causando púrpura – equimoses (lesao hemorrágica subcutânea, maior
que a petequia, roxas), petequias (cabeça de alfinete, vermelha e não desaparece a
vitropressao – a lesão vascular some a vitropressao) e hematomas – coleção de sg).
Os neutrófilos normalmente apresentam 3 a 5 segmentos, nessa anemia, há
polissegmentacao de neutrófilos, o DNA cresce e perde a capacidade de efetivar o
desenvolvimento).
Pode ter pancitopenia.
Reticulocitos mto baixos.
Desidrogenase láctica elevada
Bilirrubinemia indireta – icterícia
Macrocitos
Dificilmente há outra doença com essas 4 caracteristicas.
Na medula óssea:
Hipercelular com todos os tipos de cels, mas principalmente o setor eritroide.
Há cels gdes, com citoplasma em uma fase de maturação com núcleo imaturo.
Há mitoses atípicas.
Anemia macrocitica, pancitopenia, icterícia com bilirrubina indireta, desidrogenase
láctica aumentada, reticulocito diminuído.
Dosagem de vitaminas:
Vit B12 < 200pg/ml
Acido fólico < 2 mg/ml
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Aspirado de medula óssea – qdo acha q tem deficiência de vit B12 e soma-se aos dados
clínicos e laboratoriais.
Hj em dia há mtos indivíduos com deficiência de ferro (mais precocemente) e de vit
B12 (mais tardiamente) devido a gastroplastia.
Pesquisa de metabolitos:
Acido metilmalonico
Hiperhomocisteina (condição trombogênica – pode causar doenças trombóticas);
Teste de Schilling – ‘e totalmente dispensado hj em dia. Utiliza vit B12 marcada. Da vit
B12 VO, Avalia a excreção dela na urina, se o paciente for deficiente de fator
intrínseco, ele não consegue absorver e vai escapar tudo nas fezes, se o paciente tiver
fator intrínseco, vamos encontrar vit B12 na urina.
Tratamento:
A deficiência de acido fólico não causa sintomas periféricos como a falta de vit B12,
mas a característica qdo a anemia ‘e a mesma.
Pirimetamina – tratar toxoplasmose – compete com a absorção de acido fólico.
Devemos suplementar acido folinico que ‘e anterior ao acido fólico.
Na gastroplastia – excluímos o elemento que faz a acidez gástrica para absorção de
ferro e a produção de fator intrínseco.
Reposição de vit B12 – iniciando com 1 mg/d ate chegar a 1mg/mensal – tem que ser
parenteral pq o paciente não consegue absorver.
Reposição do acido fólico – 1 a 5 mg/d (ou 100 microgramas/kg para as ccas)
Corrigir a causa (os anticonvulsivantes – difenilidantoina – dantal – podem competir
com o acido fólico).
ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE ERITROBLASTOS
Tb há pancitopenia.
I – ANEMIA APLASTICA, MIELOSE APALSTICA E APLASIA DE MEDULA OSSEA
O defeito esta nas steem cels.
Qualidade da steem cels, microambiente e ...
Há proliferação e liberacao de cels imaturas na circulação (?)
Pancitopenia associada a medula óssea hipocelular e sem evidencias de infiltração
neoplásica ou mieloproliferativa e fibrose.
A medula ‘e em boa parta substituída por tecido gorduroso.
Picos de incidência 15 a 20 anos (podem sofrer transplante de medula) e acima de 60
anos.
Etiologia
Idiopática ou imunológica (há mecanismo imunológico envolvendo interferon,
alterando a produção das steem cels). Boa parte dos casos são tratadas com
imunossupressão.
Radiação ionizante
Agentes químicos e drogas (benzeno)
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Agentes infecciosos (EBV, hepatites – principalmente a C, HIV)
Doenças imunológicas (fasciite eosinofilica, timomas – aplasia eritroide pura e o
tratamento ‘e a timectomia, doença de enxerto X hospedeiro – transplante de medula
óssea).
Gestação – condição imunossupressora senão, ela eliminaria o feto.
Hemoglobinúria paroxística noturna – doença hematológica que cursa com
pancitopenia.
Medicamentos
Drogas com alto potencial de indução de depressão medular são as drogas
quimioterápicas que inibem a divisão celular.
Cloranfenicol, antiprotozoarios, AINE, anticonvulsivantes, sais de iodo, demais agentes
raramento associados a anemia aplastica.
Classificação
Moderada, servera (maioria) e muito severa.
Severa: o individuo tem neutrófilos < 500, plaquetas < 20.000, reticulocitos corrigido <
1% (valores maiores que esses causam a moderada).
Mto severa – neutrófilos menor de 200 – maior risco ‘e infecção e sepse.
Quadro clinico:
É mto grave.
Abaixo de 20 mil plaquetas pode ter hemorragias cutâneas, o individuo tem mtas
petequias principalmente nas pernas onde a gravidade é maior, equimoses
espontâneas em áreas de pressão.
Sinais relacionados a anemia e infecções.
Diagnostico laboratorial:
Pancitopenia, anemia normocronica, normocitica. Como saberemos diagnostico?
Veremos na medula óssea e faremos um aspirado - Aspirado de medula óssea vazio.
Devo fazer biopsia de medula óssea – se faz por agulha (espinha ilíaca posterior) –
necessita de estudo histopatológico – diferente de um aspirado que é visto por um
clinico. Há um aumento mto gde de tecido gorduroso e diminucao intensa de tecido
hematopoiético. A biopsia é importante pq ajuda no diagnostico diferencial de
filtração por neoplasia, fibrose e leucemia aguda.
Diagnostico de anemia aplastica = biopsia de medula (o aspirado não faz diagnostico
em geral).
Colhemos um pouco de liquido medular – medula muito pobre (mostra alguns
linfócitos e eventualmente cels imaturas de linhagem mieloide ou linfóide). Ainda não
fechei o diagnostico.
Diagnostico diferencial de pancitopenia (PROVA):
Infiltração medular, hemoglobinúria paroxística noturna, hiperesplenismo
(esplenomegalia congestiva,... ), infecções, anemias megaloblásticas, anemias
aplasticas.
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Tratamento:
Para os jovens, há indicação de transplante de medula óssea.
Medidas de suporte,
Andrógenos ( há um alto nível de eritropoietina pq há eritrócitos baixos )
Imunossupressão – globulina antilinfotica ou timocitica, ciclosporina A
(imunomodulador), corticosteróides;
Prognostico
Os pacientes podem sofrer a doença enxerto X hospedeiro (o ly do enxerto agride o
organismo do receptor).
Para os que não respondem a imunossupressao, não tem o que fazer.
É de alta morbidade.
II – ANEMIAS APLASTICAS CONSTITUCIONAIS
Associadas a doenças congênitas, genéticas ou familiares.
ANEMIA DE FANCONI
Genetica de herança autossômica recessiva, com evolução invariavelmente fatal,
iniciando suas manifestações clinicas e hematológicas geralmente na infância.
Caracteriza-se por:
Insuficiência da medula óssea;
...
Fisiopatologia:
Defeito genético associado ao DNA que predispõe o desenvolvimento de anemia
aplastica, leucemia aguda e tumores sólidos.
...
Manifestações clinicas:
Secundarias a pancitopenia;
Mal formações congênitas;
Pigmentação anormal da pele – manchar café com leite em superfícies extensoras.
...
Baixa estatura, Cushing relacionada ao corticóide, alteração de extremidades
superiores.
Tratamento:
Diferenciar anemia aplastica primaria de anemia de fanconi.
Se não tiver doador, a anemia de fanconi responde bem a tratamento hormonal,
principalmente a andrógenos e fatores estimulantes de colônias;
TMO
Anemia aplastica adquirida não desenvolve para leucemia aguda, já a anemia aplastica
genética pode envolver para leucemia aguda.
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