Universidade Federal Fluminense

Universidade Federal Fluminense
Departamento de Medicina Clínica
Texto didático para o curso de graduação em Medicina
Professora Mônica Kopschitz Praxedes Lusis
Anemia Aplástica
Conceituação
Síndrome caracterizada pela destruição das células precursoras da
hematopoese, que resulta em pancitopenia periférica, com marcada
hipocelularidade da medula óssea e substituição do tecido medular por células
gordurosas.
É uma doença rara, porém com mortalidade elevada.
A maior parte é adquirida e idiopática.
Epidemiologia
Incide igualmente em ambos os sexos.
Alguns estudos observaram variação bimodal (15-25 anos e >60 anos).
Europa – 2 casos/milhão de habitantes por ano.
Etiologia
Adquirida
1. Radiações ionizantes
Sobreviventes das explosões nucleares no Japão
Acidentes em usinas nucleares
Exposição médica e profissional
2. Drogas e Substâncias químicas
2.1. Agentes que regularmente produzem depressão medular nas suas
doses habitualmente utilizadas ou na exposição normal
Drogas citotóxicas para o tratamento do câncer
Benzeno – hidrocarboneto lipofílico volátil, obtido do carvão e destilados de
petróleo, utilizado na indústria de borracha, couro, corantes, baterias,
explosivos e solventes. É encontrado na gasolina e na fumaça do cigarro.
O espectro do envenenamento pelo benzeno inclui, mais freqüentemente que a
anemia aplástica, o achado de anemia ou trombocitopenia ou leucopenia,
podendo causar também anemia hemolítica e LMA.
2.2 Agentes que muito provavelmente estão associados à anemia aplástica,
porém com baixa probabilidade de que a doença ocorra.
Cloranfenicol
Risco de 1:20.000 ou 10-50X o risco normal.
Anemia aplástica ocorre durante o seu uso ou até semanas ou meses após.
Supressão da eritropoese dose dependente ocorre em 50% dos pacientes
expostos a doses elevadas da droga. Reversível se a droga for suspensa.
Causa vacuolização dos precursores eritróides, elevação do ferro sérico e
reticulocitopenia.
Aplasia irreversível – Reação idiossincrásica.
Inseticidas
Drogas para tratamento de infecções por protozoários: quinacrina e cloroquina
AINE – Fenilbutazona, Indometacina, Ibuprofeno
Anticonvulsivantes – Hidantoínas, Carbamazepina
Sais de ouro e outros metais pesados como arsênico, bismuto e mercúrio.
Sulfas
Drogas anti-tireoidianas como metimazol e propiltiouracil
Antidiabéticos como tolbutamida e clorpropamida
Acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica)
D penicilamina
Estrogênios
2.3. Agentes raramente associados com Anemia Aplástica
Antibióticos como Streptomicina, tetraciclina, meticilina, sulfametoxazol+TMP
Mebendazol
Cimetidina, Ranitidina, clorfeniramina
Clorpromazina, clordiazepóxido
Allopurinol
Metildopa
Quinidina
Lítio
3. Vírus
Hepatites
Epstein Barr vírus
HIV
Hereditária
Anemia de Fanconi
Doença autossômica recessiva que pode estar associada a baixa estatura,
pigmentação anormal da pele, anormalidades esqueléticas como ausência ou
hipoplasia nos polegares, carpo e rádio, hipoplasia do baço, agenesia renal e
microcefalia.
As contagens sanguíneas são normais até os 5-10 anos de idade, quando passam
a sofrer quedas progressivas.
Diagnosticada ao exame de citogenética que mostra numerosas quebras
cromossômicas ao acaso.
A ausência de reparo do DNA está associada a neoplasias sólidas e LMA e o
único tratamento curativo é o TMO.
Fisiopatologia
Células progenitoras CD34 ou células tronco hematopoéticas muito reduzidas
em número.
Estroma da medula óssea normal.
Produção de Fatores de crescimento hematopoéticos pelo estroma é normal.
Supressão medular imunologicamente mediada por linfócitos T citotóxicos.
Pacientes que sobrevivem têm maior chance de desenvolver Síndrome
mielodisplásica e LMA anos mais tarde.
Quadro Clínico
Tríade Clássica da Síndrome de Insuficiência Medular
Anemia
Hemorragias por plaquetopenia (petéquias, equimoses, sangramentos mucosos,
hemorragia digestiva, AVC hemorrágico)
Infecções por granulocitopenia (Sepse por bactérias e fungos)
Ausência de adeno e organomegalias
Diagnóstico
Hemograma
Anemia normo ou macrocítica com reticulócitos baixos
Ausência de eritroblastos ou de reação leuco-eritroblástica
Leucopenia com neutropenia acentuada
Trombocitopenia marcada
Biópsia de Medula Óssea e Mielograma
Medula aplásica, ausência dos precursores das linhagens eritróide, mielóide e
megacariocítica
Substituição por células gordurosas
Presença de linfócitos, plasmócitos e histiócitos
Prognóstico e Tratamento
Mortalidade elevada. Sobrevida média 3-6 meses, sem tratamento adequado.
1. Tratamento curativo com transplante alogênico de medula óssea. Melhores
resultados com pacientes até 20 anos (75% sobrevida em 5 anos) e piores
acima de 40 anos (35% sobrevida em 5 anos).
70% dos pacientes não tem irmãos HLA compatíveis, necessitando recorrer a
doadores não relacionados.
A sensibilização por múltiplas transfusões aumenta o risco de rejeição do
enxerto.
Parte dos pacientes desenvolve reação enxerto versus hospedeiro, devendo
fazer uso prolongado de imunossupressores, que causa cataratas, disfunções
endócrinas e infertilidade, além do risco aumentado de desenvolvimento de
neoplasias secundárias.
2. Terapia Imunossupresora
Soro anti-linfocitário:
ATG- derivado da imunização de animais com timócitos humanos normais
ALG- derivado da imunização de animais com linfócitos humanos do ducto
torácico
Ciclosporina – droga que causa imunossupressão de linfócitos T
Pulsos de 6 Metilprednisolona
Muitos pacientes tratados com imunossupressão respondem parcialmente e
recaem anos mais tarde. Este tratamento aumenta o risco de neoplasias
secundárias como LMA, Linfomas não Hodgkin e tumores sólidos e pode
provocar complicações como cataratas, necrose óssea e falência renal.
3. Tratamento suporte
Transfundir o mínimo possível, pacientes com chance de TMO, evitando
sempre sangue de doadores da família. Se possível administrar sangue
previamente irradiado e utilizando filtros leucocitários.
Utilizar concentrados de plaquetas de doador único por aférese.
Antibióticos de largo espectro para tratamento das infecções em paciente
com neutropenia severa.