Hoje a gente vai falar sobre o exame da regiao precordial

Romulo Joagaib ,Marina França, igor monção,Antonia Viana, Juliana Ferreira, Ludmila
Ramos, Sabrina ,Elder Evaristo, willian meneguci, Helenara Alexandria, Rafaela Madureira,
Igor Monção
Aula teórica de Cardio II
Prof. Márcia Ladeira
Hoje a gente vai falar sobre o exame da regiao precordial. Este, assim como o dos
outros órgão, tem uma sequencia: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta.
Hoje em dia não se usa mais a percussão da região precordial. Isso era usado
antigamente. Era um método que se usava, antes mesmo de existir a radiografia de
tórax, para se avaliar área cardíaca. Para avaliar cardiomegalia, derrame pericadico,
aneurisma de aorta, alargamento de mediastino. Mas hoje em dia não se usa mais a
percussão no coração. Então no coração a gente vai usar a inspeção, palpação e
ausculta.
Muitos médicos antigos dizem que se fizermos uma boa inspeção e uma boa palpação,
na hora da ausculta você já vai saber o que se vai auscultar.
Aqui temos a região que é conhecida como Região do Precórdio (representação na pele
da área do coração e mediastino) Na região precordial nós temos 4 áreas, que também
são conhecidas como focos (área ou foco mitral é a mesma coisa): área aórtica, área
pulmonar, área mitral e área tricuspede.
A área pulmonar fica mais ou menos localizada no 2º Espaço Intercostal, na linha
paraesternal esquerda. A área aórtica está na mesma região (2º EIC) mas no lado direito.
A área tricuspede fica na borda esternal esquerda mais abaixo (alguns livros colocam a
área tricuspede na linha média, próximo ao apêndice xifóide. E por fim, a área mitral
(que corresponde ao Ictus Cordis, que é a ponta do ventrículo esquerdo), geralmente
localizada na linha hemiclavicular esquerda, 1 a 2 cm para dentro ou para fora dessa
região, mais ou menos no 5º EIC.
Todas essas áreas devem ser examinadas meticulosamente, na inspeção, palpação e
ausculta.
A região esternal também é muito importante de ser palpada, principalmente em casos
de crescimento de ventrículo direito, já que ele fica muito colado à região do esterno. A
região epigástrica também merece uma atenção especial no exame cardiológico, visto
que pulsações nessa região podem representar aumento de ventrículo direito e aorta
abdominal visível (e palpável).
Logo, os pontos-chave para o exame precordial são as áreas aórtica, pulmonar,
tricuspede e mitral, sem esquecer das áreas secundárias: região esternal e regiao
epigástrica.
O que se deve inspecionar na região do precórdio?
Abaulamentos, cicatrizes, retrações, pulsações, tipos de tórax, lesões cutâneas,
circulação colateral...
As cicatrizes são de primordial importância no exame da região precordial. Porque
geralmente representam cicatrizes cirúrgicas (procedimentos cardiovasculares invasivos
prévios). Cicatriz de esternotomia, é uma cicatriz de revascularizacao miocárdica
(pontes de safena) e na maioria das intervenções oraovalvares (principalmente as de
válvula aórtica). Se você pedir pro paciente levantar a camisa e olhar apenas a regiao do
esterno, você pode deixar passar algumas cicatrizes, por exemplo, de um procedimento
valvar mitral (ATENCAO: a cicatriz é do lado direito, contralateral ao lado esquerdo do
coração, porque é um acesso vídeo toracostopico, a pessoa troca a valva mitral por um
pequeno acesso toracostopico). As cicatrizes podem nos fazer pensar no tipo de
procedimento que o paciente já realizou.
Os tipo de tórax. Muitos torácicos estão associados a doenças cardíacas. Por exemplo:
peito escavado (excavatum), e peito carinado (carinatum), associados à Síndrome de
Marfan, doenças do colágeno, que podem estar associados a certas valvulopatias. O
tórax em tonel, do doente com DPOC, podem estar associados com doenças do
ventrículo direito. Lembrar que o Cor Pulmonale, que é a insuficiência cardíaca direita
provocada por doenças pulmonares, pode estar associada ao tórax em tonel. Deve-se
descrever também as pulsações visíveis, correspondentes às áreas que já foram descritas
(aórtica, tricuspede...). Uma pulsação visivel na área mitral provavelmente corresponde
ao ventrículo esquerdo; uma pulsação visível na área tricúspede ou na região epigástrica
corresponde provavelmente ao ventrículo direito; uma pulsação na área aórtica
corresponde a pulsações originadas na válvula aórtica; pulsações na área pulmonar
corresponde a pulsações da artéria pulmonar.
Devemos descrever também abaulamentos, cicatrizes, retrações. Com relação a esta
ultima, lembrar que tem algumas doenças nas quais o Ictus (ponta do ventrículo
esquerdo) não faz protrusão na sístole mas sim uma retração, o que é completamente
paradoxal. Na hipertrofia biventricular ou a pericardite constrictiva o Ictus pode se
retrair na sístole. É um achado importante pro diagnostico dessas duas condições. Outra
situação muito comum de ser vista é paciente com batimentos (pulsações) na região
epigástrica. Nesta região há duas coisas que podem pulsar: VD e aorta. Na palpação nós
vamos conseguir identificar e fazer manobras que diferenciam estes dois achados.
Maneiras de se palpar a região precordial:
Palpação do Ictus: mais ou menos na linha hemiclavicular no 4º ou 5º EIC esquerdo.
Palpação da região esternal: se procura pulsações originadas do ventrículo direito.
Palpação da área pulmonar
Palpação da área aotrica: do mesmo jeito que a da área pulmonar mas do outro lado
Obs.: na palpação do precordio obrigatoriamente, o paciente tem que ser virado pro lado
esquerdo levemente quando se está palpando o Ictus. Porque algumas vezes, não se
consegue palpar o Ictus em decúbito dorsal, mas qdo se vira pro lado esquerdo o
coração se aproxima mais da parede torácica. É obrigatório na pesquisa do Ictus virar o
paciente pro lado esquerdo. Mesmo que se tenha palpado o Ictus em decúbito dorsal,
deve-se palpar em decúbito lateral esquerdo porque aproximar o Ictus da parede torácica
faz com que se consiga determinar melhor algumas características do Ictus.
O Ictus é de fundamental importância no exame cardiológico. Lembrando que o VE é a
câmara cardíaca principal. Logo, a palpação do Ictus dever ser bem meticulosa. Deve-se
tentar descrever as seguintes características: tamanho, localização, natureza, mobilidade
com o DLE, bulhas acessórias, choques valvares, frêmitos.
Geralmente o tamanho do impulso do Ictus varia entre 1 a 2 cm. E é avaliado a partir do
tamanho das polpas digitais (lembrar que polpa digital vai variar de pessoa pra passoa,
mas foi assim que se convencionou ser feita a medida do Ictus). Tem que ver se é
palpável ou não também. Um Ictus de tamanho aumentado pode corresponder tanto a
hipertrofia ventricular esquerda quanto à dilatação ventricular esquerda. Como se
diferencia? A partir de outras características desse Ictus.
Localização: o Ictus se localiza mais ou menos no 4º ou 5º EIC na LHE. Dependendo do
biótipo do paciente pode estar deslocado um pouco pra fora ou pra dentro: em pacientes
brevelíneos normalmente ele é desviado 1cm pra fora, e em pacientes longelíneos pode
estar desviado 1cm pra dentro (é um desvio padrão normal do Ictus). Se o Ictus está fora
do lugar (localização ectópica) geralmente sugere alteração no tamanho de alguma
cavidade cardiaca. Por exemplo, pacientes com dilatação ventricular esquerda o Ictus
fica desviado pra baixo e pra fora podendo atingir até a Linha axilar anterior, linha
axilar média (esta ultima em casos muito graves). Na dilatação ventricular direita o Ictus
vai estar desviado pra dentro. Nas hipertrofias concêntricas (hipertrofia pura de VE),
sem dilatação, o Ictus não costuma desviar muito do lugar, isso porque o coração
aumentou a massa mas não dilatou, logo, o Ictus costuma estar tópico. Ictus ectópico é
sinal de dilatação ventricular. Pra baixo e pra fora, dilatação ventricular esquerda; pra
dentro, ventricular direita.
Outra característica: natureza. Ou seja, se o Ictus tem uma força de contração normal.
Deve-se sentir o impulso do Ictus durando, mais ou menos, metade da sístole
ventricular. Quando essa força do Ictus ultrapassa metade da sístole ventricular (o que é
muito difícil determinar pelo exame físico) se diz que o Ictus é sustentado, ou seja, é
lento, demora na mão. Isso é característica de um VE com pouca força, dilatado (casos
de dilatação ventricular). Nos casos de hipertrofia ventricular pura o Ictus é propulsivo,
ou seja, ele é forte, bate na mão com força, ele empurra a mão pra cima. Então Ictus
propulsivo é característico de hipertrofia ventricular esquerda. E o Ictus sustentado é
característico das dilatações ventriculares esquerda.
Porque é importante que se vire o paciente pro lado esquerdo? Pra avaliar melhor (é
mais fácil nessa posição) e pra avaliar mobilidade. Isso porque ao virar o paciente pro
lado esquerdo o Ictus encosta na parede torácica e desvia pra fora. Em torno de 1 a 2 cm
(é fisiológico). Ictus que não se move quando se vira o paciente pro lado esquerdo
geralmente indica mediastino fixo, chamado mediastino congelado, que pode acontecer
em casos de fibrose mediastinal, câncer de mediastino e pericardites constrictivas.
Às vezes pode-se ver as bulhas acessórias no Ictus. Bulhas acessórias são muito difíceis
de auscultar, porque a freqüência, o timbre delas é muito baixo. Logo, dever-se ter
muita atenção para conseguir auscultá-las. Mas às vezes, num Ictus muito propulsivo
consegue-se ver as bulhas, aí fica fácil no momento da ausculta. E também pode-se
palpar as bulhas acessórias no Ictus.
Outra coisa que se pode palpar no Ictus é a presença do choque valvar. Este é a
repercussão tátil de uma bulha fisiológica (B1 ou B2). O choque valvar que se palpa no
Ictus corresponde à primeira bulha (B1). O choque valvar palpável nos focos aórtico ou
pulmonar vai indicar uma bulha aórtica mais audível e uma segunda bulha pulmonar
mais audível, respectivamente. Então toda vez que se tem um choque valvar palpável é
indicativo de uma bulha mais audível, mais forte. São bulhas hiperfonéticas à ausculta.
Pode-se sentir na palpação do Ictus a presença de frêmitos (peqeuenas tremulações que
podem ser correspondentes à sístole ou à diástole). Se for um frêmito coincidente com o
impulso sistólico, considera-se como um frêmito sistólico. Se não for coincidente, é um
frêmito diastólico. O frêmito é a repercussão palpatória de um sopro. Logo, toda vez
que se sentir um frêmito em algum foco de palpação do precordio será sinal de que ali
haverá um sopro. Nem sempre o sopro é acompanhado de frêmito, mas todo frêmito
tem que ser acompanhado de sopro. Obviamente, se você sente um frêmito na palpação
é sinal de que o sopro será forte na ausculta. Sopros de pequena intensidade não serão
acompanhados de frêmito, mas sopros de grande intensidade serão acompanhados de
frêmito.
Toda vez que se falar em Ictus você está falando de VE, de bulha mitral (associado ao
foco mitral).
O VD palpável, está associado a 2 regioes na palpação precordial: região para-esternal
esquerda e a regiao epigástrica. Quando se fizer a palpação da região para-esternal
esquerda (nesse momento ela mostra como deve ser palpado, vejam com seus
professores, porque não dá pra transcrever) pode-se perceber a presença de pulsações.
Estas podem ser normais, não necessariamente são patológicas. Em crianças e adultos
magros essa pulsação pode não representar doença. Porém uma pulsação para-esternal
esquerda muito exuberante geralmente representam doenças de VD, como hipertrofias
de VD causadas por doenças orovalvares, hipertensão pulmonar, DPOC.
Outra forma de palpar o VD é pela palpação da região epigástrica, que também possui
várias técnicas de palpação, que os professores vão ensinar pra vcs! Pode ser palpada ou
com a mão fechada ou com o polegar. Pulsações palpáveis na região epigástrica
possuem 2 diagnósticos diferenciais: VD ou aorta abdominal. Como se sabe se a
pulsação vem do VD ou da aorta? Normalmente se realiza a manobra da inspiração
profunda. Ao palpar a região epigástrica, se você perceber a presença de uma pulsação
pede-se ao paciente para inspirar profundamente e fazer uma apnéia logo depois. Ao
inspirar profundamente o retorno venoso pro coração direito aumenta e a cavidade
ventricular direita se enche de sangue. Logo, se ao inspirar profundamente, o batimento
epigástrico aumentar de intensidade, o batimento é do VD. Se, ao inspirar
profundamente, o batimento não aumentar, provavelmente o batimento é oriundo da
aorta abdominal. Você ainda pode terminar a manobra pedindo ao paciente para expirar
profundamente e prender. Se for um batimento aórtico ele tende a aumentar, porque
durante a expiração profunda aumenta-se o enchimento ventricular esquerdo, logo, o
volume sistólico, a pressão arterial aumenta e a artéria aorta fica mais palpável.
Há uma outra forma para se tentar diferenciar esses 2 batimentos que é um pouco mais
difícil. É pra tentar determinar aonde este batimento está batendo no seu dedo. Se você
fizer a manobra com o polegar pode-se sentir o batimento de duas formas: empurrando
seu dedo de cima pra baixo (batimento de VD) ou empurrando seu dedo de trás pra
frente (batimento aórtico). É difícil, mas vale a pena saber também!
É muito importante diferenciar porque o crescimento de VD está associado a uma serie
de patologias como por exemplo, hipertensão da artéria pulmonar e as doenças valvares
do lado direito.
Aqui quando a gente faz palpação do ictus, lembrar que pra facilitar em todos os focos a
gente pode procurar a mesma coisa. No foco aórtico a gente vai ver se tem pulsação,
tamanho da pulsação, a localização, se tem bulhas, se tem choque valvar, se tem
frêmito. A única diferença é que pra palpar o foco aórtico e o foco pulmonar a gente não
vai pedir pro doente virar do lado esquerdo. Isso não vai aproximar a área aórtica e a
área pulmonar da parede torácica. Nesses casos, nós vamos pedir pro paciente tentar
curvar pra frente. Aí sim, a aorta e a artéria pulmonar vão aproximar da parede torácica
e você vai palpar melhor. Então a gente já viu aqui duas manobras que são fundamentais
para o exame das áreas específicas: pra área mitral, o decúbito lateral esquerdo e para as
áreas pulmonar e aórtica, a posição sentada e curvada pra frente. Pra área tricúspide não
tem posição característica mas tem a manobra da inspiração profunda , que é a manobra
de Rivero Carvallo, manobra utilizada pra avaliação do ventrículo direito.
Já inspecionamos, palpamos e agora vamos passar pra parte da aula que domina a aula
de hoje que é ausculta cardíaca. É muito difícil a gente auscultar a primeira vez, não é
um som que o ouvido humano ta acostumado a ouvir, então o ideal é que seja uma
ausculta em um lugar tranqüilo, tem que tentar fazer o máximo de silêncio possível. Ao
fazer a ausculta, tentar lembrar do ciclo cardíaco e só pra lembrar a vocês que o mais
difícil, pode parecer pouco mas não é , é a gente identificar o que é a sístole e o que é a
diástole.Pra identificar quem é a sístole , a gente tem que identificar quem a primeira
bulha na ausculta e quem é a segunda bulha. Lembrando que a primeira bulha
representa o início da sístole ventricular, q a primeira representa o ruído feito pelo
fechamento das valvas atrioventriculares.( 26:39). A mitral obviamente fecha primeiro
pq é uma valva do VE que é uma cavidade mais vigorosa, mais forte. E em alguns
milisegundos depois fecha a tricúspide. Geralmente é um barulho que a gente ouve
junto. E o fechamento dessas duas valvas, da mitral e da tricúspide a gente chama de
primeira bulha ou B1(em inglês, S1).É o fechamento da valva atrioventricular que
determina o início da sístole ventricular . No inicio da sístole ventricular o ventrículo se
contrai mas ainda não contraiu em força suficiente pra abertura das valvas semilunares ,
que são as valvas aórtica e pulmonar, respectivamente . E a gente tem o período
chamado sístole ou contração isovolumétrica, no qual o ventrículo começa a contrair
mas a válvula semilunar ainda não está aberta. Alguns segundos depois a força feita
pelo VE é tamanha que ela consegue vencer a resistência das válvulas e as válvulas
semilunares de fato se abrem e aí começa a ejeção ventricular , que é qd o sangue passa
através da valva aórtica e passa através da valva pulmonar e o sangue portanto atinge o
lado esquerdo da circulação sistêmica e a circulação pulmonar, respectivamente.A
ejeção tem pico mais ou menos no meio dessa ejeção e geralmente é aqui que vc palpa
o ictus, que é a maior força , no meio da ejeção ventricular, depois a ejeção diminui de
velocidade e começa, qd acaba esse período ejetivo, começa a diástole ventricular.Ou
seja, o relaxamento ventricular e é nesse período que o ventrículo recebe sangue a partir
dos átrios correspondentes, direito e esquerdo, para prepará-los para a próxima sístole.
Nesse momento aqui qd começa a diástole ventricular as válvulas semilunares se
fecham e logo depois as valvas atrioventriculares se abrem para que os ventrículos
sejam enchidos pelo sangue vindo dos átrios.Esse período aqui é conhecido como
período de relaxamento isovolumétrico , que é período que acontece entre o fechamento
das semilunares e a abertura das atrioventriculares. A partir daí começa tudo de novo. O
enchimento rápido, sístole, blá, blá, blá. Então o que a gente tem q compreender no
primeiro momento é que o período da sístole de uma forma mais simples é
compreendido entre B1 e B2. E o período da diástole é compreendido entre B2 e B1. A
partir daí a gente vai tentar identificar todos os sopros e todos os fenômenos ocorridos.
E lembrar que o mais difícil na ausculta , na primeira vez, é determinar se o que vc ta
ouvindo é B1 ou B2. A primeira coisa a identificar é quem é B1 , quem é B2 e a partir
daí vocês vão tentar fazer o resto.
Como vc vai tentar identificar o que é B1 e o que é B2? Geralmente quem é mais forte ,
B1 ou B2? B1 pq é uma bulha que é a combinação do fechamento da mitral e da
tricúspide, bulhas oriundas do VE. Então B1 é mais forte e B2 é mais fraca.
No foco mitral quem vc vai ouvir melhor? B1 ou B2?
No foco mitral, quem é que vc vai ouvir melhor? B1 ou B2? B1, pq é o fechamento da
mitral. Vc vai ouvir pior a tricúspide. E qual é a bulha que vem junto com a sístole
carotídea? B1 ou B2? B1, pq sístole ventricular esquerda e impulso carotídeo são quase
que coincidentes. Lembrar: Pulso carotídeo é um pulso central, mais próximo do
coração. Então uma maneira fácil de identificar quem é B1 ou B2 é observar se o
barulho que vc está ouvindo coincide com o que pulsa no seu dedo ao palpar o pulso
carotídeo. Se coincidir aquele barulho é B1, se não coincidir, aquele barulho é B2. Obs:
Não tentar coincidir com o pulso radial, já que vc perde seu parâmetro devido aos
milissegundos que o impulso leva ao percorrer da carótida até o pulso radial, ou seja, o
tempo de B1 e B2 já não irá coincidir tanto. Portanto, a maneira mais prática para
descobrir B1 e B2 é pelo pulso carotídeo, B1 coincide com o pulso, B2 não.
Ao auscultar o coração, há um regra de descrição do que vc está auscultando. A
primeira coisa que se determina qdo começa a ausculta é o ritmo do coração. Há 2
maneiras de descrever o ritmo cardíaco: Ele é regular ou ele é irregular. No ritmo
regular há um freqüência igual e as bulhas de intensidade igual ao longo do ciclo
cardíaco. Se o ritmo cardíaco não segue um padrão regular, ele será determinado como
ritmo irregular. Dos ritmos cardíacos irregulares, temos 2 tipos mais fáceis de serem
determinados pela ausculta do precordio: o ritmo irregularmente irregular, na qual o
coração tem bulhas de intensidade e freqüência variáveis a cada batimento, a cada ciclo,
característico de uma arritmia mais comum, que é a fibrilação atrial. A característica
dessa arritmia é que o átrio perde a capacidade de contrair, ele apresenta movimentos
tremulais, fibrilatorios, e com isso os batimentos cardíacos tornam-se totalmente
irregulares. Isso vai determinar uma séria de alterações na ausculta cardíaca, por
exemplo, a B1 vai ter intensidade variável ao longo de cada ciclo. Acontece tbm um
fenômeno interessante, os batimentos de maior amplitude vão ter ondas de pulso
suficientemente forte para serem palpadas na artéria radial, porém os batimentos de
menor amplitude são ouvidos no precordio, e não palpáveis na artéria radial. A partir
daí, acontece um fenômeno interessante, nesses pacientes com fibrilação atrial, a
freqüência cardíaca é diferente da freqüência do pulso radial, fenômeno conhecido com
dissociação pulso-precordio. Então, vc conta a freqüência no precordio, ela vai a 130,
mas qdo vc conta no pulso radial, ela tá em 70, ou seja, a presença dessa dissociação
pulso-precordial é característica da fibrilação atrial. Outro nome para esse fenômeno é
anisocardioesfigmia (Aniso = diferente, cardio = coração, esfigmia = pulso, ou seja,
freqüência diferentes no coração e pulso). As vezes, examinado um paciente, seu colega
mede o pulso radial, vc mede no precordio, e na descrição há valores divergentes.
Outra alteração importante do pulso também mais comum de todas, que causam
irregularidades são as extra-sístoles, que causam um pulso bem característico. Vc tem
um batimento normal, um outro batimento normal, e de repente vem um batimento
extra-sistolico. Esse batimento aqui vai fazer com que haja uma mudança no período
refratário do sistema de condução ventricular. Portanto, o batimento normal que deveria
cair aqui, não vai cair aqui, porque nesse momento o coração vai entrar em período
refratário.
Então, o coração da gente vai uma pausa depois de cada extra-sístole, chamada de pausa
pós-extrasistolica. E o que acontence com a intensidade desse batimento aqui pósextrasistolico? É uma intensidade muito maior. E pq é maior? Como a diástole desse
paciente foi mais comprida, o coração pode receber mais sangue, portanto, o
enchimento ventricular foi maior, o volume ejetado foi maior, e a pressão arterial foi
maior nesse batimento.Típico das extrasistoles, é que após a cada extrasistoles haja o
período pos-extrasistolico ou pausa pós-extrasistolica, e o batimento pos-extrasistolico é
de maior intensidade, por conta da maior diástole e o maior enchimento ventricular.
Então, a primeira coisa p ver na ausculta cardíaca é se o ritmo é regular ou irregular, e
se for irregular, observar se é por fibrilação atrial ou por extra-sistoles.
A segunda bulha tem dois componentes, o componente aórtico obviamente vc vai ouvir
melhor no foco aórtico, o componente pulmonar vc vai ouvir melhor no foco pulmonar,
por isso q cada área é denominada dessa forma. Só que no caso da segunda bulha é
muito mais de ouvir a diferença de cada um dos componentes, o componente
aórtico(que a gente chama de A2)e o componente pulmonar(P2),geralmente, lembremse de que a 2bulha é composta de 2 componentes: componente aórtico(A2) e
componente pulmonar(P2).Geralmente, geralmente não, fisiologicamente o componente
aórtico vem primeiro e alguns milissegundos depois vem o componente pulmonar.
Portanto o componente aórtico habitualmente vem primeiro que o componente
pulmonar. Entao aqui a gente tem B1,né, mitral tricúspide que poderia ser dividido em
M1 e T1 mas aqui não tá. E aqui a gente tem um componente aórtico que é
determinado pelo componente A2 e P2. Fisiologicamente vc pode ouvir esses 2
componentes separados, e toda vez que a gente consegue ouvir a distinção entre o
componente aórtico e componente pulmonar da B2 a gente chama isso de
DESDOBRAMENTO DA B2. Então de uma forma fácil no desdobramento da B2 invés
de vc ouvir o TUM-TÀ TUM-TÁ. Vc ouve TUM-TRÁ TUM-TRÁ...Na pratica vcs vao
ver q isso não é tao fácil assim. E nesse desdobramento é muito fácil vc ouvir do que o
desdobramento da B1.Só que existem vários tipos de desdobramento da B2. O primeiro
tipo é o chamado desdobramento fisiológico que é o desdobramento que todos nós
podemos ter e até temos so que na maioria das vezes é difícil ouvir, a não ser quem é
muito magrinho e esteja taquicardico. O que acontece no desdobramento
fisiológico???É um desdobramento que vc não ouve na expiração vc passa a ouvir na
inspiração profunda.Pq é ouvido na inspiração??? Quando vc inspira aumenta o
enchimento do VD, se há esse aumento o sangue demora mais a passar através da valva
pulmonar e então ela vai se fechar muito depois da valva aórtica e assim vamos ouvir o
desdobramento. Na expiração ela volta a fechar coladinha com a valva aórtica e vc não
ouve mais o desdobramento. Então o desdobramento fisiológico de B2 a gente ouve
somente na inspiração ou seja se o doente inspira vc ouve TUM-TRÁ mas quando ele
expira vc volta a ouvir o tum-tá de novo. Agora existem condições nas quais vc ouve o
desdobramento tanto na inspiração quanto na expiração , são condições nas quais já
existe um atraso no fechamento da pulmonar. Seja por conta de um problema elétrico no
coração por exemplo um bloqueio do ramo direito que faz com que a valva feche depois
pq o coração ta terminando a contração mais tarde, né, nos bloqueios de ramo direito do
coração, seja em casos de hipertensão da valva pulmonar em que a valva está tao
hipertensa que há dificuldade de fluxo naquela valva e portanto a pulmonar fecha
depois. Nesses casos o desdobramento é ouvido tanto na ins quanto na exp porém ele é
maior na inspiração. O que a gente pode “mimetizar”(wtf man) na expiraçãoa gente
ouve tum-trá e na inspiração vc ouve tum-tá-tá, ou seja vc consegue ouvir o
desdobramento nas 2 fases do ciclo respiratório só que ele é maior na inspiração a isso a
gente chama de desdobramento patológico da B2. Ou seja ele é tanto na ins quanto na
exp mas é mais audível na insp .
Aqui temos outra situação, vc tem o desdobramento patológico da B2 pq vc ouve tanto
na insp quanto expiração mas se vcs perceberem nessa ultima figura aqui na faz
diferença, o desdobramento é audível igual tanto na insp quanto na exp, ou seja, o
desdobramento não varia com o ciclo respiratório, a isso chamamos de Desdobramento
patológico fixo da B2, ou seja, ele não varia com os movimentos respiratórios.Isso é
característico de uma doença que é a comunicação interatrial na qual AD e AE formam
uma cavidade única portanto não há diferença de pressão entre os átrios portanto a
respiração não interfere no desdobramento aqui. Então a comunicação interatrial é uma
causa clássica de desdobramento fixo de B2.
E agora vem o que é mais bonito que é o desdobramento paradoxal da B2, vcs vem aqui
que acontece um fenômeno estranho, normalmente o o desdobramento é ouvido na
inspiração quando a valva pulmonar atrasa mais. O desdobramento paradoxal é o
desdobramento que vc ouve mais na expiração, na inspiração ele desaparece. PQ??? O
desdobramento paradoxal é causado por um atraso no fechamento da valva aórtica,
causado por condições em que o fluxo é tão lento que a valva passa a fechar depois da
pulmonar, isso acontece por exemplo na estenose da valva aórtica, hipertensão arterial
grave, no IAM, ou seja, condições que lentificam o fluxo na valva aórtica. Na expiração
a valva aórtica ta atrasada e vc ouve tum-trá mas na inspiração a pulmonar atrasa
também pelos mecanismos habituais e fisiológicos então ela chega junto da aórtica e aí
vc não ouve o desdobramento na inspiração vc so ouve na expiração, daí o nome ser
desdobramento paradoxal pq aí há inversão e esse sim é paradoxal de verdade, é uma
inversão do fenômeno fisiológico. O fisiológico vc so ouve na inspiração e o persistente
é o patológico com variação respiratória normal que é aquele primeiro é audível na ins e
exp mas mais na ins do que na exp representado pelo bloqueio de ramo direito,
hipertensão pulmonar, estenose pulmonar(?!) e insuficiência cardíaca.
O desdobramento patológico fixo, ele é audível na insp igual na expiração, não tem
variação respiratória associada com a comunicação interatrial. E o desdobramento
paradoxal que é causado pelo fechamento da valva aortica atrasado que é audível mais
na exp do que na insp é causado na estenose aórtica, hipertrofias ventriculares, infarto e
quando vc tem um bloqueio de ramo esquerdo, ótimo(?!), se no bloqueio de ramo
direito a pulmonar atrasa muito no bloqueio de ramo esquerdo é a aórtica que vai atrasar
mas por motivos elétricos e não por motivos mecânicos. Essas 2 bulhas são as fáceis pq
agora começa o difícil que é auscultar as 2 bulhas patológicas que são a B3 e B4.
Qual é a dificuldade na ausculta da B3 e B4??? São bulhas de timbre muito baixo, tem
uma frequência muito baixa. Parecem mais um ruído de fundo do que um ruído real, pq
a frequência é muito baixa, mas exitem maneiras de melhorar isso. Primeiro vão ser
auscultadas com a campânula do estetoscópio,se seu esteto não tem campanula o que
fazer?! Fazer pressão muito leve sobre a pele, que funciona como campânula. Outro
método é virar o paciente em decúbito lat esquerdo pq são oriundas do AE e VE. E o
terceiro e mais importante artifício FAZER SILÊNCIO, estas bulhas não da pra ouvir
com televisão, da festa de ontem, do big brother que acabou, tem que fazer silêncio pq é
muito difícil ouvir essas bulhas num primeiro momento, não se desesperem vcs vao
ouvir mas não é fácil pq a frequência delas num primeiro momento é baixa. Pra gente
ouvir melhor essas bulhas a gente tem que entender qual o mecanismo fisiopatológico
dessas bulhas. E a B3 que vem depois da segunda,ah e lembrar também que ambas são
bulhas diastólicas, ouvidas na diástole ventricular...O que é representada a B3 ou como
é que acontece a B3??? A B3 é uma bulha que acontece na fase de enchimento rápido
ventricular, logo depois que as valvas Av se abrem pra iniciar o enchimento na diástole.
Enquanto as AV se abrem o sangue cai rapidamente do AE para o VE e em algumas
situações o choque desse sangue com a parede do VE vai causar um reverberamento
sonoro desse choque que vai gerar B3. Então B3 é uma bulha protodiastolica, ou seja,
B2 acontece, as semilunares se fecham e após alguns milissegundos as AV se abrem o
sangue cai no VE e em alguns pacientes isso pode causar um ruído que é a B3.
B3 (bulha ventricular)
Quando as valvas AV se abrem, o sangue cai rapidamente do AE para o VE. Em
algumas situações, o choque desse sangue com a parede ventricular esquerda, causa um
reverberamento sonoro, que gera B3. Então, B3 é por definição uma bulha
protodiastólica (ou seja, B2 acontece → as semilunares se fecham →após alguns
milissegundos, as AV se abre→ o sangue cai no VE, o que em alguns pacientes gera um
ruído, B3). Geralmente, esse ruído acontece:
1)
Quando o sangue está circulando muito rápido e o choque do sangue na
parede ventricular esquerda se dá de forma mais ruidosa (p. ex. nas
síndromes hipercinéticas, como febre, anemia, gravidez, após
exercício físico). Por isso, costuma-se dizer que B3 nem sempre é
patológica, várias condições fisiológicas podem gerá-la. Crianças, por
exemplo, freqüentemente têm B3, porque tem velocidade circulatória
maior, assim como grávidas freqüentemente apresentam B3, pela
hipercinesia. Então, qualquer síndrome hipercinética pode gerar B3.
2)
Patologicamente, o que pode gerar B3 é:
 Ventrículo esquerdo muito dilatado, porque ele fica mais
mole, mais flácido, então, na hora do enchimento rápido
ventricular a parede treme e gera B3. Assim, qualquer
dilatação ventricular gera B3: insuficiência cardíaca,
cardiopatia dilatada, etc.
 Sobrecarga volumétrica sobre VE, porque se há mais volume,
na hora do enchimento ventricular, isso será maior. Então,
qualquer sobrecarga volumétrica, como na insuficiência
mitral, na insuficiência aórtica, na comunicação
interventricular, etc, pode gerar B3.
Então, B3 pode ser fisiológica!
B4 (bulha atrial)
B4 é mais fácil de ser ouvida que B3. Ela é considerada pré-sistólica, ou seja,
ocorre no final da diástole, quase antes da sístole ventricular. Ela é representada pela
contração atrial vigorosa, ruidosa, que faz barulho. A contração atrial gera um barulho,
quando o átrio contrai contra uma resistência maior, num ventrículo hipertrofiado ou
menos complacente. Ou seja, a 4ª bulha é representada por uma contração atrial
vigorosa por conta de um ventrículo com complacência baixa, que tem dificuldade de
receber o sangue oriundo da contração atrial. Então, é uma bulha pré-sistólica, um
pouco antes de B1, representada pela contração atrial. Por isso, é chamada de bulha
atrial, porque para que ocorra deve haver contração atrial. Por exemplo, na fibrilação
atrial, é impossível ocorrer B4, porque se o átrio não contrai não é possível ter B4.
B3 e B4 podem ser de VD, pelos mesmos motivos descritos anteriormente: B3
por dilatação de VD e B4,por hipertrofia de VD.
Em resumo, B4 ocorre quando o VE está menos complacente, nos casos de
hipertrofia VE (por cardiopatia hipertrófica, hipertensão, estenose aórtica) ou em
ventrículos isquêmicos.
B4 também pode ser fisiológica! Em idosos, pode ser encontrada B4, porque o
ventrículo costuma ser menos complacente, por conta de características envolvidas na
senescência das fibras musculares. Então, em idosos, B4 pode não representar nenhuma
condição patológica, nem hipertensão, nem isquemia, etc.
Ritmo de Galope
Quando se encontra uma bulha acessória, num coração taquicárdico. Daí a
ausculta se assemelha realmente a um galope de cavalo. Se o galope for de uma 3ª
bulha, é chamado galope ventricular, se ocorrer por uma 4ª bulha, galope atrial. Em
doentes muito taquicárdicos, eventualmente B3 pode ser auscultada fundida com B4,
num ritmo chamado galope de soma (porque é a soma de B3 e B4). Então, para ocorrer
galope o paciente tem que estar ta quicárdico: galope é sinal de descompensação
clínica.
Click
O click é um ruído sistólico, que não é uma bulha, e que pode ser determinado
por:
Click ejetivo: representado pela abertura das valvas aórtica e pulmonar, o que
habitualmente não é ouvido. Em pacientes que possuem doenças dessas valvas, como
estenose aórtica e estenose pulmonar, os folhetos valvares são calcificados e, na hora
em que se abrem, geram um barulho: o click (1:07:00).
O que acontece no prolapso da valva mitral? O prolapso representa uma valva mitral
maior do que o normal, é uma valva mitral redundante e que, portanto, em alguns
momentos da sístole ventricular ela faz uma protusão para dentro do átrio esquerdo,
porque ela é muito grande, ela não consegue se fechar. Os folhetos da valva mitral não
conseguem se fechar, não conseguem se coaptar, porque ela é muito grande, é
desproporcional ao tamanho do átrio e do ventrículo. Então, no meio da sístole
ventricular, quando o tamanho ventricular esquerdo é menor (porque o ventrículo já esta
esvaziado), os folhetos da valva tem mais dificuldade em coaptar, porque um pedaço ou
um folheto da valva mitral faz um prolapso para dentro do átrio e faz um barulho que é
um “CLICK”. Esse “CLICK”, esse prolapso pode só gerar barulho ou ele pode ser
suficientemente grande para gerar uma regurgitação valvar, uma insuficiência da valva
mitral. Tanto que, o prolapso de valva mitral é conhecido como a síndome Click-sopro,
ou seja, tem um click e um sopro logo depois ou Síndome de Barlow. Ela pode ou não
gerar regurgitação valvar. Então, geralmente esse sopro é precedido por click e esse
click costuma ser mesossistólico. Porque mesossistólico? Porque é no meio da sístole,
pois o ventrículo está mais vazio e quanto mais vazio ele estiver, maior vai ser a
redundância da valva mitral, porque o coração está pequeno e a valva
proporcionalmente fica muito grande e o prolapso é maior. Portanto, a grande
característica dos clicks no prolapso mitral é que eles são clicks mesossistolicos, que
podem ou não estar seguidos de um sopro de regurgitação mitral. E aí você pode me
perguntar: Como é que eu vou saber que esse é um click de prolapso de fato?
Novamente com as manobras. Lembra que eu falei que quando o ventrículo esquerdo
esta mais vazio é que o click vai ser mais acentuado. Então o que podemos fazer para
antecipar a presença deste click? Esvaziar o ventrículo mais rápido, então no prolapso
de mitral geralmente você ausculta o paciente deitado e depois você ausculta novamente
esse paciente sentado ou em pé. Sentado ou em pé vai reduzir o retorno venoso, reduz o
enchimento ventricular, o ventrículo fica mais vazio e o click fica antecipado. Portanto,
se normalmente a ausculta é essa (figura abaixo): B1 – B2 – Click (no meio da sístole) –
Sopro. Com um paciente com o ventrículo menor de tamanho, olha como o sopro fica: o
sopro fica mais comprido e o click fica antecipado. E o contrário também é verdadeiro,
se você aumentar o volume do ventrículo, o click vai retardar mais. Então, por exemplo,
se você auscultar o paciente deitado e com as pernas para cima, o clic vai ficar mais
tardio na sístole. Então o prolapso da valva mitral ou síndrome click-sopro ou síndrome
de Barlow, é uma das doenças na qual a ausculta dinâmica é mais importante. Você
deitar o paciente, você sentá-lo ou ouvir em pé, para tentar ouvir as mudanças do click e
do sopro ao longo do ciclo cardíaco.
E agora, depois de falar dos clicks, outros ruídos, alem dos clicks, são os
estalidos. Qual é a diferença entre click e estalido? Estetoacusticamente nenhuma. A
única diferença é que click, por denominação, é sistólico e estalido, por denominação, é
diastólico. E o principal estalido audível é o estalido da abertura da valva mitral, que se
ouve melhor na estenose da valva mitral, em que a valva esta toda retraída, fibrosada, e
na hora da diástole, quando a átrio-ventricular se abre, você ouve os estalidos.
Então, ouvimos as bulhas, ouvimos os estalidos e clicks. Já ouvimos antes B1 e
B2. E, agora vamos chegar naquela parte que todos acham mais legal que é a ausculta
dos sopros. Como que descrevemos a ausculta de um sopro? Sopro é igual à
turbilhonamento de fluxo, não existe sopro cardíaco sem haver fluxo turbilhonar. E
esses sopros podem ser sopros funcionais, ou seja, sopros que não estão associados à
lesão anatômica do coração ou sopros orgânicos, ou seja, que são associados a lesões
anatômicas do coração. Então, via de regra, quando a gente ausculta um doente ou ouve
um sopro, temos que tentar determinar se é um sopro orgânico ou um sopro funcional,
porque, obviamente, os sopros funcionais são de menor gravidade, enquanto os sopros
orgânicos são de gravidade maior.
Primeira coisa que vamos descrever quando ouvimos um sopro é se ele é
sistólico ou diastólico. Se ele é sistólico ele vai ocorrer entre B1e B2 e se ele é
diastólico vai ocorrer entre B2 e B1. Olha como é importante saber quem é B1 e B2, se
você confundir quem é B1 e quem é B2, o seu sopro que era sistólico vira diastólico e
vice-versa, então é muito importante perder tempo para determinar quem é B1 e quem é
B2. Segunda coisa que vamos avaliar é o foco, se é um sopro que é no foco mitral, no
foco aórtico, no tricúspide ou no pulmonar. Geralmente quando o sopro é ali naquele
foco ele é gerado por aquela valva, ou seja, um sopro mitral na maioria das vezes vem
da valva mitral, um sopro tricúspide da tricúspide e por aí vai. Terceira coisa, a
intensidade, que a gente grada em cruzes. Tem dois sistemas de gradação, de uma a
quatro cruzes ou de uma a seis cruzes, aí cada professor vai usar o esquema que for
melhor. Sabemos que o sopro com uma cruz é aquele que é muito difícil de ouvir, é
aquele que você só ouve em silêncio absoluto, em condições ideais. O sopro duas cruzes
é aquele que você ouve com facilidade, mas que não tem frêmito. No esquema da
ausculta com quatro cruzes, que eu acho que é o mais fácil para a gente aprender, o
sopro três cruzes é aquele que tem frêmito e o sopro quatro cruzes é aquele que você
ouve sem estetoscópio ou com o estetoscópio ligeiramente isolado da parede torácica.
No esquema de seis cruzes ainda tem mais duas outras classificações no meio, mais eu
acho a de quatro cruzes um classificação bem mais fácil de guardar. A freqüência ou
timbre, o sopro de alta freqüência geralmente são sopros aorticos, da estenose aortica,
da insuficiência aortica, e os sopros da insuficiência mitral. A freqüência alta quer dizer
um sopro mais agudo, um sopro mais fácil de ouvir. Os ruídos de baixa freqüência são
três: B3, B4, que nós já falamos e o terceiro ruído que é o sopro da estenose mitral, que
é um sopro de baixa freqüência, dificílimo de ouvir e chamamos de ruflar, porque
parece o ruflar de um tambor. Esse é o ruflar diastólico característico da estenose mitral.
O formato do sopro, vocês vão ver que, obviamente na ausculta isso é muito difícil, era
mais freqüente naquele fonocardiograma. Cada sopro tem uma forma, tem a forma em
decrescendo, tem a forma em diamante, tem a forma em faixa. Mas, é difícil a gente ver
isso na prática. A irradiação do sopro é fundamental. Um sopro mitral que irradia para
a axila é totalmente diferente de um sopro mitral que irradia para a base ou um sopro
aortico que irradia para a carótida é totalmante diferente de um sopro aórtico que irradia
para a ponta do coração. A irradiação de um sopro geralmente vai determinar a direção
do fluxo sanguíneo da determinada lesão que esta causando aquele sopro. O frêmito,
que é a expressão palpatória do sopro, geralmente determina a intensidade, ou seja,
sopros com frêmito são mais intensos. E por último, as manobras dinâmicas para a
avaliação do sopro As manobras dinâmicas são aquelas que a gente movimenta o
paciente para ver se o sopro aumenta ou diminui e a partir daí cada sopro vai ser de um
jeito. Então, sabendo do básico como a gente define cada sopro, vamos começar
estudando os sopros sistólicos.
Aqui a gente tem vários tipos de sopros sistólicos, não vamos falar de todos eles,
mas só para vocês verem que cada um é diferente. Aqui por exemplo é um sopro em
diamante, característico da estenose aórtica. É um sopro que chamamos de Crescendo e
decrescendo, é um sopro que tem o máximo pico de ejeção e depois cai. Esse outro é
um sopro em faixa, da insuficiência mitral. Então cada sopro tem uma forma diferente.
O importante de vocês entenderem, é que os sopros sistólicos vem entre B1 e B2,
compreendem a sístole ventricular.
Os sopros sistólicos podem se dividir em sopros regurgitantes e sopros nãoregurgitantes (ejetivos). Os sopros regurgitantes se devem a alguma lesão que leva à
incompetência ou insuficiência da valva que gera B1. Qual é a valva que gera B1? Do
lado esquerdo, a mitral e do lado direito, a tricúspide. Então os sopros regurgitantes são
aqueles que se devem à insuficiência das valvas mitral ou tricúspide. Esses são sopros,
que por definição, começam juntos com B1, eles apagam a primeira bulha porque eles
acontecem justamente por que as valvas mitral e tricúspide não conseguem se fechar,
portanto a B1 vai estar apagada pela presença do sopro.
Os sopros ejetivos tem uma característica diferente, eles são sopros que
começam durante a ejeção ventricular, portanto eles poupam aquele período inicial de
contração isovolumétrica e não apagam B1, pois começam depois de B1. Eles poupam
o período de contração isovolumétrica do ventrículo esquerdo, no caso da estenose
aórtica e no ventrículo direito, no caso da estenose pulmonar. Então os sopros
regurgitantes costumam ser holossistólicos. O quer dizer holo? Que eles duram toda a
sístole, não poupam nenhum pedaço, enquanto que os sopros ejetivos são
mesossistólicos , ou seja, poupam o inicio da sístole ventricular.
Aqui a gente tem a característica de um sopro sistólico da estenose aórtica: sopro
mesossístólico, ejetivo, que poupa B1, ou seja , ele começa depois de B1, tem um
formato denominado em diamante (crescendo e decrescendo). Por que diamante?
Porque acompanha a ejeção ventricular, o pico dele é na mesossístole, que coincide com
o pico de ejeção ventricular, e depois da mesossístole ele cai, dando o formato em
diamante. Geralmente, o que acontece quando o doente tem uma estenose aórtica mais
grave? Quanto mais grave a estenose, mais tardio o pico, sinalizando uma dificuldade
maior de se completar a ejeção.
Características do sopro da estenose aórtica
Irradia para o pescoço, porque é a direção do fluxo através das carótidas. Todo doente
que tem um sopro mesossístólico no foco aórtico a gente tem de ouvir a carótida para
determinar a irradiação desse sopro.
Pode ser precedido de um click de ejeção, por a válvula estar estenosada, ela abre de
uma forma ruidosa.
Pode ser sucedida de uma B4, já que o ventrículo na estenose aórtica é muito
hipertrofiado.
OBS: Se o doente não tem click de ejeção é melhor ou pior para ele? É pior, a ausência
do click de ejeção na estenose aórtica quer dizer a válvula está tão calcificada, que ela
não consegue abrir suficientemente forte para gerar o click. Isto é um sinal de péssimo
prognóstico para o doente.
O sopro da estenose aórtica geralmente é ouvido melhor no foco aórtico, que é onde está
a válvula doente, mas em alguns pacientes esse sopro pode ser audível tanto no foco
aórtico, quanto no foco mitral, por um fenômeno estetoacústico, não se trata de uma
irradiação de sopro. O interresante é que você ouve o sopro no foco aórtico, você não
ouve no foco tricúspide e ouve no foco mitral, isso acontece por um fenômeno acústico
de reverberação do ruído, que chamamos de dissociação estetoacústica de Gallarvadan
(?). A diferença é que no foco aórtico ele é mais rude , alto, forte, e no foco mitral ele é
mais musical, suave. Marca característica da estenose aórtica.
Existe uma situação importante, que é a estenose aórtica não por doença da válvula
aórtica, mas por uma hipertrofia ventricular esquerda tão grande que leve a obstrução do
que chamamos de trato de saída do ventrículo esquerdo. O septo ventricular está tão
hipertrofiado que ele simular uma estenose aórtica, mas não por um problema da
válvula, mas por problema da musculatura. Essa doença a gente dá o nome de
cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, doença genética , muito comum em homens e
atletas, sendo causa de morte de vários atletas que acabam tendo morte súbita em
campo. Esses doentes fazem muita arritmia ventricular, fibrilação ventricular e morte
súbita. Por que a maioria desmaia em campo, tem uma arritmia e desmaia? Por
obstrução da região aórtica, do trato de saída do ventrículo esquerdo, mas não por
estenose da válvula, por doença da válvula. Esses doentes tem um sopro idêntico ao da
estenose aórtica (sopro mesossístolico que irradia para a carótida ), MAS têm duas
diferenças, sopro não tem click ( a doença não é da válvula é do músculo) e sopro
variável com manobras dinâmicas de ausculta ( se o ventrículo esquerdo desses
pacientes estiver cheio de sangue, o que acontece com a área de estenose no fluxo
valvar? Essa área melhora, porque você vai ter o músculo afastado do trato de saída de
VE, portanto o sopro desses doentes diminui quando o VE está cheio ,por exemplo,
quando o doente está deitado ou com as pernas voltadas para cima. Comparativamente
esse sopro aumenta muito quando você esvazia o VE de sangue, porque você aproxima
o músculo do trato de saída de VE, aumenta a obstrução, então quando de pé ou
sentado, ou quando você faz a Manobra de Valsalva- manobra que aumenta a pressão
intratorácica, dificultando a chegada do sangue no coração – o sopro aumenta muito,
sendo uma boa maneira de fazer o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica. Lembrar
que além do sopro, esses doentes vão ter todos os sinais de hipertrofia ventricular
esquerda (ictus propulsivo, B4).
Sopros holossístolicos
Sopros de regurgitação valvar, geralmente causados por sobrecarga de volume. No caso
de sopros holossístolicos gerados no foco mitral, você vai ver se o doente tem
insuficiência mitral e no foco tricúspide, se tem insuficiência tricúspide. Há outras
causas de insuficiência tricúspide, como na comunicação interventricular e comunicação
entre aorta e a artéria pulmonar, por causa da persistência do canal arterial, que se trata
de uma cardiopatia congênita.
Sopro começa logo depois de B1, ele apaga B1 e pode seguir por toda a sístole. Em
alguns doentes pode ultrapassar B2.
No caso insuficiência mitral, caso mais comum de todos, inicia-se junto com B1,
apagando B1, e não necessariamente vai ser holossístolico em todos os doentes. Pode
ser só começo da sís tole –protossístolico-, pode ser no começo e no meio da sístole –
proto e mesossistolico-, ou pode ser em toda a sístole- holossístolico-. Quanto maior for
o sopro maior a gravidade da regurgitação, logo sopros protossístolicos são mais
tranqüilos, enquanto os holossístolicos são mais graves. Tipicamente na insuficiência
mitral a gente tem uma diferença quanto a irradiação do sopro, que facilita no
diagnóstico diferenciais, habitualmente a maioria dos sopros da insuficiência mitral
irradia para a axila, linha axilar anterior, linha axilar média, dorso e pode irradia até para
a região precordial do lado oposto – sopro circular de Miguel Couto-, que denota uma
regurgitação muito significativa. Quanto isso acontece o problema se localiza no folheto
anterior da válvula mitral, característico das doenças reumáticas, degenerativas. Quando
o sopro acontece por doença do folheto posterior da válvula, a irradiação não é para a
axila e sim para a bordas esternal esquerda, típico de paciente com insuficiência da
válvula mitral por isquemia da musculatura papilar, que sustenta o aparato valvar mitral,
marca das doenças isquêmicas (infarto, angina) , que dá um sopro que irradia para a
borda esternal esquerda. Ao ouvir um sopro mitral, obrigatoriamente a gente tem de
auscultar a axila, dorso.
Na insuficiência tricúspide o sopro também pode ser proto, proto e meso, ou
holossístolico , mas ele não tem irradiação característica, ele não irradia, e aumenta com
manobras inspiratórias. Na inspiração profunda temos o aumento do sopro, por aumento
do enchimento de VD, típicos desses doentes. O nome da manobra de inspiração
profunda é Rivero Carvallo. Todo ruído do lado direito do coração a gente tem de
complementar com a inspiração profunda. A insuficiência tricúspide é causa de aumento
de turgência jugular com aumento de onda V e é causa de muita congestão periférica,
que cursa com ascite, pulso hepático, edema de membros inferiores.
Como agente já viu, a insuficiência tricúspide é causa de turgência jugular com aumento
de onda V e é causa de muita congestão venosa periférica com ascite, pulso hepático,
edema de MMII e turgência jugular.
Sopros diastólicos
São sopros entre B2 e B1. Esses sopros por definição são mais difíceis de serem
ouvidos para começar, mas uma coisa importante para agente guardar que o sopro
diastólico sempre é orgânico, não existe sopro diastólico funcional a não ser por duas
exceções. Sopro sistólico não. Ele pode ser orgânico ou funcional. Sopro diastólico
tirando duas exceções que eu vou falar são sempre sopros orgânicos.
Os sopros protodiastólicos, ou seja aqueles sopros que começam junto com B2,
geralmente representam regurgitação ou insuficiência das válvulas semilunares, da
aórtica e da pulmonar, que não conseguem se manter fechadas durante a diástole,
portanto levam a regurgitação do sangue para o VD e para o VE, começam junto com
B2 apagam B2.
Os sopros mesodiastólicos geralmente se devem a doenças das válvulas
atrioventriculares, mitral e tricúspide que tem dificuldade de se abrir no meio da sístole.
Na hora daquela abertura das atrioventriculares no meio da sístole para esvaziar o átrio
para dentro do ventrículo o sopro vem. Então são sopros associados a estenose mitral ,
estenose tricúspide e mixoma atrial.
Os sopros telediastólico são sopros funcionais diastólicos que eu vou falar daqui a
pouco que é o sopro de Austin-Flint.
Insuficiência Aórtica
Agente está vendo cada vez menos, porque a principal etiologia era reumática, a
valvulopatia reumática. No caso da Insuficiência aórtica é uma incompetência das
válvulas semilunares, no caso da aórtica se manter fechada durante a diástole. Portanto,
a Insuficiência aórtica representa um sopro que começa logo depois da segunda bulha e
ele é um sopro que agente chama de sopro aspirativo ou sopro decrescendo, porque
ele começa no máximo no começo da diástole e a medida que a diástole vai se seguindo,
ele vai diminuindo porque a regurgitação acaba diminuindo, porque diferença de
pressão entre aorta e o VE se equivale. Então, ele começa logo depois de B2, apaga B2
e pode se estender durante toda a diástole ventricular. É um sopro chamado aspirativo
ou em decrescendo. Esse sopro é melhor audível na expiração, como todo o sopro do
lado esquerdo e é mais audível na posição sentada com o paciente encurvado para
frente. E só lembrar que, uma valva aórtica pode estar regurgitante tanto porque a valva
esta doente quanto porque a raiz da aorta, como a artéria aorta, está dilatada e leva uma
dilatação secundaria da valva aórtica propriamente dita. As doenças valvares que dão
insuficiência aórtica por exemplo pode ser uma cardiopatia reumática, uma Sd. de
Marfan, uma endocardite. Agora, aneurisma de aorta torácica também pode cursar com
uma insuficiência aórtica e isso representa diferença bem bacana no exame físico. No
caso de uma insuficiência aórtica de doença valvar, o sopro irradia para a borda esternal
esquerda do pré-cordio. Enquanto que se a doença for da aorta, o sopro irradia para a
borda esternal direita. Isso pode parecer bobagem, mas na hora de você abordar um
paciente isso faz maior diferença em termos do que se vai fazer do método
complementar para proseguir a a investigação diagnóstica.
Imaginem que um paciente que tem incompetência da válvula aórtica e que durante a
diástole todo o sangue da aorta reflua para dentro do ventrículo esquerdo. É uma doença
que dá a maior sobrecarga de volume sobre o ventrículo esquerdo. E isso pode gerar a
presença de outros sopros, além do sopro primário da doença valvar do paciente. Essa
grande sobrecarga volumétrica que o ventrículo tem pode gerar, por exemplo um sopro
de estenose aórtica relativa. Porque? Porque na próxima sístole o volume de sangue a
ser mandado para grande por aquela valva aórtica é tão grande que você pode ter uma
estenose aórtica funcional. No foco mitral, ou melhor na valva mitral, o jato regurgitante
pode bater em cima da valva mitral e ai na diástole ventricular na hora da mitral se abrir,
ela não consegue se abrir direito, por causa do jato regurgitante que vai estar voltando e
isso vai causar uma estenose mitral relativa, que é muito comum em paciente com
insuficiência aórtica e a isso, a estenose mitral relativa que causa um dos sopros
funcionais que eu falei que é o sopro Austin Flint. Isso é típico das insuficiências
aórticas. Então o sopro de Austin Flint é o sopro de estenose mitral funcional que
acontece devido ao jato regurgitante da insuficienca aórtica.
A insuficiência aórtica é uma doença que costuma dar uma diferença de pressão
sistólica para diastólica muito grande. A pressão é muito divergente. Porque? Durante
a sístole, como você tem uma sobrecarga volumétrica sobre o coração. A sístole se dá
por uma pressão muito elevada. Então o volume sistólico ejetado é muito grande e a
pressão sistólica costuma ser alta e por outro lado a pressão diastólica costuma ser
baixa, pode chegar até zero. O sangue todo regurgita da aorta de volta para o VE. A
pressão diastólica pode chegar a zero. Então muito frequentemente, na insuficiencia
aórtica gente tem que usar aquela fase quatro dos sons de Korotkoff para da a pressão
diastólica agente da como 180x30x0 ; 200x40x0. Pq a pressão diastólica pode chegar a
zero nesses pacientes. Devido a essa pressão divergente surge uma série de sinais
periféricos que são bacaninha que acontece com o paciente de insuficiência aórtica
crônica. Todos se devem a que? A diferença da pressão sistólica e diastólica. A pressão
de pulso fica muito alta, por exemplo, além da PA divergente agente pode ter o sinal de
Muller que é o batimento da úvula. A úvula do doente fica batendo. O sinal de Musset
a cabeça do doente bate, o Pistol shot, que é o sinal de Traube é no sopro sistólico
audível na artéria femoral, pelo turbilhonamento do fluxo. O duplo sopro femoral de
Duroziez é quando na artéria femoral você tem um sopro sistólico e diastólico pelo
turbilhonamento do fluxo. Sinal de Hill, quando a pressão nas pernas é muito alta em
proporção a pressão dos braços, então há uma diferença de pressão maior que 20 ou 30
mmHg. O pulso é típico é o martelo d´agua ou pulso Célere ou pulso de Corrigan
tem um pico sistólico muito alto. E no pescoço do doente tudo pulsa. Pulsa a fúrcula
esternal, pulsa região supraclavicular , pulsam as carótidas agente chama isso de Dança
das artérias, todas pulsam ao mesmo tempo. Esses sinais são os mais típicos da
insuficiência aórtica.
Agora tem os sinais mais bacaninhas, mais raros. Vocês lembram que tudo pulsa. Então
as artérias da pele face pulsam e pode ter também palidez e rubor da face alternado. É o
sinal de Lighthouse. Você pode ter pulsação da pupila que é o sinal de Landolfi. Pode
ter pulsação dos vasos da retina que é o Sinal de Becker. Pode ter pulsação do fígado
que é o Sinal de Rosenbach.Pode ter pulsação do baço que é o Sinal de Gehrardt.
Pode ter pulsação do globo ocular. Você pode ter protose do globo ocular, globo ocular
para frente e para fora que é o Sinal de Ashrafian.Esses aqui são os mais raros, só para
tirar onda mesmo.
Uma coisa importante é que quando esses sinais são perdidos. Quando o doente tinha
um desses sinais periféricos e deixa de ter, isso significa que a pressão está voltando a
se tornar convergente. Isso é bom sinal ou mau sinal? No doente que não está sendo
tratado isso é um mau sinal. Isso é sinal que a pressão sistólica pode está caindo e que a
pressão diastólica está subindo por aumento da resistência vascular periférica como
compensação de uma insuficiência cardíaca. Então, em um doente com insuficiência
aórtica e que tinha sinais periféricos e deixa de ter, isso não é sinal que ele está
melhorando pode ser sinal que eles está piorando clinicamente.
É a outra causa de sopro diastólico funcional. Duas causas: uma é o sopro de Austin
Flint que eu acabei de falar e a outra é em pacientes com hipertensão pulmonar. O
paciente com insuficiência pulmonar grave pode fazer dilatações da artéria pulmonar e
isso causar uma insuficiência pulmonar funcional.(01:45:09)
Outra causa de sopro diastólico funcional:
Hipertensão pulmonar, a hipertensão pulmonar grave pode levar a dilatações da artéria
pulmonar gerando uma insuficiência pulmonar funcional que gera o sopro diastólico
igual ao da insuficiência aórtica porem no foco pulmonar e que aumenta com a
inspiração profunda e está sempre associado a hiperfonese de P2, pois é um sopro
hipertensivo e conhecido pelo epônimo de Graham- steele.
Porém nem toda insuf. Pulmonar é Graham –steele, so tem esse nome qdo se associa a
hipertensão da artéria pulmonar.
Mais um sopro diastólico, que é o sopro da estenose mitral. È uma doença rara e que
tem um sopro de ausculta mto difícil, pois é de baixa freqüência. Acontece na grande
maioria dos casos por comprometimento reumático da valva mitral, e ocorre quase
sempre em mulheres. Então de acordo com o ciclo cardíaco, no inicio da diástole
ventricular a mitral precisa abrir os seus folhetos, e diante de um processo de
calcificação reumática, ocorre dificuldade nessa abertura que gera o primeiro evento da
estenose mitral que é o estalido de abertura mitral, um ruído de alta freqüência, muito
forte, ouvido com o diafragma e que representa a abertura das valvas AV. Após o
estalido, inicia-se o sopro que tem três componentes: um mesodiastólico forte, um mais
fraco entre o meio e final da diástole, e um reforço pré-sistólico que ocorre devido a
contração atrial. Isso explica pq em pacientes com FA o sopro da estenose mitral se
torna mais difícil ainda de ser ouvido, já que ele perde o reforço pré-sistólico que é o
componente mias audível desse sopro.
È um sopro de baixa freqüência que geralmente só é audível em decúbito lateral
esquerdo com a campânula, sua ausculta é facilitada qdo o paciente executa exercícios
leves no leito, como bater palmas ou sentar e levantar repetidamente, levando à
taquicardia e aumento do sopro.
Na estenose mitral é característica a hiperfonese de B1. Assim, podemos dizer que a
estenose mitral tem uma tríade de ausculta, que é a hiperfonese de B1, o estalido de
abertura mitral e o sopro diastólico conhecido como ruflar diastólico. Caso o doente
possua uma válvula mto calcificada, não haverá o estalido de abertura, sendo um sinal
de gravidade da doença.
Por exemplo, um paciente com insuficiência aórtica e que se ausculta um sopro
diastólico mitral, como saber se esse é um sopro de Austin-flint (estenose mitral
funcional) ou se o paciente possui duas lesões cardíacas? Primeiro, na estenose mitral
tem sempre o estalido de abertura, exceto em casos mais graves, a B1 é sempre
hiperfonética até nos casos mais graves e por fim o sopro é melhor auscultado em
condições de taquicardia, que no Austin-flint pode até dificultar a ausculta do sopro.
Os sopros contínuos
São aqueles que continuam na sístole e durante a diástole sendo o mesmo sopro. O
exemplo clássico do sopro contínuo é a Persistência do canal arterial (PCA) que gera
um sopro em maquinaria, como se fosse a máquina do dente. Outras causas de sopros
contínuos são a fístula arterio-venosa coronariana, que pode acontecer após traumas
torácicos, sopros funcionais que são sopros cervicais funcionais comuns em crianças e
grávidas e os sopros cervicais associados a anemias, hipertireoidismo e síndromes
hipercinéticas, porem são sopres difíceis de serem vistos na pratica.
Atrito pericárdico
É característico das pericardites agudas, na qual vc tem atrito entre os folhetos
pericárdicos, gerando um ruído estetoacustico que parece um “ranger de couro”, e é
muito parecido com o atrito pleural, é agudo, mais ouvido com o diafragma e costuma
ter três componentes: o sistólico onde o atrito é maior, um protodiastólico durante o
enchimento rápido do ventrículo e o telediastolico representado pela contração atrial.
Sua intensidade pode ser variável a cada ciclo cardíaco, porque o atrito pode variai
durante cada movimento sistólico. È mais audível na expiração forçada e também na
posição sentada onde o atrito entre os folhetos é maior.
O último item da ausculta cardíaca deve ser a ausculta dinâmica, pois cada sopro
aumenta com uma manobra diferente por exemplo, o sopro de uma insuf aórtica
aumenta com o aumento da resistência vascular periférica, com manobras como apertar
forte a mão do paciente ou o handgrip, q aumenta qq sopro de regurgitação. Sopros de
prolapso mitral e da cardiopatia hipertrófica aumentam com o esvaziamento ventricular.
Sopros mitrais aumentam com DLE, sopros aórticos com a posição sentada. Daí a
importância da ausculta em diferentes posições.
Fim!!!