I – INTRODUÇÃO

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE LONDRINA
AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE
DIRETORIA DE EPIDEMIOLOGIA E INFORMAÇÕES EM SAÚDE
GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
COMITÊ MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO EM SERVIÇOS DE
SAÚDE DE LONDRINA
NOTA TÉCNICA
ENFRENTAMENTO DE SURTOS DE MICRORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES (MR)
INTRODUÇÃO
A existência de microrganismos multirresistentes (MR) é uma grande ameaça e
desafiadora das medidas de controle de infecção hospitalar. As infecções por bactérias
multirresistentes são comumente causadas por Estafilococos resistentes a meticilina,
Enterobactérias e Pseudomonas (CDC, 2006).
Entende-se por MR aqueles que possuem a capacidade de evitar a atividade
inibitória ou letal determinada pelos antimicrobianos, inclusive os medicamentos
recentemente comercializados (RIBEIRO FILHO; SCURACCHIO, 2000).
Os principais fatores de risco associados à transmissão de bactérias
multirresistentes são: o risco intrínseco de transmissão de agentes infecciosos entre
pacientes e uso excessivo de antimicrobianos (CDC, 2006; BRASIL, 2007).
As infecções por MR têm sido encontradas com maior frequencia em pacientes
com hospitalização prolongada, em uso de múltiplos antimicrobianos e/ou em ventilação
mecânica. Os MR geralmente colonizam ambientes como as unidades de terapia intensiva,
unidades de hemodiálise, pronto-socorros e também os profissionais que ali circulam
(CDC, 2006; BRASIL, 2007).
Atualmente, alguns serviços de saúde do município de Londrina vêm
apresentando um aumento gradativo de pacientes portadores de MR, em especial a
Klebsiella Produtora de Carbapenemase (KPC).
A presente Nota Técnica visa instrumentalizar equipes e serviços de saúde no
manejo das infecções por MR, a fim de reduzir a morbimortalidade por esse agravo.
KLEBSIELLA PRODUTORA DE CARBAPENEMASE (KPC)
A Klebsiella é um bacilo gram-negativo pertencente à família das
enterobacteriaceas. Aqui têm particular importância os bacilos produtores de
carbapenemase, como a Klebsiella pneumoniae (KPC).
O primeiro registro da KPC ocorreu em 2005, nos Estados Unidos, num surto
que mobilizou técnicos do Centro de Doenças de Atlanta (CDC). No Brasil o primeiro caso
ocorreu em 2008, na Paraíba. No Paraná, em fevereiro de 2009, no Hospital Universitário
de Londrina, a KPC foi diagnosticada pela primeira vez, trazida por um paciente de Goiânia
(UEL, 2010).
Essa bactéria está associada a infecções respiratórias, urinárias, intestinal,
corrente sanguínea, pele e partes moles e apresenta mortalidade mais elevada quando
associada às infecções sanguíneas.
1
A carbapenemase é uma enzima com capacidade de degradar os antimicrobianos
carbapenêmicos (imipenen, meropenen, ertapenen), drogas de primeira linha para o
tratamento de infecções graves causadas por bactérias gram-negativas (BORSATO;
MELLO, 2010).
Medidas de controle destes microorganismos devem ser implementadas e
praticadas rigorosamente para interromper ou reduzir a cadeia de disseminação destes
microorganismos nos serviços de saúde e comunidade.
FATORES DE RISCO PARA COLONIZAÇÃO E INFECÇÃO POR MR
Entre os pacientes com maior risco para aquisição de infecção ou colonização por MR
destacam-se:
 Internados em UTI
 Com severidade das doenças de base e deficiência imunológica
 Com queimaduras graves e cirurgias extensas
 Submetidos a procedimentos invasivos (SVD, cateteres venosos, intubação, etc)
 Sumetidos a procedimentos dialíticos nos últimos 30 dias
 Submetidos a transplantes ou em quimioterapia
 Submetidos à cirurgia abdominal ou cárdio-torácica
 Com internação prolongada ou que receberam múltiplos antibióticos
 Com residência em asilos, casas de repouso ou “homecare”
 Terapia infusional domiciliar, inclusive com antimicrobianos
 Tratamento domiciliar de feridas
RECOMENDAÇÕES DE CONTROLE E MANEJO
DISSEMINAÇÃO DE MULTIRRESISTENTES
PARA
REDUZIR
A

Todos os profissionais de saúde que cuidam do paciente infectado/colonizado com
MR devem conhecer ou serem informados a respeito dos riscos de transmissão de
MR.

As equipes/serviços devem adotar a precaução de contato para pacientes
infectados ou colonizados com MR durante toda a internação (quarto privativo, uso
de luvas e avental de mangas longas (exclusivos) para manipulação do paciente, e
individualizar equipamentos médico-hospitalares como termômetros, estetoscópios,
etc).
 Quando não houver disponibilidade de quarto individual, manter os pacientes
colonizados/infectados em uma mesma enfermaria (coorte) com manutenção
da precaução de contato.
 Equipamentos médico-hospitalares (estetoscópios, termômetros, oxímetro de
pulso): devem ser preferencialmente de uso exclusivo do paciente. Se
impossível o uso exclusivo, estes devem sofrer desinfecção com álcool 70%
antes e após cada uso.
2
 Objetos de uso pessoal do paciente (pomadas, cremes, sabonetes, antissépticos
bucais, etc): devem ser de uso exclusivo de cada paciente.

Intensificar as medidas de precaução padrão, especialmente nas áreas de risco:
 Lavar as mãos antes e após tocar nos pacientes e ao redor do mesmo (cama,
mesa de cabeceira, poltrona, equipo de soro...);
 Lavar as mãos antes e após os procedimentos, inclusive após o uso de luvas,
utilizando preferencialmente antissépticos (sabão com clorexidina);
 Após secar as mãos, aplicar nas mesmas álcool líquido a 70% ou em gel;
 Não circular com o mesmo jaleco em instituições de saúde diferentes, bem
como em outros locais que não sejam especificamente serviços de saúde.
 Não usar adornos (anéis, aliança, relógio, pulseiras...)
 Manter cabelos presos;
 Manter unhas das mãos curtas;
 Tomar banho de aspersão ao término do turno, antes de deixar a instituição
(principalmente profissionais que trabalham na assistência direta de paciente
com MR e/ou em áreas críticas como UTI, Setor de Queimados, Central de
Material e Centro Cirúrgico, Expurgo, MI, PS, Setor de Diálise e Lavanderia).

Controlar o uso de antibióticos: restringir o uso de carbapenens, polimixinas,
cefalosporinas (1ª ,2ª e 3ª geração) e quinolonas.

Os gestores dos serviços devem encaminhar/ orientar todos os profissionais que
apresentem onicomicoses ou lesão de pele para avaliação médica imediata.

Realizar desinfecção ambiental:
 Superfícies devem ser limpas diariamente e desinfetadas com álcool 70% a
cada 6 horas.
 Se houver presença de matéria orgânica (vômito, sangue, dieta), remover e
limpar com água e sabão e após, aplicar o desinfetante recomendado pela
CCIH do serviço.
 Limpeza terminal deve ser realizada após alta do paciente
colonizado/infectado ou conforme recomendação da CCIH do serviço, não
devendo ultrapassar 15 dias de intervalo durante a permanência do paciente.
Neste processo, aplicar o desinfetante e deixar o tempo preconizado pelo
fabricante. Após, realizar a lavagem terminal com água e sabão, secar e
novamente aplicar o desinfetante na cama, mesa de cabeceira e locais tocados
frequentemente.
 Utilizar panos e baldes exclusivos para o isolamento. Os mesmos devem ser
identificados como MR; utilizar pequenos panos para cada região (um para
bancada, outro para monitor, outro para cama) e sempre que possível,
descartá-los. Se houver necessidade de reutilizar os panos, lavar com água e
sabão, enxaguar, torcer e colocar em recipiente com hipoclorito de sódio a 1%,
durante 30 minutos.
 Utilizar paramentação (luvas e avental) na desinfecção de cada quarto,
retirando-a imediatamente após o término do procedimento.
3
 Roupas utilizadas no isolamento devem ser lavadas como “pesadas”
independente de conter sangue ou secreções.

Manter programa de educação continuada: fornecer informação e capacitação aos
profissionais com ênfase na higiene de mãos, uso de precaução de contato e medidas
de limpeza e desinfecção do ambiente.

Em situação de surto os pacientes MR devem ser atendidos prioritariamente nos
serviços de origem, a fim de evitar troca de microrganismos multirresistentes
entre as instituições, inclusive com a parceria do Serviço de Regulação para
organizar esse fluxo.
COLETA DE SWAB DE VIGILÂNCIA
Para aqueles pacientes que não são sabidamente colonizados ou infectados deve-se
proceder à coleta de swabs nas seguintes situações:
Na admissão: (swab nasal, oral, axilar, inguinal e retal)






História de internação anterior, durante no mínimo 48 horas, nos últimos 6 meses,
quando em situação de surto; e nos últimos 3 meses, quando a situação estiver
controlada.
História de internação anterior em UTI, durante no mínimo 48 horas, nos últimos 6
meses.
Paciente transferido de outro serviço, com história de mais de 48 horas de
internação.
Tratamento prolongado com antibióticos de amplo espectro nos últimos 6 meses,
principalmente cefalosporinas de 3ª geração e carbapenems.
Contactantes de pacientes MR.
RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação e/ou tenha utilizado
antibiótico de amplo espectro durante a gestação.
Durante a internação: (swab nasal, orofaringe e retal):
 Semanal de pacientes nas UTIs que ainda não sejam MR positivo e enquanto houver
pacientes MR na unidade;
 Quinzenal de pacientes em uso de antibiótico de amplo espectro e com internação
prolongada, conforme orientação da CCIH;
 Semanal de RN cuja mãe tenha diagnóstico de infecção ou colonização com MR
durante a gestação;
 Quinzenal de RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação ou tenha
utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação e não tenha coletado o
swab de vigilância;
 Em casos de surtos, conforme orientação da CCIH.
 Todos os pacientes devem permanecer em precaução de contato até a definição
das culturas.
 Quando não for possível a coleta de swabs, os pacientes suspeitos de MR devem
permanecer sob precaução de contato até a alta.
4
 Pacientes MR positivo devem permanecer em precaução de contato até que
tenham 3 swabs negativos (coletados com intervalo de 1 semana entre eles).
 Pacientes contactantes de MR devem permanecer em precaução de contato até
que tenham 2 swabs negativos (colhidos com intervalo mínimo de 48 horas
entre eles) após retirada a exposição ao caso positivo.
Culturas de vigilância podem ser utilizadas em situações específicas com a finalidade de
conhecimento epidemiológico e prevenção de transmissão. Quando a endemicidade é baixa
ou ausente podem ser realizadas em áreas de risco. Cada hospital deve estabelecer a
freqüência de coleta de swab de vigilância conforme o tamanho da população de risco e das
unidades de internação.
Os quadros abaixo visam orientar a classificação dos microorganismos frente à
resistência observando as classes de antimicrobiano
Quadro 1 – Classificação dos microrganismos frente sua resistência.
Carbapenem (meropenem ou imipenem) ou
Klebsiella spp., Escherichia coli, Proteus mirabilis
Cefalosporina
de
3ª
ou
4ª
geração
ou
Monobactâmico.
Enterobacter spp., Providencia spp., Morganella spp.,
Carbapenem ou Cefalosporina de 4ª geração
Gram-negativo
Citrobacter spp., Serratia spp..
Pseudomonas spp e Acinetobacter spp MR
Carbapenem (imipenem ou meropenem)
Pseudomonas spp e Acinetobacter spp PAN-resistentes
Resistente a todos os antimicrobianos:
Carbapenem anti-pseudomonas, ceftazidima,
cefepime, pipe-tazobactam,
ciprofloxacin e
levofloxacin.
Resistente
Pseudomonas
resistência
spp
e
Acinetobacter spp
a
Extrema ceftazidima,
todos
os
cefepime,
pseudomonas,
antimicrobianos:
carbapenem
anti-
piperacilina-tazobactam,
ampicilia-sulbactam, ciprofloxacin, levofloxacin,
aminoglicosídeos, tigeciclina e polimixinas.
Salmonella / Shigella
Não
fermentadores:
Quinolona
Burkholderia
positivo
Gram-
Stenotrophomonas spp
spp.
e Todas são consideradas MR, mesmo sem
especificação de antibiograma.
Staphylococcus aureus
Oxacilina (MRSA)/ Glicopeptídeo (VRSA)
Estafilococos coagulase negativa
Oxacilina/ Glicopeptídeo
Enterococcus spp
Glicopeptídeo (VRE)
Streptococcus pneumoniae
Penicilina/ Cefotaxima/Levofloxacina/Meropenen
Estreptococos (não pneumonniae)
Penicilina/ Glicopeptideo/Macrolídeo
5
Todo microrganismo produtor de enzimas ESBL ou KPC devem ser classificados como
multirresistente, assim como a Stenotrophomonas maltophilia e Complexo Burkolderia
(são naturalmente resistentes).
Quadro 2 – Classes de antimicrobianos.
Aminoglicosídeos
Carbapenêmicos
Amicacina/ Estreptomicina / Gentamicina
anti- Imipenem / Meropenem
pseudomonas
Cefalosporinas
1ªG. – Cefalotina / 2ªG. – Cefoxitina, Cefuroxima,
Cefotetan / 3ªG. – Ceftazidima, Cefotaxima, Ceftriaxona /
4ª G. – Cefepime
Glicopeptídeos
Teicoplanina / Vancomicina
Macrolídeos
Eritromicina / Claritromicina / Azitromicina
Monobactâmico
Aztreonam
Oxazolidinona
Linezolida
Quinolonas
Ciprofloxacin / Levofloxacin / Moxifloxacin
Lipopeptídeo
Daptomicina
Referências Bibliográficas :
BORSATO, Fabiane G.; MELLO, Bruna L.D. Orientações de precaução e manejo de
pacientes portadores de microrganismos multirresistentes (MR)/produtores de
Carbapenemase (KPC). Brasil. 2010.
BRASIL: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Investigação e controle de bactérias
multirresistentes. 2007.
CDC. Management of Multidrug-resistant Organisms in Healthcare Settings. 2006.
RIBEIRO FILHO, Nelson; SCURACCHIO, Patrícia S.P. Estratégias para o Controle de
Antimicrobianos. In: FERNANDES, Antonio T.; FERNANDES, Maria O.V.; RIBEIRO
FILHO, Nelson (Org.). Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São
Paulo: Atheneu, 2000.1159-1564.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA. Genoma da Klebsilla KPC deve ser
mapeado até o final do ano. Agência UEL de notícias. disponível em
http://www.uel.br/com/agenciaueldenoticias/index.php?arq=ARQ_not&FWS_Ano_Edicao
=1&FWS_N_Edicao=1&FWS_Cod_Categoria=2&FWS_N_Texto=10448. Acesso em
16/08/2010
6
PELEG AY; HOOPER DC. Hospital acquired infections due to gram negative bacteria. N.
Engl J Med 2010; 362:1804-13
Elaboração: Comitê Municipal de Controle de Infecção em Serviços de Saúde do
Município de Londrina
Colaboração: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Universitário da
Universidade Estadual de Londrina
Vigilância Epidemiológica da 17ª Regional de Saúde de Londrina
7