Formulário de candidatura

-1-
Apoio à Ação Cultural
Agentes Culturais sens fins lucrativos
- FORMULÁRIO DO PROJETO (Agradece-se o preenchimento da presente ficha, na integra, em computador ou com letra de imprensa)
I – IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
NOME:
ENDEREÇO:
CÓDIGO POSTAL:
–
FREGUESIA:
CONCELHO:
DISTRITO:
TELEFONE:
FAX:
E-MAIL:
WEB-SITE:
N.º CONTRIBUINTE:
NIPC:
REPRESENTANTE LEGAL:
CARGO:
PERSONALIDADE JURÍDICA
ESTATUTOS – Diário da República n.º_______-______ª série de _____/____/_____
UTILIDADE PÚBLICA: Diário da República n.º_______-______ª série de _____/____/_____
MÉRITO CULTURAL: Diário da República n.º n.º_______-______ª série de _____/____/_____
OUTRAS DISTINÇÕES:
II – IDENTIFICAÇÃO DO PROJECTO
DESIGNAÇÃO:
ÁREA DE APOIO
TEATRO
DANÇA
MÚSICA
CINEMA E MULTIMÉDIA
ARTES PLÁSTICAS
TRANSDISCIPLINARES
LOCAIS DE REALIZAÇÃO DAS ACÇÕES
PÚBLICO-ALVO
FORMAS DE DIVULGAÇÃO
CALENDARIZAÇÃO
-2-
DESCRIÇÃO DO PROJECTO
ESTIMATIVA FINANCEIRA:
CUSTO TOTAL DO PROJECTO:
€
APOIO SOLICITADO:
€
-3-
PREVISÃO DE RECEITAS:
RECEITAS PRÓPRIAS
PREVISÃO DE DESPESAS:
€
OUTROS APOIOS PEDIDOS (indicar entidades e respectivos
valores)
Apoios Assegurados (indicar entidades
e respectivos valores)
TOTAL:
TOTAL :
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DECLARAÇÃO
Eu, __________________________________ abaixo-assinado (1), declaro, sob compromisso de
honra que _________________________________________ (2) se encontra em situação de
regularidade fiscal para com a Segurança Social e as Finanças.
Mais declaro que são verdadeiras todas as informações presentes no formulário e respectivos
anexos.
Data: ____de __________________de _________
Assinatura
_________________________________
(selo ou carimbo)
(1 ) Representante legal
(2) Designação da entidade