atuação do enfermeiro no processo de tratamento da leishmaniose
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1 FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS-DE CONSELHEIRO LAFAIETE CURSO DE ENFERMAGEM ANALICE HENRIQUES ARAÚJO SILMARA MARCIA DE SOUZA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA CONSELHEIRO LAFAIETE 2010 2 FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS DE CONSELHEIRO LAFAIETE CURSO DE ENFERMAGEM ANALICE HENRIQUES ARAÚJO SILMARA MARCIA DE SOUZA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Mª. Ivana Maria de C. Siqueira CONSELHEIRO LAFAIETE 2010 3 FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS FACULDADE DE TECNOLOGIA E CIÊNCIAS DE CONSELHEIRO LAFAIETE Av. Prefeito Mário Rodrigues Pereira, 115 – Centro CEP – 36400-000 – Conselheiro Lafaiete – MG Telefax: (031) 3761-2999 Email: [email protected] CGC – 17.080.078/0018-04 Título do trabalho: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Trabalho de Conclusão de Curso defendido em:_____ de___________ de 20____. Resultado: Banca Examinadora: Mª. Ivana Maria de Carvalho Siqueira (Orientadora) Prof. 1 Prof. 2 4 Dedicamos este trabalho aos nossos pais exemplos de caráter e dignidade e a todos que colaboraram de alguma forma para a realização e conclusão do mesmo. 5 “Não basta ensinar ao homem uma especialidade. Porque se tornará uma máquina utilizável, mas não uma personalidade. É necessário que adquira um sentimento daquilo que é belo, do que é moralmente correto. Deve aprender a compreender as motivações dos homens, suas quimeras e suas angústias, para determinar com exatidão seu lugar em relação aos seus próximos e à comunidade.” Albert Einstein 6 AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus e aos nossos pais que tornaram esse sonho possível, á todos os professores e supervisores de estágio que através de seus ensinamentos colaboraram para a nossa formação profissional e pessoal; à nossa orientadora, mestra Ivana Maria de Carvalho Siqueira, pela incondicional participação na realização deste trabalho. E a todos os colegas que compartilharam os momentos difíceis e alegres dessa longa caminhada. 7 RESUMO Atualmente a leishmaniose tegumentar americana (LTA) vem sendo considerada um grande problema em saúde pública, estando o aumento do numero de casos relacionados á vários fatores ambientais. Por ser uma patologia que envolve a relação de hospedeiros e vetores, é de grande importância orientações voltadas para medidas de controle e tratamento precoce. Neste contexto pode-se observar a relevância do papel do enfermeiro nos vários níveis de tratamento da LTA, sendo de extrema importância o vínculo criado por este profissional com os pacientes e familiares, visto que através de uma assistência humanizada o enfermeiro juntamente com a equipe multidisciplinar pode propiciar ao portador da LTA o tratamento adequado com redução de possíveis sequelas e desenvolvimento de ações direcionadas para a prevenção de novos casos nas comunidades de risco. A finalidade desta pesquisa é um arrolamento de bibliografias com o intuito de ressaltar a importância da atuação do enfermeiro no tratamento do individuo portador da LTA. Palavras chave: leishmaniose, tratamento, enfermeiro. 8 ABSTRACT Currently american cutaneous leishmaniasis (ACL) has been considered a major public health problem, with the increasing number of cases related to various environmental factors. Because it is a pathology that involves the relationship of hosts and vectors are very important guidelines aimed at control measures and early treatment. In this context, one can observe the important role of nurses at various levels of treatment of ACL, being extremely important the bond created by this professional with patients and family, since through humanized assistence the nurse along with the multidisciplinary team bearer can provide the appropriate treatment of LTA with a reduction of possible sequelae and development activities aimed at preventing new cases in the communities at risk. The purpose of this research is a listing of bibliographies in order to emphasize the importance of nurses' performance in treating patients with the LTA. Keywords: leishmaniasis, treatment, nurse. 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Fêmea do flebotomíneo ingurgiatada. Foto ampliada. ......................................................... 18 Figura 2 - LTA – Lesão cutânea localizada, úlcerada franca com bordas elevadas infiltradas com hiperemia ao seu redor – Estágio inicial da úlceração. ......................................................................... 24 Figura 3 - LTA – Lesão úlcerada franca, única, arredondada, com bordas elevadas, infiltradas e fundo granuloso............................................................................................................................................... 24 Figura 4 - LTA – Lesão cutânea múltipla, úlceradas, com bordas elevadas, infiltradas e fundo granuloso com crosta a nível central. .................................................................................................... 24 Figura 5 - LTA – Forma cutânea disseminada Apresentando múltiplas lesões papulares, algumas com úlceração superficial. ............................................................................................................................ 25 Figura 6 - LTA – Forma cutânea disseminada – Mesmo paciente, com acometimento facial, apresentando múltiplas lesões úlceradas com envolvimento de pálpebra. ............................................ 25 Figura 7 - LTA - Forma mucosa tardia, com infecção secundária e destruição parcial da região nasolabial............................................................................................................................................... 26 Figura 8 - LTA – Forma mucosa indeterminada, Lesões úlceradas em palato mole e lábio superior com áreas de infiltração local (hiperemia nas bordas). ................................................................................. 26 Figura 9 - Forma mucosa concomitante- Lesão de mucosa nasal com úlceração das asas do nariz e diversas lesões nódulo infiltrativas, algumas com crostas na face. ....................................................... 27 Figura 10 - LTA – Forma mucosa contígua – Paciente apresenta lesões úlcerocrostosa, com áreas de infiltração e edema inflamatório gigante no nariz e lábio. .................................................................... 27 Figura 11 - LTA - Forma mucosa primaria. Lesão ulcero-infiltrativa, recoberta por exsudatoe crosta em lábio inferior. ................................................................................................................................... 27 Figura 12 - LTA – Forma mucosa primária – Lesões úlceradas francas, com bordas elevadas, infiltradas fundo granuloso, localizadas no pênis e bolsa escrotal. ....................................................... 27 Figura 13 - LTA – Forma cutânea difusa – Polimorfismo lesional (Lesões em placa infiltrada, com exúlceração, tubérculos em face, orelha e membro superior. Tempo de doença 3 anos). ..................... 28 Figura 14 - LTA – Forma cutânea difusa – Lesões infiltradas com exúlcerações em bordas (orelhas, nariz e lábio superior. Tempo de doença 12 anos). ............................................................................... 28 Figura 15 - LTA – Forma recidiva cútis – Lesões com cicatrizes centrais, bordas infiltradas, lesões satélites com algumas crostas localizadas. ............................................................................................ 28 Figura 16 - LTA – Cão com lesão de focinho. ...................................................................................... 29 Figura 17 - LTA – Cão com lesão de bolsa escrotal. ............................................................................ 29 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACD – Auxiliar de Consultório Dentário ACS – Agentes Comunitários de Saúde COFEN – Conselho Federal de Enfermagem ELISA – Enzime Linked Immunosorbent Assay ESF – Estratégia de Saúde da Família EV – Endovenosa IDRM – Intradermorreação de Montenegro IM – Intramuscular LCD – Leishmaniose Cutânea Difusa LCL – Leishmaniose Cutânea Localizada LCM – Leishmaniose Cutânea Mucosa LM – Leishmaniose Mucosa LTA – Leishmaniose Tegumentar Americana OMS – Organização Mundial de Saúde PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde PCR – Reação em Cadeia de Polimerase PSF – Programa Saúde da Família PV-LTA – Programa de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana RIFI – Reação de Imunofluorescência Indireta Sb – Antimônio SUS – Sistema Único de Saúde THD – Técnico em Higiene Dental UBS – Unidade Básica de Saúde USF – Unidade de Saúde da Família 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 12 2 OBJETIVO ..................................................................................................................... 14 2.1 Objetivo Geral: ....................................................................................................... 14 2.2 Objetivos Específicos: ............................................................................................ 14 3 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................... 15 4 DESENVOLVIMENTO................................................................................................. 16 4.1 Definição de Leishmaniose Tegumentar Americana ........................................... 16 4.2 Agente Etiológico .................................................................................................... 16 4.3 Reprodução ............................................................................................................. 17 4.4 Vetor ........................................................................................................................ 17 4.5 Hospedeiros e reservatórios ................................................................................... 18 4.6 Modo de transmissão .............................................................................................. 18 4.7 Período de incubação ............................................................................................. 19 4.8 Epidemiologia ......................................................................................................... 19 4.9 Processo histórico ................................................................................................... 21 4.10 Padrões Epidemiológicos ....................................................................................... 22 4.11 Fisiopatogenia ......................................................................................................... 22 4.12 Diagnóstico .............................................................................................................. 23 4.12.1 Diagnóstico clínico ............................................................................... 23 4.12.2 Diagnóstico Parasitológico ................................................................... 29 4.12.3 Exames Parasitológicos ....................................................................... 29 4.12.4 Diagnóstico Imunológico ...................................................................... 30 4.12.5 Exames moleculares: reação em cadeia de polimerase (PCR) ........... 31 4.12.6 Diagnóstico Diferencial ........................................................................ 31 4.13 Sistema de Vigilância Epidemiológica .................................................................. 32 4.14 Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana ...................................... 32 4.15 Profilaxia e Medidas de Controle .......................................................................... 34 4.16 O Enfermeiro e a Leishmaniose Tegumentar Americana .................................. 36 4.16.1 O Enfermeiro na Elaboração do Diagnóstico da LTA .......................... 37 12 4.16.2 Atuação do Enfermeiro na administração de medicamentos ao portador da Leishmaniose Tegumentar Americana .......................................................... 38 4.16.3 Atuação do enfermeiro no suporte nutricional ..................................... 39 4.16.4 Atuação do enfermeiro na Estratégia de Saúde da Família (ESF) para controle e tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana ....................... 41 4.16.5 5 Atuação do Enfermeiro na Vigilância Epidemiológica da LTA ............. 41 CONCLUSÃO................................................................................................................. 45 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 46 12 1 INTRODUÇÃO Considerada uma zoonose com diversos reservatórios mamíferos, incluindo caninos e roedores, a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença infecciosa, crônica, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishimania, tendo como vetor várias espécies de flebotomíneos, conhecidos como mosquito-palha e birigui. É também chamada no Brasil, como leishmaniose mucocutânea, úlcera de Bauru, ferida brava e nariz de anta ou tapir, nomes esses usados pelas manifestações de lesões cutâneas, mucosas, cartilaginosas e ganglionares (MELÃO; AGUIAR; CRUZ, 2006). Segundo Genaro (2004), a leishmaniose é uma doença antiga, havendo descrições que podem ser encontradas no primeiro século d.C na Ásia Central. Também, no novo mundo é conhecida há muito tempo, através de representações de lesões de pele e deformidades faciais encontradas no período pré-inca no Peru e Equador, com datações referentes ao primeiro século d.C. No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existência do botão endêmico dos paises quentes, chamando “Botão da Bahia” ou “Botão de Biskra”. A confirmação de formas de leishmanias em úlceras cutâneas e nasobucofaringeas ocorreu no ano de 1909, quando Lindenberg encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo. Splendore (1911) diagnósticou a forma mucosa da doença e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishmania brazilienses. No ano de 1922, Aragão, pela primeira vez, demonstrou o papel do flebotomineo na transmissão da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedores silvestres parasitados em áreas florestais do Estado de São Paulo (BRASIL, 2007). As leishmanioses são antropozoonoses consideradas um grande problema de saúde pública, onde representa um complexo de doenças com importante espectro clínico e de diversidade epidemiológica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 350 milhões de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhões de novos casos das diferentes formas clinicas ao ano (Brasil, 2007). No Brasil, está presente em todos os estados, de maneira endêmica-epidêmica, estando ainda muito relacionada aos desmatamentos. A rápida urbanização e a grande migração para os grandes centros parecem exercer um papel importante na transmissão da doença, bem como na mudança dos ciclos biológicos dos vetores, que começam a se adaptar a novos habitats (MOTA; 2000). 13 Em consonância com as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir de 2002, iníciou-se o processo de descentralização do atendimento para as unidades básicas de saúde (UBS) nos municípios com maiores coeficientes de detecção da leishmaniose tegumentar americana, estendendo-o posteriormente para os demais. Este processo de descentralização objetiva facilitar o acesso da população aos serviços de saúde; estimular o diagnóstico precoce; melhorar o acompanhamento dos pacientes pelas equipes do Programa Saúde da Família (PSF); diminuir a taxa de abandono; identificar fatores de risco e instituir medidas educativas (LIMA et al, 2007). Segundo Arone e Philippi (2008), o campo da enfermagem abrange os três níveis de prevenção contra doenças infecciosas transmissíveis, podendo se aplicar também a LTA. Na prevenção primária, o enfermeiro pode prestar colaboração nos programas de educação sanitária em escolas, hospitais, PSFs, entre outros. Na prevenção secundária, cabe aplicar as técnicas especificas para a doença, meios de diagnósticos e tratamentos, auxiliar no acompanhamento dos pacientes e colaborar na orientação das famílias sobre os cuidados adequados com o mesmo. Na prevenção terciária, cabe ao enfermeiro assessorar as famílias dos pacientes e participar do processo de reabilitação dos indivíduos com sequelas. Ainda segundo Arone e Philippi (2008), apesar de ser o enfermeiro, um profissional multidisciplinar, a atuação da enfermagem no processo de tratamento e acompanhamento da leishmaniose é pouco descrita, considerando os vários níveis de atuação da enfermagem na evolução da patologia. Segundo Mota (2000), existe um distanciamento por parte da enfermagem que presta assistência a clientes portadores de LTA, demonstrando o pouco contato existente entre funcionários e a comunidade, bem como a ausência de ações da enfermagem nos aspectos de promoção da saúde e prevenção da doença. Não há participação direta da enfermagem no atendimento aos clientes, sendo pequena a divulgação de medidas profiláticas. Segundo Santos et al (2008) a enfermagem por ser uma profissão caracterizada pelo cuidado, presente no cotidiano das pessoas, faz parte da prática dos profissionais de enfermagem ações que visem contemplar o conforto, o bem estar, a segurança, o alivio do sofrimento e o compromisso ético e estético para com os sujeitos. Dessa forma o enfermeiro desempenha importante papel ao prestar um atendimento de qualidade, garantindo o tratamento adequado com redução e prevenção de futuras sequelas relacionadas à LTA. 14 2 OBJETIVO 2.1 Objetivo Geral: Evidenciar a importância do enfermeiro no processo de tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA). 2.2 Objetivos Específicos: Identificar o perfil epidemiológico da ocorrência de Leishmaniose Tegumentar Americana. Caracterizar a incidência da Leishmaniose Tegumentar Americana. Enumerar quais são os tipos de tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana. 15 3 MATERIAL E MÉTODOS Para a elaboração deste trabalho foi realizada uma pesquisa descritiva, retrospectiva, do tipo bibliográfica baseada na literatura, utilizando como fonte livros, artigos científicos, revistas e documentos eletrônicos relativos ao tema pesquisado. Foi considerado como critério de exclusão bibliografias anteriores ao ano de 2000. O período de levantamento dos dados compreendeu-se entre agosto e outubro de 2010. Os principais descritores foram: enfermagem, leishmaniose tegumentar americana, assistência. 16 4 DESENVOLVIMENTO 4.1 Definição de Leishmaniose Tegumentar Americana A LTA é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, é uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o ser humano, o qual pode ser envolvido secundáriamente (BRASIL, 2007). 4.2 Agente Etiológico A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatídae com duas formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e em alguns meios de cultura artificiais e outra aflagelada ou amastigota, como é vista nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (homem e outros animais superiores), (BRASIL, 2000). Os hospedeiros vertebrados incluem grande variedade de mamíferos: roedores, edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e primatas, incluindo o homem. Os hospedeiros invertebrados são pequenos insetos da ordem Diptera, família Psychodidade, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomya. Nestes insetos ocorre parte do ciclo biológico do parasito (GENARO; REIS, 2005). No mamífero, o parasita apresenta-se sob a forma aflagelada, denominada amastigotas, que se multiplica por divisão binária no interior de macrófagos, não somente na pele, mas também nas vísceras de alguns animais. Após o repasto sanguíneo em hospedeiro infectado, os amastigotas alcançam o tudo digestivo do flebotomíneo, que se transformam em promastigotas, formas flageladas que se proliferam por divisão binária. Cerca de quatro dias depois de se infectar, o inseto já pode transmitir o parasita a um novo hospedeiro. A infecção no flebotomíneo persiste ao longo de sua vida, de 4 a 6 semanas, período em que o inseto pode se alimentar 2 a 3 vezes. Os promastigotas inoculados na pele do mamífero retornam a forma amastigota, completando o ciclo biológico do protozoário. Nos mamíferos silvestres, as leishmânias causam pouco ou nenhum efeito patológico, caracterizando uma relação de equilíbrio entre parasita e hospedeiro; muitos animais albergam amastigotas na pele e nas vísceras, sem qualquer sinal de doença. Hospedeiros acidentais, incluindo o homem, reagem intensamente à presença do invasor, resultando daí o aparecimento das lesões. Muitas vezes, porém, a infecção no homem é inaparente ou se manifesta sob a forma de lesão mínima. Além das características ligadas ao hospedeiro, concorrem para a gênese das diferentes formas clínicas da doença, fatores relacionados com a espécie parasitária (FALQUETO; SESSA, 2009. pág 1693). 17 4.3 Reprodução Nas formas promastigotas existentes no trato digestivo do vetor, o primeiro sinal de divisão é a produção de um segundo flagelo que sempre permanece menor do que o original. Isto é acompanhado de uma mudança do cinetoplasto, devido provavelmente à replicação do DNA. O núcleo então se divide em dois, que normalmente ficam lado a lado. Neste momento o cinetoplasto está denso e compacto. Após o núcleo ser dividido, o cinetoplasto fende-se em dois e o corpo do parasito se separa longitudinalmente pela região anterior para produzir duas pequenas promastigotas. Em culturas é comum, entretanto, o encontro de formas cujo cinetoplasto se divide antes do núcleo. A reprodução das formas amastigotas ocorre no interior dos fagossomas de macrófagos, também por divisão binária, de modo similar ao que ocorre nas formas promastigotas (GENARO; REIS, 2005). 4.4 Vetor Os flebotomíneos (Ordem Díptera; Família Psychodidae; Sub- Família Phlebotominae) constituem um grupo de insetos hematófagos, responsáveis pela transmissão das Leishmanioses. Geralmente não ultrapassam 0,5 cm de comprimento, tendo pernas longas e delgadas e o corpo densamente piloso, como ilustra a figua 1. Têm como característica o vôo saltitante e a manutenção das asas eretas, mesmo em repouso, ao contrário dos outros dípteros. Geralmente é de cor parda (“mosquito palha”), sendo que apenas as fêmeas estão adaptadas com o respectivo aparelho bucal para picar a pele de vertebrados e sugar o sangue. Apresentam vários nomes populares, variando segundo os países, estados e regiões, a saber: mosquito palha, asa dura, asa branca, tatuquira, birigui, cangalha, cangalhinha, ligeirinho, péla-égua, arrupiado (BRASIL, 2007). Muito pouco se sabe de seus criadouros, encontrando-se as formas imaturas em detritos de fendas de rocha, cavernas, raízes do solo e de folhas mortas e úmidas, e também nas forquilhas das árvores em tocas de animais – ou seja, em solo úmido, mas não molhado, e em detritos ricos em matéria orgânica em decomposição (BRASIL, 2007). 18 Figura 1 - Fêmea do flebotomíneo ingurgiatada. Foto ampliada. Fonte: (Brasil, 2007) 4.5 Hospedeiros e reservatórios Hospedeiros invertebrados: são pequenos insetos da ordem Díptera, família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomyia. Em todo o mundo existem cerca de 500 espécies de flebotomíneos conhecidas. Destas, apenas 30 foram comprovadas como vetor doença (GENARO, REIS, 2005). Hospedeiros vertebrados: incluem grande variedade de mamíferos: roedores, edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e primatas, incluindo o homem (GENARO, REIS, 2005). São considerados reservatórios da LTA as espécies de animais que garantam a circulação de leishmânias na natureza dentro de um recorde de tempo e espaço (BRASIL, 2007) São numerosos os registros de infecção em animais domésticos. Entretanto, não há evidências científicas que comprovem o papel desses animais como reservatórios das espécies de leishmanias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doença. A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doença crônica, com manifestações semelhantes as da doença humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiore (BRASIL, 2007). A dispersão da doença nas mais variadas regiões do Brasil tem como fator a grande variedade de hospedeiros vertebrados que epidemiologicamente comportam-se como reservatórios (GENARO, REIS, 2005). 4.6 Modo de transmissão O modo de transmissão da LTA é através da picada de insetos transmissores infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa (BRASIL, 2007). 19 Ao exercer o hematofagismo, a fêmea do flebotomíneo corta com suas mandíbulas o tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob esta um afluxo de sangue, onde são inoculadas as formas promastigotas metacíclicas provenientes das regiões anteriores do trato digestivo: probóscida, cibário, faringe e esôfago (GENARO; REIS, 2005). Aparentemente, todos os indivíduos têm suscetibilidade semelhante à infecção leishmaniótica, dependendo a incidência de casos, em determinada área, da maior ou menor exposição das pessoas ao risco de inoculação pela picada dos flebotomíneos. 4.7 Período de incubação O período de incubação da doença no homem é, em média, de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e mais longo (2 anos), (BRASIL, 2000). 4.8 Epidemiologia No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção, devido à sua magnitude, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir no ser humano, e também pelo envolvimento psicológico, com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional. Apresenta ampla distribuição com registro de casos em todas as regiões brasileiras (BRASIL, 2007). A LTA apresenta-se em fase de expansão geográfica. Nas últimas décadas, as análises de estudos epidemiológicos da mesma demonstram mudanças no comportamento epidemiológico da doença. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA começa a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas. Observa-se a coexistência de um duplo perfil epidemiológico, expresso pela manutenção de casos oriundos dos focos antigos ou de áreas próximas a eles e pelo aparecimento de surtos epidêmicos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econômicas, como garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo, em condições ambientais altamente favoráveis à transmissão da doença (BRASIL, 2007). No hospedeiro mamífero, considerado o reservatório natural do parasito, raramente a Leishmania produz a doença. A infecção usualmente permanece benigna e inaparente, sugerindo uma antiga e bem balanceada relação parasito-hospedeiro. Em hospedeiros acidentais, entretanto, incluindo o homem e alguns animais domésticos, como cães e burros, a 20 infecção produz comumente lesões na pele. Felizmente, muitas espécies de flebotomíneos preferem um só hospedeiro ou não são atraídas pelo homem, restringindo assim a doença humana. Entretanto, as espécies que parasitam o homem estão distribuídas em vastas áreas do mundo, acometendo parcela significativa da população humana (GENARO; REIS, 2005). Ao analisar a evolução da LTA no Brasil, observa-se uma expansão geográfica, sendo que, no início da década de 80, foram registrados casos autóctones em 19 unidades federadas e, no ano de 2003, foi confirmada autoctonia em todas as unidades federadas do país. A região Norte vem contribuindo com o maior número de casos (cerca de 36,0% do total de casos registrados, no período) e com os coeficientes médios mais elevados (85,4 casos por 100.000 habitantes), seguida das regiões Nordeste (43,5 casos por 100.000 habitantes) e Centro-oeste (37,5 casos por 100.000 habitantes), (BRASIL, 2007). A partir do indicador da densidade de casos, identificou-se, no período de 2004 a 2006, 26 circuitos de produção da doença de importância epidemiológica, os quais foram responsáveis por 56,9% do total de casos registrados em 2007, distribuídos em 663 municípios do total de 1.803 que apresentaram casos em todo o país (BRASIL, 2007). São referidas várias formas clínico-epidemiológicas relacionadas a diferentes subgêneros e espécies de Leishmania: Leishmania amazonensis: Distribuída pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia (Amazonas, Pará, Rondônia Tocantins e sudoeste do Maranhão), particularmente em áreas de igapó e de floresta tipo “várzea”. Sua presença amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo) e Centro-Oeste (Goiás). Tem como hospedeiros naturais vários marsupiais, principalmente, o roedor “rato-soiá” (Proechymis), além do Oryzomys, que, às vezes, apresenta o parasita na pele sem lesões cutâneas. A doença humana é relativamente rara, podendo ocorrer lesão úlcerada, geralmente única (BRASIL, 2007). Leishmania guyanensis: Aparentemente limitada ao norte da Bacia Amazônica (Amapá, Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se pelas Guianas, é encontrada principalmente em florestas de terra fírme - áreas que não se alagam no período de chuvas. Vários mamíferos silvestres foram identificados como hospedeiros naturais, tais como: a preguiça (Choloepus didactilus), o tamanduá (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores. A infeção animal é geralmente inaparente, com parasitas encontrados na pele e vísceras. A doença humana é caracterizada por lesões únicas ou múltiplas. As lesões múltiplas são consequências de picadas simultâneas de vários flebótomos infestados ou secundárias a metástases linfáticas. É muito raro o comprometimento mucoso pela Leishmania guyanensis (BRASIL, 2000). 21 Leishmania braziliensis: é a espécie mais amplamente distribuída e ocorre nos estados do Pará, Ceará, Amapá, Paraíba, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Minas Gerais, Goiás e Mato Grosso (DAVID, 2005). Os hospedeiros naturais são desconhecidos e o único vetor que pode ser individualizado é o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajás. Este é altamente antropofílico, tem como hábito picar o homem mesmo durante o dia e apresenta grande atividade na estação das chuvas (BRASIL, 2007). Leishmania lainsoni: seus aspectos epidemiológicos permanecem pouco conhecidos. Este parasito tem sido isolado em cerca de 23% de animais da espécie Cuniculus paca. O vetor incriminado é Lutzomyia ubiquitalis. Vários casos humanos de leishmaniose cutânea têm sido descritos na região de Tucuruí (GENARO E REIS, 2005). Leishmania shawi: espécie descrita recentemente e que tem sido isolada de macacos, preguiças e procionídeos; o vetor é Lutzomyia whitmani na Amazônia brasileira (Pará). Casos humanos de leishmaniose cutânea por esta espécie de parasito têm sido descritos no acre e Pará (GENARO E REIS, 2005). Leishmania naiffi: descrito também recentemente, o parasito tem sido isolado de edentados (Dasypus novemcictus) no Pará; os vetores são Lutzomyia ayrozai e Lutzomyia. paraensis. Alguns casos humanos foram encontrados no estado do Amazonas (GENARO E REIS, 2005). 4.9 Processo histórico As leishmanioses já eram conhecidas desde antes do início do século como um grupo de doenças dermatológicas muito semelhantes entre si e com apresentação clínica associada a lesões cutâneas, geralmente ulcerosas, e por vezes comprometendo também a mucosa oronasal (MARZOCHI; SCHUBACH, 2002). De acordo com Melão; Aguiar; França, (2002) as primeiras suspeitas de LTA no Brasil surgiram em 1909 quando foram encontradas leishmanias em úlceras de pele de pacientes de São Paulo. Na época foi associada à ocupação profissional porque atingiu trabalhadores da região noroeste de São Paulo, durante a construção da ferrovia, daí o nome úlcera de Bauru. A participação dos animais silvestres como reservatórios da leishmaniose tegumentar nas Américas só foi comprovada em 1957, quando se demonstrou pela primeira vez a infecção em roedores silvestres, no Panamá. Três anos depois, animais silvestres foram 22 novamente encontrados parasitados, em áreas florestais de São Paulo (FALQUETO, SESSA, 2009). Seguiram-se então várias descobertas que contribuíram para a definição do quadro epidemiológico da zoonose, hoje representado por um complexo de espécies de Leishmania, animais reservatórios e insetos transmissores, compondo diferentes ciclos de transmissão (FALQUETO; SESSA, 2009). 4.10 Padrões Epidemiológicos De acordo com o BRASIL (2007), atualmente, no Brasil, a LTA apresenta três padrões epidemiológicos característicos: a) Silvestre: neste padrão, a transmissão ocorre em área de vegetação primaria e é fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre, onde esteja ocorrendo enzootia. b) Ocupacional e Lazer: este padrão de transmissão esta associado à exploração desordenada da floresta e derrubada de matas para construção de estradas, usinas hidrelétricas, instalação de povoados, extração de madeira, desenvolvimento de atividades agropecuárias, de treinamentos militares e ecoturismo. c) Rural e periurbano em áreas de colonização: este padrão esta relacionado ao processo migratório, ocupação de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundárias ou residuais (BRASIL, 2007, pág 25-26). 4.11 Fisiopatogenia Segundo Marzochi;, Schubach (2002), embora o homem seja considerado um hospedeiro acidental para as espécies americanas de Leishmania, admite-se que a manifestação clínica da doença na infecção humana resulte de um desequilíbrio na relação parasito-hospedeiro. No intestino dos insetos vetores, as formas promastígotas passam por um processo denominado metaciclogenese, que é o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e tornam-se infectantes (promastígotas metacíclicas). As formas reprodutivas, não infectantes (procíclicas), prendem-se a parede do tubo digestivo do inseto vetor. Durante a metaciclogenese, as promastígotas sofrem modificações bioquímicas em sua superfície, perdendo assim sua capacidade de adesão ao epitélio do intestino médio do flebotomo. Como resultado, as promastígotas metacíclicas destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas são transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o próximo repasto sanguíneo. Após a inoculação, as promastígotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de defesa do hospedeiro. As mudanças bioquímicas ocorridas durante a metaciclogenese conferem as promastígotas uma resistência aumentada à lise pelo complemento. Substancias presentes na saliva dos flebotomineos também favorecem a infecção (BRASIL, 2007 pág 33). No início da infecção, as formas promastígotas são inoculadas na derme durante o repasto sanguíneo do flebotomineo. As células destruídas pela probóscida do inseto e a saliva inoculada atraem para a área células fagocitárias mononucleares, os macrófagos e outras 23 células da série branca. Papel importante é desempenhado pelo macrófago, célula especializada em identificar e destruir corpos estranhos, incluindo parasitos. Certos macrófagos são capazes de destruir os parasitos diretamente, enquanto outros necessitam ser estimulados. Somente macrófagos fixos (histiócitos) não-estimulados são hábeis para o estabelecimento da infecção. Ao serem fagocitadas, as promastigotas transformam-se em amastigotas e iniciam reprodução por divisões binárias sucessivas; onde mais macrófagos são atraídos ao sítio, onde se fixam e são infectados. A lesão inicial é manifestada por um infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de macrófagos na derme, estando estes últimos abarrotados de parasitas (GENARO; REIS, 2005). 4.12 Diagnóstico O diagnóstico de LTA abrange aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais (pesquisa parasitológica e diagnóstico imunológico). Frequentemente a associação de alguns desses elementos é necessária para se chegar ao diagnóstico final (GONTIJO; CARVALHO, 2003). 4.12.1 Diagnóstico clínico Segundo Gontijo e Carvalho (2003), o diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base nas características da lesão associadas à anamnese, onde os dados epidemiológicos são de grande importância. As formas tegumentares do novo mundo compreendem uma síndrome cujas manifestações clínicas dependem de alguns fatores, como a espécie de Leishmania envolvida e a relação do parasito com seu hospedeiro. A LTA produz um amplo espectro de lesões, o que torna o diagnóstico clínico nem sempre simples ou imediato. De acordo com Brasil (2007), a leishmaniose cutânea (LC) é definida pela presença de lesões exclusivamente na pele, que se iniciam no ponto de inoculação das promastígotas infectantes, através da picada do vetor, para qualquer das espécies de Leishmania causadoras da doença. A lesão primária é geralmente única, embora eventualmente múltiplas picadas do flebotomíneo ou a disseminação local possam gerar um número elevado de lesões. Surge após um período de incubação variável de 10 dias a três meses, como uma pápula eritematosa que progride lentamente para nódulo. Acompanha-se de adenopatia regional, com ou sem linfangite, em 12 a 30% dos casos. Com a evolução, ganha destaque o notável polimorfismo das lesões sendo possível encontrar formas impetigóide, liquenóide, tuberculosa ou lupóide, 24 nodular, vegetante e ectimatóide. São frequentes as úlcerações com bordas elevadas, enduradas e fundo com tecido de granulação grosseira, configurando a clássica lesão com borda em moldura (Figura 2). O quadro é normalmente assintomático, predominando nas áreas corpóreas descobertas e se instala em pacientes de áreas endêmicas ou que lá estiveram recentemente. Pode ter decurso abortivo ou assumir caráter tórpido, para terminar em regressão espontânea, conforme observado em vários focos brasileiros. Na maioria dos casos, a infecção progride e, após um período de latência clínica de vários meses de duração, surgem as lesões cutâneas e/ou mucosas, consequentes à disseminação hematogênica e/ou linfática do parasito. Figura 2 - LTA – Lesão cutânea localizada, úlcerada franca com bordas elevadas infiltradas com hiperemia ao seu redor – Estágio inicial da úlceração. Fonte: BRASIL, 2007, p. 47. Figura 3 - LTA – Lesão úlcerada franca, única, arredondada, com bordas elevadas, infiltradas e fundo granuloso. Fonte: BRASIL, 2007, p.47. Figura 4 - LTA – Lesão cutânea múltipla, úlceradas, com bordas elevadas, infiltradas e fundo granuloso com crosta a nível central. Fonte: BRASIL, 2006, p.48. Forma cutânea disseminada é uma expressão relativamente rara que pode ser observada em até 2% dos casos. As duas espécies reconhecidas como causadoras desta síndrome são a Leishmania (V.) braziliensis e a Leishmania (L.) amazonensis. Esta forma de apresentação é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais, envolvendo com frequência a face e o tronco. O número de lesões pode alcançar as centenas. A história natural da doença nestes 25 pacientes inicia com uma ou várias lesões localizadas com as características clássicas de úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas. Outros aspectos a serem destacados nesta forma clínica são, o acometimento mucoso concomitante, que tem sido observado, em ate 30% dos pacientes e as manifestações sistêmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre outros (Figuras5 e 6) (BRASIL, 2007). Figura 5 - LTA – Forma cutânea disseminada Apresentando múltiplas lesões papulares, algumas com úlceração superficial. Fonte: BRASIL, 2007, p. 50. Figura 6 - LTA – Forma cutânea disseminada – Mesmo paciente, com acometimento facial, apresentando múltiplas lesões úlceradas com envolvimento de pálpebra. Fonte: BRASIL, 2007, p.51. A Leishmaniose Mucosa (LM), também denominada espúndia, é condição de difícil tratamento e prognóstico reservado quanto à possibilidade de cura. Está associada à L. braziliensis, na maioria dos casos ocorrendo em um intervalo de tempo variável após a instalação da lesão cutânea inicial. Os fatores que contribuem para que uma doença inicialmente cutânea evolua para essa forma tardia não são de todo conhecidos, mas sabe-se que a demora na cicatrização da lesão primária e tratamento inicial inadequado podem estar associados. O acometimento mucoso pode surgir com a lesão cutânea ainda em atividade, ou anos após sua cicatrização. Dentre as lesões mucosas distinguem-se as seguintes variedades: forma úlcero-infiltrante, poliposa e terebrante. Na quase totalidade dos casos a LM acomete a mucosa nasal, com importante comprometimento do septo, seguindo-se em ordem de frequência o envolvimento da mucosa oral. Em ambos os casos o risco de deformidades permanentes é considerável. O acometimento de outras mucosas que não as das vias aéreas superiores é excepcional (GONTIJO; CARVALHO, 2003). De acordo com Brasil (2007) a leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clinicas: Forma mucosa tardia: é a forma mais comum. Podem surgir até vários anos após a cicatrização da forma cutânea. Classicamente está associada às lesões cutâneas múltiplas ou de longa duração, as curas espontâneas ou aos tratamentos insuficientes da LC (Figura 7). 26 Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente isolada, não sendo possível detectar nenhuma outra evidencia de LC previa. Tais formas estariam provavelmente associadas às infecções subclínicas ou lesões pequenas, não úlceradas, de evolução rápida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes perceptíveis (Figura 8). Figura 7 - LTA - Forma mucosa tardia, com infecção secundária e destruição parcial da região nasolabial. Fonte: BRASIL, 2006, p. 75. Figura 8 - LTA – Forma mucosa indeterminada, Lesões úlceradas em palato mole e lábio superior com áreas de infiltração local (hiperemia nas bordas). Fonte: BRASIL, 2006, p. 79. Forma mucosa concomitante: quando a lesão mucosa ocorre à distância, porém ao mesmo tempo em que a lesão cutânea ativa (não contígua aos orifícios naturais) (Figura 9). Forma mucosa contígua: ocorre por propagação direta de lesão cutânea, localizada próxima aos orifícios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A lesão cutânea poderá encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasião do diagnóstico (Figura 10). Forma mucosa primária: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lábios e genitais (Figuras 11 e 12). O comprometimento ósseo é raro, ocorrendo geralmente por contiguidade com lesões cutâneas. (BRASIL, 2007) 27 Figura 9 - Forma mucosa concomitanteLesão de mucosa nasal com úlceração das asas do nariz e diversas lesões nódulo infiltrativas, algumas com crostas na face. Fonte: BRASIL, 2006, p. 76. Figura 10 - LTA – Forma mucosa contígua – Paciente apresenta lesões úlcerocrostosa, com áreas de infiltração e edema inflamatório gigante no nariz e lábio. Fonte: BRASIL, 2006, p. 21. Figura 11 - LTA - Forma mucosa primaria. Lesão ulcero-infiltrativa, recoberta por exsudatoe crosta em lábio inferior. Fonte: BRASIL, 2006, p. 81. Figura 12 - LTA – Forma mucosa primária – Lesões úlceradas francas, com bordas elevadas, infiltradas fundo granuloso, localizadas no pênis e bolsa escrotal. Fonte: BRASIL, 2007, p. 61. Entre as formas menos comuns de LTA encontra-se a leishmaniose cutânea difusa (LCD) (Figura 13) situada no pólo anérgico da doença, em oposição à forma polar resistente representada pela leishmaniose cutânea-mucosa (LCM) e parte das leishmanioses cutâneas localizadas (LCL). Suas lesões nodulares e infiltrações cutâneas pronunciadas simulam quadro de hanseníase virchowiana. As lesões, via de regra, não cicatrizam espontaneamente e são classicamente rebeldes ao tratamento medicamentoso. O diagnóstico diferencial é feito com a forma cutânea disseminada (Figura 14) que é caracterizada por lesões múltiplas, geralmente úlceradas, distribuídas por diversas áreas do tegumento, distantes do sítio de inoculação primária. As lesões podem ser muito numerosas, mas respondem ao tratamento medicamentoso habitual. A forma disseminada usualmente apresenta a imunidade celular 28 preservada, evidenciada pela positividade da intradermorreação de Montenegro (GONTIJO; CARVALHO, 2003). Há também uma forma de leishmaniose que se manifesta com o aumento dos nódulos linfáticos, sem a concomitância de lesões cutâneas e/ou mucosas (BRASIL, 2007). A forma recidiva cútis, também é relatada na literatura e se caracteriza por evoluir com cicatrização espontânea ou medicamentosa da úlcera, com reativação localizada geralmente na borda da lesão. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a Intradermorreação de Montenegro (IDRM) apresenta-se positiva (BRASIL, 2007), (figura 15). Figura 13 - LTA – Forma cutânea difusa – Polimorfismo lesional (Lesões em placa infiltrada, com exúlceração, tubérculos em face, orelha e membro superior. Tempo de doença 3 anos). Fonte: BRASIL, 2007, p. 53. Figura 14 - LTA – Forma cutânea difusa – Lesões infiltradas com exúlcerações em bordas (orelhas, nariz e lábio superior. Tempo de doença 12 anos). Fonte: BRASIL, 2006, p. 54. Figura 15 - LTA – Forma recidiva cútis – Lesões com cicatrizes centrais, bordas infiltradas, lesões satélites com algumas crostas localizadas. Fonte: BRASIL, 2006, p. 53 29 Nos cães, a úlcera cutânea sugestiva costuma ser única, eventualmente múltipla, localizada nas orelhas, focinho (Figura 16) ou bolsa escrotal (Figura17). No entanto, deve-se estar atento a outras doenças que causem úlceras, tais como neoplasias, piodermites e micoses. Estas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. Entre as micoses, especialmente a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com lesões muito semelhantes as da LTA (BRASIL, 2007). Figura 16 - LTA – Cão com lesão de focinho. Fonte: BRASIL, 2007, p. 67. Figura 17 - LTA – Cão com lesão de bolsa escrotal. Fonte: BRASIL, 2007, p. 67. 4.12.2 Diagnóstico Parasitológico O diagnóstico de certeza somente se obtém pela demonstração do parasita, que pode ser conseguido através de diferentes técnicas parasitológicas de pesquisa direta e indireta. O exame mais simples, e por essa razão, geralmente o primeiro a ser realizado, é a pesquisa direta das formas amastigotas em material obtido da lesão por escarificação, aspiração ou biópsia da borda, corado pelo Giemsa ou Leishman (GONTIJO; CARVALHO, 2003). O diagnóstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de três grupos de exames: exame parasitológico, diagnóstico imunológico e exames moleculares. 4.12.3 Exames Parasitológicos A demonstração do parasito é feita por meio de exames direto e indireto: a) Demonstração direta do parasito: é o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução. A probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano. A infecção secundária contribui para diminuir a sensibilidade do método, dessa forma, deve ser tratada previamente. Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por apósição e punção aspirativa. 30 b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo); é um método de confirmação do agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutâneos obtidos por biópsia da borda da úlcera são inoculados em meios de cultivo NNN – Neal, Novy e Nicolle (agar sangue modificado) e LIT (Liver Infusion Triptose), entre 24ºC e 26ºC, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Após o quinto dia já podem ser encontradas formas promastigotas do parasito, entretanto a cultura deve ser mantida até um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo. Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das úlceras por punção com o vacutainer (tubo selado a vácuo) contendo meio de cultura. c) Isolamento in vivo (inoculações animais): o material obtido por biópsia ou raspado de lesão e triturado em solução salina estéril e inoculado via intradérmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as lesões no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um mês. Esses animais devem ser acompanhados por três a seis meses. Pela complexidade e alto custo, esse método é pouco utilizado, apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos (BRASIL, 2007, p 71). 4.12.4 Diagnóstico Imunológico De acordo com Gontijo e Carvalho (2003) em 1926, Montenegro realizou pela primeira vez a reação intradérmica com antígeno preparado de formas de cultura de Leishmania sp para diagnóstico da moléstia, teste este ainda hoje amplamente empregado e bastante útil. A IDRM detecta a presença de hipersensibilidade tardia uma vez que, imunologicamente, a LTA se caracteriza pelo aparecimento de uma resposta celular durante a doença e após a cura da infecção, seja de forma espontânea ou após tratamento. A técnica consiste na injeção na face flexora do antebraço de 0,1ml de antígeno padronizado com a concentração de 40mg de nitrogênio protéico por ml. A reação é considerada positiva quando, na leitura de 48 ou 72 horas, detecta-se enduração igual ou superior a 5mm. O teste se torna positivo em torno de quatro meses após o início da lesão cutânea, mas não diferencia doença atual e pregressa (na maioria das vezes permanece positivo após o tratamento), nem distingue doença de infecção, e é habitualmente negativo nas formas cutâneas difusas e nos pacientes imunodeprimidos. A IDRM é de grande valor presuntivo no diagnóstico de LTA, constituindo valioso recurso diagnóstico nos casos em que os parasitas são escassos ou ausentes, sendo também bastante útil nos inquéritos epidemiológicos de áreas endêmicas. Dentre os métodos sorológicos, a Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) é o mais utilizado. É uma técnica sensível, porém com possibilidade de reações cruzadas especialmente com a Doença de Chagas e Calazar. A RIFI apresenta resultados variáveis na LTA, quer pela reduzida antigenicidade do parasita ou pelos baixos níveis de anticorpos circulantes. Habitualmente negativa na forma cutânea difusa, sua sensibilidade foi estimada 31 em 71% nas formas cutâneas e 100% na forma mucosa. Em pacientes com lesões recentes (um a seis meses de evolução), é frequente a negatividade sorológica. Nos casos positivos, os títulos médios são significativamente mais elevados naqueles que apresentam múltiplas lesões, refletindo a maior antigenicidade induzida pelo maior número de parasitas. Além disso, o número de reações sorológicas negativas é maior entre os que possuem o exame parasitológico positivo quando comparado àqueles em que a pesquisa direta do parasita revela-se negativa. Após o tratamento e cura, os títulos podem cair ou desaparecer em alguns meses (GONTIJO; CARVALHO, 2003). 4.12.5 Exames moleculares: reação em cadeia de polimerase (PCR) Atualmente estão disponíveis diferentes técnicas: a) PCR por hibridização (minicírculos): tem sensibilidade de 80 a 94% (a fresco ou congelado a 20ºC) e 69 a 75% em parafina, podendo apresentar 25% de contaminação em ambos os casos. É uma técnica cara e sofisticada porque requer estrutura física e utiliza material radioativo. b) PCR-RLP: representa uma nova técnica de PCR (usa a região conservada dos minicírculos do kDNA). Concorda com a hibridização (91,5%). É confiável, rápida e fácil. Usa amostras biológicas de hospedeiros, reservatórios e vetores infectados. c) PCR (G6PhD): com base no método de isoenzimas (Glucose-6-Phosphato-Desidrogenase), tem a vantagem de ser confiável, possível de ser realizado em amostras transportadas em temperatura ambiente e de fácil visualização do resultado positivo ou negativo. d) PCR Real Time: detecta a transcrição reverso-RNA, que indica infecção ativa, por meio de qualquer uma das técnicas conhecidas de PCR. Apresenta as vantagens de utilizar dados computadorizados, não necessita de técnico especializado em parasitologia (BRASIL, 2007). No cão: o diagnóstico laboratorial da doença canina é semelhante ao realizado na doença humana podendo ser baseado no diagnóstico parasitológico (exames de observação de lâmina, histopatológico ou cultura) ou sorológico (reação de imunofluorescência indireta – RIFI e ensaio imunoenzimático – ELISA). No entanto, só deverão ser realizados em situações especiais (BRASIL, 2007). 4.12.6 Diagnóstico Diferencial Para a forma cutânea: sífilis, hanseníase, tuberculose, micobacterioses atípicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, 32 piodermites, rinosclerona, granulona facial de linha media, sarcoidose, lúpus eritematoso discóide, psoríase, infiltrado linfócito de Jessner, vasculite, úlceras de estase venosa, úlceras decorrentes de anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, linfoma cutâneo, carcinoma basonuclear, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma, linfoma cutâneo, outros tumores. Para a forma mucosa: paracoccidioidomicose, carcinoma epidermóide, carcinoma basonuclear, linfomas, rinofina, rinosporidiose, entomoftoromicose, hanseníase virchoviana, sífilis terciária, perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite sarcoidose, granulomatose de Wegner e outras doenças mais raras (BRASIL, 2010). 4.13 Sistema de Vigilância Epidemiológica A LTA é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional. Os casos devem ser investigados para determinar se são autóctones ou importados, assim como as características clínicas e dos indivíduos acometidos (BRASIL, 2007). As estratégias para o controle dependem da situação epidemiológica de cada local ou região. No entanto, o Ministério da Saúde acredita que é fundamental o conhecimento do maior número de casos suspeitos, o diagnóstico e o tratamento precoce dos casos confirmados, a identificação do bioagente circulante na área, o conhecimento das áreas de transmissão e a redução do contato do homem com o vetor, por meio de medidas específicas (MELÃO; AGUIAR; CRUZ, 2006). 4.14 Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana Com relação ao tratamento da LTA, ele pode ser classificado em regular e irregular. No tratamento regular ele pode ser dividido em: Forma cutânea: é definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. Forma mucosa: e definido como aquele caso que utilizou 20mg Sb+5/dia entre 30 a 40 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. Conduta: Paciente que comparece mensalmente a consulta, durante três meses após o término do esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta por cura clinica no transcorrer deste período ou ser iniciado o retratamento, caso a lesão tenha reativado (BRASIL, 2007). 33 De acordo com Brasil (2007).o tratamento irregular para a forma cutânea e mucosa: é definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses. Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observam-se as seguintes condutas: cura clinica, melhora clínica – após três meses de observação, reavaliando para alta, ou reiniciando o esquema terapêutico completo; sem melhora clínica – reiniciando, de imediato, o esquema terapêutico. Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, faz-se necessário iniciar, de imediato, o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente clinicamente curado. A falha terapêutica é definida como aquele caso que recebeu dois esquemas terapêuticos regulares sem apresentar remissão clinica (BRASIL, 2007). A recidiva é definida como o reaparecimento de lesão leishmaniótica em qualquer parte do corpo no período de até um ano após a cura clinica, descartada a possibilidade de reinfecção considerando-se a história da doença atual e a realidade epidemiológica de transmissão do agravo bem como os possíveis deslocamentos do paciente (BRASIL, 2007). O abandono se caracteriza pelos casos de LTA em que não houveram constatações da cura clinica e não houve comparecimento em até 30 dias após o terceiro agendamento para avaliação. O terceiro agendamento refere-se ao terceiro mês após o término do esquema terapêutico (BRASIL, 2007) De acordo com Brasil (2000), após o término da terapêutica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clinico e laboratorial para avaliação da resposta e também para a detecção de possível recidiva após terapia inicial bem-sucedida. O paciente deve retornar mensalmente a consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clinica. Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de dois em dois meses até completar 12 meses após o tratamento (BRASIL, 2000). Segundo Brasil (2007) as drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses são os antimoniais pentavalentes (Sb+5). Com o objetivo de padronizar o esquema terapêutico, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg Sb+5/kg/dia, havendo dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato de N-metilglucamina e o estibogluconato de sódio, sendo este último não comercializado no Brasil. O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5mL que contém 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405mg de Sb+5. Portanto, uma 34 ampola com 5mL corresponde a 405mg de Sb+5 e cada mL contem 81mg de Sb+5. E indicado para o tratamento de todas as formas clinicas da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas (BRASIL, 2007). As lesões úlceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com água e sabão e, se possível, compressa com KMNO4 (permanganato de potássio). Para evitar queimadura química, deve ser utilizada a diluição de 1/5.000, obtendo-se uma solução de coloração rosa clara (BRASIL, 2007). Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina e mesilato de pentamidina) (BRASIL, 2007). Em casos de co-infecção, devem ser adotados esquemas especiais de tratamento. Segundo Genaro e Reis (2005), no Brasil, a imunoterapia vem sendo realizada por Mayrink e cols, em pacientes com LTA, em diferentes esquemas de tratamento, utilizando como antígeno uma vacina preparada para imunoprofilaxia (Leishvacin, Biobrás, Montes Claros, MG) obtendo excelentes resultados. Esta vacina representa uma alternativa na terapêutica de casos "resistentes" aos antimoniais ou com contra-indicação ao seu uso, como cardiopatas, nefropatas, mulheres grávidas, idosos etc. Também se mostra como uma medida de redução de custos, tanto diretos como indiretos, no tratamento da doença. Mais de 400 pacientes têm sido tratados por diferentes esquemas na região do Vale do Rio Doce, Minas Gerais. Os esquemas terapêuticos até agora empregados são os seguintes: Imunoterapia com Leishvacin " Seriado Imunoterapia com Leishvacin Associado ao BCG Imunoquimioterapia com Leishvacin " Seriado Associado ao Glucantime Imunocluímioterapia com Leishvacin Associado ao BCG e Glucantime" 4.15 Profilaxia e Medidas de Controle De acordo com Gontijo e Carvalho (2003), conhecer a população afetada pela LTA no Brasil é de fundamental importância para o estabelecimento de medidas eficazes de controle da doença. As diferenças na morbidade, resposta ao tratamento e prognóstico, relacionadas em parte à espécie de Leishmania, evidenciam a importância da caracterização do parasita prevalente em determinada região. 35 No seu conjunto, estes estudos são muito importantes para se compreender a ecoepidemiologia da doença, diagnosticá-la, tratá-la, determinar os mecanismos envolvidos e assim definir estratégias e medidas eficientes de profilaxia e controle. A imunoterapia e a imunoprofilaxia, embora com resultados ainda preliminares, representam possibilidade futura promissora (GONTIJO e CARVALHO, 2003). Segundo Genaro e Reis (2005), o controle de leishmaniose tegumentar americana é difícil, nas vastas áreas florestais do Brasil e, no presente momento, é insolúvel. O uso, em larga escala, de inseticidas nas florestas tropicais não é somente altamente antieconômico, mas representa, principalmente, perigo do ponto de vista biológico, com a destruição da população de pequenos mamíferos, afetando seriamente a fauna. Em áreas endêmicas do Sudeste do Brasil, a detetização do ambiente domiciliar e peridornicifiar também não reduzem a incidência da doença. O desmatamento das florestas para o desenvolvimento da agricultura e pecuária reduz indubitavelmente as áreas endêmicas de leishmaniose, mas determina o aparecimento de grande número de casos durante este processo (BRASIL, 2007). Em algumas situações é possível evitar a picada dos flebotomíneos através de proteção individual, com a utilização de repelentes e utilização de mosquiteiros de malha fina, mas nem sempre isto é possível (BRASIL, 2007). Em áreas de colonização recente, próximas de florestas, principalmente na Amazônia, pode-se evitar a transmissão intradormiciliar e peridorniciliar. Recomenda-se a construção das casas a uma distância mínima de 500m da mata. Devido à baixa capacidade de vôo dos flebotomíneos, raramente ultrapassam esta distância (BRASIL, 2007). Engenheiros, topógrafos, geólogos, militares, mateiros, pescadores, lenhadores e biólogos em geral, que estão sempre em contato com regiões endêmicas, devem tomar medidas de proteção individuais aqui citadas (BRASIL, 2007). Segundo Genaro e Reis (2005) a busca de uma vacina efetiva contra a LTA é realizada atualmente em vários países, incluindo o Brasil. Aqui os estudos iniciados na década de 40 por Pessoa foram retomados na década de 70 pelo grupo de Leishmanioses liderados pelo professor Wilson Mayrink, no Departamento de Parasitologia da Universidade Federal de Minas Gerais. Atualmente estão sendo conduzidos estudos no sentido de aumentar os níveis de proteção e de viabilizar sua utilização em áreas de alto risco. Outros estudos estão sendo realizados para a obtenção de uma vacina contra a LTA canina (GENARO e REIS, 2005). 36 De acordo com Brasil (2007) para definir as estratégias e a necessidade das ações de controle para cada área de LTA a ser trabalhada, deverão ser considerados os aspectos epidemiológicos, bem como seus determinantes. Para tanto é necessário: A descrição dos casos de LTA segundo idade, sexo, forma clinica, local de transmissão (domiciliar ou extra domiciliar); A distribuição espacial dos casos; A investigação na área de transmissão para conhecer e buscar estabelecer determinantes, tais como: presença de animais, a fim de verificar possíveis fontes alimentares e ecótopo favorável ao estabelecimento do vetor; presença de lixo, que poderá atrair animais sinantrópicos para as proximidades do domicilio; condições de moradia, que facilitam o acesso do vetor e delimitação e caracterização da área de transmissão (BRASIL, 2007). 4.16 O Enfermeiro e a Leishmaniose Tegumentar Americana De acordo com Backes (2008), no contexto das práticas em saúde o enfermeiro desenvolve quatro atividades essenciais: o cuidado, a gerência, a educação e a pesquisa. Nessa direção, a função peculiar da enfermagem é “prestar assistência ao indivíduo sadio ou doente, família ou comunidade, no desempenho de atividades para promover, manter ou recuperar a saúde”. Além da ação de cuidar, a outra atividade é a de administrar, cujo papel do enfermeiro é organizar, controlar e favorecer as práticas de cuidar. O enfermeiro desempenha um papel preponderante na construção do sistema de cuidados, por ser capaz de interagir amplamente com todos os profissionais da saúde. Nesse sentido, o enfermeiro gerencia os conhecimentos relativos ao exercício do trabalho assistencial da enfermagem e dispõe de autonomia para avaliar necessidades assistenciais do paciente, decidindo sobre o cuidado especifico direcionado ao mesmo (BACKES, 2008). Segundo Andrade et al (2002), a elaboração da sistematização da assistência de enfermagem é um dos meios que o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnicos científicos e humanos na assistência ao paciente e caracterizar sua prática profissional, colaborando na definição do seu papel. O ponto central da Sistematização da Assistência de Enfermagem é guiar as ações de enfermagem afim de que possa atender as necessidades individuais do cliente, permitindo identificar as repostas necessárias para atender as necessidades afetadas e prevenir futuros agravos. 37 BRANDÃO e SANTOS (2007) definiram como principais cuidados de enfermagem ao portador da LTA, os seguintes procedimentos: Informar o cliente sobre a importância do tratamento precoce. Orientar o cliente em relação ao mecanismo de transmissão da doença. Verificar o provável tipo de transmissão (silvestre ou urbana). Pesquisar, antes do início do tratamento, historia de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doença de chagas, gravidez e tuberculose pulmonar. Orientar o cliente quanto à via de administração da medicação, conforme prescrição medica, e enquanto á duração media de trinta dias de tratamento. Observar e registrar a aceitação das dietas. Realizar a limpeza das lesões com soro fisiológico a 0,9% em jatos, protejendo-as com curativos não aderentes, entre eles, tela de acetato impregnada com petrolato, gaze embebida em ácidos graxos essenciais, gaze vaselinada estéril ou hidropolímero. Administrar a medicação especifica de acordo com a dose e a via prescrita. Atentar para queixas de obstrução das vias aéreas superiores, eliminação de crostas nasais e epistaxes, pois podem indicar metástase por via hematogênica para as mucosas da nasofaringe. Atentar para a presença de edema e insuficiência respiratória aguda (lesões de laringe e faringe). Disponibilizar material para eventual realização de traqueostomia. Disponibilizar caixa ou carrinho de parada cardíaca. Orientar o cliente a não fazer uso de bebidas alcoólicas durante o tratamento. 4.16.1 O Enfermeiro na Elaboração do Diagnóstico da LTA O enfermeiro pode contribuir para o diagnóstico clínico da LTA, através da avaliação dos sinais e sintomas, considerando as características peculiares relacionadas com as espécies do parasito, dos vetores, dos reservatórios e dos ecossistemas. Após a suspeita clinica, o diagnóstico deve ser confirmado por exames laboratoriais. A rotina mínima de investigação deve constar da realização do teste de IRM, associado a, no mínimo, um exame parasitológico, geralmente a pesquisa direta de Leishmania em esfregaço de lesão cutânea (BRASIL, 2006). 38 Nesse contexto, o enfermeiro pode realizar a coleta do material, utilizando de alguns cuidados necessários para se obter uma amostra viável para um diagnóstico confiável. O primeiro deles é o preparo do local de onde será coletado o material. Deve ser feita uma limpeza vigorosa do local da lesão com água e sabão, retirando-se resíduos de medicamentos ou outras substâncias, seguida de anti-sepsia com álcool a 70%. Quando necessário, pode-se fazer um pequeno botão anestésico com lidocaína 1 ou 2%. (BRASIL, 2007). De acordo com Silva (2005), a partir dos dados revelados pela investigação semiológica, pelos sinais e sintomas identificados no leito da lesão e no corpo do cliente como um todo, será possível elaborar um plano assistencial que funcione de acordo com as necessidades básicas afetadas, com problemas de enfermagem identificados e com diagnósticos obtidos. O pensamento crítico é a base para a realização do método clínico, que por sua vez, se divide em exame clínico e exames laboratoriais (SILVA, 2005). 4.16.2 Atuação do Enfermeiro na administração de medicamentos ao portador da Leishmaniose Tegumentar Americana O enfermeiro fica responsável pela administração dos medicamentos de acordo com a terapia empregada, vias de administração e posologia, bem como avaliação de sua eficácia em relação ao paciente, resposta a terapia e presença de efeitos colaterais. Sendo o antimonial pentavalente a droga de primeira escolha, o enfermeiro de acordo com a recomendação da OMS, deverá calcular a dose em mg/sbv/kg/dia, e orientar os pacientes quanto aos efeitos adversos, contra-indicações e fazer as devidas recomendações (BRASIL, 2007). As injeções devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso após a aplicação. A via intramuscular (IM) pode apresentar o inconveniente da dor local. Sugere-se, então, alternância dos locais, preferindo-se a região glútea. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve-se dar preferência à via endovenosa (EV). A aplicação deve ser lenta (duração mínima de 5 minutos), com agulha fina (calibre 25x7 ou 25x8) e sem necessidade de diluição. Para possibilitar o repouso após a administração, geralmente é aconselhável a aplicação do medicamento no final do dia. Vale ressaltar que não existe diferença entre as vias EV e IM, no que diz respeito à eficácia e segurança da droga (BRASIL, 2010). 39 É recomendável o repouso físico relativo durante o tratamento, bem como abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas. Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas, deverá ser feita rigorosa avaliação clinica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiográfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (uréia e creatinina), pancreática (amilase e lípase) e hepática (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Tais exames deverão ser monitorizados semanalmente, para orientar a redução da dose ou suspensão da droga bem como a indicação de terapêutica alternativa (BRASIL, 2007). No caso da opção de drogas de segunda escolha, a Anfotericina B deve ser administrada por via endovenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infusão), utilizando-se equipo em “Y”, onde a mesma é diluída em 250 ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administração com 250 ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100 mg de hidrocortisona, para a prevenção de efeitos colaterais. Aplica-se em dias alternados (BRASIL, 2007). Recomenda-se fazer o monitoramento semanal eletrocardiográfico e laboratorial das enzimas hepáticas (transaminases e fosfatase alcalina), função renal (uréia e creatinina) e potássio sérico (BRASIL, 2007). Classicamente, no caso de uso das pentamidinas, a dose recomendada é de 4 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se não ultrapassar a dose total de 2g. O paciente deve ser orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos antes e após as injeções, devido ao risco de hipoglicemia seguido de hiperglicemia por ação do medicamento no metabolismo da glicose (BRASIL, 2000). Recomenda-se o acompanhamento clínico e a reavaliação de exame bioquímico do sangue para a avaliação das funções renal (uréia e creatinina) e hepática (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiográfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período de seis meses quando a dose total ultrapassar 1g (BRASIL, 2007). 4.16.3 Atuação do enfermeiro no suporte nutricional De acordo com Araújo (2007), o conhecimento da relação entre aspectos nutricionais e a resposta imunológica vêm sendo ampliada em diversos estudos e a desnutrição é um fator importante para a morbi-mortalidade de doenças infecciosas e sistêmicas. 40 Elementos como o cobre, ferro, selênio e zinco, apresentam uma relação importante no desenvolvimento da imunidade inata e adaptativa, atuando na produção, maturação e função de células dos mecanismos de defesa do organismo, como macrófagos, células “natural killer” (NK) e neutrófilos, na imunidade inata e células B e T, na adaptativa (ARAÚJO, 2007). Características nutricionais do individuo, como níveis séricos de elementos traço, tem um papel relevante no desenvolvimento da resposta imunológica especifica ao antígeno de leishmania, apresentando diferentes perfis séricos nas diferentes formas clinicas da LTA (ARAÚJO, 2007). A alimentação é indispensável para a saúde e para a manutenção de uma boa qualidade de vida. O estado nutricional é um fator primordial para que se tenha êxito em todo tratamento instituído para acelerar processos de cicatrização e até mesmo na prevenção de lesões (BRANDÃO e SANTOS, 2007). Segundo Brandão e Santos (2007), deve-se priorizar sempre a via oral dos clientes, respeitando suas limitações nutricionais, como disfagia, intolerâncias alimentares, aceitação quanto ás consistências e volumes. Pode-se utilizar alimentos in natura, concentrado mais o valor calórico, protéico, hídrico e de vitaminas e minerais, dando preferência aos alimentos ricos principalmente nos nutrientes considerados importantes para o processo de cicatrização. Caso o cliente não consiga ingerir suas necessidades por via oral, deve-se discutir em equipe a possibilidade da introdução de uma sonda nasogástrica, para que se possa atingir o objetivo dietoterápico. Pode-se também, fazer a alimentação mista, utilizando a via oral concomitante com a sonda. O enfermeiro deve realizar a administração da dieta conforme prescrição, bem como fazer a observação e registro sobre a aceitação da mesma e outros procedimentos de sua responsabilidade como a passagem de sonda, quando necessário, (BRANDÃO e SANTOS, 2007). Cabe ao enfermeiro conscientizar o paciente em relação aos benefícios que uma dieta especifica, devidamente realizada pode gerar durante o tratamento da LTA, ficando também responsável por orientar sobre a importância e manutenção da dieta durante todo o processo de tratamento de acordo com as possibilidades do paciente e a prescrição nutricional que foi direcionada ao mesmo, uma vez que o enfermeiro é o profissional de saúde mais próximo do paciente. 41 4.16.4 Atuação do enfermeiro na Estratégia de Saúde da Família (ESF) para controle e tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana Além de trabalhar no tratamento medicamentoso, faz parte da atuação da enfermagem trabalhar nas atividades educativas que complementam o tratamento dos portadores de LTA. As atribuições dos profissionais pertencentes à Equipe ficaram estabelecidas também pela Portaria Nº 648, de 28 de Março de 2006 do Ministério da Saúde, podendo ser complementadas pela gestão local. Entre elas: 1. realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc), em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade;durante o tempo e frequencia necessarios de acordo com as necessidades de cada paciente; 2. conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) aprova a Resolução n.º 195, de 18/02/97, observadas as disposições legais da profissão, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações; 3. planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS; 4. supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos ACS e da equipe de enfermagem; 5. contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de Enfermagem, ACD e THD; e 6. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF. 7. Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a USF (BRASIL, 2006 p 46-47) 4.16.5 Atuação do Enfermeiro na Vigilância Epidemiológica da LTA Dentro do contexto da vigilância epidemiológica, o enfermeiro pode atuar no Programa de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana (PV-LTA) que tem como objetivo diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, visando reduzir as deformidades provocadas pela doença (BRASIL, 2007). Os objetivos específicos do PV-LTA são: identificar e monitorar unidades territoriais de relevância epidemiológica; investigar e caracterizar surtos; monitorar formas graves com destruição de mucosa; identificar precocemente os casos autóctones em áreas consideradas não endêmicas; reduzir o numero de casos em áreas de transmissão domiciliar; adotar medidas de controle pertinentes, após investigação epidemiológica, em áreas de transmissão domiciliar; monitorar os eventos adversos aos medicamentos (BRASIL, 2007). 42 De acordo com Brasil (2000), a detecção de casos de Leishmaniose Tegumentar Americana pode ocorrer através de busca ativa de casos na área de foco, ações dos agentes de saúde, demanda espontânea às unidades de saúde e encaminhamento de suspeitos. As ações de controle da leishmaniose tegumentar americana devem ser alvo de uma programação contínua que tenha como objetivo: o diagnóstico do doente, através do atendimento de demanda e busca ativa de casos, com fornecimento de insumos para diagnóstico complementar, investigação de focos e adequado registro de sua ocorrência, que pode ser feito pelo enfermeiro, a partir das visitas domiciliares realizadas na ESF, com a complementação dos serviços diagnósticos solicitado pelo medico responsável. orientação terapêutica padronizada, com o fornecimento de medicação e acompanhamento do doente, e a investigação epidemiológica dos focos e adoção de medidas profiláticas pertinentes. Este trabalho é realizado também através da parceria de médicos e enfermeiros, onde este monitora o tratamento do doente, acompanha a evolução do caso e trabalha na implementação contínua das medidas profiláticas. Segundo Brasil (2007), para evitar os riscos de transmissão, algumas medidas preventivas de ambientes individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como: Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados; Evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite); Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100), bem como a telagem de portas e janelas; Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor; Poda de árvores, de modo a aumentar a insolação, a fim de diminuir o sombreamento do solo e evitar as condições favoráveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de flebotomineos; Destino adequado do lixo orgânico, a fim de impedir a aproximação de mamíferos comensais, como marsupiais e roedores, prováveis fontes de infecção para os flebotomineos; Limpeza periódica dos abrigos de animais domésticos; 43 Manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a noite, de modo a reduzir a atração dos flebotomineos para este ambiente; Em áreas potenciais de transmissão, sugere-se uma faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza terá que ser planejada para evitar erosão e outros problemas ambientais. Todas estas medidas podem ser instituídas e monitoradas pelo enfermeiro da ESF, não só durante as visitas aos domicílios, mas também em palestras em parceria de órgãos afins, realizadas nas comunidades susceptíveis á doença e com a presença da patologia já confirmada (BRASIL, 2007). Uma vez que o tratamento de animais infectados é dispendioso e insatisfatório, recomenda-se que os prováveis reservatórios domésticos e silvestres sejam mantidos afastados das residências humanas ou eliminados. Como tais medidas são de difícil execução, a vacinação canina poderá vir a constituir importante medida de controle (MARZOCHI; SCHUBACH, 2002). Segundo BRASIL (2007), o controle químico dos vetores deve ser feito por meio da utilização de inseticidas de ação residual e a medida de controle vetorial recomendada no âmbito da proteção coletiva. Esta medida é dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a população humana no domicilio, consequentemente, diminuindo o risco de transmissão da doença. Segundo Brasil (2007) as atividades de educação em saúde devem ser realizadas pelos enfermeiros e estar inseridas em todos os serviços que desenvolvem as ações de controle da LTA, requerendo: O envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços, através da divulgação à população sobre a ocorrência da LTA na região, município e localidade orientando para o reconhecimento de sinais clínicos e a procura dos serviços para o diagnóstico e tratamento, quando houver caso suspeito; Capacitação das equipes dos programas de agentes comunitários de saúde (PACS), saúde da família (PSF), vigilâncias ambiental e epidemiológica e outros profissionais de áreas afins para diagnóstico precoce e tratamento adequado, englobando conhecimento técnico, os aspectos psicológicos e a prática profissional em relação à doença e aos doentes; 44 Estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando à implementação das ações de interesse sanitário, principalmente, a limpeza pública e o destino adequado de lixo orgânico; Implantação de programa de educação em saúde, desenvolvendo atividades de informação, educação e comunicação no nível local, regional e municipal. Além disto, a adoção de medidas preventivas considerando o conhecimento da doença, atitudes e práticas da população (clientela), relacionada às condições de vida e trabalho das pessoas; estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e vivência dos diferentes estratos sociais através da compreensão global do processo saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, econômicos políticos culturais (BRASIL, 2000). Nesse contexto o enfermeiro através de uma assistência humanizada e direcionada não somente ao portador da LTA, mas também a região que o circunda, torna-se possível um tratamento mais eficaz e direcionado á prevenção de novos casos, para que isso ocorra tornase necessário o envolvimento de toda equipe de saúde juntamente com as comunidades afetadas, a fim de se estabelecer meios para prevenção e controle da doença. Observa-se que a atuação do enfermeiro no processo de tratamento da LTA, apesar de ser de grande relevância, é pouco descrita e as medidas de controle expostas na literatura tem pouco rigor na sua implementação. Por isso, torna-se necessário empreender esforços, para melhorar a qualidade do atendimento pelas unidades de saúde e planejamento para o desenvolvimento de medidas eficazes direcionadas ao controle e acompanhamento dos casos já existentes. 45 5 CONCLUSÃO A partir do trabalho desenvolvido foi possível concluir os seguintes tópicos: O enfermeiro como profissional multidisciplinar desempenha um importante papel no processo de tratamento da leishmaniose tegumentar americana, não só por participar diretamente na aplicação dos medicamentos e monitoramento da dieta, mas também por estar mais próximo dos pacientes, familiares e comunidades de risco, realizando um trabalho humanizado voltado para promoção e reabilitação de pacientes positivos e para a prevenção e diagnóstico das populações susceptíveis. No Brasil a LTA apresenta um perfil endêmico em várias regiões do país, podendo ocorrer em ambos os sexos e todas as faixas etárias, sendo mais comum afetar homens adultos residentes em área rural e regiões periurbanas provavelmente, relacionado ao trabalho rural próximo de matas e às atividades de lazer nas margens de rios e córregos que mantêm o ciclo enzoótico do parasito. A LTA é uma patologia de relevante espectro epidemiológico, sendo ampla a sua distribuição mundial e crescente sua incidência nos dias atuais, havendo registros de casos em todas as regiões brasileiras. O principal tipo de tratamento da LTA ainda é o medicamentoso, preconizando os antimoniais pentavalentes (Sb+5) como drogas de primeira escolha e a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina e mesilato de pentamidina) como drogas de segunda escolha nos casos de resposta insatisfatória ao primeiro tratamento. Em casos de co-infecção, devem ser adotados esquemas especiais de tratamento como a imunoterapia que é pouco descrita, mas que existe a sua realização em alguns casos. O enfermeiro pode trabalhar em todo processo de tratamento da LTA, tanto individualizado como no geral, prestando os cuidados necessários ao paciente e a comunidade. Por ser o profissional de saúde mais próximo do doente torna-se necessário um acompanhamento humanizado durante todo o processo de tratamento, propiciando ao paciente suporte medicamentoso, emocional e social. 46 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRADE, Elizandra Faria et al. Sistematização da Assistência de Enfermagem: A Criação de uma Ferramenta Informatizada. 2002. Disponível em: http://www.abennacional.org.br/2SITEn/Arquivos/N.121.pdf. Acesso em 25-10-10 ARAÚJO, Alexandra Paiva. A Influência de Fatores Nutricionais na Resposta ao Teste de Montenegro em Indivíduos Vacinados Anti Leishmaniose Tegumentar Americana. 2007. 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