Formulário de Inscrição – FAC Regionalizado - Fac-DF

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Cultura
Subsecretaria de Fomento e Incentivo Cultural
Diretoria de Processos Seletivos
Formulário de Inscrição
Edital FAC Regionalizado - n° 2/2016
Nome do Projeto: _________________________________
1.1 DADOS DO PROPONENTE PESSOA FÍSICA
Nome:
Contatos
e-mail:
1.
2.
Telefones:
1.
2.
Número do CEAC:
Número do CPF:
Endereço Completo do Proponente/ CEP:
Localidade de Residência/Sede do Proponente
1.2
Águas Claras
Brasília
Brazlândia
Candangolândia
Ceilândia
Cruzeiro
Estrutural
Gama
Guará
Itapoã
Lago Norte
Lago Sul
Núcleo Bandeirante
Paranoá
Park Way
Planaltina
Recanto das Emas
Riacho Fundo I
Riacho Fundo II
Samambaia
Santa Maria
São Sebastião
SIA
Sobradinho I
Sobradinho II
Taguatinga
Varjão
Vicente Pires
Vila Planalto
Vila
Telebrasília
DADOS DO PROPONENTE PESSOA JURÍDICA
Razão Social:
Nome Fantasia:
Telefones:
1.
2.
Número do CEAC:
Número do CNPJ:
Endereço Completo do Proponente/ CEP:
Localidade da Sede do Proponente
Contatos
e-mail:
1.
2.
Águas Claras
Brasília
Brazlândia
Candangolândia
Ceilândia
Cruzeiro
Estrutural
Gama
Guará
Itapoã
Lago Norte
Lago Sul
Núcleo Bandeirante
Paranoá
Park Way
Planaltina
Recanto das Emas
Riacho Fundo I
Riacho Fundo II
Samambaia
Santa Maria
São Sebastião
SIA
Sobradinho I
Sobradinho II
Taguatinga
Varjão
Vicente Pires
Vila Planalto
Vila
Telebrasília
Secretaria de Estado de Cultura
Anexo do Teatro Nacional Cláudio Santoro - Via N-2, CEP 70.070-200 - Brasília-DF
Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212
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Subsecretaria de Fomento e Incentivo Cultural
Diretoria de Processos Seletivos
Representantes Legais
Nome Completo:
N° CEAC
Contato (e-mail/telefone)
N° CPF
(se tiver)
1.
2.
3.
Localidade de Residência/Sede do Proponente
Águas Claras
Brasília
Brazlândia
Candangolândia
Ceilândia
Cruzeiro
Estrutural
Gama
Guará
Itapoã
Lago Norte
Lago Sul
Núcleo Bandeirante
Paranoá
Park Way
Planaltina
Recanto das Emas
Riacho Fundo I
Riacho Fundo II
Samambaia
Santa Maria
São Sebastião
SIA
Sobradinho I
Sobradinho II
Taguatinga
Varjão
Vicente Pires
Vila Planalto
Vila
Telebrasília
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Anexo do Teatro Nacional Cláudio Santoro - Via N-2, CEP 70.070-200 - Brasília-DF
Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212
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2. PROJETO BÁSICO
Título do Projeto: (O título do projeto não precisa ser necessariamente o nome da obra)
Macrorregião:
Gama; Santa Maria; Park Way ( apenas projetos para a Vila Cauhy, Vargem Bonita, Coqueiros e Córrego da
Onça).
Núcleo Bandeirante, Candangolândia, Cruzeiro, Vila Telebrasília; Vila Planalto
Taguatinga; Águas Claras; Vicente Pires; Guará
Recanto das Emas; Riacho Fundo I; Riacho Fundo II
Planaltina; Fercal; Sobradinho I; Sobradinho II
Itapoã; Varjão; Paranoá; São Sebastião; Jardim Botânico
Estrutural; Brazlândia; SIA
Samambaia e Ceilândia
Linha de Apoio:
Linha de Apoio I – Projetos até R$ 40.000,00
Linha de Apoio II – Projetos até R$ 80.000,00
Linha de Apoio III – Projetos até R$ 120.000,00
Resumo: (Descreva o projeto, em no máximo 10 linhas, apresentando seus elementos principais)
Objeto: (Explique, em no máximo 5 linhas, que bens e/ou ações culturais constituem a principal proposta do projeto)
Justificativa: (Apresente o motivo da realização deste projeto, sua importância e os benefícios)
Objetivos: (Liste e quantifique os produtos, serviços e processos gerados a partir do projeto)
Metas, Resultados e Desdobramentos do Projeto: (liste de maneira quantitativa e qualitativa os resultados a serem
alcançados pelo projeto. Informe os impactos e desdobramentos econômicos, sociais e culturais alcançados a partir da execução da
proposta.)
Quantas/os apresentações/encontros serão realizadas/os? E qual o perfil e a estimativa de
público? (Descrição e número de ações abertas ao público, quantidade de pessoas esperada por meio das exibições e o perfil
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Anexo do Teatro Nacional Cláudio Santoro - Via N-2, CEP 70.070-200 - Brasília-DF
Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212
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socioeconômico, idade, entre outras características)
Em caso de comercialização da obra ou cobrança de inscrição/ingresso, qual o valor? Ou
gratuito?
O projeto contempla ações de acessibilidade? Se sim, liste-as e descreva-as.
Informe em quais localidades será executado o projeto.
Águas Claras
Brazlândia
Candangolândia
Ceilândia
Cruzeiro
Estrutural
Gama
Guará
Itapoã
Núcleo
Bandeirante
Paranoá
Park Way
Planaltina
Recanto
das Emas
Riacho Fundo I
Riacho Fundo
II
Samambaia
Santa Maria
São Sebastião
SIA
Sobradinho I
Sobradinho II
Taguatinga
Varjão
Vicente Pires
Vila
Planalto
Vila
Telebrasília
Ficha Técnica: (Apresente e descreva as funções dos agentes que atuarão no projeto em caso de contemplação de acordo com a
nomenclatura utilizada na planilha orçamentária. Faz-se necessário anexar ao projeto os currículos dos agentes abaixo descritos.)
Nome do Profissional/Empresa
Função no Projeto
CPF/CNPJ
Residência
DF
1.
2.
3.
4.
Proponente
Prestador de serviço 1
Prestador de serviço 2
Prestador de serviço ...
Estimativa de Empregos Gerados
Empregos Diretos:
Empregos Indiretos:
O projeto receberá recursos financeiros de outras fontes?
(
) Não
(
) Sim. Quanto? R$________________
Se sim, cite as fontes/estratégias de captação.
Período de Execução:
3. Anexos para orientar o projeto
CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO
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Outros
Estados
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Atividade Geral
Descrição
Local
(ex.: realização da montagem)
(ex.: contração de equipe,
ensaio, oficina)
(RA, espaço
físico)
Início
Mês
Término
Semana
Mês
Semana
Pré-Produção
Produção
Pós-Produção
PLANO DE DIVULGAÇÃO
Descreva as peças que serão utilizadas para divulgar e comunicar o projeto
Descreva o que será realizado.
Ex.: folder; spot de rádio
Detalhe o formato.
Ex.: A4 couché 120g 4/0
cor; 30"
Informe a quantidade
Item / Peça
Formato
Quantidade
Informe o meio que será
utilizado.
Ex.:
panfletagem; Rádio,
Televisão, etc
Veículo
Informe em quais localidades será divulgado o projeto.
Águas Claras
Brazlândia
Candangolândia
Ceilândia
Cruzeiro
Estrutural
Gama
Guará
Itapoã
Núcleo
Bandeirante
Paranoá
Park Way
Planaltina
Recanto
das Emas
Riacho Fundo I
Riacho Fundo
II
Samambaia
Santa Maria
São Sebastião
SIA
Sobradinho I
Sobradinho II
Taguatinga
Varjão
Vicente Pires
Vila
Planalto
Vila
Telebrasília
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