Ofício nº 005/2006

Governo de Santa Catarina
Secretaria de Estado da Saúde
Sistema Único de Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Diretoria de Assistência Farmacêutica
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
SUBSTITUIÇÃO DAS APRESENTAÇÕES DA IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B
Eu, ...................................................................... (nome do(a) paciente e ou responsável), abaixo
identificado(a)e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre substituição temporária de
apresentação da Imunoglobulina Anti-hepatite B 600UI para a apresentação de 1000 UI.
Estou ciente de que este medicamento Imunoglobulina Anti-hepatite B 600UI é indicada para
tratamento da profilaxia da reinfecção pelo vírus da hepatite B, e tem o fornecimento e a aquisição sob
responsabilidade do Ministério da Saúde e por estar em falta atualmente haverá a troca pela
apresentação de Imunoglobulina Anti hepatite B 1000UI, conforme documento Ofício
08/CGCEAF/DAF/SCTIE/MS (disponibilizado no endereço eletrônico www.saude.sc.gov.br / vigilância
em saúde / assistência farmacêutica / componente especializado da assistência farmacêutica /
informes).
Expresso também minha concordância, assumindo a responsabilidade de comunicar o(a) médico(a)
prescritor(a) a mudança ocorrida na apresentação da Imunoglobulina Anti-hepatite B 600 UI.
Estou ciente de que no próximo atendimento e ou renovação devo apresentar uma nova prescrição
médica adequando a apresentação disponível (imunoglobulina anti hepatite B 1000 UI).
Dose prescrita:
( ) 1 ampola de Imunoglobulina anti hepatite B 600UI troca por 1 ampola de Imunoglobulina Anti
Hepatite B 1000UI
( ) 1 ampola de Imunoglobulina anti hepatite B 800UI troca por 1 ampola de Imunoglobulina Anti
Hepatite B 1000UI
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão minha.
Paciente: ...................................................................................................
Documento de identidade: ........................................................................
Cidade:.........................................................Telefone: ( ).........................
Nome responsável legal (quando for o caso):...........................................
Documento de identidade do responsável legal:.......................................
Assinatura do paciente ou do responsável legal........................................
Rua Esteves Júnior 160 - Centro – Florianópolis / SC - 88.015-530
Telefone: (48) 36654508 - Fax (48)36654527
e-mail: [email protected]
www.saude.sc.gov.br