2 escala de braden e sua aplicabilidade nas unidades de
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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA JOARA CUNHA SANTOS MENDES GONÇALVES APLICABILIDADE DA ESCALA DE BRADEN EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Teresina-PI 2016 JOARA CUNHA SANTOS MENDES GONÇALVES APLICABILIDADE DA ESCALA DE BRADEN EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Prof. Dr. Marttem Costa de Santana Co-Orientador: Prof. Dr. Edilson Gomes de Oliveira Teresina-PI 2016 JOARA CUNHA SANTOS MENDES GONÇALVES APLICABILIDADE DA ESCALA DE BRADEN EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Aprovada em: _____/______/______. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Marttem Costa de Santana Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Presidente (Orientador) Prof. Dr. Edilson Gomes de Oliveira Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Examinador Prof. Dr. Douglas Ferrari Carneiro Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Examinador Dedico este trabalho a Deus por está sempre presente em minha vida e a ele devo toda Honra e toda Glória. Amém. AGRADECIMENTOS À Deus, pelo seu infinito amor que transformou esse sonho em realidade, dando-me a oportunidade de frequentar este Mestrado que muito contribuiu para enriquecimento da minha formação profissional e científica. Às minhas Maria’s, que são fonte das minhas inspirações. Ao meu esposo, pelo seu apoio incondicional, companheirismo, amor, seus estímulos nos momentos de desânimos, foram fatores importantes na realização desta Dissertação. À minha mãe, meu pai, irmão Neto e familiares, pela amabilidade, disponibilidade, apoio e preocupação nos momentos de maior aflição, prestaram uma contribuição fundamental para que este estudo fosse possível. Aos amigos por me apoiarem e sempre me ajudaram quando eu precisei. Aos professores e orientadores, expresso o meu profundo agradecimento pela orientação, confiança e empenho dedicado à elaboração deste trabalho e que muito elevaram os meus conhecimentos estimulando o meu desejo de querer buscar novos saberes e a vontade constante de querer fazer sempre melhor. A todos que direta ou indiretamente fizeram parte desta conquista. Enquanto ensino, continuo buscando, reprocurando. Ensino porque busco, porque indaguei, porque indago e me indago. Pesquiso para constatar, constatando, intervenho, intervindo, educo e me educo. Pesquiso para conhecer o que ainda não conheço e comunicar ou anunciar a novidade (FREIRE, 1996). RESUMO Úlceras por pressão ainda representam grande problema de saúde em pacientes críticos. Este estudo, qualitativo e descritivo, objetivou investigar nas produções bibliográficas brasileiras a aplicabilidade da Escala de Braden (EB), em pacientes internados em Unidades Terapia Intensiva evidenciando a sua importância proporcionando subsídios para a equipe interdisciplinar. Os resultados mostraram que os pacientes críticos apresentam maior risco de desenvolver úlceras por pressão sendo fundamental que ações de prevenção sejam implantadas em unidades nas quais os pacientes estejam susceptíveis a esse agravo. A utilização de um instrumento de predição para o desenvolvimento de úlcera por pressão permite conhecer o risco individual de cada paciente para que se possa implementar ações preventivas. Conclui-se que a escala de Braden apresentou maior preditividade e sensibilidade, segundo a maioria dos autores. Palavras-chave: Úlcera por pressão. Escalas preditivas. Unidades de Terapia Intensiva. ABSTRACT Pressure ulcers remain a major health issue for critical patients. This study, qualitative and descriptive, aimed to investigate the Brazilian bibliographic production the applicability of the Braden Scale ( EB ) in patients admitted to intensive care units emphasizing its importance by providing subsidies for the interdisciplinary team . The results showed that critically ill patients are at increased risk of developing pressure ulcers is essential that preventive actions are implemented in units where patients are susceptible to this injury. The use of a prediction instrument for pressure ulcer development allows to know the individual risk of each patient so that we can implement preventive actions. It is concluded that the Braden Scale showed greater predictability and sensitivity , according to most authors . Keywords: Pressure ulcer, Predictive scales. Intensive Care Units . LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 - Diagrama demonstrando a pressão exercida na região de uma proeminência óssea ......................................................................................................................................... 17 FIGURA 2 - Locais Mais Comuns para o Aparecimento de Úlceras por Pressão ................... 18 FIGURA 3 - Grau I – Eritema na pele...................................................................................... 21 FIGURA 4 - Grau II – Úlcera superficial ................................................................................. 22 FIGURA 5 - Grau III – Necrose do tecido subcutâneo ............................................................ 22 FIGURA 6 - Grau IV – Exposição óssea ................................................................................. 23 FIGURA 7a - Escala de Braden ............................................................................................... 26 FIGURA 7b - Escala de Braden ............................................................................................... 27 FIGURA 7c - Escala de Braden ............................................................................................... 28 LISTA DE QUADROS QUADRO 1- Escalas pesquisadas e ano de publicação ........................................................... 34 QUADRO 2 – Artigos selecionados a estratégia Aplicabilidade da Escala de Braden ........... 36 QUADRO 3 - Artigos relacionados à categoria Critérios utilizados pela equipe interdisciplinar .................................................................................................................................................. 38 QUADRO 4 – Artigos relacionados à categoria dificuldades encontradas para realizar a Escala de Braden ...................................................................................................................... 39 QUADRO 5 Atuação dos profissionais .................................................................................... 41 QUADRO 6 Pontos positivos e negativos................................................................................ 42 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AHCPR Agency for Health Care Policy and Research AHQR Agency for Health Care and Quality EB Escala de Braden CEP Comitê de Ética em Pesquisa LILACS Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde e do Caribe NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel OMS Organização Mundial de Saúde PUSH Pressure Ulcer Scale for Healing SciELO Scientific Eletronic Library Online UPP Úlcera por Pressão UTI Unidade de Terapia Intensiva SUMÁRIO 1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ...................................................................................... 12 2 ESCALA DE BRADEN E SUA APLICABILIDADE NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA ......................................................................................................... 15 3 4 5 2.1 Conceito, Epidemiologia e Etiologia das Úlceras por Pressão .................................. 15 2.2 Fatores de riscos para úlceras por pressão ................................................................. 19 2.3 Sistema de classificação das úlceras .......................................................................... 20 2.4 Instrumentos de avaliação da úlcera por pressão ....................................................... 24 O CORPUS METODOLÓGICO DA INVESTIGAÇÃO ............................................ 30 3.1 Caracterização do tipo de pesquisa ............................................................................ 30 3.2 Campo empírico da pesquisa ..................................................................................... 31 3.3 Produção de dados da pesquisa .................................................................................. 31 3.4 Análise de dados da pesquisa..................................................................................... 32 3.5 Aspectos éticos da pesquisa ....................................................................................... 32 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO ................................................................................. 34 4.1 Análise da aplicabilidade da Escala de Braden ......................................................... 35 4.2 Critérios utilizados pela Equipe Interdisciplinar........................................................ 37 4.3 Dificuldades encontradas para realizar a Escala de Braden ...................................... 39 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 42 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 44 12 1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS As Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s) é uma área do hospital destinada à assistência ao paciente crítico que necessite de cuidados específicos e intensivos, nas 24 horas, por uma equipe interdisciplinar composta por: médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas, odontólogos, assistentes sociais e farmacêuticos. Malagutti (2014) esclarece que os pacientes em estado críticos apresentam características peculiares de suas condições clínicas, o que requerem terapias mais complexas, maior restrição ao leito, procedimentos invasivos, tempo de permanência aumentado, o que os tornam mais vulneráveis ao desenvolvimento de Úlceras por Pressão (UPP). A UPP é uma questão de saúde pública e sua natureza multifatorial requer esforços de todos os membros de uma equipe interdisciplinar para preveni-las e tratá-las. No entanto, o trabalho desses profissionais dentro das Unidades de Terapia Intensiva perdura incessante e dinâmico no seu cotidiano, desenvolvido em uma formação técnica coletiva decorrendo então a necessidade de adoção de conduta diária de controle, visto que deve determinar-se em atuar inicialmente na prevenção, promovendo melhorias na qualidade assistencial e reduzindo a incidência de novos casos. Esta é definida como uma área localizada de morte celular, desenvolvida quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo (NPUAP, 2009). Para Alves e Deana (2009), além do comprometimento tecidual, as úlceras por pressão podem ocasionar inúmeras complicações e com isso agravam o estado clínico do paciente. Em estágios mais avançados elas podem apresentar infecções que, além de retardar a cicatrização, podem ser letais. É importante os profissionais da saúde, terem conhecimento científico sobre UPP, os fatores de riscos que podem elevar a incidência e prevalência, para a implantação de programas com medidas preventivas mais eficazes na assistência ao paciente (CARVALHO et al., 2009). A prevenção e o tratamento das UPP’s tem sido um indicador de qualidade na assistência ao paciente nos serviços de saúde, subjazendo esforços para a realização de diretrizes e protocolos que norteiam a prática, para a diminuição desses problemas nos hospitais e no restante do mundo. Estudos mostram que as taxas de incidência variam de 3 a 14% em pacientes hospitalizados, atingindo índices bem mais altos (55 a 66%), quando se 13 trata de pacientes provenientes de clínicas especializadas como as ortopédicas e de reabilitação (CARVALHO et al., 2007). A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), um órgão criado pelo congresso Americano em 1989 e posteriormente denominado Agency for Health Care Research and Quality (AHQR), sintetizou o conhecimento da UPP para embasar os protocolos de cuidados na prática clínica. Há mais de duas décadas que estão disponíveis as diretrizes para a prevenção e tratamento das úlceras e frequentemente os profissionais de Terapia Intensiva apresentam atitudes inconsistentes com as evidências científicas (RANGEL; CALIRI, 2009). A implementação para o tratamento das úlceras por pressão devem ser feitas quando as medidas preventivas não foram suficientes. Existem algumas recomendações para o tratamento, na qual se destacam a necessidade de incluir a avaliação do paciente e das úlceras, o controle das sobrecargas do tecido, o cuidado da ferida, o controle da colonização bacteriana e da infecção, o reparo operatório por meio da cirurgia plástica, a educação dos pacientes, familiares e profissionais bem como a instituição de programas de melhoria da qualidade nos serviços de saúde. Inicialmente o tratamento das UPP’s envolve o desbridamento, limpeza da ferida, aplicação dos curativos e, possivelmente, uma terapia adjunta sendo que em alguns casos é necessária a cirurgia plástica (RANGEL; CALIRI, 2009). No intuito de proporcionar mais subsídios no sentido de aperfeiçoar e estender a habilidade clínica da equipe interdisciplinar, diversos autores criaram escalas de análise de risco, dentre as mais citadas são: Norton, Gosnell, Waterlow, Braden e Bergstrom aplicados para prevenção e detectação de UPP, apresentando adequados índices de validade preditiva, sensibilidade e especificidade. No entanto, optamos por utilizar a Escala de Braden por ter sido submetida a diversos estudos e teses de confiabilidade e validade em diferentes populações estudadas. A afinidade com o tema e a experiência da pesquisadora como enfermeira plantonista na Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Público no município de Parnaíba-PI, proporcionaram o estímulo para o desenvolvimento desta pesquisa, no qual percebeu a não padronização de uma escala pela Equipe interdisciplinar, como instrumento de avaliação do risco para desenvolvimento de UPP. Neste contexto, acreditamos que esta investigação irá colaborar com as vigentes pesquisas acerca da temática, aprimorar, lapidar os conhecimentos da equipe interdisciplinar 14 que atuam nas Unidades de Terapia Intensiva bem como estimular a escolha de um instrumento de avaliação da pele, como prevenção de úlcera por pressão. Para guiar o estudo, formulou-se a seguinte questão de pesquisa: quais os resultados disponíveis na literatura acerca da aplicabilidade da Escala de Braden em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva? Diante do exposto, objetivamos investigar nas produções científicas brasileiras a aplicabilidade da Escala de Braden (EB), em pacientes internados em Unidades Terapia Intensiva. Elegemos como objetivos específicos: evidenciar a importância da aplicabilidade da escala de Braden em pacientes criticamente enfermos durante a internação em Unidades de Terapia Intensiva e identificar através da EB, um instrumento eficiente para evitar o desenvolvimento de UPP. O Corpus Metodológico da Pesquisa consta a trajetória metodológica do estudo. Trata-se de uma abordagem qualitativa e descritiva levantados em base de dados em Ciências da Saúde – BIREME, que disponibilizam o serviço de localização de documentos existentes nas principais Bibliotecas nacionais e internacionais online para a obtenção de documentos relativos à área de Ciências da Saúde, através do banco de dados da Literatura LatinoAmericana do Caribe em Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e na Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) constituindo, portanto, em uma pesquisa de caráter bibliográfica. 15 2 ESCALA DE BRADEN E SUA APLICABILIDADE NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA A pele é um dos maiores órgãos do corpo humano, sendo a camada de tecido que possibilita a interação do nosso organismo com o meio externo e apresenta algumas funções tais: proteção das estruturas internas, impedindo que órgãos e tecidos sejam agredidos por agentes físicos, mecânicos, frio, calor, bactérias e /ou fungos; a manutenção da homeostase, regulando a temperatura e o equilíbrio hidroeletrolítico e percepção, pois através da pele estão instalados os receptores neurais responsáveis pela percepção do tato, pressão, calor, frio e dor. Essas múltiplas funções do revestimento cutâneo somado à extensão do seu revestimento, confere à pele uma condição de importante “órgão de interface” com o meio externo (MALAGUTTI et al., 2014). A Derme constitui a maior porção da pele, fornecendo força e estrutura. Situa-se diretamente abaixo da epiderme e compõe-se principalmente de células fibrobláticas capazes de produzir uma forma de colágeno, um componente do tecido conjuntivo. Composta também de vasos sanguíneos e linfáticos, glândulas sudoríparas, sebáceas e raízes pilosas. (SMELTZER, 2011) O tecido subcutâneo é a camada mais interna, constituído principalmente de tecido adiposo, a qual proporciona um acolchoamento entre as camadas cutâneas, músculos e ossos. Os tecidos subcutâneos e a quantidade de adiposidade depositada são fatores importantes na regulação da temperatura (MALAGUTTI et al., 2014). No entanto, as ulcerações da pele podem ser consideradas como um tipo especial de inflamação que se caracteriza pela perda local da epiderme. 2.1 Conceito, Epidemiologia e Etiologia das Úlceras por Pressão Lobosco et al., (2008) define as Úlceras por Pressão como eventos adversos que acometem clientes hospitalizados, acamados e/ou com movimentos restringidos e estão direta ou indiretamente relacionados com os cuidados prestados por uma equipe interdisciplinar. Segundo o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), órgão americano e responsável pelas publicações das diretrizes referentes às úlceras por pressão são definidas como: “[...]áreas de necrose tissular, que tendem a se desenvolver quando o tecido mole é 16 comprimido, entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, por um longo período de tempo”. A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem como referência a incidência e prevalência da UPP, como indicador na qualidade da assistência prestada aos pacientes. Em média 95% das UPP’s podem ser evitadas, para isso devem ser utilizados todos os meios disponíveis para a realização da prevenção e tratamento da UPP já estabelecida (LOURO; FERREIRA; PÓVOA, 2007). Para Lobosco et al. (2008), corrobora que o desenvolvimento das UPP’s é apresentado como um indicador negativo da qualidade da assistência e ressalta que a grande maioria dos profissionais que realizam ações voltadas para as atividades de recuperação e tratamento do cliente, negligencia as intervenções preventivas, como as relacionadas às UPP, caracterizando um déficit na qualidade da assistência. A UPP tem uma incidência e prevalência bastante elevada, em pacientes que estão em tratamento agudo, hospitalizados em longo prazo ou que estão acamados, as úlceras podem se desenvolver em 24 horas ou pode se manifestar no período de 5 dias (COSTA et al., 2005). De acordo com a NPUAP, a prevalência de UPP em hospitais nos Estados Unidos varia de 3% a 14% aumentando para 15% a 25% em casas de repouso. A prevalência de UPP no meio hospitalar varia de 2,7% ao máximo de 29,5%. Pacientes tetraplégicos (60%) e idosos com fratura no colo de fêmur (66%), sendo esses os que atingem as mais altas taxas de complicações, seguido por pacientes criticamente doentes (33%). Em geral, cerca de 40% dos pacientes que apresentaram lesões medulares que completam o seu tratamento desenvolveu UPP (COSTA et al., 2005). Segundo Cukier e Magmoni (2005, p.8-15), no Brasil a prevalência de UPP varia de 3,5% a 27% em pacientes internados e pode chegar a 50% em pacientes críticos. São utilizados vários termos para definir UPP, como: úlcera por decúbito, úlcera de acamado, úlceras isquêmicas e escaras, porém esses termos não estão de acordo com a etiologia da úlcera por pressão, levando em consideração que o fator determinante para o aparecimento das UPP’s é a pressão (CARVALHO et al., 2007). O termo úlcera na maioria vezes descreve o estágio mais avançado da lesão, sendo assim alguns autores optaram por referirem-se a lesões por pressão. Frequentemente são encontrados alguns estudos apontando os principais fatores que predispõe o aparecimento das lesões por pressão, que são divididos em dois grupos: fatores intrínsecos, inerentes à apresentação clínica do paciente, como a idade, estado nutricional, perfusão tecidual e das 17 doenças associadas e fatores extrínsecos, relativos à exposição física do paciente, como fricção, cisalhamento, umidade pressão, sendo essa, fator causal principal do desenvolvimento da lesão (MORO et al., 2007) Segundo Ferreira e Calil (2001), existem outros fatores que ajudam na formação das UPP’s tais como: pressão da proeminência óssea exercida perpendicularmente contra a superfície de apoio, força de cisalhamento que é exercida paralelamente a superfície cutânea, má nutrição, condições socioeconômica do paciente, motivação psicológica do paciente, espasmos musculares, contaminação cutânea por urina e fezes, e outros fatores de riscos (hipertemia, imobilização por fraturas e estresses). Conforme Bergstron (1987), a etiologia das UPP’s advém da pressão exercida por uma força perpendicular à pele, resultante da ação da gravidade, o que ocasiona a oclusão do fluxo sanguíneo do paciente que permanece em uma mesma posição no leito. À medida que a pressão se mantém e/ou aumenta maior será o risco de instalação e desenvolvimento das úlceras. O aparecimento das mesmas se dá a partir de dois determinantes etiológicos críticos, como a intensidade e a duração da pressão, agregados à tolerância dos tecidos em suportarem determinada pressão. O fator tempo-duração da pressão torna-se determinante para o início da ulceração dos tecidos uma vez que a persistência de pressão local leva à isquemia, o que pode envolver a pele, tecido subcutâneo, tecido muscular e tecido ósseo, conforme a figura 1. FIGURA 1 - Diagrama demonstrando a pressão exercida na região de uma proeminência óssea Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/PREV.html Estudos indicam que pressões entre 60 e 580 mmHg no período de 1 a 6 horas pode ocasionar uma úlcera. A diminuição da vascularização pela oclusão dos vasos durante intenso período de pressão, em determinada área do corpo, ocasiona redução do fluxo sanguíneo 18 responsável por nutrir e oxigenar os tecidos e, em consequência desses fatores, ocorre a isquemia tecidual, podendo ocorrer danos para a pele e tecidos mais profundos como os músculos e os ossos (FIFE et al., 2001). Além da pressão, forças de cisalhamento e fricção podem agir sinergicamente no desenvolvimento de uma ferida em pacientes que são desnutridos, incontinentes, acamados ou com distúrbios mentais (COSTA et al., 2005). Pode se observar os locais mais comuns para o aparecimento de úlceras por pressão, segundo a figura abaixo: FIGURA 2 - Locais Mais Comuns para o Aparecimento de Úlceras por Pressão Fonte: Matos, 2010, p. 09. Existem áreas que sofrem maior pressão, e que necessitam de uma assistência especial que são: calcâneos, sacro, trocanteres maiores, occipício, epicôndilos do cotovelo, em uma pessoa deitada no leito, o sacro em pessoas reclinadas tanto no leito como em uma cadeira e as tuberosidades isquiáticas em uma pessoa sentada com o tronco ereto. Estudos apontam os locais onde é mais comum o aparecimento das UPP’s que é a região do sacro com 36 a 39% e calcanhares de 19 a 30% de incidência (IRON, 2005). Por essa razão, segundo Rocha, Miranda e Andrade (2006), deve ser realizada uma inspeção diária, das áreas da ferida, realizando-se um registro diário das características das UPP’s ressaltando: estágio, tamanho, exsudado, presença de tecido necrótico e tecido de granulação, reepitelização. 19 2.2 Fatores de riscos para úlceras por pressão A pressão exercida ao longo do corpo é o principal fator para o aparecimento das UPP’s, além deste existem fatores extrínsecos e intrínsecos que contribuem para o surgimento das UPP’s (COSTA, et al., 2005). Para Blanes (2004, p. 102), os fatores que contribuem para o surgimento das UPP’s são: Idade: É um dos fatores de risco mais importante, pois alguns estudos demonstram que existe uma maior incidência de feridas crônicas em pacientes na faixa etária acima de 60 anos. A idade avançada trás uma série de alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas, o que torna o individuo mais suscetível ao trauma e infecção e dificulta no tratamento da ferida. Estado nutricional: As proteínas são importantes para todos os aspectos da cicatrização. A vitamina C é essencial para a hidroxilação da lisina e prolina no processo de síntese de colágeno é também importante na produção de fibroblastos e integridade capilar. As vitaminas do complexo B são necessárias para a efetiva ligação cruzada entre as fibras colágenas, para a função linfocitária e produção de anticorpos. A vitamina A é necessária para a formação e manutenção da integridade do tecido epitelial. Os oligoelementos como, por exemplo, o zinco e o cobre são necessários para a formação de colágenos. A água é o mais importante, pois corresponde a cerca de 55% do peso corporal e compõe todas as atividades celulares e funções fisiológicas. Vascularização: A perfusão tissular e oxigenação são essenciais para a manutenção e reparação cutânea. O fumo também é um fator importante, pois causa hipóxia devido à ação vasoconstrictora da nicotina. Condições sistêmicas: A diabetes mellitus é uma das mais importantes, sendo que ela reduz a resposta inflamatória e gera maior risco de infecção. Sendo que, a neuropatia tem uma redução na percepção sensorial, o que aumenta o risco para o desenvolvimento da lesão. A insuficiência renal interfere na manutenção da pressão arterial, processo de coagulação, equilíbrio hidroelétrico. Existem outras condições sistêmicas como doença reumatológica, neurológica, intestinal, hepática que influenciam direto ou indireto no processo de cicatrização das UPP’s ou predispõe ao paciente maior risco para o desenvolvimento de UPP. Existem alguns tratamentos que comprometem o processo de cicatrização da lesão, tais como a radioterapia, esteróides e drogas antiflamatórias. Infecção: A presença de bactéria não caracteriza infecção e deve ser diferenciada da colonização. Quando a lesão esta na fase inflamatória a presença de infecção pode prolongar a infecção. A inflamação dificulta a cura da ferida e as culturas devem esta indicada não só quando estiverem indícios clínicos de infecção mais quando há comprometimento ósseo, e de lesões que na cicatrizam, apesar do tratamento adequado. Fatores mecânicos: A pressão, fricção e cisalhamento são forças mecânicas que contribuem para o aparecimento das UPP’s. De acordo com Matos (2010, p. 32) os fatores são classificados em externos e internos: Fatores Externos: 20 Pressão contínua: quando em área de lesão ou proeminência óssea ocorre pressão excessiva ou contínua, a irrigação sanguínea torna-se prejudicada, dificultando a irrigação no local da lesão; Cisalhamento: ocorre quando o paciente desliza na cama; o esqueleto e os tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele das nádegas permanece imóvel. Um dos piores hábitos é o de apoiar as costas na cabeceira da cama, que favorece o deslizamento, causando dobras na pele (cisalhamento). Fricção: ocorre quando duas superfícies são esfregadas uma contra a outra. A causa mais comum é “arrastar” o paciente ao invés de levantá- lo. A umidade piora os efeitos da Fricção. Umidade: é importante diminuir a exposição da pele a umidade excessiva, para que não haja rompimento da epiderme. Fatores Internos: Idade Avançada: o idoso é mais susceptível às lesões e ao retardo das fases de cicatrização devido à deficiência nutricional, ao comprometimento imunológico, circulatório e respiratório, ao ressecamento da pele e fragilidade capilar. Outras características da idade que aumentam à suscetibilidade às lesões são: a produção de vitamina D, a resposta inflamatória, a síntese de colágeno, a angiogênese, a velocidade de cicatrização e a diminuição da espessura da derme. Doenças concomitantes: Hipertensão Arterial Severa (HAS), Diabetes Mellitus (DM), hepatopatias, nefropatias, problemas vasculares e neoplasias retardam ou impedem a evolução do processo de cicatrização. Condições nutricionais: são os nutrientes que fornecem o substrato necessário para o organismo realizar o processo reconstrutivo e para fazer frente às infecções. A deficiência de alguns nutrientes compromete diretamente no processo cicatricial. O paciente deve ser acompanhado com exames laboratoriais e dados antropométricos. Drogas sistêmicas: corticóides, agentes citotóxicos, penicilina, entre outras inibem o processo de cicatrização. Mobilidade reduzida ou ausente: clientes com diminuição da capacidade de mudar de posição de forma independente devem ter a pressão local aliviada pela mudança de decúbito. As ações da equipe interdisciplinar devem estar associadas à implantação de estratégias de prevenção, que devem ser dirigidas aos fatores de risco encontrados, o que contribui para obtenção dos resultados esperados. Ressalta-se que para Bajay e Araújo (2006) a percepção de cada profissional na avaliação de uma ferida é muito subjetiva, o que ocasionalmente acarreta em interpretações variadas por causa da sua diversidade seja em relação a sua natureza, localização e forma, tendo em vista que existem conhecimentos diferentes entre os mesmos que atuam nessa área. 2.3 Sistema de classificação das úlceras As Unidades de Terapia Intensiva são caracterizadas por receberem pacientes em estadas crítico que requerem medidas de suporte de vida, como a ventilação mecânica, sedação contínua, drogas vasoativas, além de diversos dispositivos, tais como: cateteres, drenos, sondas. Assim, estão mais expostos a procedimentos invasivos e maior necessidade de 21 manipulação, o que tornam mais vulneráveis ao desenvolvimento de úlceras por pressão e mais suscetíveis a complicações resultando em um maior tempo de permanência hospitalar (LAAT et al., 2007). Para Miyazaki (2009) o sistema de classificação em estágios da UPP foi criado pelo NPUAP em 1989, essa classificação foi incorporada nas diretrizes ou recomendações da AHCPR, na qual é responsável pelas diretrizes de prevenção e tratamento da UPP. No entanto, a Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), em 1992, adotou a classificação dos estágios da úlcera ou estadiamento para a identificação e classificação do nível da lesão da UPP, permitindo a uniformização das informações. De acordo de Rangel e Caliri (2009), a UPP é classificada em quatro estágios que são: FIGURA 3 - Grau I – Eritema na pele Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/PREV.html Estágio I – Pele intacta com hiperemia de uma área localizada, entretanto não regredindo após alívio da pressão, apresenta eritema não branqueável em pele intacta e há um discreto edema. Observa-se a cicatrização espontânea se forem realizadas as ações preventivas tais como mudança de decúbito e posicionamento adequado do paciente. Em pacientes de pele escura, o calor, o edema, o endurecimento ou a dureza também podem ser indicadores. 22 FIGURA 4 - Grau II – Úlcera superficial Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/PREV.html Estagio II – Perda da integridade da epiderme, associado ao comprometimento da derme. Úlcera superficial com leito vermelho pálido, sem esfacelo (tecido desvitalizado). Podendo ainda apresentar como bolha intacta com exsudato seroso ou aberta, rompida com perda parcial da pele, que envolve a epiderme a derme ou ambas (abrasão/flictena). FIGURA 5 - Grau III – Necrose do tecido subcutâneo Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/PREV.html Estágio III – Comprometimento até o tecido subcutâneo que fica visível, sem exposição óssea, tendão ou músculo. Pode haver esfacelo, incluindo descolamento da pele e tuneilização (formação de túneis relacionados com a profundidade), perda de espessura total da pele, podendo incluir lesões ou mesmo necrose do tecido subcutâneo, com extensão até a fáscia subjacente, mas não através dessa. 23 FIGURA 6 - Grau IV – Exposição óssea Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/PREV.html Estágio IV – Comprometimento com perda total de tecido com exposição, de músculo ou tendão, podendo haver esfacelo. Este tipo de ferida frequentemente inclui descolamentos e túneis chegando a afetar músculos e estruturas de suporte como fáscia, tendão ou cápsula articular, contribuindo para o aparecimento de uma osteomielite, destruição extensa, necrose dos tecidos ou lesão muscular e/ou exposição óssea ou das estruturas de apoio. O NPUAP, em 2007, atualizou a descrições dos estágios, e foram mantidos os quatro estágios originais e criados mais dois referentes à lesão tissular profunda e às úlceras que não podem ser classificadas. (RANGEL; CALIRI, 2009). Lesão Tissular Profunda – Área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou bolha sanguinolenta devido a danos no tecido mole, decorrente da pressão ou cisalhamento. A área pode ser preenchida por um tecido que se apresenta dolorido, firme, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido subjacente (ANTHONY et al., 2002). Pode ser de difícil detecção em indivíduos com pele de tonalidade mais escura sendo que a evolução pode incluir pequena bolha sobre o leito escuro da ferida. Úlceras que não podem ser classificadas – Lesão com perda total de tecido, na qual a base da úlcera está coberta por esfacelo (amarelo, castanho ou negra) no leito da lesão. A verdadeira profundidade do estágio de úlcera não pode ser determinada até que suficiente esfacelo seja removido para expor a base da úlcera (BLANDES, 2009). O conhecimento do estado da arte e da ciência relativo a cuidar da pele é fundamental quando se objetiva melhorar a qualidade de vida dos indivíduos, acelerando o tempo de cicatrização, reduzindo os riscos e as complicações, minimizando o sofrimento e melhorando o custo benefício de lesões agudas e crônicas. (SANTOS apud ROCHA, 2012). 24 As limitações dos pacientes acometidos de úlceras por pressão refletem em um problema que interfere na qualidade de vida, assim como as condições físicas, econômicas e sociais do indivíduo. “Com o decorrer do tempo e dependendo da evolução da doença e das possibilidades de adaptação encontrada [...]”. (GALDINO et al., 2012). Para Sousa, Santos e Silva (2006), o surgimento das UPP’s concorrem para o aumento dos custos com as internações hospitalares e sua ocorrência interfere negativamente no bem-estar biopsicossocial e espiritual da pessoa. Corroborando assim, para que as avaliações e descrições tornem-se de grande valia a permitir o registro e a comunicação entre os profissionais de forma que desenvolvam uma assistência adequada a cada paciente. 2.4 Instrumentos de avaliação da úlcera por pressão No Brasil, a preocupação com a incidência de UPP em pacientes de UTI também tem vindo a aumentar e que Escalas de Avaliação de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão foram estudadas e implementadas em grupos vulneráveis ou mais expostas a alterações de integridade da pele (FERNANDES; CALIRI, 2008). Existem mais de 40 diferentes ferramentas ou Escalas de Avaliação do Risco de UP, sendo as mais conhecidas são as: de Braden, Bergstram, Gosnell, Norton e Waterlow (NORTON, 1996; BRADEN; BERGSTROM, 1987). A existência de diferentes escalas está relacionada, sobretudo, as necessidades das distintas áreas clínicas. Por exemplo, as de Waterlow e Braden são mais adequadas para avaliar pacientes hospitalizados (ANTHONY et al., 2002). Já a de Norton foi originalmente desenvolvida para avaliar pacientes idosos em ambiente hospitalar (SHARP et al., 2006). A Escala de Braden é um instrumento norte-americano de avaliação de risco para desenvolvimento de UPP, foi construída a partir da conceituação, por Braden e Bergstrom, da fisiopatogenia das úlceras por pressão, quando destacaram os determinantes críticos para a formação de úlceras de pressão: a intensidade, duração da pressão e a tolerância dos tecidos. Sendo, então, publicada em 1987 (BRADEN et al., 1987). De acordo com Gomes et al. (2011) e Bergstrom et al.(1987), órgãos internacionais recomendam a implantação de medidas para identificar a prevalência e incidência das UPP’s, quer seja, em unidades específicas ou em todo o complexo hospitalar, assim como, também, 25 recomendam as diretrizes baseadas em evidências científicas para o tratamento e prevenção de tais lesões, dentre elas a aplicação da Escala Preditiva de Braden. Lobosco et al., 2008 afirmam que a EB é a mais utilizada na prática clínica brasileira, devido à sua maior sensibilidade e especificidade e que a aplicabilidade deste instrumento de avaliação nas instituições hospitalares pode determinar a modificação no processo de assistência e redução na incidência de novos casos. O entendimento sobre os instrumentos utilizados para avaliar o risco de desenvolver UPP e sua aplicabilidade poderá contribuir para prevenir essas lesões em pacientes críticos, tornando a equipe de cuidados intensivos capacitada para realizar avaliação adequada das condições da pele e a partir dela implementar cuidados, a fim de prevenir lesões e restaurar as já instaladas. Além disso, deve ser propostas estratégias de prevenção para o surgimento de UPP, visto que quando não existem padrões específicos voltados para esse problema, acarreta danos tanto para equipe interdisciplinar quanto aos pacientes, prolongando o seu tempo de internação tornando um grande potencial para o surgimento e disseminação de infecções hospitalares, bem como exige uma grande demanda de tempo e dinheiro para o tratamento das lesões. (GOMES et al., 2011). Esta possui 6 subescalas que revelam os determinantes críticos de pressão (mobilidade, percepção sensorial e atividade) e fatores que influenciam para a pele ficar frágil e intolerante a pressão (umidade, estado nutricional, fricção e cisalhamento) tem uma graduação em cada subescala que varia de 1 a 3 ou 4 pontos que pode totalizar até 23 pontos. Uma baixa pontuação na escala indica um rico alto para o paciente desenvolver UPP (DICCINI; CAMADURO; IIDA, 2009). Veja a figura abaixo: 26 FIGURA 7a - Escala de Braden Fonte: Bergstrom et al., 1987, p. 164. De acordo com Silva, Araújo, Oliveira e Falcão (2010) a aplicação da escala de Braden deve compor um protocolo para a avaliação de risco da UPP, no qual o sistema de classificação é simples e fácil para a obtenção dos dados. Todavia uma classificação errada pode acarretar em condutas desnecessárias. 27 FIGURA b - Escala de Braden Fonte: Bergstrom et al, 1987, p. 165. Braden et al. (2005) estabeleceram as recomendações quanto a frequência de avaliações para locais específicos, e em Unidades de Terapia Intensiva o paciente deve ser avaliado na admissão, novamente em 48 horas e, depois, a cada dia; em Unidade de Clínica Médica ou Cirúrgica – na admissão e a cada dois dias; em Instituições de Longa Permanência na admissão e a cada 48 horas na primeira semana, semanalmente no primeiro mês e 28 mensalmente por 4 meses ou quando houver alteração no estado de saúde; e em Home Care – na admissão e a cada visita domiciliar. A avaliação de admissão dos pacientes apresenta dois componentes: a avaliação do risco de desenvolvimento de UPP e a avaliação da pele para detectar a existência de UPP ou lesões de pele já instaladas. A pronta identificação de pacientes em risco para o desenvolvimento de UPP, por meio da utilização de ferramenta validada, permite a adoção imediata de medidas preventivas. FIGURA c - Escala de Braden Fonte: Bergstrom et al, 1987, p. 166. As cinco primeiras subescalas são pontuadas entre 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável); a subescala seis (Fricção e Cisalhamento) é pontuada de 1(menos favorável) a 3 (mais favorável). Após a aplicação da Escala de Risco, é realizada a análise do total de pontos obtidos respectivamente a cada cliente. Quanto menor a pontuação, maior o risco de desenvolver e /ou agravar a úlcera por pressão (BERGSTROM et al., 1987; e PARANHOS; SANTOS, 1999). 29 A classificação do grau de risco adota escores que pontuam o risco entre valores que vão de 6 a 23. O escore de 19 a 23 representam nenhum risco de desenvolver uma UPP; o escore de 15 a 18 representam risco baixo; de 13 a 14 tem-se um risco moderado; de 10 a 12 tem-se um risco alto; e abaixo de 9 tem-se um risco elevado ou risco muito alto para desenvolvimento de UPP (BLANDES, 2004). Após sua aplicação e somatório dos pontos o cliente é classificado quanto ao risco para aparecimento das lesões, sendo analisados os fatores de risco associados e medidas específicas de prevenção são implantadas (MATOS, 2010). As escalas preditivas são, entretanto, um parâmetro que deve ser utilizado em associação à avaliação clínica dos intensivistas. Assim, qualquer que seja o escore alcançado, a avaliação geral do estado do paciente deverá ser soberana perante a existência de fatores de risco para UPP e de comorbidades inerentes ao desenvolvimento desta lesão cutânea. Portanto, o plano de cuidados específicos para prevenção de alterações cutâneas não será baseada apenas na lesão, mais também nas condições do portador (MEDEIROS; LOPES; JORGE, 2009). A avaliação da úlcera é uma atividade importante em que têm a necessidade de colocar em prática todo um conjunto de conhecimentos e competências. Com isso, evidencia a necessidade de perícia na avaliação da ferida, no planejamento dos cuidados e na monitorização da úlcera no que se refere à sua avaliação e à eficácia dos cuidados prestados (MALAGUTTI, 2014). 30 3 O CORPUS METODOLÓGICO DA INVESTIGAÇÃO Este capítulo é destinado a especificar o tipo de estudo, definição e caracterização da amostra, o instrumento da coleta de dados, os procedimentos da análise de dados e o aspecto ético. 3.1 Caracterização do tipo de pesquisa O presente trabalho trata de uma pesquisa bibliográfica, que conforme Medeiros (2000), “constitui-se em fonte secundária, pois o levantamento dos dados se obtém através de livros, revistas, sites tendo como objetivo, adquirir informações sobre o assunto de relevante interesse”. A pesquisa bibliográfica não é preparada somente no contexto de realização de um estudo de pesquisa, mas para preparação de críticas sobre as práticas de profissionais de saúde existentes, recomendações para inovações, desenvolvimento de protocolos clínicos e intervenções baseadas na pesquisa para melhoria da prática clínica (BECK; HUNGLER; POLIT, 2004) Para a elaboração do estudo foi seguido o percurso metodológico sugerido por Lakatos e Marconi (2008), que consiste nos seguintes passos: escolha do tema; elaboração do plano de trabalho; identificação; localização; compilação; fichamento; análise, interpretação e redação. A escolha do tema foi de acordo com o interesse, capacitação e qualificação dos pesquisadores, além da existência de estudos suficientes relativos ao assunto. Estabelecido e delimitado o tema, passou-se a elaborar o plano de trabalho, que serviu para construção da pesquisa. O passo seguinte consistiu na identificação e localização das fontes, com obtenção do material por busca eletrônica (compilação). Depois de adquirida as fontes de referência partiram-se a organizar os dados em fichas. No decorrer da leitura, analisou-se criteriosamente o conteúdo bibliográfico, no intuito de esclarecer os objetivos formulados, para que tivesse uma interpretação exata. Em seguida, realizou-se a redação do trabalho pela similaridade semântica de conteúdo. De acordo com Prestes (2007), deve-se fazer um levantamento dos temas e tipos de abordagem já trabalhados por outros estudiosos, assimilando-se os conceitos e explorando-se 31 os aspectos já publicados, tornando-se relevante levantar e selecionar conhecimentos já catalogados em bibliotecas, editoras, videotecas, na internet, entre outras fontes. 3.2 Campo empírico da pesquisa Para a delimitação do tema da pesquisa, foi realizado um estudo, de caráter qualitativo, que, de acordo com Andrade (2002), está voltado para registrar, analisar e interpretar os fatos de forma que o pesquisador não interfira nos mesmos, exigindo do autor uma delimitação precisa de técnicas, métodos e modelos que orientem na interpretação dos dados. O objetivo é conferir validade científica da pesquisa buscando trabalhos de natureza teórica capazes de proporcionar explicações a respeito do tema proposto, bem como de pesquisas que abordam o assunto. Para tanto, foi realizado um levantamento bibliográfico indexado nas seguintes bases de dados: Scientific Eletronic Library (SCIELO), Literatura Latino-americano em Ciências da Saúde (LILACS), National Libraryof Medicine and National Institutes of Health (MEDLINE). Para o acesso aos textos completos, foram utilizados os descritores: Úlcera por pressão, escalas preditivas, Unidades de Terapia Intensiva, presentes nos Descritores em Ciências da Saúde/Medical Subject Headings (DeCs/Mesh). 3.3 Produção de dados da pesquisa A coleta de dados deu-se no período de julho a dezembro de 2015, sendo que a busca resultou-se em um total de 13 artigos indexados na base supracitada, sendo destes, 09 artigos publicados em português e 04 em espanhóis não contemplados, por não atenderem aos critérios de inclusão. Após seleção dos artigos, foi feita uma leitura superficial do material obtido, para selecionar o que seria interessante para a pesquisa, e em seguida uma leitura minuciosa, a fim de não se perder aspectos importantes para o enriquecimento do estudo e confecção da redação final da pesquisa. Nesta perspectiva, cumpre referir que para análise foram observados os seguintes critérios: ano de publicação, a localização geográfica, o periódico 32 publicado, a abordagem metodológica e o conteúdo relativo à aplicabilidade da Escala de Braden em Unidades de Terapia Intensiva. Os critérios de inclusão do referido estudo foram pautados no acesso aos artigos publicados: em períodos nacionais, na íntegra, redigidos em português com recorte temporal de 2010 a 2015 e possuir aderência ao objetivo proposto. Elegemos como critérios de exclusão: relatos de dados informações, reportagens, artigos científico em espanhol e sem disponibilidade na íntegra on-line. Durante a coleta de dados, realizamos a leitura interpretativa de todos os artigos na íntegra, elencando o material e interpretando-os a partir do objetivo proposto para a obtenção da amostra final. 3.4 Análise de dados da pesquisa A análise dos dados foi feita por meio da seleção de artigos indexados, através das leituras onde foram analisadas as ideias iniciais de cada artigo, nos permitindo o maior conhecimento sobre a aplicabilidade da Escala de Braden em Unidades de Terapia Intensiva. Utilizando-se ainda a análise de conteúdo, que segundo Bardin (2011), o pesquisador que trabalha seus dados a partir da perspectiva da análise de conteúdo está sempre procurando um texto atrás de outro texto, um texto que não está aparente já na primeira leitura e que precisa de uma metodologia para ser desvendado. Posteriormente, os conteúdos foram analisados considerando as semelhanças existentes entre cada um, possibilitando assim a construção da análise e discussão. Onde numeramos os artigos de EB 1 A EB 09 e disposto em um quadro contendo: título, periódico, local e ano de publicação e análise sintática dos textos. Essa etapa apresenta-se como o início dos resultados e teve a finalidade de ordenar e sumarizar as informações contidas nos períodos. Posteriormente foram identificados de maneira interpretativa e descritiva do estudo. 3.5 Aspectos éticos da pesquisa 33 Por se tratar de uma revisão de literatura e não oferecer riscos, não foi necessário submeter o projeto à avaliação de Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme determina a Resolução n. 466/2012 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012). 34 4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO Para apresentar os resultados, estes foram analisados e discutidos com base nos artigos que fazem referência sobre a aplicabilidade da Escala de Braden em Unidades de Terapia Intensiva, proporcionando uma discussão focalizando os objetivos deste estudo. Na presente pesquisa, foram selecionados treze artigos científicos indexados entre os anos de 2010 a 2015 de acordo com os descritores do estudo, porém, após uma leitura integral foram selecionados nove, conforme o critério de inclusão. Inicialmente, os artigos foram catalogados em forma de quadro para melhor visualização dos conteúdos descritos por seus autores, constituídos de dados descritivos quanto à identificação dos estudos no que se refere ao título do artigo, revista indexada, local e ano de publicação e considerações sobre a temática em questão. O quadro a seguir demonstra a caracterização de artigos selecionados às escalas mais citadas para prevenir úlceras por pressão em pacientes críticos e os anos de publicação. QUADRO 1- Escalas pesquisadas e ano de publicação ESCALA CITADA QUANTIDADE DE ARTIGO Escala de Braden 09/09 Escala de Norton 02/09 Escala de Waterlow 01/09 ANO DE PUBLICAÇÃO QUANTIDADE DE ARTIGO 2014 01 2013 03 2012 01 2011 02 2010 02 Fonte: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015. De acordo com o Quadro 1, obteve-se que a escala mais citadas foi a de Braden, estando presente em todos os artigos analisados, sendo que as demais escalas foram citadas quando comparada com a mesma. Outra análise do estudo foi o ano de publicação de artigos, visto que a temática por ser relevante e indispensável na prática da assistência à saúde apresentou publicações em base de dados durante todo o período estudado. 35 Portanto, a partir da análise da aplicabilidade da Escala de Braden em Unidades de Terapia Intensiva, emergiram as seguintes categorias: análise da aplicabilidade e especificidade da Escala de Braden, critérios utilizados pela equipe interdisciplinar e dificuldades encontradas para realizar a Escala de Braden. 4.1 Análise da aplicabilidade da Escala de Braden . O quadro a seguir demonstra a caracterização dos artigos selecionados à elaboração da categoria Análise da Aplicabilidade da Escala de Braden em Unidades de Terapia Intensiva. 36 QUADRO 2 – Artigos selecionados a estratégia Aplicabilidade da Escala de Braden AUTORIA/ ANO NEVES, Rebeca Costa; SANTOS, Mariana Pinheiro; SANTOS, Carina Oliveira (2013) REVISTA/ LOCAL TÍTULO DO ARTIGO CONSIDERAÇÕES/ TEMÁTICA - Contempla os fatores de risco importantes para desenvolvimento UPP. Revista Enfermagem Contemporânea, BA Escalas Utilizadas para prevenir úlceras por pressão em pacientes críticos et al. Revista Gaúcha Enfermagem, (2013) Porto Alegre Associação das subescalas de Braden com o risco de desenvolvimento de úlcera por pressão - Revela que a prevenção da úlcera por pressão através da prática clínica com o uso da EB é mais importante que as propostas de tratamento, contribuindo para redução do risco de desenvolver UPP, bem como os custos, do risco e a permanência hospitalar. Fatores associados à úlcera por pressão em pacientes internados nos centros de terapia intensiva de adulto - Afirma que após a aplicabilidade da Escala de Braden cujo escores apresentam-se de Alto Risco e Risco Elevado, mostra fortemente associada à presença de UPP. Comparação de escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão em paciente crítico - Norton e Braden são escalas negativas, e Waterlow é positiva. ZOMBANATO, Bruna Pochmann GOMES, FSL et al. (2010) ARAÚJO, Thiago Moura; ARAÚJO, Márcio Flávio; ÁFIO, Joselany (2011) Revista Esc. Enfermagem, SP Acta Paul. Enferm., SP - Comparada com outras escalas é a única que avalia a percepção sensorial, justificando a especificidade e a maior utilização, sendo o instrumento de escolha. - Destaca que a comparação das pontuações entre as escalas demonstrou que mesmo com a elevação de pontos, indicativo de redução de vulnerabilidade, durante a internação, muito pacientes evoluíram com úlceras por pressão. Fonte: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015. Neves et al. (2013) ponderam que a Escala de Braden contempla os fatores de risco importantes para o desenvolvimento de UPP e quando comparada com outras escalas é a única que avalia a percepção sensorial justificando a especificidade e a maior utilização, tornando-a o instrumento de escolha. Zombanato et al., (2010) revela que a prevenção da úlcera por pressão, através da prática clínica com o uso da EB torna mais importante que as propostas de tratamento, contribuindo para a redução do risco de desenvolver lesões, bem como os custos e a permanência hospitalar. 37 A condição clínica do paciente crítico está fortemente associada à ocorrência de UPP neste estudo. Doenças neurológicas, cardíacas, alteração de turgor, infecções, por exemplo, acometem enfermos e que através das manifestações clínicas tais: febre, hipotermia, taquicardia, taquipneia, consumo elevado de oxigênio, hipoperfusão, fatores esses que podem desencadear a formação de úlceras. Portanto, a prevenção destes, por meio da aplicabilidade da Escala de Braden e o agir sistemático contribuem significativamente para redução dos riscos, custos, permite identificar os cuidados específicos a serem implementados, minimizando o aparecimento de UPP e a permanência hospitalar torna-se abreviada. Gomes et al., (2010) afirmam que após a aplicabilidade da Escala de Braden cujo escores apresentam-se de Alto Risco e Risco Elevado, mostra fortemente associada à presença de UPP. A escala de Braden menciona a classificação do grau de risco adotando escores que pontuam o risco da úlcera por pressão. Os valores de 10 a 12, revelam risco alto e abaixo de 9 tem-se um risco elevado para surgir ou agravar a UPP, sabendo-se que quanto menor a pontuação, maior o risco. Araújo et al.,(2011) revelam que as escalas de Norton e Braden são escalas negativas, e Waterlow é positiva, ou seja, a ascensão dos pontos detectada indicou diminuição da vulnerabilidade dos sujeitos frente à UPP. A comparação das pontuações entre as escalas em separado e em conjunto demonstrou que mesmo com a elevação de pontos, indicativo de redução de vulnerabilidade, durante o período avaliado na internação, muito pacientes evoluíram com úlceras por pressão. 4.2 Critérios utilizados pela Equipe Interdisciplinar A utilização de diferentes saberes e intervenções na saúde dos sujeitos culmina numa percepção ampliada em métodos e saberes interdisciplinares no tratamento, na incessante busca de se promover saúde e melhorar a qualidade assistencial das populações. Conforme Geovanini; Junior (2008). No quadro 3, estão descritos as produções científicas que versam sobre Critérios utilizados pela equipe interdisciplinar na aplicabilidade da escala de Braden. 38 QUADRO 3 - Artigos relacionados à categoria Critérios utilizados pela equipe interdisciplinar AUTORIA/ ANO GOMES, F. S. L. et al. (2010) WANDERLEY, Maria Helena Rodrigues; SOUSA, Diala Alves REVISTA/ LOCAL TÍTULO DO ARTIGO CONSIDERAÇÕES/ TEMÁTICA - Os cuidados da equipe interdisciplinar Revista Esc. Enfermagem, SP Fatores associados à úlcera por pressão em pacientes internados nos centros de terapia intensiva de adulto O processo preventivo do cuidado intensivo nas úlceras por pressão: um olhar dos profissionais - A sistematização da assistência dos intensivistas depende da: investigação minuciosa das regiões do corpo, complexidade da avaliação das UPP, o tempo de hospitalização, monitorização contínua dos sinais de infecção e comunicação entre os membros da equipe. Implantação da Escala de Braden em uma unidade de terapia intensiva de um hospital universitário - Aponta a utilização diária da EB como indicador de qualidade na gestão do cuidado na UTI fornecendo subsídios e viabilizando a comunicação entre várias disciplinas sobre o nível dos cuidados de saúde já recebidos e os que ainda necessitam ser executados, facilitando a continuidade dos mesmos. IBRATI, SP (2013) BAVARESCO, Taline; Revista Esc. Enfermagem, MEDEIROS, Regina Helena; Porto Alegre LUCENA, Amália Fátima (2011) aos pacientes críticos portadores de UPP abrangem intervenções relacionadas ao acompanhamento integral e diário do cliente por meio da utilização da escala EB. Fonte: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015. Gomes et al.(2010) retrata que cuidados da equipe interdisciplinar aos pacientes críticos portadores de UPP abrangem intervenções relacionadas ao acompanhamento integral e diário do cliente por meio da utilização da escala EB. Wanderley e Sousa (2013) mencionam a sistematização da assistência dos intensivistas depende da: complexidade da avaliação das UPP, investigação minuciosa das regiões do corpo, o pensar na ocorrência de complicações, cálculo do tempo de hospitalização, monitorização contínua dos sinais de infecção e comunicação entre os membros da equipe. Bavaresco et al. (2011) aponta a utilização diária da EB como indicador de qualidade na gestão do cuidado na UTI fornecendo subsídios e viabilizando a comunicação entre várias disciplinas sobre o nível dos cuidados de saúde já recebidos e os que ainda necessitam ser executados, facilitando a continuidade dos mesmos. 39 Acreditamos que as estratégias utilizadas pela equipe interdisciplinar intensificam o cuidar, contemplando uma atenção individualizada e possibilitando assistência de qualidade. 4.3 Dificuldades encontradas para realizar a Escala de Braden A escala de Braden deve fazer parte do protocolo para a avaliação de risco da UPP, em que o sistema de classificação é simples e fácil para a obtenção dos dados, porém uma classificação errada pode ocasionar condutas desnecessárias. O presente quadro traz os trabalhos científicos usados para elaboração das dificuldades encontradas em realizar a Escala de Braden. QUADRO 4 – Artigos relacionados à categoria dificuldades encontradas para realizar a Escala de Braden AUTORIA/ ANO REVISTA/ LOCAL TÍTULO DO ARTIGO CONSIDERAÇÕES/ TEMÁTICA SILVA, EWNL et al. (2010) Revista Brasileira Terapia Intensiva Aplicabilidade do protocolo de prevenção de úlcera por pressão em unidade de terapia intensiva A descrição precisa da avaliação de risco, de acordo com as 6 sub-escalas da EB, depende da habilidade do observador em reconhecer o risco para UPP apresentado pelo paciente. SP Requer treinamento e disponibilidade de tempo para aplicabilidade. MENEGON, Dóris Baratz et al. (2012) RANGEL, E. M. L; CALIRI, M. H. L. (2009) Revista Esc. Enfermagem SC Revista eletrônica de enfermagem Análise das subescalas de Braden como indicativos de risco para úlcera por pressão Uso das diretrizes para o tratamento da úlcera por pressão por enfermeiros de um hospital geral Apesar da existência na literatura sobre UPP e seus fatores de risco, ainda se observa a necessidade de aprofundar o conhecimento sobre os mesmos. Uma das formas encontradas para isto é a utilização da Escala de Braden. Os profissionais em Terapia Intensiva tem resistência para a utilização dos protocolos e dificilmente utilizam as diretrizes preconizadas para o tratamento da UPP e tem tornando um problema real na assistência ao paciente. Fonte: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015. 40 Silva et al. (2010) assevera que a descrição concreta da avaliação de risco, de acordo com as sub-escalas da EB, depende da habilidade do observador em reconhecer o risco para UPP apresentado pelo paciente e que para aplicabilidade da escala é necessário que haja treinamento e disponibilidade de tempo. O processo de cuidados intensivos exige do profissional conhecimento para adequar sua teoria a prática. Assim, a diferença de conhecimento entre profissionais que realizem essa prática poderá ocasionar uma percepção própria na classificação de risco e levar a interpretações variadas. Cabe ressaltar que o aperfeiçoamento do profissional voltado para avaliação e tratamento das úlceras e experiência torna-se um diferencial e que refletirá diretamente nas atitudes e ações contribuindo para melhoria do quadro clínico do paciente. Menegon et al. (2012) informam que mesmo com existência em literaturas sobre UPP e seus fatores de risco, ainda se observa a necessidade de aprofundar o conhecimento sobre os mesmos. Uma das formas encontradas para isto é a utilização da Escala de Braden. Rangel e Caliri (2009) retrata que os profissionais em Terapia Intensiva tem resistência para a utilização dos protocolos e dificilmente utilizam as diretrizes preconizadas para o tratamento da UPP e tem tornando um problema real na assistência ao paciente. No cotidiano de uma UTI a equipe interdisciplinar promove ao paciente uma assistência de qualidade, tendo em vista que existem conhecimentos diferentes entre os profissionais sendo que a mesma ferida pode ser avaliada e ter diferentes registros. O processo de avaliação da UPP deve ser feita periodicamente com embasamento científico para que haja uma avaliação fidedigna a fim de que possa ao intensivista traçar um plano de cuidado individualizado. Diante do exposto, considera-se que a reparação tecidual compreende um processo sistêmico, cabendo à equipe que acompanha o paciente gravemente enfermo desenvolver um conjunto de estratégias que possibilitem identificar caminhos para o alcance dos objetivos. Portanto, é válido salientarmos a abordagem interdisciplinar de cada profissional que atua em Unidades de Terapia Intensiva, conforme quadro abaixo: 41 QUADRO 5 Atuação dos profissionais PROFISSIONAIS DA UTI MÉDICO EQUIPE ENFERMAGEM ABORDAGEM EM UPP - Avaliação clínica do paciente; - Identificar e tratar infecções/doenças sistêmicas; - Desbridamento. - Avaliação da pele(exame físico); - Banho leito; curativo; - Mudança decúbito. FISIOTERAPEUTA - NUTRICIONISTA - Avaliação e monitorização nutricional; - Avaliação/parecer da lesão; - Orientar profissionais. PSICÓLOGO ASSISTENTE SOCIAL ODONTOLOGO FARMACEUTICO * COMUM A TODOS Identificar sinais precoces de lesões; Parecer para movimentação passiva / ativa; Auxiliar mudança decúbito; Reabilitação. - Avaliação psicológica a pct e familiares; - Contribuir bem-estar biopsicossocial e espiritual. - Avaliar condições socioeconômicas; - Abordagem a familiar. - Abordagem odontológica; - Identificar indivíduos em risco que necessitam prevenção e os fatores específicos que os colocam em risco. - Responder parecer; - Atuando CCIH-antibioticoterapia. - Aplicabilidade EB; Avaliar fatores de risco/UPP; Inspeção sistemática pele; Educação aos pacientes /familiares; Elaborar protocolos; Monitorar estratégias intervenções FONTE: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015. 42 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Nas análises dos artigos científicos verificou-se que as úlceras por pressão constitui um agravo ao paciente crítico, representando um grave problema tanto em termos de sofrimento pessoal quanto econômico. Os dados obtidos respaldam que a aplicação clínica da Escala de Braden é uma ferramenta para a avaliação de risco para o desenvolvimento de UPP, permitindo a tomada de decisão e direcionamento das intervenções tornando-se mais fidedigna à atenção integral, destacam-se alguns pontos positivos e negativos em relação ao uso da escala (Quadro 6). Portanto, faz necessário que seu uso seja contínuo e sistemático. QUADRO 6 Pontos positivos e negativos POSITIVOS NEGATIVOS Reduz risco de desenvolver UPP; Disponibilidade de tempo; Reduz custos para sistema saúde e familiar; Requer treinamento. Diminui a permanência hospitalar; Fácil aplicabilidade; Permite a comunicação entre membros da equipe; Única que contempla os fatores de risco importantes para desenvolvimento UPP FONTE: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015. Na realização do presente estudo, constatamos ainda que a equipe interdisciplinar de UTI, por permanecer em tempo integral como o paciente, torna o responsável pelos cuidados assistenciais e pela prevenção das lesões. Além disso, foi observado que o cuidado integral ao paciente portador de úlceras é um desafio para a mesma, uma vez que consomem exorbitantemente recursos do sistema de saúde e horas de assistência ao paciente bem como 43 os membros dessa equipe estejam articulados entre si, evitando-se gastos desnecessários com a prevenção em pacientes livres de risco e contribuindo para a melhoria no seu estado geral. Recomendamos que novos estudos sejam desenvolvidos na perspectiva de divulgar ou sugerir aperfeiçoamento quanto à aplicabilidade da EB de forma a lapidar os conhecimentos dos profissionais e que haja uma difusão nos serviços de saúde. 44 REFERÊNCIAS AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH. Clinical practice guideline. 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