2 escala de braden e sua aplicabilidade nas unidades de

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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
JOARA CUNHA SANTOS MENDES GONÇALVES
APLICABILIDADE DA ESCALA DE BRADEN EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
Teresina-PI
2016
JOARA CUNHA SANTOS MENDES GONÇALVES
APLICABILIDADE DA ESCALA DE BRADEN EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Marttem Costa de Santana
Co-Orientador: Prof. Dr. Edilson Gomes de
Oliveira
Teresina-PI
2016
JOARA CUNHA SANTOS MENDES GONÇALVES
APLICABILIDADE DA ESCALA DE BRADEN EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
Aprovada em: _____/______/______.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Marttem Costa de Santana
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Presidente (Orientador)
Prof. Dr. Edilson Gomes de Oliveira
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Prof. Dr. Douglas Ferrari Carneiro
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Dedico este trabalho a Deus por está sempre
presente em minha vida e a ele devo toda
Honra e toda Glória. Amém.
AGRADECIMENTOS
À Deus, pelo seu infinito amor que transformou esse sonho em realidade, dando-me a
oportunidade de frequentar este Mestrado que muito contribuiu para enriquecimento da minha
formação profissional e científica.
Às minhas Maria’s, que são fonte das minhas inspirações. Ao meu esposo, pelo seu
apoio incondicional, companheirismo, amor, seus estímulos nos momentos de desânimos,
foram fatores importantes na realização desta Dissertação.
À minha mãe, meu pai, irmão Neto e familiares, pela amabilidade, disponibilidade,
apoio e preocupação nos momentos de maior aflição, prestaram uma contribuição
fundamental para que este estudo fosse possível.
Aos amigos por me apoiarem e sempre me ajudaram quando eu precisei.
Aos professores e orientadores, expresso o meu profundo agradecimento pela
orientação, confiança e empenho dedicado à elaboração deste trabalho e que muito elevaram
os meus conhecimentos estimulando o meu desejo de querer buscar novos saberes e a vontade
constante de querer fazer sempre melhor.
A todos que direta ou indiretamente fizeram parte desta conquista.
Enquanto
ensino,
continuo
buscando,
reprocurando. Ensino porque busco, porque
indaguei, porque indago e me indago. Pesquiso
para constatar, constatando, intervenho,
intervindo, educo e me educo. Pesquiso para
conhecer o que ainda não conheço e
comunicar ou anunciar a novidade (FREIRE,
1996).
RESUMO
Úlceras por pressão ainda representam grande problema de saúde em pacientes críticos. Este
estudo, qualitativo e descritivo, objetivou investigar nas produções bibliográficas brasileiras a
aplicabilidade da Escala de Braden (EB), em pacientes internados em Unidades Terapia
Intensiva evidenciando a sua importância proporcionando subsídios para a equipe
interdisciplinar. Os resultados mostraram que os pacientes críticos apresentam maior risco de
desenvolver úlceras por pressão sendo fundamental que ações de prevenção sejam
implantadas em unidades nas quais os pacientes estejam susceptíveis a esse agravo. A
utilização de um instrumento de predição para o desenvolvimento de úlcera por pressão
permite conhecer o risco individual de cada paciente para que se possa implementar ações
preventivas. Conclui-se que a escala de Braden apresentou maior preditividade e
sensibilidade, segundo a maioria dos autores.
Palavras-chave: Úlcera por pressão. Escalas preditivas. Unidades de Terapia Intensiva.
ABSTRACT
Pressure ulcers remain a major health issue for critical patients. This study, qualitative and
descriptive, aimed to investigate the Brazilian bibliographic production the applicability of the
Braden Scale ( EB ) in patients admitted to intensive care units emphasizing its importance by
providing subsidies for the interdisciplinary team . The results showed that critically ill
patients are at increased risk of developing pressure ulcers is essential that preventive actions
are implemented in units where patients are susceptible to this injury. The use of a prediction
instrument for pressure ulcer development allows to know the individual risk of each patient
so that we can implement preventive actions. It is concluded that the Braden Scale showed
greater predictability and sensitivity , according to most authors .
Keywords: Pressure ulcer, Predictive scales. Intensive Care Units .
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - Diagrama demonstrando a pressão exercida na região de uma proeminência
óssea ......................................................................................................................................... 17
FIGURA 2 - Locais Mais Comuns para o Aparecimento de Úlceras por Pressão ................... 18
FIGURA 3 - Grau I – Eritema na pele...................................................................................... 21
FIGURA 4 - Grau II – Úlcera superficial ................................................................................. 22
FIGURA 5 - Grau III – Necrose do tecido subcutâneo ............................................................ 22
FIGURA 6 - Grau IV – Exposição óssea ................................................................................. 23
FIGURA 7a - Escala de Braden ............................................................................................... 26
FIGURA 7b - Escala de Braden ............................................................................................... 27
FIGURA 7c - Escala de Braden ............................................................................................... 28
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1- Escalas pesquisadas e ano de publicação ........................................................... 34
QUADRO 2 – Artigos selecionados a estratégia Aplicabilidade da Escala de Braden ........... 36
QUADRO 3 - Artigos relacionados à categoria Critérios utilizados pela equipe interdisciplinar
.................................................................................................................................................. 38
QUADRO 4 – Artigos relacionados à categoria dificuldades encontradas para realizar a
Escala de Braden ...................................................................................................................... 39
QUADRO 5 Atuação dos profissionais .................................................................................... 41
QUADRO 6 Pontos positivos e negativos................................................................................ 42
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AHCPR
Agency for Health Care Policy and Research
AHQR
Agency for Health Care and Quality
EB
Escala de Braden
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
LILACS
Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde e do Caribe
NPUAP
National Pressure Ulcer Advisory Panel
OMS
Organização Mundial de Saúde
PUSH
Pressure Ulcer Scale for Healing
SciELO
Scientific Eletronic Library Online
UPP
Úlcera por Pressão
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1
CONSIDERAÇÕES INICIAIS ...................................................................................... 12
2
ESCALA DE BRADEN E SUA APLICABILIDADE NAS UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA ......................................................................................................... 15
3
4
5
2.1
Conceito, Epidemiologia e Etiologia das Úlceras por Pressão .................................. 15
2.2
Fatores de riscos para úlceras por pressão ................................................................. 19
2.3
Sistema de classificação das úlceras .......................................................................... 20
2.4
Instrumentos de avaliação da úlcera por pressão ....................................................... 24
O CORPUS METODOLÓGICO DA INVESTIGAÇÃO ............................................ 30
3.1
Caracterização do tipo de pesquisa ............................................................................ 30
3.2
Campo empírico da pesquisa ..................................................................................... 31
3.3
Produção de dados da pesquisa .................................................................................. 31
3.4
Análise de dados da pesquisa..................................................................................... 32
3.5
Aspectos éticos da pesquisa ....................................................................................... 32
ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO ................................................................................. 34
4.1
Análise da aplicabilidade da Escala de Braden ......................................................... 35
4.2
Critérios utilizados pela Equipe Interdisciplinar........................................................ 37
4.3
Dificuldades encontradas para realizar a Escala de Braden ...................................... 39
CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 42
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 44
12
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s) é uma área do hospital destinada à
assistência ao paciente crítico que necessite de cuidados específicos e intensivos, nas 24
horas, por uma equipe interdisciplinar composta por: médicos, enfermeiros, técnicos em
enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas, odontólogos,
assistentes sociais e farmacêuticos.
Malagutti (2014) esclarece que os pacientes em estado críticos apresentam
características peculiares de suas condições clínicas, o que requerem terapias mais complexas,
maior restrição ao leito, procedimentos invasivos, tempo de permanência aumentado, o que os
tornam mais vulneráveis ao desenvolvimento de Úlceras por Pressão (UPP).
A UPP é uma questão de saúde pública e sua natureza multifatorial requer esforços de
todos os membros de uma equipe interdisciplinar para preveni-las e tratá-las. No entanto, o
trabalho desses profissionais dentro das Unidades de Terapia Intensiva perdura incessante e
dinâmico no seu cotidiano, desenvolvido em uma formação técnica coletiva decorrendo então
a necessidade de adoção de conduta diária de controle, visto que deve determinar-se em atuar
inicialmente na prevenção, promovendo melhorias na qualidade assistencial e reduzindo a
incidência de novos casos.
Esta é definida como uma área localizada de morte celular, desenvolvida quando um
tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um
período prolongado de tempo (NPUAP, 2009).
Para Alves e Deana (2009), além do comprometimento tecidual, as úlceras por
pressão podem ocasionar inúmeras complicações e com isso agravam o estado clínico do
paciente. Em estágios mais avançados elas podem apresentar infecções que, além de retardar a
cicatrização, podem ser letais.
É importante os profissionais da saúde, terem conhecimento científico sobre UPP, os
fatores de riscos que podem elevar a incidência e prevalência, para a implantação de
programas com medidas preventivas mais eficazes na assistência ao paciente (CARVALHO
et al., 2009).
A prevenção e o tratamento das UPP’s tem sido um indicador de qualidade na
assistência ao paciente nos serviços de saúde, subjazendo esforços para a realização de
diretrizes e protocolos que norteiam a prática, para a diminuição desses problemas nos
hospitais e no restante do mundo. Estudos mostram que as taxas de incidência variam de 3 a
14% em pacientes hospitalizados, atingindo índices bem mais altos (55 a 66%), quando se
13
trata de pacientes provenientes de clínicas especializadas como as ortopédicas e de
reabilitação (CARVALHO et al., 2007).
A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), um órgão criado pelo
congresso Americano em 1989 e posteriormente denominado Agency for Health Care
Research and Quality (AHQR), sintetizou o conhecimento da UPP para embasar os
protocolos de cuidados na prática clínica. Há mais de duas décadas que estão disponíveis as
diretrizes para a prevenção e tratamento das úlceras e frequentemente os profissionais de
Terapia Intensiva apresentam atitudes inconsistentes com as evidências científicas (RANGEL;
CALIRI, 2009).
A implementação para o tratamento das úlceras por pressão devem ser feitas quando
as medidas preventivas não foram suficientes. Existem algumas recomendações para o
tratamento, na qual se destacam a necessidade de incluir a avaliação do paciente e das úlceras,
o controle das sobrecargas do tecido, o cuidado da ferida, o controle da colonização
bacteriana e da infecção, o reparo operatório por meio da cirurgia plástica, a educação dos
pacientes, familiares e profissionais bem como a instituição de programas de melhoria da
qualidade nos serviços de saúde. Inicialmente o tratamento das UPP’s envolve o
desbridamento, limpeza da ferida, aplicação dos curativos e, possivelmente, uma terapia
adjunta sendo que em alguns casos é necessária a cirurgia plástica (RANGEL; CALIRI,
2009).
No intuito de proporcionar mais subsídios no sentido de aperfeiçoar e estender a
habilidade clínica da equipe interdisciplinar, diversos autores criaram escalas de análise de
risco, dentre as mais citadas são: Norton, Gosnell, Waterlow, Braden e Bergstrom aplicados
para prevenção e detectação de UPP, apresentando adequados índices de validade preditiva,
sensibilidade e especificidade. No entanto, optamos por utilizar a Escala de Braden por ter
sido submetida a diversos estudos e teses de confiabilidade e validade em diferentes
populações estudadas.
A afinidade com o tema e a experiência da pesquisadora como enfermeira plantonista
na Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Público no município de Parnaíba-PI,
proporcionaram o estímulo para o desenvolvimento desta pesquisa, no qual percebeu a não
padronização de uma escala pela Equipe interdisciplinar, como instrumento de avaliação do
risco para desenvolvimento de UPP.
Neste contexto, acreditamos que esta investigação irá colaborar com as vigentes
pesquisas acerca da temática, aprimorar, lapidar os conhecimentos da equipe interdisciplinar
14
que atuam nas Unidades de Terapia Intensiva bem como estimular a escolha de um
instrumento de avaliação da pele, como prevenção de úlcera por pressão.
Para guiar o estudo, formulou-se a seguinte questão de pesquisa: quais os resultados
disponíveis na literatura acerca da aplicabilidade da Escala de Braden em pacientes internados
em Unidades de Terapia Intensiva?
Diante do exposto, objetivamos investigar nas produções científicas brasileiras a
aplicabilidade da Escala de Braden (EB), em pacientes internados em Unidades Terapia
Intensiva. Elegemos como objetivos específicos: evidenciar a importância da aplicabilidade
da escala de Braden em pacientes criticamente enfermos durante a internação em Unidades de
Terapia Intensiva e identificar através da EB, um instrumento eficiente para evitar o
desenvolvimento de UPP.
O Corpus Metodológico da Pesquisa consta a trajetória metodológica do estudo.
Trata-se de uma abordagem qualitativa e descritiva levantados em base de dados em Ciências
da Saúde – BIREME, que disponibilizam o serviço de localização de documentos existentes
nas principais Bibliotecas nacionais e internacionais online para a obtenção de documentos
relativos à área de Ciências da Saúde, através do banco de dados da Literatura LatinoAmericana do Caribe em Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e na
Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) constituindo, portanto, em uma
pesquisa de caráter bibliográfica.
15
2 ESCALA DE BRADEN E SUA APLICABILIDADE NAS UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
A pele é um dos maiores órgãos do corpo humano, sendo a camada de tecido que
possibilita a interação do nosso organismo com o meio externo e apresenta algumas funções
tais: proteção das estruturas internas, impedindo que órgãos e tecidos sejam agredidos por
agentes físicos, mecânicos, frio, calor, bactérias e /ou fungos; a manutenção da homeostase,
regulando a temperatura e o equilíbrio hidroeletrolítico e percepção, pois através da pele estão
instalados os receptores neurais responsáveis pela percepção do tato, pressão, calor, frio e dor.
Essas múltiplas funções do revestimento cutâneo somado à extensão do seu revestimento,
confere à pele uma condição de importante “órgão de interface” com o meio externo
(MALAGUTTI et al., 2014).
A Derme constitui a maior porção da pele, fornecendo força e estrutura. Situa-se
diretamente abaixo da epiderme e compõe-se principalmente de células fibrobláticas capazes
de produzir uma forma de colágeno, um componente do tecido conjuntivo. Composta também
de vasos sanguíneos e linfáticos, glândulas sudoríparas, sebáceas e raízes pilosas.
(SMELTZER, 2011)
O tecido subcutâneo é a camada mais interna, constituído principalmente de tecido
adiposo, a qual proporciona um acolchoamento entre as camadas cutâneas, músculos e ossos.
Os tecidos subcutâneos e a quantidade de adiposidade depositada são fatores importantes na
regulação da temperatura (MALAGUTTI et al., 2014).
No entanto, as ulcerações da pele podem ser consideradas como um tipo especial de
inflamação que se caracteriza pela perda local da epiderme.
2.1 Conceito, Epidemiologia e Etiologia das Úlceras por Pressão
Lobosco et al., (2008) define as Úlceras por Pressão como eventos adversos que
acometem clientes hospitalizados, acamados e/ou com movimentos restringidos e estão direta
ou indiretamente relacionados com os cuidados prestados por uma equipe interdisciplinar.
Segundo o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), órgão americano e
responsável pelas publicações das diretrizes referentes às úlceras por pressão são definidas
como: “[...]áreas de necrose tissular, que tendem a se desenvolver quando o tecido mole é
16
comprimido, entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, por um longo período
de tempo”.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem como referência a incidência e
prevalência da UPP, como indicador na qualidade da assistência prestada aos pacientes. Em
média 95% das UPP’s podem ser evitadas, para isso devem ser utilizados todos os meios
disponíveis para a realização da prevenção e tratamento da UPP já estabelecida (LOURO;
FERREIRA; PÓVOA, 2007).
Para Lobosco et al. (2008), corrobora que o desenvolvimento das UPP’s é
apresentado como um indicador negativo da qualidade da assistência e ressalta que a grande
maioria dos profissionais que realizam ações voltadas para as atividades de recuperação e
tratamento do cliente, negligencia as intervenções preventivas, como as relacionadas às UPP,
caracterizando um déficit na qualidade da assistência.
A UPP tem uma incidência e prevalência bastante elevada, em pacientes que estão
em tratamento agudo, hospitalizados em longo prazo ou que estão acamados, as úlceras
podem se desenvolver em 24 horas ou pode se manifestar no período de 5 dias (COSTA et al.,
2005).
De acordo com a NPUAP, a prevalência de UPP em hospitais nos Estados Unidos
varia de 3% a 14% aumentando para 15% a 25% em casas de repouso. A prevalência de UPP
no meio hospitalar varia de 2,7% ao máximo de 29,5%. Pacientes tetraplégicos (60%) e
idosos com fratura no colo de fêmur (66%), sendo esses os que atingem as mais altas taxas de
complicações, seguido por pacientes criticamente doentes (33%). Em geral, cerca de 40% dos
pacientes que apresentaram lesões medulares que completam o seu tratamento desenvolveu
UPP (COSTA et al., 2005).
Segundo Cukier e Magmoni (2005, p.8-15), no Brasil a prevalência de UPP varia de
3,5% a 27% em pacientes internados e pode chegar a 50% em pacientes críticos.
São utilizados vários termos para definir UPP, como: úlcera por decúbito, úlcera de
acamado, úlceras isquêmicas e escaras, porém esses termos não estão de acordo com a
etiologia da úlcera por pressão, levando em consideração que o fator determinante para o
aparecimento das UPP’s é a pressão (CARVALHO et al., 2007).
O termo úlcera na maioria vezes descreve o estágio mais avançado da lesão, sendo
assim alguns autores optaram por referirem-se a lesões por pressão. Frequentemente são
encontrados alguns estudos apontando os principais fatores que predispõe o aparecimento das
lesões por pressão, que são divididos em dois grupos: fatores intrínsecos, inerentes à
apresentação clínica do paciente, como a idade, estado nutricional, perfusão tecidual e das
17
doenças associadas e fatores extrínsecos, relativos à exposição física do paciente, como
fricção, cisalhamento, umidade pressão, sendo essa, fator causal principal do desenvolvimento
da lesão (MORO et al., 2007)
Segundo Ferreira e Calil (2001), existem outros fatores que ajudam na formação das
UPP’s tais como: pressão da proeminência óssea exercida perpendicularmente contra a
superfície de apoio, força de cisalhamento que é exercida paralelamente a superfície cutânea,
má nutrição, condições socioeconômica do paciente, motivação psicológica do paciente,
espasmos musculares, contaminação cutânea por urina e fezes, e outros fatores de riscos
(hipertemia, imobilização por fraturas e estresses).
Conforme Bergstron (1987), a etiologia das UPP’s advém da pressão exercida por
uma força perpendicular à pele, resultante da ação da gravidade, o que ocasiona a oclusão do
fluxo sanguíneo do paciente que permanece em uma mesma posição no leito. À medida que a
pressão se mantém e/ou aumenta maior será o risco de instalação e desenvolvimento das
úlceras. O aparecimento das mesmas se dá a partir de dois determinantes etiológicos críticos,
como a intensidade e a duração da pressão, agregados à tolerância dos tecidos em suportarem
determinada pressão.
O fator tempo-duração da pressão torna-se determinante para o início da ulceração
dos tecidos uma vez que a persistência de pressão local leva à isquemia, o que pode envolver
a pele, tecido subcutâneo, tecido muscular e tecido ósseo, conforme a figura 1.
FIGURA 1 - Diagrama demonstrando a pressão exercida na região de uma proeminência óssea
Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/PREV.html
Estudos indicam que pressões entre 60 e 580 mmHg no período de 1 a 6 horas pode
ocasionar uma úlcera. A diminuição da vascularização pela oclusão dos vasos durante intenso
período de pressão, em determinada área do corpo, ocasiona redução do fluxo sanguíneo
18
responsável por nutrir e oxigenar os tecidos e, em consequência desses fatores, ocorre a
isquemia tecidual, podendo ocorrer danos para a pele e tecidos mais profundos como os
músculos e os ossos (FIFE et al., 2001).
Além da pressão, forças de cisalhamento e fricção podem agir sinergicamente no
desenvolvimento de uma ferida em pacientes que são desnutridos, incontinentes, acamados ou
com distúrbios mentais (COSTA et al., 2005).
Pode se observar os locais mais comuns para o aparecimento de úlceras por pressão,
segundo a figura abaixo:
FIGURA 2 - Locais Mais Comuns para o Aparecimento de Úlceras por Pressão
Fonte: Matos, 2010, p. 09.
Existem áreas que sofrem maior pressão, e que necessitam de uma assistência
especial que são: calcâneos, sacro, trocanteres maiores, occipício, epicôndilos do cotovelo, em
uma pessoa deitada no leito, o sacro em pessoas reclinadas tanto no leito como em uma
cadeira e as tuberosidades isquiáticas em uma pessoa sentada com o tronco ereto. Estudos
apontam os locais onde é mais comum o aparecimento das UPP’s que é a região do sacro com
36 a 39% e calcanhares de 19 a 30% de incidência (IRON, 2005).
Por essa razão, segundo Rocha, Miranda e Andrade (2006), deve ser realizada uma
inspeção diária, das áreas da ferida, realizando-se um registro diário das características das
UPP’s ressaltando: estágio, tamanho, exsudado, presença de tecido necrótico e tecido de
granulação, reepitelização.
19
2.2 Fatores de riscos para úlceras por pressão
A pressão exercida ao longo do corpo é o principal fator para o aparecimento das
UPP’s, além deste existem fatores extrínsecos e intrínsecos que contribuem para o surgimento
das UPP’s (COSTA, et al., 2005).
Para Blanes (2004, p. 102), os fatores que contribuem para o surgimento das UPP’s são:
Idade: É um dos fatores de risco mais importante, pois alguns estudos
demonstram que existe uma maior incidência de feridas crônicas em pacientes na
faixa etária acima de 60 anos. A idade avançada trás uma série de alterações
nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas, o que torna o individuo mais
suscetível ao trauma e infecção e dificulta no tratamento da ferida.
Estado nutricional: As proteínas são importantes para todos os aspectos da
cicatrização. A vitamina C é essencial para a hidroxilação da lisina e prolina no
processo de síntese de colágeno é também importante na produção de fibroblastos e
integridade capilar. As vitaminas do complexo B são necessárias para a efetiva
ligação cruzada entre as fibras colágenas, para a função linfocitária e produção de
anticorpos. A vitamina A é necessária para a formação e manutenção da integridade
do tecido epitelial. Os oligoelementos como, por exemplo, o zinco e o cobre são
necessários para a formação de colágenos. A água é o mais importante, pois
corresponde a cerca de 55% do peso corporal e compõe todas as atividades celulares
e funções fisiológicas.
Vascularização: A perfusão tissular e oxigenação são essenciais para a
manutenção e reparação cutânea. O fumo também é um fator importante, pois causa
hipóxia devido à ação vasoconstrictora da nicotina.
Condições sistêmicas: A diabetes mellitus é uma das mais importantes, sendo
que ela reduz a resposta inflamatória e gera maior risco de infecção. Sendo que, a
neuropatia tem uma redução na percepção sensorial, o que aumenta o risco para o
desenvolvimento da lesão. A insuficiência renal interfere na manutenção da pressão
arterial, processo de coagulação, equilíbrio hidroelétrico. Existem outras condições
sistêmicas como doença reumatológica, neurológica, intestinal, hepática que
influenciam direto ou indireto no processo de cicatrização das UPP’s ou predispõe
ao paciente maior risco para o desenvolvimento de UPP. Existem alguns tratamentos
que comprometem o processo de cicatrização da lesão, tais como a radioterapia,
esteróides e drogas antiflamatórias.
Infecção: A presença de bactéria não caracteriza infecção e deve ser
diferenciada da colonização. Quando a lesão esta na fase inflamatória a presença de
infecção pode prolongar a infecção. A inflamação dificulta a cura da ferida e as
culturas devem esta indicada não só quando estiverem indícios clínicos de infecção
mais quando há comprometimento ósseo, e de lesões que na cicatrizam, apesar do
tratamento adequado.
Fatores mecânicos: A pressão, fricção e cisalhamento são forças mecânicas
que contribuem para o aparecimento das UPP’s.
De acordo com Matos (2010, p. 32) os fatores são classificados em externos e
internos:
Fatores Externos:
20
Pressão contínua: quando em área de lesão ou proeminência óssea ocorre
pressão excessiva ou contínua, a irrigação sanguínea torna-se prejudicada,
dificultando a irrigação no local da lesão;
Cisalhamento: ocorre quando o paciente desliza na cama; o esqueleto e os
tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele das nádegas permanece imóvel.
Um dos piores hábitos é o de apoiar as costas na cabeceira da cama, que favorece o
deslizamento, causando dobras na pele (cisalhamento).
Fricção: ocorre quando duas superfícies são esfregadas uma contra a outra. A
causa mais comum é “arrastar” o paciente ao invés de levantá- lo. A umidade piora
os efeitos da Fricção.
Umidade: é importante diminuir a exposição da pele a umidade excessiva,
para que não haja rompimento da epiderme.
Fatores Internos:
Idade Avançada: o idoso é mais susceptível às lesões e ao retardo das fases
de cicatrização devido à deficiência nutricional, ao comprometimento imunológico,
circulatório e respiratório, ao ressecamento da pele e fragilidade capilar. Outras
características da idade que aumentam à suscetibilidade às lesões são: a produção de
vitamina D, a resposta inflamatória, a síntese de colágeno, a angiogênese, a
velocidade de cicatrização e a diminuição da espessura da derme.
Doenças concomitantes: Hipertensão Arterial Severa (HAS), Diabetes
Mellitus (DM), hepatopatias, nefropatias, problemas vasculares e neoplasias
retardam ou impedem a evolução do processo de cicatrização.
Condições nutricionais: são os nutrientes que fornecem o substrato necessário
para o organismo realizar o processo reconstrutivo e para fazer frente às infecções.
A deficiência de alguns nutrientes compromete diretamente no processo cicatricial.
O paciente deve ser acompanhado com exames laboratoriais e dados
antropométricos.
Drogas sistêmicas: corticóides, agentes citotóxicos, penicilina, entre outras
inibem o processo de cicatrização.
Mobilidade reduzida ou ausente: clientes com diminuição da capacidade de
mudar de posição de forma independente devem ter a pressão local aliviada pela
mudança de decúbito.
As ações da equipe interdisciplinar devem estar associadas à implantação de
estratégias de prevenção, que devem ser dirigidas aos fatores de risco encontrados, o que
contribui para obtenção dos resultados esperados.
Ressalta-se que para Bajay e Araújo (2006) a percepção de cada profissional na
avaliação de uma ferida é muito subjetiva, o que ocasionalmente acarreta em interpretações
variadas por causa da sua diversidade seja em relação a sua natureza, localização e forma,
tendo em vista que existem conhecimentos diferentes entre os mesmos que atuam nessa área.
2.3 Sistema de classificação das úlceras
As Unidades de Terapia Intensiva são caracterizadas por receberem pacientes em
estadas crítico que requerem medidas de suporte de vida, como a ventilação mecânica,
sedação contínua, drogas vasoativas, além de diversos dispositivos, tais como: cateteres,
drenos, sondas. Assim, estão mais expostos a procedimentos invasivos e maior necessidade de
21
manipulação, o que tornam mais vulneráveis ao desenvolvimento de úlceras por pressão e
mais suscetíveis a complicações resultando em um maior tempo de permanência hospitalar
(LAAT et al., 2007).
Para Miyazaki (2009) o sistema de classificação em estágios da UPP foi criado pelo
NPUAP em 1989, essa classificação foi incorporada nas diretrizes ou recomendações da
AHCPR, na qual é responsável pelas diretrizes de prevenção e tratamento da UPP. No
entanto, a Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), em 1992, adotou a
classificação dos estágios da úlcera ou estadiamento para a identificação e classificação do
nível da lesão da UPP, permitindo a uniformização das informações.
De acordo de Rangel e Caliri (2009), a UPP é classificada em quatro estágios que
são:
FIGURA 3 - Grau I – Eritema na pele
Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/PREV.html
Estágio I – Pele intacta com hiperemia de uma área localizada, entretanto não
regredindo após alívio da pressão, apresenta eritema não branqueável em pele intacta e há um
discreto edema. Observa-se a cicatrização espontânea se forem realizadas as ações
preventivas tais como mudança de decúbito e posicionamento adequado do paciente. Em
pacientes de pele escura, o calor, o edema, o endurecimento ou a dureza também podem ser
indicadores.
22
FIGURA 4 - Grau II – Úlcera superficial
Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/PREV.html
Estagio II – Perda da integridade da epiderme, associado ao comprometimento da
derme. Úlcera superficial com leito vermelho pálido, sem esfacelo (tecido desvitalizado).
Podendo ainda apresentar como bolha intacta com exsudato seroso ou aberta, rompida com
perda parcial da pele, que envolve a epiderme a derme ou ambas (abrasão/flictena).
FIGURA 5 - Grau III – Necrose do tecido subcutâneo
Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/PREV.html
Estágio III – Comprometimento até o tecido subcutâneo que fica visível, sem
exposição óssea, tendão ou músculo. Pode haver esfacelo, incluindo descolamento da pele e
tuneilização (formação de túneis relacionados com a profundidade), perda de espessura total
da pele, podendo incluir lesões ou mesmo necrose do tecido subcutâneo, com extensão até a
fáscia subjacente, mas não através dessa.
23
FIGURA 6 - Grau IV – Exposição óssea
Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/PREV.html
Estágio IV – Comprometimento com perda total de tecido com exposição, de
músculo ou tendão, podendo haver esfacelo. Este tipo de ferida frequentemente inclui
descolamentos e túneis chegando a afetar músculos e estruturas de suporte como fáscia,
tendão ou cápsula articular, contribuindo para o aparecimento de uma osteomielite, destruição
extensa, necrose dos tecidos ou lesão muscular e/ou exposição óssea ou das estruturas de
apoio.
O NPUAP, em 2007, atualizou a descrições dos estágios, e foram mantidos os quatro
estágios originais e criados mais dois referentes à lesão tissular profunda e às úlceras que não
podem ser classificadas. (RANGEL; CALIRI, 2009).
Lesão Tissular Profunda – Área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou
bolha sanguinolenta devido a danos no tecido mole, decorrente da pressão ou cisalhamento. A
área pode ser preenchida por um tecido que se apresenta dolorido, firme, amolecido,
esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido subjacente (ANTHONY et al.,
2002). Pode ser de difícil detecção em indivíduos com pele de tonalidade mais escura sendo
que a evolução pode incluir pequena bolha sobre o leito escuro da ferida.
Úlceras que não podem ser classificadas – Lesão com perda total de tecido, na qual a
base da úlcera está coberta por esfacelo (amarelo, castanho ou negra) no leito da lesão. A
verdadeira profundidade do estágio de úlcera não pode ser determinada até que suficiente
esfacelo seja removido para expor a base da úlcera (BLANDES, 2009).
O conhecimento do estado da arte e da ciência relativo a cuidar da pele é
fundamental quando se objetiva melhorar a qualidade de vida dos indivíduos,
acelerando o tempo de cicatrização, reduzindo os riscos e as complicações,
minimizando o sofrimento e melhorando o custo benefício de lesões agudas e
crônicas. (SANTOS apud ROCHA, 2012).
24
As limitações dos pacientes acometidos de úlceras por pressão refletem em um
problema que interfere na qualidade de vida, assim como as condições físicas, econômicas e
sociais do indivíduo. “Com o decorrer do tempo e dependendo da evolução da doença e das
possibilidades de adaptação encontrada [...]”. (GALDINO et al., 2012).
Para Sousa, Santos e Silva (2006), o surgimento das UPP’s concorrem para o
aumento dos custos com as internações hospitalares e sua ocorrência interfere negativamente
no bem-estar biopsicossocial e espiritual da pessoa. Corroborando assim, para que as
avaliações e descrições tornem-se de grande valia a permitir o registro e a comunicação entre
os profissionais de forma que desenvolvam uma assistência adequada a cada paciente.
2.4 Instrumentos de avaliação da úlcera por pressão
No Brasil, a preocupação com a incidência de UPP em pacientes de UTI também tem
vindo a aumentar e que Escalas de Avaliação de risco para o desenvolvimento de úlceras por
pressão foram estudadas e implementadas em grupos vulneráveis ou mais expostas a
alterações de integridade da pele (FERNANDES; CALIRI, 2008).
Existem mais de 40 diferentes ferramentas ou Escalas de Avaliação do Risco de UP,
sendo as mais conhecidas são as: de Braden, Bergstram, Gosnell, Norton e Waterlow
(NORTON, 1996; BRADEN; BERGSTROM, 1987).
A existência de diferentes escalas está relacionada, sobretudo, as necessidades das
distintas áreas clínicas. Por exemplo, as de Waterlow e Braden são mais adequadas para
avaliar pacientes hospitalizados (ANTHONY et al., 2002).
Já a de Norton foi originalmente desenvolvida para avaliar pacientes idosos em
ambiente hospitalar (SHARP et al., 2006).
A Escala de Braden é um instrumento norte-americano de avaliação de risco para
desenvolvimento de UPP, foi construída a partir da conceituação, por Braden e Bergstrom, da
fisiopatogenia das úlceras por pressão, quando destacaram os determinantes críticos para a
formação de úlceras de pressão: a intensidade, duração da pressão e a tolerância dos tecidos.
Sendo, então, publicada em 1987 (BRADEN et al., 1987).
De acordo com Gomes et al. (2011) e Bergstrom et al.(1987), órgãos internacionais
recomendam a implantação de medidas para identificar a prevalência e incidência das UPP’s,
quer seja, em unidades específicas ou em todo o complexo hospitalar, assim como, também,
25
recomendam as diretrizes baseadas em evidências científicas para o tratamento e prevenção
de tais lesões, dentre elas a aplicação da Escala Preditiva de Braden.
Lobosco et al., 2008 afirmam que a EB é a mais utilizada na prática clínica brasileira,
devido à sua maior sensibilidade e especificidade e que a aplicabilidade deste instrumento de
avaliação nas instituições hospitalares pode determinar a modificação no processo de
assistência e redução na incidência de novos casos.
O entendimento sobre os instrumentos utilizados para avaliar o risco de desenvolver
UPP e sua aplicabilidade poderá contribuir para prevenir essas lesões em pacientes críticos,
tornando a equipe de cuidados intensivos capacitada para realizar avaliação adequada das
condições da pele e a partir dela implementar cuidados, a fim de prevenir lesões e restaurar as
já instaladas.
Além disso, deve ser propostas estratégias de prevenção para o surgimento de UPP,
visto que quando não existem padrões específicos voltados para esse problema, acarreta danos
tanto para equipe interdisciplinar quanto aos pacientes, prolongando o seu tempo de
internação tornando um grande potencial para o surgimento e disseminação de infecções
hospitalares, bem como exige uma grande demanda de tempo e dinheiro para o tratamento das
lesões. (GOMES et al., 2011).
Esta possui 6 subescalas que revelam os determinantes críticos de pressão
(mobilidade, percepção sensorial e atividade) e fatores que influenciam para a pele ficar frágil
e intolerante a pressão (umidade, estado nutricional, fricção e cisalhamento) tem uma
graduação em cada subescala que varia de 1 a 3 ou 4 pontos que pode totalizar até 23 pontos.
Uma baixa pontuação na escala indica um rico alto para o paciente desenvolver UPP
(DICCINI; CAMADURO; IIDA, 2009). Veja a figura abaixo:
26
FIGURA 7a - Escala de Braden
Fonte: Bergstrom et al., 1987, p. 164.
De acordo com Silva, Araújo, Oliveira e Falcão (2010) a aplicação da escala de
Braden deve compor um protocolo para a avaliação de risco da UPP, no qual o sistema de
classificação é simples e fácil para a obtenção dos dados. Todavia uma classificação errada
pode acarretar em condutas desnecessárias.
27
FIGURA b - Escala de Braden
Fonte: Bergstrom et al, 1987, p. 165.
Braden et al. (2005) estabeleceram as recomendações quanto a frequência de
avaliações para locais específicos, e em Unidades de Terapia Intensiva o paciente deve ser
avaliado na admissão, novamente em 48 horas e, depois, a cada dia; em Unidade de Clínica
Médica ou Cirúrgica – na admissão e a cada dois dias; em Instituições de Longa Permanência
na admissão e a cada 48 horas na primeira semana, semanalmente no primeiro mês e
28
mensalmente por 4 meses ou quando houver alteração no estado de saúde; e em Home Care –
na admissão e a cada visita domiciliar.
A avaliação de admissão dos pacientes apresenta dois componentes: a avaliação do
risco de desenvolvimento de UPP e a avaliação da pele para detectar a existência de UPP ou
lesões de pele já instaladas. A pronta identificação de pacientes em risco para o
desenvolvimento de UPP, por meio da utilização de ferramenta validada, permite a adoção
imediata de medidas preventivas.
FIGURA c - Escala de Braden
Fonte: Bergstrom et al, 1987, p. 166.
As cinco primeiras subescalas são pontuadas entre 1 (menos favorável) a 4 (mais
favorável); a subescala seis (Fricção e Cisalhamento) é pontuada de 1(menos favorável) a 3
(mais favorável). Após a aplicação da Escala de Risco, é realizada a análise do total de pontos
obtidos respectivamente a cada cliente. Quanto menor a pontuação, maior o risco de
desenvolver e /ou agravar a úlcera por pressão (BERGSTROM et al., 1987; e PARANHOS;
SANTOS, 1999).
29
A classificação do grau de risco adota escores que pontuam o risco entre valores que
vão de 6 a 23. O escore de 19 a 23 representam nenhum risco de desenvolver uma UPP; o
escore de 15 a 18 representam risco baixo; de 13 a 14 tem-se um risco moderado; de 10 a 12
tem-se um risco alto; e abaixo de 9 tem-se um risco elevado ou risco muito alto para
desenvolvimento de UPP (BLANDES, 2004).
Após sua aplicação e somatório dos pontos o cliente é classificado quanto ao risco
para aparecimento das lesões, sendo analisados os fatores de risco associados e medidas
específicas de prevenção são implantadas (MATOS, 2010).
As escalas preditivas são, entretanto, um parâmetro que deve ser utilizado em
associação à avaliação clínica dos intensivistas. Assim, qualquer que seja o escore alcançado,
a avaliação geral do estado do paciente deverá ser soberana perante a existência de fatores de
risco para UPP e de comorbidades inerentes ao desenvolvimento desta lesão cutânea.
Portanto, o plano de cuidados específicos para prevenção de alterações cutâneas não será
baseada apenas na lesão, mais também nas condições do portador (MEDEIROS; LOPES;
JORGE, 2009).
A avaliação da úlcera é uma atividade importante em que têm a necessidade de
colocar em prática todo um conjunto de conhecimentos e competências. Com isso, evidencia a
necessidade de perícia na avaliação da ferida, no planejamento dos cuidados e na
monitorização da úlcera no que se refere à sua avaliação e à eficácia dos cuidados prestados
(MALAGUTTI, 2014).
30
3 O CORPUS METODOLÓGICO DA INVESTIGAÇÃO
Este capítulo é destinado a especificar o tipo de estudo, definição e caracterização da
amostra, o instrumento da coleta de dados, os procedimentos da análise de dados e o aspecto
ético.
3.1 Caracterização do tipo de pesquisa
O presente trabalho trata de uma pesquisa bibliográfica, que conforme Medeiros
(2000), “constitui-se em fonte secundária, pois o levantamento dos dados se obtém através de
livros, revistas, sites tendo como objetivo, adquirir informações sobre o assunto de relevante
interesse”.
A pesquisa bibliográfica não é preparada somente no contexto de realização de um
estudo de pesquisa, mas para preparação de críticas sobre as práticas de profissionais de saúde
existentes, recomendações para inovações, desenvolvimento de protocolos clínicos e
intervenções baseadas na pesquisa para melhoria da prática clínica (BECK; HUNGLER;
POLIT, 2004)
Para a elaboração do estudo foi seguido o percurso metodológico sugerido por
Lakatos e Marconi (2008), que consiste nos seguintes passos: escolha do tema; elaboração do
plano de trabalho; identificação; localização; compilação; fichamento; análise, interpretação e
redação. A escolha do tema foi de acordo com o interesse, capacitação e qualificação dos
pesquisadores, além da existência de estudos suficientes relativos ao assunto. Estabelecido e
delimitado o tema, passou-se a elaborar o plano de trabalho, que serviu para construção da
pesquisa.
O passo seguinte consistiu na identificação e localização das fontes, com obtenção do
material por busca eletrônica (compilação). Depois de adquirida as fontes de referência
partiram-se a organizar os dados em fichas. No decorrer da leitura, analisou-se
criteriosamente o conteúdo bibliográfico, no intuito de esclarecer os objetivos formulados,
para que tivesse uma interpretação exata. Em seguida, realizou-se a redação do trabalho pela
similaridade semântica de conteúdo.
De acordo com Prestes (2007), deve-se fazer um levantamento dos temas e tipos de
abordagem já trabalhados por outros estudiosos, assimilando-se os conceitos e explorando-se
31
os aspectos já publicados, tornando-se relevante levantar e selecionar conhecimentos já
catalogados em bibliotecas, editoras, videotecas, na internet, entre outras fontes.
3.2 Campo empírico da pesquisa
Para a delimitação do tema da pesquisa, foi realizado um estudo, de caráter
qualitativo, que, de acordo com Andrade (2002), está voltado para registrar, analisar e
interpretar os fatos de forma que o pesquisador não interfira nos mesmos, exigindo do autor
uma delimitação precisa de técnicas, métodos e modelos que orientem na interpretação dos
dados. O objetivo é conferir validade científica da pesquisa buscando trabalhos de natureza
teórica capazes de proporcionar explicações a respeito do tema proposto, bem como de
pesquisas que abordam o assunto.
Para tanto, foi realizado um levantamento bibliográfico indexado nas seguintes bases
de dados: Scientific Eletronic Library (SCIELO), Literatura Latino-americano em Ciências da
Saúde (LILACS), National Libraryof Medicine and National Institutes
of
Health
(MEDLINE).
Para o acesso aos textos completos, foram utilizados os descritores: Úlcera por
pressão, escalas preditivas, Unidades de Terapia Intensiva, presentes nos Descritores em
Ciências da Saúde/Medical Subject Headings (DeCs/Mesh).
3.3 Produção de dados da pesquisa
A coleta de dados deu-se no período de julho a dezembro de 2015, sendo que a busca
resultou-se em um total de 13 artigos indexados na base supracitada, sendo destes, 09 artigos
publicados em português e 04 em espanhóis não contemplados, por não atenderem aos
critérios de inclusão.
Após seleção dos artigos, foi feita uma leitura superficial do material obtido, para
selecionar o que seria interessante para a pesquisa, e em seguida uma leitura minuciosa, a fim
de não se perder aspectos importantes para o enriquecimento do estudo e confecção da
redação final da pesquisa. Nesta perspectiva, cumpre referir que para análise foram
observados os seguintes critérios: ano de publicação, a localização geográfica, o periódico
32
publicado, a abordagem metodológica e o conteúdo relativo à aplicabilidade da Escala de
Braden em Unidades de Terapia Intensiva.
Os critérios de inclusão do referido estudo foram pautados no acesso aos artigos
publicados: em períodos nacionais, na íntegra, redigidos em português com recorte temporal
de 2010 a 2015 e possuir aderência ao objetivo proposto.
Elegemos como critérios de exclusão: relatos de dados informações, reportagens,
artigos científico em espanhol e sem disponibilidade na íntegra on-line.
Durante a coleta de dados, realizamos a leitura interpretativa de todos os artigos na
íntegra, elencando o material e interpretando-os a partir do objetivo proposto para a obtenção
da amostra final.
3.4 Análise de dados da pesquisa
A análise dos dados foi feita por meio da seleção de artigos indexados, através das
leituras onde foram analisadas as ideias iniciais de cada artigo, nos permitindo o maior
conhecimento sobre a aplicabilidade da Escala de Braden em Unidades de Terapia Intensiva.
Utilizando-se ainda a análise de conteúdo, que segundo Bardin (2011), o pesquisador
que trabalha seus dados a partir da perspectiva da análise de conteúdo está sempre procurando
um texto atrás de outro texto, um texto que não está aparente já na primeira leitura e que
precisa de uma metodologia para ser desvendado.
Posteriormente, os conteúdos foram analisados considerando as semelhanças
existentes entre cada um, possibilitando assim a construção da análise e discussão. Onde
numeramos os artigos de EB 1 A EB 09 e disposto em um quadro contendo: título, periódico,
local e ano de publicação e análise sintática dos textos.
Essa etapa apresenta-se como o início dos resultados e teve a finalidade de ordenar e
sumarizar as informações contidas nos períodos. Posteriormente foram identificados de
maneira interpretativa e descritiva do estudo.
3.5 Aspectos éticos da pesquisa
33
Por se tratar de uma revisão de literatura e não oferecer riscos, não foi necessário
submeter o projeto à avaliação de Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
conforme determina a Resolução n. 466/2012 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012).
34
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO
Para apresentar os resultados, estes foram analisados e discutidos com base nos
artigos que fazem referência sobre a aplicabilidade da Escala de Braden em Unidades de
Terapia Intensiva, proporcionando uma discussão focalizando os objetivos deste estudo.
Na presente pesquisa, foram selecionados treze artigos científicos indexados entre os
anos de 2010 a 2015 de acordo com os descritores do estudo, porém, após uma leitura integral
foram selecionados nove, conforme o critério de inclusão.
Inicialmente, os artigos foram catalogados em forma de quadro para melhor
visualização dos conteúdos descritos por seus autores, constituídos de dados descritivos
quanto à identificação dos estudos no que se refere ao título do artigo, revista indexada, local
e ano de publicação e considerações sobre a temática em questão.
O quadro a seguir demonstra a caracterização de artigos selecionados às escalas mais
citadas para prevenir úlceras por pressão em pacientes críticos e os anos de publicação.
QUADRO 1- Escalas pesquisadas e ano de publicação
ESCALA CITADA
QUANTIDADE DE ARTIGO
Escala de Braden
09/09
Escala de Norton
02/09
Escala de Waterlow
01/09
ANO DE PUBLICAÇÃO
QUANTIDADE DE ARTIGO
2014
01
2013
03
2012
01
2011
02
2010
02
Fonte: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015.
De acordo com o Quadro 1, obteve-se que a escala mais citadas foi a de Braden,
estando presente em todos os artigos analisados, sendo que as demais escalas foram citadas
quando comparada com a mesma.
Outra análise do estudo foi o ano de publicação de artigos, visto que a temática por
ser relevante e indispensável na prática da assistência à saúde apresentou publicações em base
de dados durante todo o período estudado.
35
Portanto, a partir da análise da aplicabilidade da Escala de Braden em Unidades de
Terapia Intensiva, emergiram as seguintes categorias: análise da aplicabilidade e
especificidade da Escala de Braden, critérios utilizados pela equipe interdisciplinar e
dificuldades encontradas para realizar a Escala de Braden.
4.1 Análise da aplicabilidade da Escala de Braden
.
O quadro a seguir demonstra a caracterização dos artigos selecionados à elaboração
da categoria Análise da Aplicabilidade da Escala de Braden em Unidades de Terapia
Intensiva.
36
QUADRO 2 – Artigos selecionados a estratégia Aplicabilidade da Escala de Braden
AUTORIA/
ANO
NEVES, Rebeca
Costa;
SANTOS,
Mariana
Pinheiro;
SANTOS,
Carina Oliveira
(2013)
REVISTA/
LOCAL
TÍTULO DO
ARTIGO
CONSIDERAÇÕES/
TEMÁTICA
- Contempla os fatores de risco
importantes para desenvolvimento UPP.
Revista
Enfermagem
Contemporânea,
BA
Escalas Utilizadas
para prevenir úlceras
por pressão em
pacientes críticos
et al.
Revista
Gaúcha
Enfermagem,
(2013)
Porto Alegre
Associação das subescalas de Braden
com o risco de
desenvolvimento de
úlcera por pressão
- Revela que a prevenção da úlcera por
pressão através da prática clínica com o
uso da EB é mais importante que as
propostas de tratamento, contribuindo
para redução do risco de desenvolver
UPP, bem como os custos, do risco e a
permanência hospitalar.
Fatores associados à
úlcera por pressão em
pacientes internados
nos centros de terapia
intensiva de adulto
- Afirma que após a aplicabilidade da
Escala de Braden cujo escores
apresentam-se de Alto Risco e Risco
Elevado, mostra fortemente associada à
presença de UPP.
Comparação de
escalas de avaliação
de risco para úlcera
por pressão em
paciente crítico
- Norton e Braden são escalas
negativas, e Waterlow é positiva.
ZOMBANATO,
Bruna Pochmann
GOMES, FSL
et al.
(2010)
ARAÚJO,
Thiago Moura;
ARAÚJO,
Márcio Flávio;
ÁFIO, Joselany
(2011)
Revista Esc.
Enfermagem,
SP
Acta Paul.
Enferm.,
SP
- Comparada com outras escalas é a
única que avalia a percepção sensorial,
justificando a especificidade e a maior
utilização, sendo o instrumento de
escolha.
- Destaca que a comparação das
pontuações
entre
as
escalas
demonstrou que mesmo com a
elevação de pontos, indicativo de
redução de vulnerabilidade, durante
a internação, muito pacientes
evoluíram com úlceras por pressão.
Fonte: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015.
Neves et al. (2013) ponderam que a Escala de Braden contempla os fatores de risco
importantes para o desenvolvimento de UPP e quando comparada com outras escalas é a
única que avalia a percepção sensorial justificando a especificidade e a maior utilização,
tornando-a o instrumento de escolha.
Zombanato et al., (2010) revela que a prevenção da úlcera por pressão, através da
prática clínica com o uso da EB torna mais importante que as propostas de tratamento,
contribuindo para a redução do risco de desenvolver lesões, bem como os custos e a
permanência hospitalar.
37
A condição clínica do paciente crítico está fortemente associada à ocorrência de UPP
neste estudo. Doenças neurológicas, cardíacas, alteração de turgor, infecções, por exemplo,
acometem enfermos e que através das manifestações clínicas tais: febre, hipotermia,
taquicardia, taquipneia, consumo elevado de oxigênio, hipoperfusão, fatores esses que podem
desencadear a formação de úlceras. Portanto, a prevenção destes, por meio da aplicabilidade
da Escala de Braden e o agir sistemático contribuem significativamente para redução dos
riscos, custos, permite identificar os cuidados específicos a serem implementados,
minimizando o aparecimento de UPP e a permanência hospitalar torna-se abreviada.
Gomes et al., (2010) afirmam que após a aplicabilidade da Escala de Braden cujo
escores apresentam-se de Alto Risco e Risco Elevado, mostra fortemente associada à presença
de UPP.
A escala de Braden menciona a classificação do grau de risco adotando escores que
pontuam o risco da úlcera por pressão. Os valores de 10 a 12, revelam risco alto e abaixo de 9
tem-se um risco elevado para surgir ou agravar a UPP, sabendo-se que quanto menor a
pontuação, maior o risco.
Araújo et al.,(2011) revelam que as escalas de Norton e Braden são escalas
negativas, e Waterlow é positiva, ou seja, a ascensão dos pontos detectada indicou diminuição
da vulnerabilidade dos sujeitos frente à UPP.
A comparação das pontuações entre as escalas em separado e em conjunto
demonstrou que mesmo com a elevação de pontos, indicativo de redução de vulnerabilidade,
durante o período avaliado na internação, muito pacientes evoluíram com úlceras por pressão.
4.2 Critérios utilizados pela Equipe Interdisciplinar
A utilização de diferentes saberes e intervenções na saúde dos sujeitos culmina numa
percepção ampliada em métodos e saberes interdisciplinares no tratamento, na incessante
busca de se promover saúde e melhorar a qualidade assistencial das populações. Conforme
Geovanini; Junior (2008).
No quadro 3, estão descritos as produções científicas que versam sobre Critérios
utilizados pela equipe interdisciplinar na aplicabilidade da escala de Braden.
38
QUADRO 3 - Artigos relacionados à categoria Critérios utilizados pela equipe interdisciplinar
AUTORIA/
ANO
GOMES, F. S.
L. et al.
(2010)
WANDERLEY,
Maria Helena
Rodrigues;
SOUSA, Diala
Alves
REVISTA/
LOCAL
TÍTULO DO
ARTIGO
CONSIDERAÇÕES/
TEMÁTICA
- Os cuidados da equipe interdisciplinar
Revista Esc.
Enfermagem,
SP
Fatores associados à
úlcera por pressão em
pacientes internados
nos centros de terapia
intensiva de adulto
O processo preventivo
do cuidado intensivo
nas úlceras por
pressão: um olhar dos
profissionais
- A sistematização da assistência dos
intensivistas depende da: investigação
minuciosa das regiões do corpo,
complexidade da avaliação das UPP, o
tempo de hospitalização, monitorização
contínua dos sinais de infecção e
comunicação entre os membros da
equipe.
Implantação da Escala
de Braden em uma
unidade de terapia
intensiva de um
hospital universitário
- Aponta a utilização diária da EB como
indicador de qualidade na gestão do
cuidado na UTI fornecendo subsídios e
viabilizando a comunicação entre várias
disciplinas sobre o nível dos cuidados
de saúde já recebidos e os que ainda
necessitam ser executados, facilitando a
continuidade dos mesmos.
IBRATI, SP
(2013)
BAVARESCO,
Taline;
Revista Esc.
Enfermagem,
MEDEIROS,
Regina Helena;
Porto Alegre
LUCENA,
Amália Fátima
(2011)
aos pacientes críticos portadores de UPP
abrangem intervenções relacionadas ao
acompanhamento integral e diário do
cliente por meio da utilização da escala
EB.
Fonte: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015.
Gomes et al.(2010) retrata que cuidados da equipe interdisciplinar aos pacientes
críticos portadores de UPP abrangem intervenções relacionadas ao acompanhamento integral
e diário do cliente por meio da utilização da escala EB.
Wanderley e Sousa (2013) mencionam a sistematização da assistência dos
intensivistas depende da: complexidade da avaliação das UPP, investigação minuciosa das
regiões do corpo, o pensar na ocorrência de complicações, cálculo do tempo de
hospitalização, monitorização contínua dos sinais de infecção e comunicação entre os
membros da equipe.
Bavaresco et al. (2011) aponta a utilização diária da EB como indicador de
qualidade na gestão do cuidado na UTI fornecendo subsídios e viabilizando a comunicação
entre várias disciplinas sobre o nível dos cuidados de saúde já recebidos e os que ainda
necessitam ser executados, facilitando a continuidade dos mesmos.
39
Acreditamos que as estratégias utilizadas pela equipe interdisciplinar intensificam o
cuidar, contemplando uma atenção individualizada e possibilitando assistência de qualidade.
4.3 Dificuldades encontradas para realizar a Escala de Braden
A escala de Braden deve fazer parte do protocolo para a avaliação de risco da UPP,
em que o sistema de classificação é simples e fácil para a obtenção dos dados, porém uma
classificação errada pode ocasionar condutas desnecessárias.
O presente quadro traz os trabalhos científicos usados para elaboração das
dificuldades encontradas em realizar a Escala de Braden.
QUADRO 4 – Artigos relacionados à categoria dificuldades encontradas para realizar a Escala de Braden
AUTORIA/
ANO
REVISTA/
LOCAL
TÍTULO DO
ARTIGO
CONSIDERAÇÕES/
TEMÁTICA
SILVA, EWNL
et al.
(2010)
Revista
Brasileira
Terapia
Intensiva
Aplicabilidade do
protocolo de
prevenção de úlcera
por pressão em
unidade de terapia
intensiva
A descrição precisa da avaliação de
risco, de acordo com as 6 sub-escalas da
EB, depende da habilidade do
observador em reconhecer o risco para
UPP apresentado pelo paciente.
SP
Requer treinamento e disponibilidade
de tempo para aplicabilidade.
MENEGON,
Dóris Baratz et
al.
(2012)
RANGEL, E.
M. L;
CALIRI, M. H.
L.
(2009)
Revista Esc.
Enfermagem
SC
Revista
eletrônica de
enfermagem
Análise das subescalas
de Braden como
indicativos de risco
para úlcera por pressão
Uso das diretrizes para
o tratamento da úlcera
por pressão por
enfermeiros de um
hospital geral
Apesar da existência na literatura sobre
UPP e seus fatores de risco, ainda se
observa a necessidade de aprofundar o
conhecimento sobre os mesmos. Uma
das formas encontradas para isto é a
utilização da Escala de Braden.
Os profissionais em Terapia Intensiva
tem resistência para a utilização dos
protocolos e dificilmente utilizam as
diretrizes
preconizadas
para
o
tratamento da UPP e tem tornando um
problema real na assistência ao paciente.
Fonte: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015.
40
Silva et al. (2010) assevera que a descrição concreta da avaliação de risco, de acordo
com as sub-escalas da EB, depende da habilidade do observador em reconhecer o risco para
UPP apresentado pelo paciente e que para aplicabilidade da escala é necessário que haja
treinamento e disponibilidade de tempo.
O processo de cuidados intensivos exige do profissional conhecimento para adequar
sua teoria a prática. Assim, a diferença de conhecimento entre profissionais que realizem essa
prática poderá ocasionar uma percepção própria na classificação de risco e levar a
interpretações variadas.
Cabe ressaltar que o aperfeiçoamento do profissional voltado para avaliação e
tratamento das úlceras e experiência torna-se um diferencial e que refletirá diretamente nas
atitudes e ações contribuindo para melhoria do quadro clínico do paciente.
Menegon et al. (2012) informam que mesmo com existência em literaturas sobre
UPP e seus fatores de risco, ainda se observa a necessidade de aprofundar o conhecimento
sobre os mesmos. Uma das formas encontradas para isto é a utilização da Escala de Braden.
Rangel e Caliri (2009) retrata que os profissionais em Terapia Intensiva tem
resistência para a utilização dos protocolos e dificilmente utilizam as diretrizes preconizadas
para o tratamento da UPP e tem tornando um problema real na assistência ao paciente.
No cotidiano de uma UTI a equipe interdisciplinar promove ao paciente uma
assistência de qualidade, tendo em vista que existem conhecimentos diferentes entre os
profissionais sendo que a mesma ferida pode ser avaliada e ter diferentes registros. O processo
de avaliação da UPP deve ser feita periodicamente com embasamento científico para que haja
uma avaliação fidedigna a fim de que possa ao intensivista traçar um plano de cuidado
individualizado.
Diante do exposto, considera-se que a reparação tecidual compreende um processo
sistêmico, cabendo à equipe que acompanha o paciente gravemente enfermo desenvolver um
conjunto de estratégias que possibilitem identificar caminhos para o alcance dos objetivos.
Portanto, é válido salientarmos a abordagem interdisciplinar de cada profissional que atua em
Unidades de Terapia Intensiva, conforme quadro abaixo:
41
QUADRO 5 Atuação dos profissionais
PROFISSIONAIS DA UTI
MÉDICO
EQUIPE ENFERMAGEM
ABORDAGEM EM UPP
- Avaliação clínica do paciente;
- Identificar e tratar infecções/doenças sistêmicas;
- Desbridamento.
- Avaliação da pele(exame físico);
- Banho leito; curativo;
- Mudança decúbito.
FISIOTERAPEUTA
-
NUTRICIONISTA
- Avaliação e monitorização nutricional;
- Avaliação/parecer da lesão;
- Orientar profissionais.
PSICÓLOGO
ASSISTENTE SOCIAL
ODONTOLOGO
FARMACEUTICO
* COMUM A TODOS
Identificar sinais precoces de lesões;
Parecer para movimentação passiva / ativa;
Auxiliar mudança decúbito;
Reabilitação.
- Avaliação psicológica a pct e familiares;
- Contribuir bem-estar biopsicossocial e espiritual.
- Avaliar condições socioeconômicas;
- Abordagem a familiar.
- Abordagem odontológica;
- Identificar indivíduos em risco que necessitam
prevenção e os fatores específicos que os colocam em
risco.
- Responder parecer;
- Atuando CCIH-antibioticoterapia.
-
Aplicabilidade EB;
Avaliar fatores de risco/UPP;
Inspeção sistemática pele;
Educação aos pacientes /familiares;
Elaborar protocolos;
Monitorar estratégias intervenções
FONTE: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015.
42
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nas análises dos artigos científicos verificou-se que as úlceras por pressão constitui
um agravo ao paciente crítico, representando um grave problema tanto em termos de
sofrimento pessoal quanto econômico.
Os dados obtidos respaldam que a aplicação clínica da Escala de Braden é uma
ferramenta para a avaliação de risco para o desenvolvimento de UPP, permitindo a tomada de
decisão e direcionamento das intervenções tornando-se mais fidedigna à atenção integral,
destacam-se alguns pontos positivos e negativos em relação ao uso da escala (Quadro 6).
Portanto, faz necessário que seu uso seja contínuo e sistemático.
QUADRO 6 Pontos positivos e negativos
POSITIVOS
NEGATIVOS
 Reduz risco de desenvolver UPP;
 Disponibilidade de tempo;
 Reduz custos para sistema saúde e
familiar;
 Requer treinamento.
 Diminui a permanência hospitalar;

 Fácil aplicabilidade;

 Permite a comunicação entre membros da
equipe;

 Única que contempla os fatores de risco
importantes para desenvolvimento UPP

FONTE: Elaborado pela pesquisadora com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015.
Na realização do presente estudo, constatamos ainda que a equipe interdisciplinar de
UTI, por permanecer em tempo integral como o paciente, torna o responsável pelos cuidados
assistenciais e pela prevenção das lesões. Além disso, foi observado que o cuidado integral ao
paciente portador de úlceras é um desafio para a mesma, uma vez que consomem
exorbitantemente recursos do sistema de saúde e horas de assistência ao paciente bem como
43
os membros dessa equipe estejam articulados entre si, evitando-se gastos desnecessários com
a prevenção em pacientes livres de risco e contribuindo para a melhoria no seu estado geral.
Recomendamos que novos estudos sejam desenvolvidos na perspectiva de divulgar
ou sugerir aperfeiçoamento quanto à aplicabilidade da EB de forma a lapidar os
conhecimentos dos profissionais e que haja uma difusão nos serviços de saúde.
44
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