CENTRO DE FARMACOVIGILÂNCIA DA UNIFAL

CENTRO DE FARMACOVIGILÂNCIA DA UNIFAL-MG
Notificação
Nº ______
NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO
CONFIDENCIAL
Preencha o maior número de informações possível, ainda que seja desconhecida parte das informações.
Qualquer dúvida no preenchimento, favor acessar http://www2.unifal-mg.edu.br/cefal ou ligar para (35) 3299-1443.
I
DADOS DO PACIENTE
Nome:
Data de Nascimento: / / Peso:
(Kg) Altura(cm)
Sexo:
Etnia/ Cor:
Telefone: (
)
e-mail:
Hospitalizado: Sim
Não Nº Prontuário:
Hospital:
II
Masculino
Feminino
SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA
A. Medicamentos*. Cite o nome dos medicamentos de que o paciente faz uso, prescrito ou não. Incluir: automedicação,
fitoterápicos, chás e outros. Cite os suspeitos em 1º lugar. Não mencione os usados para tratamento da reação.
Nome
comercial
ou genérico(1)
Dose
diária
Duração
do
tratamento
Via de
adm.
Data
Início
Fim
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/
/
/
/
/
Motivo
do uso
Lote
Data de
Validade
Fabricante
/
/
/
/
/
(1) Se o medicamento for manipulado, informe a fórmula, e, se genérico, é indispensável informar o fabricante.
B. Descrição da reação adversa. Se o paciente ainda não se recuperou, assinale o campo “Data do Fim” com um traço.
Data de início
Data do fim da
Reação
Evolução/Seqüelas (se houver)
da reação
reação
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
Breve relato das reações, com dados laboratoriais relevantes.
C. Antecedentes Pessoais.
Hipertensão
Diabetes
Cardiopatia
Nefropatia
Hepatopatia
D.
Etilismo
Tabagismo Gravidez
Drogas ilícitas
Desconhecidas
Outras.
E. Cite
F. Alergia ou outras reações prévias ao medicamento?
Não
Sim
1.
2.
3.
4.
5.
G. Informações Adicionais
Óbito?
Não
Sim Causa mortis:
Necessitou de internação?
Não
Sim
Não se aplica ou é desconhecido
Prolongou a internação?
Não
Sim
Não se aplica ou é desconhecido
Ameaçou a vida?
Não
Sim
Não se aplica ou é desconhecido
A reação desapareceu ou melhorou após a retirada ou diminuição da dose do medicamento?
Não
Sim
Não se aplica ou é desconhecido
Centro de Farmacovigilância da UNIFAL-MG
Rua Antônio Carlos, Nº 583. Centro.
Alfenas - MG
CEP: 37130-000 Telefax. (35) 3299 1443
www2.unifal-mg.edu.br/cefal
[email protected]
6.O evento reapareceu após reintrodução do
medicamento?
7. Gravidez?
8. Você notificou anteriormente esse caso?
III
Não
Sim
desconhecido
Não
Sim
Não
Sim
Outro:
Não se aplica ou é
Não se aplica ou é desconhecido
À Anvisa. Quando / /
NOTIFICADOR
Nome:
Data da notificação:
Profissional:
Endereço:
E-mail:
Noda inscrição no Conselho:
Centro de Farmacovigilância da UNIFAL-MG
Rua Antônio Carlos, Nº 583. Centro.
Alfenas - MG
CEP: 37130-000 Telefax. (35) 3299 1443
Telefone: (
)
www2.unifal-mg.edu.br/cefal
[email protected]