INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
GIOVANNA TEREZA RAPOSO NANI PEREIRA
CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA PNEUMONIA
ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
TERESINA-PI
2017
GIOVANNA TEREZA RAPOSO NANI PEREIRA
CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA PNEUMONIA
ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto
Brasileiro
servindo
como
um
de
Terapia
dos
Intensiva,
requisitos
para
obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientador: Prof. Mestre Janderson da
Silva Soares
Co-Orientadora: Prof. Mestra
Campelo
TERESINA-PI
2017
Sônia Mª Araújo
PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA
REVISÃO INTEGRATIVA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto
Brasileiro
servindo
como
um
de
Terapia
dos
Intensiva,
requisitos
para
obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientador: Prof. Mestre Janderson da
Silva Soares
Co-Orientadora: Prof. Mestra
Campelo
Aprovada em
Sônia Mª Araújo
.
BANCA EXAMINADORA
Prof.º
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Presidente (Orientador)
Prof.º Dr. Douglas Ferrari
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Prof.º
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
NOME. Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: uma
revisão integrativa. 2016. 45fs. Monografia (Curso de MESTRADO DA SOBRATI,
Teresina, 2017.
RESUMO
Introdução: A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma
das complicações mais comuns nos pacientes ventilados mecanicamente no
ambiente de terapia intensiva, elevando a mortalidade, o tempo de internação e os
custos hospitalares. A implementação de medidas especificas para a prevenção da
PAVM é baseada em diretrizes para a prática clínica, elaborada por órgãos
governamentais e associações de especialistas. Objetivo: Investigar nas bases de
dados virtuais cientificas de 2003 a 2013 artigos relacionados ao conhecimento
sobre as práticas de prevenção da PAVM. Metodologia: Trata-se de uma revisão
integrativa, onde através dos critérios de inclusão da pesquisa, apresentou uma
amostra de 13 artigos. Resultados: Após avaliação dos artigos observou-se que
dentre as temáticas abordadas nos artigos destacou-se duas categorias: os
protocolos ou medidas de prevenção da PAVM e o conhecimento dos profissionais
de saúde sobre a prevenção da PAVM. Conclusão: Aponta-se a recomendação de
que as UTI que apresentem índices elevados de PAVM avaliem a viabilidade de se
difundir as medidas preventivas e aplicação do protocolo de prevenção da PAVM,
que irá checar e medir a adesão e os resultados do controle desta patologia nas
unidades e também a necessidade de um aprofundamento por parte dos
profissionais de saúde em especial dos enfermeiros de terapia intensiva sobre as
medidas de prevenção da PAVM baseadas em evidencias cientificas para que assim
diminua a incidência dessa infecção nas UTI agregados em um cuidado holístico e
proposta através de protocolos.
Palavras chaves: pneumonia; ventilação mecânica ;prevenção; Unidade de
Terapia intensiva.
ABSTRACT
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BVS
Biblioteca Virtual em Saúde
CDC
Center for Disease Control and Prevention
UTI
Unidade de terapia Intensiva
IH
Infecção Hospitalar
IHI
Institute for Healthcare Improvement
PAH
Pneumonia Adquirida no Hospital
PN
Pneumonia Nosocomial
PAV
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
PAVM Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
FIO2
Fração Inspirada de Oxigênio
PEEP Pressão Positiva Expiratória
SUMÁRIO
1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS ..................................................................
1.2 Questão Norteadora..............................................................................
1.3 Objetivo .................................................................................................
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ...............................................................
2.1 Unidades de Terapia Intensiva .............................................................
2.2 Infecção Hospitalar e pneumonia nosocomial .......................................
2.3 Ventilação Mecânica .............................................................................
2.4 Pneumonia Associada à Ventilação mecânica .....................................
2.5 Fatores de riscos....................................................................................
2.6. Epidemiologia ......................................................................................
2.7. Prevenção................................................................................................
3. METODOLOGIA .....................................................................................
4. RESULTADOS ........................................................................................
5.ANÁLISE DOS RESULTADOS ...............................................................
REFERÊNCIA .........................................................................................
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um ambiente hospitalar altamente
especializado para onde são encaminhados os pacientes em condições criticas de
saúde e risco eminente de vida. Neste sentido, necessitam da assistência continua
de uma equipe treinada e capacitada para atender as mais diversas complexidades,
mantendo vigilância constante, evitando os eventos adversos e beneficiando o
paciente com o melhor atendimento. Os pacientes de alta complexidade que são
encaminhados à UTI, podem ser submetidos a procedimentos invasivos, pois podem
estar hemodinamicamente instáveis, precisando de monitorização por 24 horas,
além da utilização de todo aparato tecnológico e capacitação profissional
especializada (SILVA, H.G., 2010).
Os pacientes mais graves da terapia intensiva são submetidos a diversos
procedimentos invasivos como: cateteres venosos profundo, cateteres arteriais,
sondas vesicais de demora, suporte ventilatório entre outros. Com o objetivo de
monitorar e acompanhar o paciente de forma mais eficiente e segura. No entanto
estes procedimentos citados anteriormente podem ser prejudiciais, pois dependendo
do paciente e da sua hemodinâmica, os dispositivos utilizados para monitorar podem
favorecer a proliferação de microorganismos patogênicos, agravando ainda mais o
estado clínico do doente. As infecções hospitalares (IH), ou nosocomial, nesta
situação estão caracterizadas como evento adverso (SILVA, H.G., 2010).
De acordo com dados do Center for Desease Control and Prevention (CDC),
a pneumonia é a segunda IH mais comum nos EUA, representando 15% de todas
elas, e 27% das infecções adquiridas nas UTIs. A taxa de letalidade por pneumonia
hospitalar é de 20% a 33%, sendo que alguns mostraram ate 60% (TABLAN OC et
al, 2003.
A pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar causada por
diversos
microorganismos,
incluindo
bactérias,
micobactérias,
clamídias,
micoplasmas, fungos, parasitas e vírus. De modo indistinto, a pneumonia é um
distúrbio que acontece em pacientes internados e ambulatoriais, gerando custos
para seu tratamento (BRUNNER & SUDDARTH, 2009).
Vários sistemas são empregados para classificar as pneumonias, mas
classicamente tem sido categorizada em quatro tipos: bacteriana ou típica, atípica,
anaeróbica/cavitária e oportunista. Um esquema de classificação mais amplamente
utilizado categoriza as principais pneumonias como pneumonia adquirida na
comunidade
(PAC),
PAH
ou
nosocomial,
pneumonia
no
hospedeiro
imunocomprometido e pneumonia por broncoaspiração (BRUNNER & SUDDARTH,
2009).
Entre outros procedimentos invasivos importantes para assegurar a
estabilidade hemodinâmica do paciente encontra-se o uso do suporte ventilatório.
Apesar de salvar muitas vidas, a aplicação de uma pressão positiva nos pulmões,
através de uma prótese colocada nas vias aéreas, pode gerar uma série de efeitos
adversos. São bem reconhecidas: a instabilidade hemodinâmica, principalmente nos
pacientes hipovolêmicos; a maior freqüência de infecções respiratórias, devido à
redução dos mecanismos de defesa locais pela presença do tubo; e, mais
recentemente, a lesão induzida pela ventilação mecânica, que está associada às
altas pressões alveolares que são atingidas em algumas unidades decorrentes de
um pulmão doente, bastante heterogêneo (CARLOS, 2006).
Nesse contexto, a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é
uma das complicações mais comuns nos pacientes ventilados mecanicamente no
ambiente de terapia intensiva, elevando a mortalidade, o tempo de internação e os
custos hospitalares (KOENING, S; TRUWIT, J.D., 2010; ANVISA 2009).
A implementação de medidas especificas para a prevenção da pneumonia
associada à ventilação (PAV) é baseada em diretrizes para a prática clínica,
elaborada por órgãos governamentais e associações de especialistas. Algumas
estratégias são recomendadas e aplicadas na pratica clínica para prevenir esta
infecção, como, por exemplo, o uso de protocolos de sedação mais adequados com
pacientes mais interativos, a interrupção diária da sedação, a manutenção de
posição semirrecumbente (30 a 45 graus) e a higiene bucal. Nesse sentido, é
importante destacar a necessidade de atualização permanente dos profissionais de
saúde (HUTCHINS et al. 2009).
Diante desse panorama, é fundamental que ações de prevenção da PAV
sejam prioritárias nas instituições de saúde, afim de promover segurança aos
pacientes que necessitam de assistência ventilatória invasiva durante sua internação
em UTI.(SILVA, et al.2014)
Diante desse contexto considera-se esta pesquisa de suma importância no
que se refere à prevenção da PAVM, que tantos danos financeiros e morais trazem
ao paciente e ao Sistema de saúde. É importante também, no sentido de que ao
identificar como estes pacientes estão sendo cuidados e como podemos montar
estratégias para melhoraria da qualidade da assistência. Assim, espera-se que os
resultados deste estudo possa subsidiar aos profissionais de saúde uma assistência
de qualidade a pacientes que necessitam de ventilação mecânica e com isso
prevenir infecções respiratórias, principalmente as pneumonias que são muitas
vezes decorrentes dessa terapêutica.
1.1 QUESTÃO NORTEADORA
O conhecimento dos profissionais de saúde em relação à prevenção e medidas de
controle da PAVM.
1.2 OBJETIVO
-Investigar nos bancos de dados científicos virtuais de 2003 a 2013 sobre o
conhecimento dos profissionais de saúde em relação as medidas de prevenção e
controle da PAVM.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Unidade de Terapia Intensiva
As UTIs são historicamente consideradas como um setor hospitalar onde
permanecem internados pacientes graves, com ou sem instabilidade hemodinâmica,
que necessitam de assistência à saúde ininterrupta nas 24h por uma equipe variada
de profissionais de saúde onde, em função do estado deles, estão propensos a
incorporar rapidamente tecnologias, especialmente, relacionadas a equipamentos e
medicamentos, necessários e importantes para o desenvolvimento do seu trabalho
(CAMPOS; MELO 2011).
A terapia intensiva surgiu a partir da necessidade de aperfeiçoamento e
concentração de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves, em estado critico, mas tidos ainda como recuperáveis, e da necessidade de
observação constante, centralizando os pacientes em um núcleo especializado. A
UTI dispõe de assistência médica e de enfermagem especializada, cujos
profissionais são chamados de intensivistas (CHEREGATTI; ALLINE LAURENTE,
2010).
Portanto, é uma luta incansável a busca pela manutenção da vida dos
pacientes críticos que necessitam de monitorização e suporte contínuo para
preservação de suas funções vitais, na qual a maioria absoluta deles é submetida a
procedimentos invasivos, tais como tubo orotraqueal, traqueostomia e ventilação
mecânica, que prejudicam os mecanismos de defesa do trato respiratório, tendo
como conseqüências as infeções hospitalares (GRAP et al. 2005).
2.2 Infecção Hospitalar e pneumonia nosocomial
A IH, institucional ou nosocomial, segundo o Ministério da Saúde (MS) é
qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se manifeste
durante sua permanência no hospital ou mesmo após a alta, uma vez que possa ser
relacionada com a hospitalização (BRASIL, 1998).
Sendo a mais comum a pneumonia adquirida no hospital (PAH) que é aquela
que ocorre após 48 h da admissão hospitalar, geralmente tratada na unidade de
internação (enfermaria/apartamento), não se relacionando à intubação endotraqueal
e Ventilação Mecânica; podendo, entretanto, ser encaminhada para tratamento em
UTI, quando se apresenta ou evolui de forma grave. Dentro deste conceito, deve ser
considerado o tempo de incubação médio característico de cada germe (Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2007).
Ainda segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2007
devido a implicações etiológicas, terapêuticas e prognósticas, a PAH tem sido
classificada quanto ao tempo decorrido desde a admissão até o seu aparecimento. A
PAH precoce é a que ocorre até o quarto dia de internação, sendo considerada
tardia a que se inicia após cinco dias da hospitalização.
As IH preveníveis, em geral, estão relacionadas ao uso de equipamentos e/ou
procedimentos
específicos,
apresentando,
em
sua
origem,
algum
evento
possivelmente alterável. Logo, atribui-se a falhas nos cuidados dispensados ao
paciente, sendo freqüentemente causadas por microorganismos adquiridos no
hospital. Tem-se como exemplo de infecção hospitalar a pneumonia nosocomial
(CAVALCANTE et al, 2000).
A PAH ocorre quando existe pelo menos uma das três seguintes condições:
as defesas do hospedeiro estão comprometidas, um inóculo de organismos alcança
o trato respiratório inferior e supera as defesas do hospedeiro, ou um organismo
altamente virulento está presente (BRUNNER & SUDDARTH, 2009).
Além dessas condições citadas há outros fatores de risco responsáveis para o
desenvolvimento de pneumonias nosocomiais, são estes: idade acima de 70 anos,
desnutrição, doenças de base, depressão do nível de consciência, doenças
pulmonares e cardiológicas, uso de sondas ou de cânula nasogástrica, suporte
nutricional enteral, posição do paciente e a elevação insuficiente da cabeceira,
suporte ventilatório, intubação (presença do tubo orotraqueal) ou reintubação
orotraqueal,
traqueostomia,
macro
ou
microaspiração
de
secreção
traqueobrônquica, uso prévio de antimicrobianos, broncoscopia e broncoaspiração
de microorganismos da orofaringe (AMARAL, 2009).
2.3 Ventilação mecânica
Alguns procedimentos invasivos importantes para assegurar a estabilidade
hemodinâmica do paciente, como a ventilação mecânica (VM), que apesar de trazer
a garantia da respiração para o paciente, tem relação direta com os altos índices de
pneumonias nas UTI (TABLAN et al. 2003).
A VM se dá com a inserção de um tubo endotraqueal que é inserido pela boca
ou nariz do paciente até a traquéia a fim de fornecer um via área permeável para
pacientes que por si próprios não conseguem manter uma via aérea adequada. Os
exemplos incluem os pacientes com dificuldade respiratória, pacientes comatosos,
pacientes submetidos à anestesia geral ou pacientes com edema extenso das vias
aéreas superiores (TIMBY, 2005).
2.4 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)
A PAVM é um processo infeccioso do parênquima pulmonar que acomete
pacientes submetidos à intubação endotraqueal e VM por mais de 48-72h e para as
quais a infecção não foi o motivo para iniciar a ventilação. De modo similar, a PAVM
também é classificada em precoce e tardia. A PAVM precoce é a que ocorre até o
quarto dia de intubação e início da VM, sendo a PAVM tardia a que se inicia após o
quinto dia da intubação e VM (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,
2007; MENDONÇA, 2009).
É a infecção nosocomial mais comum no ambiente de cuidados intensivos.
Tem prevalência variável, com taxas desde 6 até 50 casos por 100 admissões na
UTI( American Thoracic Society., 2005, RELLO; DIAS , 2003).
A pneumonia associada à intubação endotraqueal e a VM ocorre em cerca de
10 a 25% dos pacientes que necessitam de suporte ventilatório mecânico invasivo
por mais de 24 horas, com sua taxa de prevalência densa variando de 9 a 15 casos
por 1.000 dias de ventilação mecânica. As taxas de mortalidade associada à PAVM
variam de acordo com os critérios utilizados para seu diagnóstico: menores, se
utilizados somente critérios clínicos, como presença de secreção purulenta, febre ou
hipotermia, leucocitose ou leucopenia e infiltrado radiológico novo ou progressivo; e
progressivamente maiores se associados critérios microbiológicos, como cultura de
lavado broncoalveolar quantitativo positivo e deterioração da troca gasosa com
necessidade de aumento da fração inspirada de oxigênio (FIO2) e níveis de pressão
positiva expiratória (PEEP) (KLOMPAS et al. 2012; TORRES; BASSI; FERRER,
2012).
O diagnóstico de PAVM à beira do leito leva em consideração uma
combinação de achados clínicos, radiológicos e laboratoriais. Dados microbiológicos
são utilizados como uma tentativa de refinar a acurácia diagnóstica, dada a baixa
especificidade dos critérios clínicos isoladamente. Esses critérios incluem: presença
de infiltrado persistente novo ou progressivo ou consolidação ou cavitação; E pelo
menos dois desses critérios: febre (temperatura axilar acima de 38°C), sem outra
causa OU leucopenia (<4.000 cel/mm3) ou leucocitose (>12.000 cel/mm3) OU
surgimento de secreção purulenta ou mudança das características da secreção OU
aumento da secreção (DALMORA et al.2013).
2.5 Fatores de riscos
Conforme a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2007) há
alguns fatores de risco específicos que predispõem ao desenvolvimento de PAVM,
como o uso prévio de antimicrobianos, antiácidos, bloqueadores de receptores H2,
necessidade de reintubação, posição supina, uso de cânula nasogástrica, presença
de traqueostomia e transporte dentro do hospital.
Os fatores de risco podem ser divididos em modificáveis e não modificáveis.
Os não modificáveis são: idade, escore de gravidade quando da entrada do paciente
na UTI e presença de comorbidades. Os fatores modificáveis estão relacionados à
microbiota da própria UTI, justificando a importância de conhecer os agentes mais
frequentes em cada local específico (CARVALHO, 2006).
Ainda podem ser considerados fatores importantes a presença de comprometimento funcional (hipoxemia, com piora da relação pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio - PO2/FiO2), o aumento de biomarcadores,
confusão mental ou surgimento de sepse grave/choque séptico. (DALMORA , 2013).
2.6- Epidemiologia
As PN são desenvolvidas em ambiente hospitalar e não estão presentes, ou
incubadas, no paciente no momento do seu internamento. Por ser uma das
principais causas de morbimortalidade em indivíduos internados, e ainda impor altos
custos à população, na medida em que aumenta a demanda terapêutica e tempo de
permanência hospitalar, tem sido reconhecida como importante problema de saúde
pública no mundo (LISBOA et al. 2007)
Os organismos comuns responsáveis pela PAH incluem patogenos como
espécies de Enterobacter, Escherichia coli, H. influenzae, espécies de Klebsiela,
Proteus, Serratia marcesces, P. aeruginosa, Staphilacocus aureus e S. pneumoniae.
Alguns fatores de riscos para a infecção são compartilhados e outros são próprios
para organismos específicos; no entanto muitos pacientes com PAH são colonizados
com múltiplos organismos (BRUNNER & SUDDARTH, 2009).
Na dependência da doença de base e do agente causal, pode atingir 25 a
50% dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica, a despeito dos avanços
na terapia antimicrobiana, da melhoria dos cuidados de suporte e das medidas de
diagnóstico e de prevenção (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
2007).
Vários estudos demonstram que a incidência dessa infecção aumenta com a
duração da ventilação mecânica e apontam taxas de ataque de aproximadamente
3% por dia durante os primeiros 5 dias de ventilação.O desenvolvimento de
pneumonia nosocomial e no ambiente de cuidados intensivos, especificamente da
PAVM, tem morbidade significativa associada, prolongando o tempo de ventilação
mecânica, bem como o tempo de permanência na UTI, com todos os custos
associados a esse prolongamento(RELLO; DIAZ, 2003; RELLO . et al. 2002;
BEKAERT et al 2011).
Existem poucos estudos acerca da epidemiologia das PAVM no Brasil. Em
estudos conduzidos em 99 hospitais do Brasil, as pneumonias foram responsáveis
por 28,9% de todas as infecções nosocomias e, destas, 50% estavam relacionadas
à ventilação mecânica. Assim é difícil definir a exata incidência da PAVM, devido à
superposição
com
outras
infecções
do
trato
respiratório
inferior,
como
traqueobronquites em pacientes ventilados (Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia 2007).
2.7 Prevenção da PAVM
O cuidado com o paciente em ventilação mecânica é foco prioritário por se
tratar de uma população com altos índices de morbimortalidade. Nesta perspectiva,
foi criado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) o Bundle de Ventilação
onde são instituídas medidas para a prevenção da PAV baseados em evidências
científicas (INSTITUT FOR HEALTHCASE IMPROVEMENT, 2010).
Os pacientes ventilados mecanicamente apresentam altos riscos para sérias
complicações como: PAV, trombose venosa profunda (TVP) e sangramentos
gastrintestinais induzidos por estresse. Foi considerado que um pequeno conjunto
de intervenções preventivas, baseadas em evidências para pacientes em ventilação
mecânica, reduziu a PAV. Uma revisão feita pelo IHI identificou cinco elementos de
cuidado para prevenir esses eventos em pacientes ventilados que são sustentados
por ensaios clínicos nível 1 de evidência, são eles: elevação da cabeceira do leito
entre 30º e 45º; interrupção diária da sedação e avaliação diária da possibilidade de
extubação; higiene oral com clorexidina a 0,12%; implementação da profilaxia da
úlcera péptica; e, implementação da profilaxia da trombose venosa profunda
(INSTITUT FOR HEALTHCASE IMPROVEMENT, 2010).
A seleção de intervenções para um programa de prevenção da PAVM
depende da avaliação dos pacientes, dos recursos disponíveis e da habilidade da
equipe de saúde de agir em concordância com o programa, para prevenir a
ocorrência de colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções
contaminadas para as vias aéreas superiores, que são os dois fatores principais
para a patogenese da PAVM (BRASIL, 1999; GUIMARÃES; ROCCO, 2006).
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de uma revisão integrativa sobre o conhecimento e prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica , visto que ela possibilita sumarizar as
pesquisas já concluídas e obter conclusões a partir de um tema de interesse. Uma
revisão integrativa bem realizada exige os mesmos padrões de rigor, clareza e
replicação utilizada nos estudos primários conforme a definição de Beyea (1998).
A revisão integrativa da literatura permite que pesquisas anteriores sejam
sumarizadas e conclusões estabelecidas a partir do delineamento das pesquisas
avaliadas, possibilitando a síntese e análise do conhecimento científico acerca do
tema investigado. Assim, seguimos as etapas: identificação do problema, seleção da
amostra, definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados,
análise, apresentação e discussão dos resultados, bem como apresentação da
revisão (BROOME, 2000; WHITTEMORE, KNAFL, 2005).
De acordo com Lakatos e Marconi (2010), pesquisa bibliográfica ou de fontes
secundária é aquela desenvolvida com base em materiais já publicados em livros,
revistas, redes eletrônicas, e que estão acessíveis à população em geral. Para Gil
(2009), a pesquisa bibliográfica é aquela desenvolvida com base em material já
elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.
3.2 Descritores
A busca dos descritores se deu através da consulta a base de dados
Descritores em Ciências da Saúde (Decs) e foram selecionados os seguintes
descritores: Pneumonia, Ventilação Mecânica; Prevenção; UTI.
3.3 Busca eletrônica
A busca dos artigos utilizados no presente estudo se deu por meio da base
eletrônica BIREME ou Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) com artigos indexados em
bases de dados Scielo (Scientific Eletronic Library online) o u BNDF e foi realizada
de 10 a 18 de novembro de 2016. O levantamento foi feito a partir dos descritores
para selecionar os artigos que respondessem ao objetivo.A busca foi feita a fim de
selecionar e filtrar artigos que interessassem a pesquisa.
As buscas nas bases de dados eletrônicas proporcionaram a obtenção de
2.726 publicações relacionadas com os descritores Pneumonia, Ventilação
Mecânica, quando selecionado texto completo reduziu para 1.052 publicações, e por
fim escolhendo idioma português surgiram 138, dos quais 91 estavam disponíveis.
Desses, 28 publicações se relacionavam a temática escolhida. Porém, como o foco
da pesquisa é prevenção da PAVM utilizaram-se outros descritores mais específicos
na BVS: pneumonia, ventilação mecânica e prevenção. Dessa busca encontrou-se
17 artigos, sendo 4 repetidos. Desse modo restaram apenas 13 publicações como
amostra desse estudo por estar inserido na limitação temporal de 2003 a 2013,
adequar-se aos critérios de inclusão e responder a questão norteadora.
3.4 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos na pesquisa artigos encontrados na Bireme ou BVS,
indexados nas bases Lilacs ou BNDEF e Scielo, disponíveis em texto completo,
idioma em português, nos anos de 2003 a 2013, incluídos na temática e
respondendo o objetivo do estudo. Os artigos que não se relacionavam à temática,
bem como os que se apresentavam em outro idioma e fora do limite de tempo
traçado ficaram fora da pesquisa.
4. ANÁLISE DOS DADOS
Para análise dos dados, foram montados uma caracterização dos artigos
com tabelas explicativas e discussões das categorias selecionadas de acordo com
os artigos agregados ao objetivo do estudo.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ARTIGOS
A seleção dos estudos foi realizada mediante a leitura criteriosa do título e
resumo, a fim de verificar a adequação com a questão norteadora. Na seqüência
foram delimitadas as variáveis para análise, como: ano de publicação, metodologia
abordada, o cenário dos estudos, bem como o enfoque temático para análise e
discussão dos dados. Dessa forma foram definidas as seguintes categorias:
Categoria I-Protocolos ou medidas de prevenção das PAVM e Categoria II-O
Conhecimento dos profissionais de saúde sobre a prevenção da PAVM.
Os anos de 2010 e 2012 aparecem como os de maior produção,
considerando-se que 07 artigos foram publicados nesse período. Por outro lado,
evidenciou-se que os anos de 2003, 2004, 2005, 2007 e 2009 não houve produções
com a temática em questão; os anos de 2008 e 2011 retrataram o menor número de
produções sobre a problemática com apenas 02 produções. Nos anos de 2006 e
2012 teve 02 publicações cada um, somando 13 no total.
No que concerne a categoria profissional dos autores, destaca-se, autoria de
Enfermeiros na quase totalidade dos artigos com 10 publicações e de médicos com
3 publicações. Dos 13 artigos selecionados para compor este trabalho, 03 foram
encontrados na base de dados MEDLINE, 05 na base de dados da BDENFenfermagem (BRASIL) e 05 na base de dados do LILACS.
As revistas que se destacam com produções científicas foram: a Revista de
Enfermagem UFPE com 02 publicações, e a Revista Brasileira de Terapia Intensiva
com 02 publicações. As outras 09 revistas apresentaram apenas 01 publicação
cada. Em relação às abordagens metodológicas utilizadas nas 13 produções
científicas, prevaleceu a pesquisa quantitativa, com um total de 5 dos artigos que se
utilizaram desse tipo de abordagem. Quanto às demais, 3 foram qualitativa, ao
passo
que 2
eram
quanti-qualitativa
e
2
não
apresentavam
informação
esclarecedora.Oito dos artigos determinados pelos parâmetros escolhidos se
adequaram a categoria I- A colaboração dos mesmos será mostrada nos tabelas a
seguir:
TABELA 1 – Protocolos ou medidas de prevenção da PAVM
Título do
artigo
Autores
Pneumonia
Associada
à
Ventilação
Mecânica:
Análise de
Fatores
epidemioló
gicos na
Confecção
de
estratégias
de
Profilaxia e
Terapeutica
Protocolo
de
enfermage
m na
prevenção
da
pneumonia
associada
ao
ventilador:
Comparaçã
o de efeitos
Avaliação
das
medidas de
prevenção
e controle
de
pneumonia
associada
à
ventilação
mecânica
Edgard
do Carmo
Neto,
Paulo
Cesar de
Souza,
Frederico
Azevedo,
Marcelo
Elísio
Lugarinho
.
Hamanda
Garcia da
Silva
Leandra
Terezinha
Roncolato
da Silva ,
Ana Maria
Laus,
Silvia Rita
Marin da
Silva
Canin,
Miyeko
Hayashid
a
Periódico
(vol,.nº,.pá
g,.ano)
Rev. Bras.
Ter.
Intensiva.
vol. 18 Nº
4, 2006
Revista
2010
Rev.
Latino-Am.
Enfermage
m nov.-dez.
2011;19(6)
Objetivos
Resultados
O objetivo deste estudo
foi definir três aspectos:
mortalidade e incidência
de PAVM antes e após a
implantação de protocolo
para profilaxia de
pneumonia (primários);
mapeamento
microbiológico (secundário) como instrumento
de otimização terapêutica.
A incidência de PAVM mostrou
tendência
à
redução
considerável
após
a
implantação do protocolo de
profilaxia, porém os resultados
sugerem não haver impacto na
mortalidade, sendo necessário
estudo prospectivo de maior
amostra
para
conclusões
definitivas.
Testar os efeitos da
aplicação de um protocolo
com intervenção de
enfermagem aos clientes
ventilados
mecanicamente, em
resposta a implantação
da sistematização de
prevenção da PAVM.
A intervenção do enfermeiro
realizada
diretamente
na
assistência ao paciente e na
educação
da
equipe
de
enfermagem
contribui
para
prevenir que os pacientes
ventilados
mecanicamente
desenvolvessem a PAVM o que
demonstra a efetividade da sua
utilização.
Objetivou-se avaliar a
qualidade da assistência
à saúde prestada em uma
unidade de terapia
intensiva, quanto ao uso
das medidas de
prevenção e controle de
pneumonia em pacientes
de alto risco, submetidos
à ventilação mecânica.
Conclui-se que, embora essas
práticas
avaliadas
estejam
instituídas na unidade, há
necessidade
de
avaliações
sistemáticas das intervenções
para que outras estratégias
educativas sejam discutidas e
implementadas pela equipe de
saúde.
Bundle de
prevenção
da
pneumonia
associada
à
ventilação
mecânica:
uma
construção
COLETIVA
Impacto da
aspiração
supra-cuff
na
prevenção
da
pneumonia
associada
à
ventilação
mecânica
Sabrina
Guterres
da Silva1,
Eliane
Regina
Pereira
do
Nascimen
to, Raquel
Kuerten
de Salles
Carolina
Ramos de
Souza,
Vivian
Taciana
Simioni
Santana.
Texto
Contexto
Enferm,
Florianópoli
s, 2012
Out-Dez;
21(4): 83744.
Higiene
bucal com
clorexidina
na
prevenção
de
pneumonia
associada
à
ventilação
mecânica
Higiene
bucal:
prática
relevante
na
prevenção
de
pneumonia
hospitalar
em
pacientes
em estado
crítico
Carolina
Contador
Beraldo,
Denise de
Andrade
J Bras
Pneumol.
2008;34(9):
707-714
Isa
Rodrigues
da
Silveira1,
Flávia de
Oliveira
Motta
Maia,
Juliana
Rizzo
Gnatta,
Rúbia
Aparecida
Lacerda
Sousa
Brito
Acta Paul
Enferm
2010;23(5):
697-700
Rev Bras
Ter
Intensiva.
2012;
24(4):40406
Objetivou a construção
coletiva de um bundle
de prevenção da
pneumonia associada à
ventilação mecânica, por
profissionais de
enfermagem e fisioterapia
da Unidade de Terapia
Intensiva de um hospital
público de Santa
Catarina.
O objetivo
desta revisão foi verificar,
na literatura,
a importância da
utilização da aspiração
com dispositivo supra-cuff
em pacientes
críticos submetidos à
intubação orotraqueal
ou traqueostomia na
prevenção de
pneumonia associada à
ventilação mecânica..
O objetivo dessa revisão
foi analisar criticamente
as evidências disponíveis
sobre o uso tópico de
clorexidina na higiene
bucal de pacientes
adultos, hospitalizados
em UTI, na prevenção da
PAVM
Acredita-se
que
a
implementação
dessas
recomendações possa auxiliar a
prática
assistencial,
contribuindo para redução das
taxas de pneumonia associada
à ventilação mecânica.
Este artigo objetivou
atualizar o conhecimento
a respeito dos aspectos
microbiológicos da
cavidade oral e sua
relação com a higiene
bucal na prevenção da
pneumonia associada à
ventilação mecânica
A
revisão
das
práticas
preventivas é essencial para a
redução de pneumonias em
pacientes em estado crítico,
assim a higiene bucal com
antisséptico, bem como a
remoção da placa dental
assume um importante papel ao
reduzir a carga microbiana.
Conclui-se que as cânulas com
dispositivo de aspiração supracuff permitem a aspiração das
secreções
subglóticas,
proporcionando benefícios aos
pacientes críticos, uma vez que
reduzem-se a incidência de
pneumonia
associada
à
ventilação
mecânica
e
,
conseqüentemente, os custos
hospitalares.
Conclui-se que o uso tópico de
clorexidina na higiene bucal de
pacientes
sob
ventilação
mecânica parece diminuir a
colonização da cavidade bucal,
podendo reduzir a incidência da
PAVM.
Avaliação
Alessandr
Rev Min
O objetivo com este
da
a
Enferm.
trabalho foi avaliar os
Implementa Figueired
2013
procedimentos de higiene
ção de
o de
jan/DOI:
bucal na prevenção da
novo
Souza,
10.5935/14 PAVM. Foram avaliados
Protocolo
Aneliza
15os dados secundários da
de Higiene
Ceccon
2762.20130 comissão de controle de
Bucal em
Guimarãe
015 mar;
infecção hospitalar entre
um Centro
s,
17(1): 177- 2008 e 2011,
de Terapia
Efigênia
184
apresentados por
Intensiva
Ferreira e
frequência de ocorrência,
para
Ferreira.
bem como a percepção
Prevenção
dos profissionais de
de
saúde na UTI sobre a
Pneumonia
implantação do protocolo
Associada
de higiene bucal
à
Ventilação
Mecânica
FONTE:BVS OU BIREME DE 2003 A 2013
Neste estudo, mostrou-se que a
implantação de um
novo
protocolo de higiene bucal
incorporado
às
medidas
preconizadas pelo bundle de
prevenção
de
pneumonia
associada
à
ventilação
mecânica teve um impacto
importante e direto na redução
dos índices
Cinco dos artigos determinados pelos parâmetros escolhidos se adequaram a
categoria II. A colaboração dos mesmos será mostrada nos tabelas a seguir:
TABELA 2 - Conhecimento dos Profissionais de Saúde sobre a prevenção da PAVM.
Artigos
Autores
Periódico
(vol,.nº,.pág,.ano)
Objetivos
Resultados
Prevenindo
pneumonia
nosocomial:
cuidados da
equipe de saúde
ao paciente em
ventilação
mecânica
invasiva
Izaura Luzia
Silvério
FreireI,
Glaucea
Maciel de
FariasII,
Cristiane da
Silva Ramos
Rev. Eletr. Enf.
[Internet].
2006;8(3):377-97
O objetivo de
identificar os
cuidados
prestados pelos
profissionais e a
associação entre a
VM e o
aparecimento de
pneumonia.
Esse
estudo
possibilitou identificar
a incidência da VM e
da PAVM e observar
procedimentos
realizados
pela
equipe
de
enfermagem, médica
e
de
fisioterapia
relacionados
ao
paciente intubado em
VM.
Forneceram
dados
para
identificarmos
a
existência
da
associação entre a
VM e o aparecimento
de pneumonias em
pacientes
que
necessitam
desse
procedimento.
.
Conhecimento
Carla Mônica
Ciência & Saúde
O objetivo desse
Concluímos que, de
dos profissionais
de saúde na
Unidade de
Terapia Intensiva
sobre prevenção
de pneumonia
associada à
ventilação
mecânica
Eficácia de
Estratégias
Educativas para
Ações
Preventivas da
Pneumonia
Associada à
Ventilação
Mecânica
BUNDLE de
Prevenção da
Pneumonia
Associada à
Ventilação
Mecânica: O que
sabem os
enfermeiros sobre
o problema?
Nunes
Pombo, Paulo
César de
Almeida ,
Jorge Luiz
Nobre
Rodrigues
Coletiva, 15(Supl.
1):1061-1072,
2010
estudo foi avaliar o
conhecimento
desses
profissionais de
saúde sobre a
prevenção da
PAVM em
pacientes críticos
internados nas
UTI.
maneira
geral,
independentemente
da
categoria
profissional,
o
conhecimento,sobre
a PAVM e fatores de
risco a ela associada
foi apenas regular e
que a preparação
dos
profissionais
estava abaixo do
esperado, sendo em
algumas
situações
bastante
preocupante..
Fernanda
Alves Ferreira
Gonçalves,
Virginia
Visconde
Brasil2 Ruth
Minamisava,
Carlos
Roberto
Caixeta,
Lizete
Malagoni de
Almeida
Cavalcante
Oliveira,
Jacqueline
Andréia
Bernardes
Leão Cordeiro
Esc Anna Nery
(impr.)2012 out dez; 16 (4):802 –
808
Objetivou-se
determinar a
eficácia de
estratégia
educativa para
melhorar o
desempenho da
equipe de
enfermagem na
realização de
procedimentos
preventivos da
pneumonia
associada à
ventilação
mecânica.
Os
resultados
mostram
que
a
intervenção
educativa
teve
eficácia
para
a
realização correta da
montagem do VM
com
técnica
asséptica,
a
higienização
da
língua
e
a
manutenção
da
ordem correta tubonariz-boca durante o
procedimento
de
higiene brônquica..
Andréia
Macedo
Gomes,
Roberto
Carlos Lyra
da Silva
Rev enferm UFPE
on line. 2010
abr./jun.;4(2):60514
Avaliar o
conhecimento dos
enfermeiros de
terapia intensiva
sobre o Bundle de
Ventilação;
identificar que
cuidados de
Enfermagem são
prestados pelos
Enfermeiros na
prevenção da
PAV; correlacionar
esses cuidados
com aqueles
recomendados
pelo Bundle de
ventilação.
Constatou-se que os
enfermeiros têm uma
noção abrangente
sobre alguns
cuidados que
contribuem na
prevenção na PAV,
porém não
conhecem o Bundle
de ventilação, tendo
a necessidade de
aprofundamento
sobre esta prática.
Comissão de
Controle de
Infecção
Hospitalar na
Prevenção de
Pneumonia
Associada à
Ventilação
Mecânica
Liane Lopes
de Souza,
Theo Duarte
da Costa,
Johny Carlos
de Queiroz,
Simone Maria
Muniz da
Silva Bezerra
Rev enferm
UFPE on line.,
Recife,
7(11):6471-6,
nov., 2013
Analisar as
contribuições da
Comissão de
Controle de
Infecção
Hospitalar (CCIH)
para a assistência
de enfermagem na
prevenção de
pneumonia
associada à
ventilação
mecânica.
A
Comissão
de
Controle de Infecção
Hospitalar
atua
contribuindo para a
prevenção e controle
da
pneumonia
associada
à
ventilação mecânica
pela
equipe
de
enfermagem
FONTE: Bireme ou BVS
Com relação às temáticas focalizadas nestas produções, destacam-se os
Protocolos ou medidas de prevenção da PAVM, com 05 artigos; Higiene Bucal na
prevenção das PAVM com 03 artigos, sendo que como se trata de medidas para controle
da infecção adéqua-se a tabela 1 e o Conhecimento dos Profissionais de Saúde sobre a
prevenção da PAVM com 05 artigos descritos na tabela 2. Estas temáticas serão
discutidas abaixo.
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
5.1 Categoria I- Protocolos ou medidas de prevenção da PAVM
A pneumonia é a segunda principal infecção nosocomial em unidades de
terapia intensiva, quando associada à ventilação mecânica, é a infecção que mais
acomete os pacientes internados, sendo que sua incidência pode variar de 9 a 68%,
dependendo
do
método
diagnóstico
utilizado
e
da
população
estudada
(GUIMARÃES, ROCCO, 2006).
Os fatores de risco para PAVM são diversos e podem variar dependendo do
hospital, tipo de UTI e população estudada. Isso justifica a necessidade de vigilância
local permanente e condutas específicas para prevenção e controle desses eventos
adversos. (CARRILHO et al. 2006).
Uma estratégia que tem sido adotada com sucesso para prevenção de PAV
se refere à criação de protocolos dentro das UTIs, aplicados de forma
multidisciplinar e auditados pelos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar
(MENDONÇA, 2009).
Em um dos estudos analisados, as medidas preventivas que compuseram o
protocolo diário de prevenção de PAVM foram: elevação da cabeceira do paciente, a
interrupção diária da sedação, a higiene oral com clorexidina, a mensuração diária
do cuff do tubo orotraqueal, a checagem da sonda nasoenteral, profilaxia da
trombose venosa profunda e profilaxia da ulcera gástrica, além disso a lavagem das
mãos e aspiração endotraqueal com técnica asséptica também fazem parte das
medidas de controle da PAVM (SILVA, 2010).
O que se observa nesses protocolos de profilaxia é que muitos apresentam
medidas preventivas em excesso, e que em muitas vezes não são aplicadas pelos
profissionais de saúde de forma efetiva. Aplicar os protocolos na prática assistencial
constitui-se um desafio. Estudos sugerem que esses sejam dinâmicos e
implementados em conjunto com a equipe de saúde, para que haja motivação de
todos os envolvidos, permitindo a avaliação contínua da assistência prestada e a
criação de metas terapêuticas claras (SIMÃO et al. 2007; SCHWEITZER
et al.
2011).
Atualmente, têm sido bastante utilizados os Pacotes ou Bundles de Cuidados,
os quais reúnem um pequeno grupo de intervenções que, quando implementadas
em conjunto, resultam em melhorias substanciais na assistência em saúde.
(INSTITUT FOR HEALTHCASE IMPROVEMENT, 2010).
Nestes Bundles são instituídas medidas para a prevenção da PAV baseados
em evidências científicas (INSTITUT FOR HEALTHCASE IMPROVEMENT, 2010). A
implementação de tais medidas está relacionada à diminuição da incidência de PAV,
sendo de grande relevância a implementação do Bundle de Ventilação durante a
assistência de Enfermagem em unidades de terapia intensiva.
Diferente dos protocolos convencionais, nos bundles nem todas as
estratégias terapêuticas possíveis precisam estar inclusas, pois o objetivo desse
modelo não é ser uma referência abrangente do arsenal terapêutico disponível, mas
sim, ser um conjunto pequeno e simples de práticas baseadas em evidências que,
quando executadas coletivamente melhoram os resultados para os pacientes.
Destacam-se as seguintes medidas: Manter os pacientes com a cabeceira elevada
entre 30º e 45º; Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível;
Profilaxia de Úlcera péptica; Profilaxia de Trombose Venosa Profunda; Higiene oral
com antissépticos (clorexidina veículo oral). Outras medidas que são indicadas na
prevenção da PAV, porém não são baseadas em evidencias, mas merecem
destaque são: Manter pressão do cuff entre 20-30 cm H2O, cuidados com aspiração
de
secreções
e
lavagens
das
mãos
(INSTITUT
FOR
HEALTHCASE
IMPROVEMENT, 2010).
5.1.1
DESCRIÇÃO
DAS
MEDIDAS
ESPECÍFICAS
RECOMENDADAS
PARA
PREVENÇÃO DA PAVM
- Elevação da cabeceira entre 30-45°
A manutenção da cabeceira do leito elevada a 30-45° é uma das principais
recomendações para evitar a broncoaspiração, principalmente nos pacientes que
estiverem recebendo nutrição enteral. Essa medida, além de prevenir a
broncoaspiração e, consequentemente a PAV, contribui para uma melhoria no
volume corrente ventilatório, diminuindo inclusive os casos de atelectasia
(Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2007; INSTITUT FOR
HEALTHCASE IMPROVEMENT, 2010; TABLAN et al. 2003).
Segundo o INSTITUT FOR HEALTHCASE IMPROVEMENT, 2010 alguns
estudos revelam que a manutenção da cabeceira elevada encontra algumas
resistências na prática assistencial, com justificativas de que o paciente escorrega
na cama o que leva ao risco de lesões naqueles com comprometimento da
integridade da pele e, ainda, a possibilidade do paciente sentir- se desconfortável
nessa posição.
Diante das recomendações descritas na literatura, no bundle ficou definida a
manutenção da cabeceira elevada entre 30-45° em todos os pacientes em VM que
não tiverem contra indicação para essa posição (SILVA SG, 2010).
- Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível
Com a interrupção diária da sedação, o paciente tem a chance de começar a
ventilar espontaneamente ate ser extubado precocemente, o que diminui o tempo de
VM e, por conseguinte as chances de se adquirir a PAVM (SILVA, 2010).
- Profilaxia de Ulcera péptica
A Úlcera de estresse que ocorre em muitos pacientes ventilados
mecanicamente dificulta o tratamento e extubação precoce, uma vez que as
complicações oriundas de um possível sangramento gástrico incluem complicações
clinicas para o paciente. A alcalinização gástrica além de prevenir a úlcera de
estresse,
também
previne
uma
forte
inflamação
pulmonar,
caso
ocorra
broncoaspiração do conteúdo gástrico. Utilizam-se normalmente antagonistas H2 e
antiácidos para prevenção da ulcera de estresse. Estudos relatam que uma vez o
conteúdo gástrico alcalinizado, aumenta a chance de crescimento bacteriano, o que
por sua vez também aumentaria o risco de PAVM, caso o conteúdo gástrico fosse
broncoaspirado (PRUITT, JACOBS, 2006).
- Profilaxia de Trombose Venosa Profunda (TVP)
A trombose venosa profunda que traz grandes riscos como, por exemplo,
embolismo pulmonar, pode dificultar a extubação precoce do paciente e aumentar
seu tempo de ventilação mecânica. Por isso, a profilaxia da TVP é indicada para
todos os pacientes acamados, principalmente nos casos dos pacientes graves que
estão em ventilação mecânica e sedados. Nestes casos a profilaxia da TVP com
anticoagulação é indicada. A anticoagulação deve ser repensada nos casos de
pacientes que tem risco de sangramento ou nos casos que a anticoagulação é
contra indicativa. A utilização de métodos mecânicos para profilaxia da TVP também
podem ser usados como, por exemplo, a compressão pneumática intermitente
(PRUITT, JACOBS, 2006).
- Higiene oral com clorexidina 0,12%
A higienização adequada da cavidade oral do paciente submetido à VM é
imprescindível, pois nesses casos há diminuição da produção salivar
e
impossibilidade de mastigação, favorecendo aparecimento de biofilme dental, que
pode ser um importante reservatório para patógenos e que, se broncoaspirados,
podem causar a PAV. Existem vários relatos e evidências que associam a
colonização microbiana da orofaringe e da placa dental à PAVM (PINHEIRO, 2007;
BERGMANS, 2001; INSTITUT FOR HEALTHCASE IMPROVEMENT, 2010).
Estudos recomendam a utilização do antisséptico Gluconato de Clorexidina
0,12% na Higiene Oral de paciente em VM, devido seu potencial antibactericida
contra organismos gram-positivos e gram-negativos, incluindo os resistentes. A
solução de clorexidina reduz, na saliva, 80%-90% de microrganismos, além de inibir
o crescimento de leveduras e bactérias entéricas (MUNRO, 2009; AMERICAN
THORACIC SOCIETY, 2005; FAVERO et al, 2004).
Nos trabalhos analisados sobre a temática, demonstrou-se que a implantação
do protocolo de higiene bucal, o bundle de prevenção de pneumonia, em momentos
diferentes, pode potencializar a redução dos indicadores de PAVM, sendo, portanto,
recomendado sua incorporação no bundle como uma das medidas preventivas e
eficazes.
5.1.2 MEDIDAS ADICIONAIS DE PREVENÇÃO PAVM
Pressão do cuff entre 20-30 cm H2O
O paciente crítico, geralmente, está dependente da ventilação mecânica, a
qual é possível por meio de próteses como o tubo orotraqueal e a cânula de
traqueostomia. Ambas apresentam o cuff, balonete indicado para o vedamento das
vias aéreas inferiores durante a ventilação mecânica. A manutenção da pressão
adequada do cuff deve assegurar a vedação da traqueia para impedir
microaspirações de secreções subglóticas para o trato respiratório inferior,as quais
são potencialmente causadoras de PAV. Ao mesmo tempo, a pressão não deve ser
elevada, a fim de evitar o comprometimento da perfusão traqueal, pois a
hiperinsuflação pode ocasionar isquemia local, que pode evoluir com estenose,
Fístulas e traqueomalácia (HIGGINS, MACLEAN, 1997; CARDEN et al. 2005; LIZY
C et al. 2011).
Em geral, é recomendada uma pressão de cuff que varia entre 20 a 30 cm
H2O. Porém a manutenção desses níveis pressóricos é um desafio, pois muitos
fatores influenciam na pressão, entre eles o posicionamento do paciente, aspiração
de secreções, temperatura central e alguns agentes anestésicos (LIZY C et al 2011).
Na publicação analisada sobre a temática conclui-se que as cânulas com
dispositivo de aspiração supra-cuff permitem a aspiração das secreções subglóticas,
proporcionando benefícios aos pacientes críticos, uma vez que se reduzem a
incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica e, conseqüentemente, os
custos hospitalares, além de não haver relação com efeitos adversos em larga
escala (SOUZA, SANTANA, 2012).
- Cuidados com aspiração de secreções
Quando um paciente é submetido à VM, esse é exposto a fatores de risco
para adquirir uma infecção, pois perdem a barreira natural entre a orofaringe e a
traquéia e, se sedados, ficam desprovidos do reflexo da tosse, acumulando
secreções acima do cuff da cânula endotraqueal, o que propicia maior colonização
da árvore traqueobrônquica, predispondo migração dessas secreções para as vias
aéreas inferiores (MENEZES, 2009).
A aspiração endotraqueal é um cuidado importante para diminuir o acúmulo
dessas secreções, manter as vias aéreas pérvias e reduzir o risco de consolidação e
atelectasia, que podem levar a uma ventilação inadequada. A remoção das
secreções é imprescindível, mas deve ser realizada com critérios e guiada por
cuidados específicos para que não traga prejuízos aos pacientes (Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2007; TABLAN OC et al. 2003; MENEZES,
2009).
Durante muitos anos, a aspiração traqueal foi realizada rotineiramente a cada
1-2 horas visando remover as secreções e prevenir oclusões do tubo endotraqueal.
Contudo, em virtude dos riscos de contaminação, atualmente é recomendado à
aspiração somente quando necessário (PEDERSEN et al. 2009).
Higienização das mãos
A higiene das mãos com técnica correta antes e depois de qualquer
procedimento é uma medida universal para prevenção e controle da transmissão
das infecções (SILVA, 2010).
Assim, pode-se concluir que a PAVM pode e precisa ser prevenida através do
uso diário de procedimentos adequados e a monitoração continua da adesão a boas
práticas.
Todas estas medidas se executadas com rigor, refletem diretamente em uma
assistência de qualidade, o que implica também em estudos específicos, programas
de controle de infecção hospitalar e de educação permanente para a equipe de
enfermagem, em especial, bem como para toda a equipe envolvida na assistência
aos pacientes em uso de VM na UTI.
5.2 Categoria II- Conhecimento dos Profissionais de Saúde sobre a prevenção
da PAVM.
Nos tempos atuais, os profissionais de saúde que fazem intensivismo
buscam, incessantemente, a forma ideal de prevenir e tratar as infecções
respiratórias dos pacientes críticos internados em UTIs, com preocupação crescente
com os custos pessoais, sociais e econômicos envoltos nessa atividade. Esses
profissionais
formam
uma
equipe
composta
por
médicos,
fisioterapeutas,
enfermeiros, nutricionistas, auxiliares de enfermagem e serviços, que colaboram
direta ou indiretamente, de acordo com as necessidades de cada unidade
(ZEITOUN, 2001).
A PAVM é responsável pelo alto índice de morbimortalidade dos pacientes
internados em UTI e é um desafio para os que fazem intensivismo prevenir e
controlar a doença (TEIXEIRA, 2004).
Segundo Pombo et AL, 2010 avaliar o conhecimento dos profissionais de
saúde nas UTI sobre prevenção de PAVM não é tarefa fácil, devido a muitas
variáveis que estão envolvidas no processo de entendimento e ensinamento. Alguns
profissionais de saúde não recebem orientação, informação ou treinamento sobre a
forma ideal de se prevenir a ocorrência da PAVM. Por isso, a constante busca do
conhecimento para uma assistência com mais qualidade é de primordial importância.
Observou-se em um dos estudos analisado que é extremamente expressiva a
quantidade de profissionais de saúde que estão atuando nas UTI com total
despreparo sobre a prevenção da PAVM. Na pesquisa aproximadamente 50% dos
profissionais são qualificados e os outros 50% sem qualificação e\ou com nível
baixíssimo de conhecimento sobre o assunto. Em todas as variáveis: definição,
epidemiologia, etiologia, diagnóstico, fatores de risco, prevenção, tratamento e
manutenção de materiais e equipamentos para prevenção da PAVM; houve
associação, sendo que os auxiliares/ técnicos de enfermagem obtiveram os piores
conceitos, enquanto que os médicos e os fisioterapeutas obtiveram os melhores
resultados. O que reforça a necessidade urgente de educação permanente neste
tema (POMBO et al. 2010).
Ainda sobre esse estudo os profissionais de nível superior estão mais
informados que os de nível médio, concluindo-se que esses últimos necessitam de
bem mais atenção que os outros profissionais.
A VM é um método bastante utilizado em UTI, sendo os profissionais de
enfermagem os que estão presentes continuamente ao lado do paciente,
caracterizando um cuidado intensivo, com vigilância e assistência garantindo a
continuidade da terapia implementada. Desta forma, os cuidados, sobretudo os de
prevenção das complicações, são de responsabilidade, em grande parte, da
Enfermagem (NEPOMUCENO, 2007).
O cuidado com o paciente em VM é foco prioritário por se tratar de uma
população com altos índices de morbimortalidade. A implementação de medidas
preventivas baseadas em evidencias cientificas está relacionada à diminuição da
incidência de PAV, essas medidas mencionadas anteriormente são os Bundle de
Ventilação, que são de grande relevância durante a assistência de enfermagem
(GOMES, 2010).
Em outra publicação os dados mostraram que entre os cuidados mais citados
pelos enfermeiros e fisioterapeutas, o único com excelente nível de evidência, foi a
manutenção da cabeceira elevada a 30°-45°. As outras medidas citadas foram: a
realização da higiene oral com antisséptico; realização da troca de filtro
bacteriológico periodicamente ou quando saturados e o controle da pressão do Cuff.
Outro cuidado bastante citado foi o uso do sistema fechado de aspiração, contudo,
não há recomendação de preferência entre o uso de sistema aberto ou fechado de
aspiração na prevenção da pneumonia relacionada à assistência à saúde (ÍSOLA,
2009; TABLAN et al. 2003).
Em relação à lavagem das mãos, poucos profissionais citaram realizar tal
procedimento para prevenir a PAV. Tendo em vista a importância deste cuidado
para prevenção de qualquer infecção, se torna um cuidado fundamental na
prevenção da PAV, embora não seja recomendado pelo Bundle. Curioso perceber
que somente a minoria dos enfermeiros entrevistados citou a lavagem das mãos,
que compõe a precaução padrão que deverá ser utilizada na profilaxia de qualquer
tipo de infecção, inclusive a pneumonia relacionada à assistência à saúde. A
lavagem das mãos é, de fato, um procedimento importante na prevenção da PAV e
que deve ser executado por toda a equipe de saúde. O fato de poucos enfermeiros
terem citado a lavagem das mãos como um cuidado na prevenção da PAV, pode
estar relacionado a pouca importância que esta prática tem para a maioria
enfermeiros, não a relacionando com transmissão da PAV (TABLAN et al. 2003.)
Segundo SANTOS, 2004 a lavagem das mãos é considerada a ação isolada
mais importante no controle de infecções em serviços de saúde. Porém, a falta de
adesão dos profissionais a esta prática é uma realidade em diversas partes do
mundo, elevando a infecção hospitalar a números assustadores.
Sobre a aspiração endotraqueal, embora não seja uma recomendação do
Bundle de prevenção da PAV, é um procedimento que visa remover as secreções e
manter as vias aéreas do paciente permeáveis e deve ser realizado seguindo
técnicas assépticas o que requer um exaustivo treinamento da equipe de
enfermagem. Nesse assunto uma parcela dos enfermeiros citou aspiração das vias
aéreas superiores como forma de prevenir a PAV. Sendo que poucos ressaltaram a
importância de se utilizar técnica estéril, embora nenhuma recomendação quanto ao
uso de luvas estéreis ao realizar aspiração traqueal possa ser feita. Esperava-se
que mais enfermeiros citassem a técnica de aspiração de vias aéreas como uma
conduta de enfermagem para prevenir a PAV. Porém, esses resultados demonstram
que poucos enfermeiros relacionam a técnica de aspirar vias aéreas com a
prevenção da PAV (FONTANELA, RICAS, TURATO, 2008; TABLAN et al. 2003).
Percebeu-se com isso, que a maioria dos enfermeiros que participou do
estudo não conhece as melhores evidências científicas para a prevenção da PAVM,
e recomendadas pelo Bundle de Ventilação.
Em outro artigo analisado os resultados mostraram que a intervenção
educativa teve eficácia para a realização correta da montagem da VM com técnica
asséptica, a higienização da língua e a manutenção da ordem correta tubo-narizboca durante o procedimento de higiene brônquica (Gonçalves, et al. 2012).
Em relação aos médicos, outro artigo analisado revelou que a maioria não
usava todos os equipamentos de proteção Individual (EPIs) necessários para a
intubação (luvas, máscaras, óculos de proteção e aventais), mas usavam estes
separadamente. Foi identificado também o não uso dos EPIs por parte dos
profissionais que faziam procedimento de aspiração nos pacientes (FREIRE,
FARIAS, RAMOS, 2006).
De acordo com Gomes, 2003 afirma que as luvas devem ser usadas para
tocar sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções, objetos contaminados,
mucosas e pele não íntegra. As máscaras e óculos servem para proteger as
mucosas quando houver riscos de respingos e o avental para prevenir a
contaminação das roupas e proteger a pele de sangue, fluidos corpóreos, secreções
e excreções. Esses EPIs também devem ser usados para diminuir a transmissão de
um paciente ou fonte para outro paciente.
Conclui-se que os artigos analisados anteriormente possibilitaram identificar a
incidência da VM e da PAVM e observar os procedimentos realizados pelas equipes
de enfermagem, médica e de fisioterapia relacionados ao paciente intubado em VM.
Também permitiu verificar se estes profissionais de saúde conhecem as medidas de
prevenção desta infecção. Isso ajuda a fornecer dados para identificar a existência
da associação entre a VM e o aparecimento de pneumonias em pacientes que
necessitam desse procedimento.
6.CONSIDERAÇÕES FINAIS
A PAVM é considerada como uma patologia de alta letalidade nas UTI, e por
isso deve ser prevenida através de ações e intervenções da equipe multidisciplinar,
o que é sabidamente possível de ser realizada. A PAVM piora o prognóstico do
paciente, aumenta as chances de complicações, aumenta o tempo de permanência
nas unidades de terapia intensiva e, por conseguinte, o tempo de internação
hospitalar e os custos despendidos para o tratamento também aumentam. Além
disso, uma vez a PAVM acontecendo caracteriza uma assistência deficitária e um
baixo índice desta unidade hospitalar (SILVA, 2010).
Deste modo recomenda-se que as UTI que apresentem índices elevados de
PAVM, avaliem a viabilidade de se difundir as medidas preventivas e aplicação do
protocolo de prevenção da PAVM, que irá checar e medir a adesão e os resultados
do controle desta patologia nas unidades.
O CDC elenca medidas comprovadamente eficazes para prevenção da PAV,
as quais envolvem quatro questões fundamentais, quais sejam: a educação dos
profissionais de saúde sobre a prevenção e controle de PAV e outras infecções
respiratórias; a vigilância e notificação de casos diagnosticados de infecção, a
prevenção da transmissão de microrganismos e a redução de risco para a infecção.
Essas medidas estão relacionadas com as principais atividades da Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), regulamentada no Brasil através da Portaria
2616/98 do Ministério da Saúde (TABLAN et al. 2003; CARRILHO et al. 2004).
Conclui-se que a PAVM, embora seja uma infecção que pode ser evitada pelo
cuidado de enfermagem fundamentado nas melhores evidências científicas, poucos
são os enfermeiros que o conhecem e o aplicam na prática, em que pese o fato de
muitos serem especialistas em terapia intensiva, ou com vasta experiência na área.
Deste modo, pode-se afirmar que o Bundle de Ventilação, além de não ser
uma tecnologia conhecida e aplicada pelos enfermeiros e fisioterapeutas, inclusive
especialistas e com vasta experiência profissional, ainda não foi amplamente
implantado pelos grandes centros de terapia intensiva. O mesmo se pode dizer em
relação aos cursos de especialização em enfermagem em UTI e aos cursos de
atualização em assistência ventilatória, que nos parece, ainda não estão
preocupados em oferecer conteúdos baseados nas melhores evidências voltadas
para profilaxia da PAV.
Sendo assim, há a necessidade de um aprofundamento por parte dos
profissionais de saúde de terapia intensiva sobre as medidas de prevenção da
PAVM baseadas em evidências científicas, pois com estas práticas diminuirá a
incidência dessa infecção nas UTI. Além disso, as discussões sobre a temática
devem ser mais aprofundadas nos cursos de especializações e o fortalecimento de
uma educação permanente para os profissionais de saúde de uma Unidade de
Terapia Intensiva deve ser construída para a ressignificação destes cuidados e
minimização da PAVM agregados a Sistematização do cuidado interprofissional
criterioso e holístico ao paciente .Evidenciasse na pratica interprofisional a atuação
da fisioterapia intensiva neste interim em quase todas as práticas profilática da
PAVM. A profilaxia quando bem empregada, traz resultados aceitáveis e minimizam
os custos hospitalares e a recuperação precoce do paciente
REFERENCIAS
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Unidade de Investigação e
Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos. Gerência Geral de Tecnologia
em Serviços de Saúde- GGTES. Infecções do trato respiratório: orientações para
prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde. [on-line)] 2009;
[citado 2010 mar 12]; [aprox 27 telas] Disponível em:http://www.anvisa.gov.br/
servicosaude/controle/manual_%20trato_respirat%F3rio.pdf.
AMERICAN THORACIC SOCIETYS;
Guidelines for the management of
associated, and healthcare-associated
2005;171(4):388-416. Comment in Am
author reply 133.
Infectious Diseases Society of America.
adults with hospital-acquired, ventilatorpneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
J Respir Crit Care Med. 2006;173(1):131-3;
BABCOCK HM, ZACK JE, GARRISON T, TROVILLION E, JONES M, FRASER VJ,
et al. An educational intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in
an integrated health system: a comparison of effects. Chest. 2004;125(6):222431.
BEYEA, S.C; ELH, N. Writing an integrative review.Aorn J; v. 67, n. 4, p.877-80.
Abril, 1998
BEKAERT M, TIMSIT JF, VANSTEELANDT S, DEPUYDT P, VÉSIN A,
GARROUSTE – ORGEAS M, DECRUYENAERE J, CLEC’H C, AZOULAY E,
BENOIT D; Outcomerea Study Group. Attributable mortality of ventilator-associated
pneumonia: a reappraisal using causal analysis. Am J Respir Crit Care Med.
2011;184(10):1133-9
BROOME ME. Integrative literature reviews for the development of concepts. In:
Rodgers BL, Knafl KA, editors. Development in nursing: foundations, techniques, and
applications. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 231-50
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem medico-cirurgica/ [editores]
Suzanne C. Smeltzer et al. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
CAMPOS, L. F., MELO, M. R. A. C. Assistência em enfermagem na perspectiva da
clínica ampliada em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Gaúcha Enferm., Porto
Alegre (RS) 2011 mar;32(1):189-93
CARDEN KA, BOIUSELLE PM, WALTZ DA, ERNST A. Tracheomalaciaq and
tracherobronchomalacia in children and adults. Chest. 2005 Mar; 127(3): 9841005.
CARLOS CRR. Pneumonia associada à ventilação mecânica Ventilator-associated
pneumonia. J Bras Pneumol. 2006; 32(4).
CARVALHO CRR. Pneumonia associada à ventilação mecânica. J Bras Pneumol
2006;32(4)
CARRILHO CMDM, GRION CMC, CARVALHO LM, GRION AS, MATSUO T.
Pneumonia associada à ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva
cirúrgica. Rev Bras Ter Int. 2006; 18(1): 38-44.
CAVALCANTE, N.J.F. et al . Unidade de terapia intensa. In: FERNANDES, A.T.
Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu,
2000, p.749-770.
CHEREGATTI, A.L. AMORIM, C.P.Enfermagem
intensiva/Martinare , 2 ed. São Paulo. 2010.
em
unidade
de
terapia
DALMORA CH, DEUTSCHENDORF C, NAGEL F, SANTOS RP, LISBOA T.
Definindo pneumonia associada à ventilação mecânica: um conceito em
(des)construção. Defining ventilator-associated pneumonia: a (de)construction
concept .Rev Bras Ter Intensiva. 2013; 25(2): 81-86.
FÁVERO MLD, PONTAROLO R, SATO MEO, ANDREAZZA IF, MACHADO A.
Desenvolvimento de dentifrício como veículo para o uso de digluconato de
clorexidina no controle químico da placa bacteriana, 2004 [dissertação].
Programa de pós- graduação em ciências farmacêuticas – Universidade Federal do
Paraná, Curitiba, 2004.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa.4 ed. São Paulo: Atlas, 2009.
GOMES AM, SILVA RCL Bundle of ventilator-associated to prevention. Rev enferm
UFPE on line. 2010 abr./jun. 4(2): 605-14
GOMES, D.L.C. Precauções e isolamento de pacientes. In: Infecção hospitalar e
outras complicações não-infecciosas as doença: epidemiologia, controle e
tratamento. Rio de Janeiro: Medsi, 2003, p.469-479.
GONÇALVES FAF, BRASIL VV, MINAMISAVA R, CAIXETA CR, OLIVEIRA LMAC,
CORDEIRO JAB. Estratégias educativas para profilaxia da PAV. Esc Anna Nery
(impr.)2012 out-dez; 16 (4): 802 – 808.
GUIMARÃES MMQ, Rocco JR. Prevalence of ventilator-associated pneumonia in a
university hospital and prognosis for the patients affected. J Bras Pneumol. 2006;
32(4): 339-46.
GRAP MJ, MUNRO CL, HUMME III SR, ELSWICKl KR JR, MCKINNEY JL,
SESSLER NC. Effect of backrest elevation on the development of ventilatorassociated pneumonia. Am J Crit Care 2005; 11(4):325-329.
HARBARTH S, SAX H, GASTNEIER P. The preventable proportion of nosocomial
infections: an overview of published reports. J Hosp Infect. 2003;54(4):258- 66; quiz
321.
INTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. 5 million lives campaign. getting
started kit: prevent ventilatorassociated pneumonia how-to guide. Cambridge, MA
(US): Institute for Healthcare Improvement; 2010
HUTCHINS K, KARRAS G, ERWIN J, SULLIVAN KL. Ventilator-associated
pneumonia and oral care: a successful quality improvement project. Am J
Infect Control. 2009; 37(7): 590-7.
ÍSOLA AM. Infecção respiratória em terapia intensiva. In: Viana RAPP,
organizadora. Sepse para Enfermeiros – As horas de ouro: identificando e cuidando
do paciente séptico. 1ª ed. São Paulo (SP): Atheneu; 2009.
KLOMPAS M, MAGILL S, ROBICSEK A, STRYMISH JM, KLEINMANl K, EVANS
RS, LLOYD JF, KHAN Y, YOKOE DS, STEVENSON K, SAMORE M, PLATT R; for
the CDC Prevention Epicenters Program. Objective surveillance definitions for
ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2012; 40(12): 3154-61.
KOENING S, TRUWIT JD. Ventilator-associated pneumonia: diagnosis,
treatment and prevention. Clin Microbiol Rev. [on-line] 2006; [cited 2010 Apr 18];
19(4):
[aprox
20
telas].Available
from:
http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1592694/pdf/0051-05.pdf
LACERDA, RA. O significado político-social das infecções hospitalares e seu
controle para a saúde coletiva. In: FERNANDES, Antônio Tadeu (Org.). Infecção
hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu, 2000, p.161832.
LISBOA T, FARIA M, HOHER JÁ, BORGES LAA, GÓMEZ J, SCHIFELBAIN L et al.
Prevalência de infecção nosocomial em unidades de terapia intensiva do Rio Grande
do Sul. Rev Bras Terap Intensiva. 2007; 19:414-420.
LIZY C, SWINNEN W, LABEAU S, BLOT S. Deviations in endotracheal cuff pressure
during intensive care. Am J Crit Care. 2011 Nov; 20(6): 421-2.
MARCONI, M. A.;LAKATOS, E. M. Fundamentos de Metodologia Científica. 6 ed.
São Paulo: Atlas, 2006
MENEZES IRSC. Avaliação da conformidade de práticas de controle e prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital público de ensino
[dissertação]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem;
2009.
MENDONÇA M. Serviço de controle de infecções hospitalares na prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica. Prática Hospitalar. 2009; 9(66): 55-
MORRIS AC, HAY AW, SWANN DG, EVERINGHAN K, Mc CULLOCH C,
McNULTYN J, et al. Reducing ventilator associated pneumonia in intensive care:
impact of implementing a care bundle. Crit Care Med. 2011; 39(10): 2218-24.
MUNRO CL, GRAP MJ, JONES DJ, McCLISH DK, SESSLER CN. Chlorhexidine,
toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically III Adults.
Am J Crit Care. 2009 Sep; 18(5):428-37.
NEPOMUCENO RM. Condutas de Enfermagem diante da ocorrência de alarmes
ventilatórios em pacientes críticos [Dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Programa
de pós-graduação em Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro;
2007.
PEDERSEN CM, ROSENDAHL-NIELSEN M, HJERMIND J, EGEROD I.
Endotracheal suctioning of the adult intubated patient: what is the evidence?.
Intensive Crit Care Nurs. 2009 Feb; 25(1):21-30.
POMBO CN, ALMElDA PC, RODRIGUES JLN .Conhecimento dos profissionais de
saúde na Unidade de Terapia Intensiva sobre prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica. Ciência & Saúde Coletiva, 15(Supl. 1): 1061-1072 2010.
RANGEL DC, OSI SL. Procedimentos de enfermagem no paciente sob
ventilação mecânica. In: TALLO FS, GUIMARÃES HP, MENDESNT,
organizadores. Guia de ventilação mecânica para enfermagem. São Paulo (SP):
Atheneu, 2011. p. 107-20.
RELLO J, DIAZ E. Pneumonia in the intensive care unit. Crit Care Med. 2003;
31(10):2544-51. Review.
RELLO J, OLLENDORF DA, OSTER G, VERA-LLONCHA M, BELLM L, REDMAN
R, KOLLEF MH; VAP Outcomes Scientific Advisory Group. Epidemiology and
outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002;
122(6):2115-21.
SANTOS, A.A.M.S. Higienização das mãos no controle das infecções em
serviços
de
saúde.
[online]
2004.
Disponível
em:
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/higienizacao_mao.pdf%20 [Acesso
em 07 de dez. 2004].
SILVA, HG. Protocolo de Enfermagem na Prevenção da Pneumonia Associada
ao Ventilador: Comparação de Efeitos/ Hamanda Garcia da Silva- Niteroi:[Sn],
2010. Amaral SM, Cortês AQ, Pires FR. Pneumonia nosocomial: importância do
microambiente oral. J Bras Pneumol. 2009; 35(11): 1116-24.
SILVA SG, NASCIMENTO ERP, SALLES RK. BUNDLE DE PREVENÇÃO DA
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA CONSTRUÇÃO
COLETIVA. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 837-44.
SANTOS PSS, MELLO WR, WAKIM RCS, PASCHOAL MAG. Uso de solução bucal
com sistema enzimático em pacientes totalmente dependentes de cuidados em
unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intens. 2008; 20(2): 154-9.
SIMÃO CMF, PEREIRA E, SANTOS EMF, CAVASSANI SD, FALCHI IRS,
GONÇALVES AC, et al. Elaboração de protocolos de enfermagem para pacientes
submetidos à cirurgia oncológica do aparelho digestivo alto. Arq Ciênc Saúde. 2007
Out-Dez; 14(4): 234-37.
SCHWEITZER G, NASCIMENTO ERP, NASCIMENTO KC, MOREIRA AR,
BERTONCELLO KCG. Protocolo de cuidados de enfermagem no ambiente
aeroespacial à pacientes traumatizados: cuidados durante e após o vôo. Texto
Contexto Enferm. 2011 Jul-Set; 20(3): 278-85.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA: Diretrizes
brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas
à ventilação mecânica – 2007. J Bras Pneumol 2007;33(Suppl 1):S1-30.
SOUZA CR, SANTANA VT. Impacto da aspiração supra-cuff na prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(4):
401-406.
TEIXEIRA PJZ, HERTZ FT, CRUZ BD, CARAVER F, HALLAL CR, MOREIRA SJ.
Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência na
morbidade e mortalidade. J. Bras. Pneumol 2004; 30(6):
540-548.
TIMBY, BK. Enfermagem medico-cirurgica. 8. Ed.rev. e ampl. Manole, 2005.
Barueri, SP:
TORRES A, BASSI GL, FERRER M. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia:
Do we need surrogate parameters? Crit Care Med. 2012; 40(12):3311-2.
TOUFEN JRC, HOVNANIAN ALD, FRANÇA SA, CARVALHO CRR. Prevalence
rates of infection in intensive care units of a tertiary teaching hospital. Rev Hosp Clin
Fac Med S Paulo. [on-line] 2003; [cited 2011 out 04]; 58(5): [aprox. 5 telas].
Available from: http://www.scielo.br/pdf/rhc/ v58n5/v58n5a04.pdf.
WHITTEMORE R, KNAFL K. The integrative review: updated methodology. J Adv
Nurs. 2005; 52(5): 546-53.
ZEITOUN SS, BARROS ALBL, DICCINI S, JULIANO Y. Incidência de pneumonia
associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração
endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: Estudo prospectivo - dados
preliminares. Rev Latino-am Enfermagem 2001; 9(1): 46-52.