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BIOBADABRASIL – QUESTIONÁRIO DE INCLUSÃO Centro CÓDIGO DADOS PESSOAIS DO PACIENTE E DIAGNÓSTICO NOME TELEFONE Data Nascimento (dd/mm/aaaa) DIAGNÓSTICO Artrite Reumatóide Espondilite Anquilosante Artrite ou Espondilite psoriásica Artrite Enteropática Artrite Reativa Doença de Still Espondiloartropatia Indiferenciada Artrite Idiopática Juvenil Espondilite Anquilosante Juvenil Espondiloartropatia Juvenil Indiferenciada DATA DO DIAGNÓSTICO (dd/mm/aaaa) Lúpus Eritematoso Sistêmico Síndrome de Sjögren 1º Polimiosite/Dermatomiosite Esclerodermia Vasculite Doença de Behçet Policondrite Recidivante Síndrome de Felty OVERLAP (especificar) Oligoartrite crônica Soronegativa ESPECIFICAÇÕES Comprometimento axial AR soronegativa OBS: FAN Comprometimento periférico Pneumopatia intersticial/fibrose positivo negativo Indeterminado SEXO F Poliartrite crônica soronegativa Síndrome SAPHO Fasciíte eosinofílica Doença de Muckle-Wells Sarcoidose Uveíte sem doença reumática Psoríase Epidermólise Bolhosa Pioderma gangrenoso Amiloidose Nódulo reumatóide HLAB27 M Nefropatia lúpica uveíte positivo negativo COMORBIDADES PRESENTES NO INÍCIO DO AGENTE BIOLÓGICO DATA INÍCIO EVENTO TIPO EVENTO (dd/mm/aaaa) C. isquêmica ICC #Câncer (exceto linfoma) Insuf Renal Diabetes #Linfoma DPOC Osteoporose Fumante #Vírus Hepatite B Hipercolesterolemia #Vírus Hepatite C HAS Outros #Infecção por Epstein Barr # Estas doenças devem ser relatadas mesmo se ocorreram previamente ao uso de biológicos. Sjögren secundário indeterminado DATA INÍCIO (dd/mm/aaaa) TIPO HBsAg + TRATAMENTO Data de início do último DMARD(controle) ou do agente biológico (dd/mm/aaaa) Fármaco biológico controle ADA ETN IFX RTX ABT Gravidade da doença no início do tratamento DAS28 BASDAI Gravidade da doença nas mudanças de tratamento DAS28 BASDAI Data final (suspensão da medicação) (dd/mm/aaaa) Motivo principal de suspensão Motivo específico ADA; adalimumabe; ETN:etanercepte; IFX: infliximabe; RTX: rituximabe; ABT: abatacepte FÁRMACOS EM USO ATUAL antimaláricos ciclofosfamida glicocorticóides mesalazina Sais de ouro azatioprina ciclosporina leflunomida metotrexato sulfassalazina TUBERCULOSE PROVA DATA (dd/mm/aaaa) RESULTADO História prévia sim não Desconhecida BCG sim não Desconhecido Probabilidade de contato Baixa Alta Média Quimioprofilaxia desconhecida sim não Radiografia de tórax Sim ( ) Não( Sim, há mais de 1 ano Alterações estão relacionadas à Tuberculose? ) Data: não provenientes claramente normal Mantoux < 5mm: negativo > 5mm: positivo Não realizado Data: Booster negativo positivo Não realizado Data: EVENTOS ADVERSOS DATA(dd/mm/aaaa) DESCREVER: Estado do evento adverso: (Se infecção: descrever local e agente infeccioso) em estudo DESFECHO GRAVIDADE: grave sem gravidade morte Desconhecido Recuperado sem seqüelas Recuperado com seqüelas Não recuperado Morte. Devido ao evento adverso. Morte. O fármaco pode ter contribuído. Morte. Não relacionado ao fármaco. MEDICAMENTOS EM USO NO MOMENTO DO EVENTO ADVERSO: Ácido fólico Anticoagulantes Benzodiazepínicos Opióide Bisfosfonados AINES IECA Antidepressivos tricíclicos Paracetamol Cálcio e Vit D ISRS Omeprazol Hipoglicemiantes orais Estatinas Isoniazida Outros Anexos (Índices de atividade de doença) DAS 28 (Índice de atividade da Artrite Reumatóide) Parâmetro Pontos Valor Nº articulação edemaciada 0 – 28 Nº articulação dolorosa 0 – 28 VHS 0 – 100 EVA (escala visual) 0 – 100 DAS28 **para cálculo – www.das-score.nl Escala Visual Analógica (para BASDAI) * 0 10 _____________________ ________ Escala BASDAI de avaliação de atividade da EA 1. Como você descreve o grau de fadiga (cansaço) na última semana? 1 a 10 * _____ 2. Como você descreve o grau de dor no pescoço ou no quadril na última semana?1 a 10 * ____ 3. Como você descreve o grau de dor e/ou edema nas articulações (exceto pescoço e quadril)?1 a 10 * ____ 4. Como você descreve o grau de desconforto que tem sentido em qualquer área sensível ao toque ou pressão? 1 a 10 * _____ Subtotal 1 (soma da pontuação 1 a 4) = _____ 5. Como você descreve o grau de rigidez matinal que tem ao acordar? 1 a 10* _____ 6. Qual o tempo de duração da sua rigidez matinal? Tempo (em h) x 5 = _____ §Subtotal 2 ((soma da média dos itens 5 e 6) dividido por 2) = _____ § Total (soma dos subtotais dividido por 5) = _____ # baseado em escala visual analógica onde “0” significa ausência e “10” significa o pior imaginável; § pontuação máxima = 10
