PEDIDO PARA UTILIZAÇÃO / REPRODUÇÃO DE DOCUMENTOS

PEDIDO PARA UTILIZAÇÃO / REPRODUÇÃO DE DOCUMENTOS E IMAGENS
AUTORIZO:
Nome:______________________
Data:_____/_____/ ________
Assinatura:___________________
(preencher com letras maiúsculas)
Eu (Nome completo),__________________________________________________________________________
___________________________________________, portador do BI / CC com o n.º____________________,
emitido em (dd/mm/aaaa) ______/______/___________, com o e-mail: ____________________________________,
residente em: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________,
solicito a consulta, utilização e/ou reprodução dos seguintes documentos e/ou imagens do Museu, Biblioteca ou
Arquivo Históricos do Instituto de Higiene e Medicina Tropical (Nº inventário e/ou Cota + Titulo ) (cortar linhas em branco):
1 - ______________________________________________________________________________________
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2 - ______________________________________________________________________________________
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3 - ______________________________________________________________________________________
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os quais se destinam a:______________________________________________________________________
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e que não poderão ser cedidos nem utilizados para quaisquer outros fins além dos que aqui se mencionam.
Para a publicação (impressa ou online), apresentação pública ou exposição, a proveniência dos documentos e
imagens deverá ser sempre mencionada junto a eles, da seguinte forma:
Título; Nº de Inventário e/ou Cota; Autor; cedido pelo Instituto de Higiene Medicina Tropical, Lisboa.
No caso de os documentos e/ou imagens acima citados se destinarem a livro, catálogo ou qualquer outra
publicação impressa, comprometo-me a entregar sem custos, ao Museu do Instituto de Higiene e Medicina
Tropical 3 (três) exemplares da referida publicação, que tem data prevista para (dd/mm/aaaa):
_______/_______/___________.
No caso de disponibilização online informarei o Instituto de Higiene e Medicina Tropical, de imediato e por
escrito, sobre qual o endereço para acesso na internet.
Lisboa,_____ de________________ de 20_____
Assinatura
_______________________________________________
Instituto de Higiene e Medicina Tropical , Rua da Junqueira 100, 1349- 008 Lisboa, Portugal
http://www.ihmt.unl.pt/ ; Tel.: +351 213 652 600; Fax: +351 213 632 105; e-mail (geral): [email protected]