Revision SOP 201
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FORMULÁRIO PARA COLETA DE EVENTOS ADVERSOS Número: FMV SOF 001 Versão: 5 Formulário de Eventos Adversos – Profissionais de Saúde Iniciais do paciente: 1. Dados do Relator 2. Informações do Paciente Nome: Conselho Regional: Gênero: Masculino Feminino E-mail: Data de nascimento ou idade: Telefone/Fax: Peso: kg g Cidade/Estado: Altura: cm m 3. MEDICAMENTOS SUSPEITOS (se mais de 3, favor detalhar na seção 9) Nome do medicamento Via de Indicação Posologia administração (principal suspeito primeiro) Data de início Dd/mm/aaaa Data de término Dd/mm/aaaa ou continua 1) 2) 3) O principal medicamento suspeito foi descontinuado devido ao evento adverso? Sim Não -> Se sim, o evento adverso resolveu/melhorou? O medicamento foi reintroduzido? Sim Sim Não Não -> Se sim, o evento recorreu? Não sabe Sim Não Não sabe 4. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES (se mais de 5 favor listar na seção 9) Nome do medicamento Indicação Via de Posologia administração Data de início Data de término Dd/mm/aaaa Dd/mm/aaaa ou continua 5. EVENTOS ADVERSOS (Se mais de 3, favor especificar na seção 9) Evento adverso Início Término Dd/mm/aaaa Dd/mm/aaaa Seriedade Evolução Possíveis causas Resolvido Morte Medicamento Roche Melhora Risco à vida Doença pré-existente: Persiste Piorou Resolvido com Sequela Morte Hospitalização/prolongou hospitalização Anomalia congênita/defeito ao nascer Debilidade persistente ou significativa Clinicamente significativo Outros FORMULÁRIO PARA COLETA DE EVENTOS ADVERSOS Número: FMV SOF 001 Versão: 5 Formulário de Eventos Adversos – Profissionais de Saúde Iniciais do paciente: Desconhecido Não sério Resolvido Morte Medicamento Roche Melhora Risco à vida Doença pré-existente: Persiste Hospitalização/prolongou Piorou Resolvido com Sequela hospitalização Outros Anomalia congênita/defeito ao nascer Debilidade persistente ou significativa Morte Clinicamente significativo Desconhecido Não sério Resolvido Morte Medicamento Roche Melhora Risco à vida Doença pré-existente: Persiste Piorou Resolvido com Sequela Hospitalização/prolongou hospitalização Outros Anomalia congênita/defeito ao nascer Debilidade persistente ou significativa Morte Clinicamente significativo Desconhecido Não sério 6. EXAMES REALIZADOS PARA AVALIAR/DIAGNOSTICAR OS EVENTOS ADVERSOS Data do exame Exame Resultado Dd/mm/aaaa Valores de referência Pendente? 7. TRATAMENTOS / PROCEDIMENTOS PARA OS EVENTOS ADVERSOS Tratamento/Procedimento Dose diária Data de início Data de término Dd/mm/aaaa Dd/mm/aaaa ou continua 8. FATORES DE RISCO E HISTÓRICO MÉDICO Tabagismo Alergias Sim Sim Não Não Etilismo Sim Não Comorbidades Sim Não FORMULÁRIO PARA COLETA DE EVENTOS ADVERSOS Número: FMV SOF 001 Versão: 5 Formulário de Eventos Adversos – Profissionais de Saúde Iniciais do paciente: Há histórico de uso anterior do medicamento Roche suspeito ou similar? Sim Não -> Se sim, O paciente apresentou algum evento adverso? Sim Não - > Qual(is)? Autoriza o contato da Farmacovigilancia com o médico que prescreveu o medicamento Roche ? Sim Não -> Se sim, Qual é nome/telefone desse Profissional de Saúde ? 9. INFORMAÇÕES ADICIONAIS RELEVANTES E DESCRIÇÃO DO CASO Assinatura do responsável da distribuidora: Data (DD-MMM-AAAA):
