Adaptações escolares para

Adaptações escolares
para
crianças com
HIPERATIVIDADE,
déficit de atenção (DDA),
transtorno
obsessivo compulsivo
(TOC), tiques e
Síndrome de Tourette
(ST).
G ru p o d e A p o io
S iT O C
Adaptações escolares para
crianças com hiperatividade,
déficit de atenção, transtorno
obsessivo compulsivo, tiques e
Síndrome de Tourette
Extraído dos trabalhos de José Carlos Ramos Castillo1 e Ana Regina
G. Lage Castillo2 com autorização dos mesmos.
“Um país se faz com homens e com livros”
MONTEIRO LOBATO
1. Membro da Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas e da FMUSP.
Coordenador do Ambulatório de Tiques da Infância e Adolescência do
Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP. Membro do Tourette International
Consortíum liderado pelo Prof. Roger Freeman, British Columbia
University, Vancouver, Canadá. Pós-graduando em nível de Doutorado
pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Colaborador do Projeto
PROTOC _Hosp Clin São Paulo – USP.
2. Doutora em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP.
Coordenadora do Ambulatório de Tiques da Infância e Adolescência do
Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP. Membro do Tourette International
Consortium liderado pelo Prof. Roger Freeman, British Columbia
University, Vancouver, Canadá.
"Cheguei a uma conclusão aterrorizante! Sou eu
o elemento decisivo na sala de aula. É a minha abordagem
pessoal que cria o clima. É meu estado de ânimo diário que
dita o tempo. Como professor, possuo o tremendo poder de
tornar a vida de uma criança miserável ou cheia de alegria.
Posso ser um instrumento de martírio ou de inspiração divina.
Posso humilhar ou alegrar, ferir ou cicatrizar. Em todas as
situações, é a minha atitude que determinará se uma crise será
bem ou mal conduzida, e, então, uma criança poderá ser
humanizada ou marginalizada.” - HAIM GINOTT, professor canadense.
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Dedicatória
Dedicamos este texto a todos os maravilhosos educadores que
com seu espírito aberto e generoso demonstraram ser possível
acolher e educar em escolas comuns as crianças portadoras de
transtornos psiquiátricos, entre eles, hiperatividade e déficit
de atenção, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Síndrome de
Tourette, além de outras condições Do Brasil e do Exterior
Ana Regina e José Carlos Castillo
A abordagem psicossocial é crucial nos transtornos do
neurodesenvolvimento, pois atingem o desempenho e a aceitação escolar
dos pacientes, etapa crucial para a vida social dos portadores, ainda mais
que, do ponto de vista farmacológico, estamos longe de um tratamento
antitiques ideal, os psicofármacos úteis para o Transtorno ObsessivoCompulsivo são de fato eficazes em 60% dos casos e a psicofarmacologia
do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade resolve diversos
problemas, mas não todos. A experiência relatada pelas associações de
pacientes, particularmente nos EUA e Canadá demonstram, nos últimos 30
anos, que adaptações escolares por vezes muito simples podem ter muita
eficácia. Nestes países, o lobby dos pais de portadores conseguiu leis de
proteção que impedem que suas crianças sejam expulsas ou punidas por
conta de sintomas dos transtornos de desenvolvimento, o que motivou as
escolas a encontrarem formas de lidarem com a situação, e houve muitos
resultados positivos. Nos parágrafos seguintes, além de um apanhado desta
experiência internacional , transcrevemos algo também da nossa própria, do
ambulatório de tiques e distúrbios correlatos.
A primeira parte da abordagem consiste na psicoeducação, que tem um
poder que não se pode negligenciar. Há situações específicas em que esta
intervenção se faz suficiente, sem necessidade de se recorrer a
medicamentos, no que diz respeito aos tiques. Se houver necessidade de
medicação, uma opção é o tratamento das comorbidades, que muitas vezes
acaba por melhorar indiretamente os tiques também. O caráter flutuante dos
sintomas, todavia, prejudica até a avaliação da melhora clínica, pois o
advento da medicação pode coincidir com uma fase de melhora espontânea
da doença e gerar uma impressão exagerada da melhora clínica, ou o
contrário, iniciar-se a medicação justamente num período de piora
espontânea e ficar a falsa impressão de ineficácia terapêutica.
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Psicoeducação
Deve-se iniciar uma abordagem de esclarecimento e apoio ao paciente, à
família e à escola. Uma primeira etapa é eliminar a falsa noção de que os
tiques e os transtornos associados, como o TOC e o transtorno de déficit de
atenção e hiperatividade são voluntários ou propositais. Explicar que há
tiques complexos que mimetizam atos intencionais, de forma a se ampliar a
tolerância em relação a eles, por parte de familiares e profissionais de
educação. É importante que se compreenda o caráter flutuante da
intensidade dos sintomas, seus ciclos de piora e melhora, e que este padrão
persistirá, mesmo sob uso de medicação, que o paciente não piora "porque
quer". Outro ponto que é fundamental que se compreenda é a limitada
capacidade de supressão que alguns pacientes possuem. Quando se
consegue inibir por um limitado período uma salva de tiques, o preço que
se paga é alto; haverá mais tarde uma descarga irreprimível, provavelmente
no lar, e é importante que os pais entendam que isso não é proposital.
Outra informação importante é que a maioria dos pacientes com tiques ou
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade apresenta melhora
expressiva do quadro clínico na idade adulta. A diminuição do stress
familiar quando os familiares compreendem a natureza dos sintomas e se
tornam tolerantes com o paciente contribui não só para a melhoria da
qualidade de vida, como também para melhoria do quadro clínico em si. Há
tiques desencadeados por estímulos sensoriais visuais, auditivos ou
seqüências sensoriais - este conhecimento pode ser útil para evitar
situações embaraçosas - alguns tiques copro (coprolalia ou copropraxia)
são assim desencadeados e é fundamental que sempre se enfatize os pontos
fortes ou as qualidades do paciente, como seu talento musical ou esportivo,
sua autenticidade ou qualquer resiliência. Manter boa higiene de sono é
algo inespecífico, mas que de fato ajuda a diminuir vulnerabilidade à
irritação que acomete parcela considerável dos pacientes. Orientação aos
professores e educadores é fundamental. Entender o distúrbio evita
"demonização" do aluno, desestimula que os colegas façam troça deste.
Medidas pedagógicas muito simples podem dar excelentes resultados e
evitar conflitos. Por exemplo, uma maleabilidade no sentido de permitir
que a criança se ausente da classe um pouco para se aliviar de uma salva de
tiques.
EM sala de aula (Dicas):
Tratando-se de crianças hiperativas, é importante:
• ao ajudá-la a não se dispersar, abordá-la com tom de voz calmo, olhando
nos olhos, não expondo-a aos colegas e, imediatamente! (pois, se
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demorarmos, o aluno nem se recordará de que o professor está falando,
pois os estímulos passam muito rápido em sua mente);
• quando houver necessidade de repreensão, a pior política é fazê-la em
público, em voz alta, com forte carga emocional; funciona melhor fazer em
particular, logo em seguida à transgressão e de uma forma breve, sem carga
emocional;
• os hiperativos atendem melhor aos comandos simples e diretos, do que à
sugestões;
• supervisionar logo em seguida ao comando, tipo “marcar homem a
homem, quadra inteira”, como se faz no basquetebol.
Pela natureza de seu distúrbio, o estudante viola regras, mesmo sem ter esta
intenção - tolerância zero, por conseguinte, não se aplica a transtornos com
base neurológica.
Vale a pena no entanto:
Usar linguagem positiva para dar ordens:
• em vez de "pare de bater na carteira", dizer "por favor, deixe suas mãos na
carteira";
• isto deve ser dito num tom de voz que não sugira que o aluno responda,
para evitar opositividade; (evitar dizer, por exemplo: “você não pode parar
de bater na carteira ?”, pois dito assim, você pode gerar uma resposta
opositiva.)
• é uma técnica que requer paciência e treino, mas diminui a chance de
desafios.
E quando houver desafios pelo aluno?
• fique calmo - se você conseguir manter a calma, isto ajuda o aluno a
tornar-se calmo;
• não tome como ataque pessoal alguma observação inoportuna - isto ajuda
a evitar uma disputa de poder, diminui o seu stress e o do aluno;
• mantenha o controle - você é o adulto encarregado... Seja um modelo de
comportamento a ser seguido.
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Sugestões práticas para apresentação didática:
• Dividir uma matéria longa em segmentos de tarefas mais curtas;
• Introduzir um conceito de cada vez e checar verbalmente com o aluno as
instruções;
• Tarefas a longo prazo devem ser subdivididas em tarefas menores com
passos seqüenciais e deve-se monitorizar o avanço a cada dia;
• Sempre que se abordar pontos cruciais, alertar "isto é importante, preste
bastante atenção agora!";
• Permitir o uso de recursos como computador, calculadora e gravador, pois
na maior parte dos casos, os portadores têm letra quase ilegível, até por eles
mesmos;
• Nos livros, iluminar (canetas para “iluminar”) os conceitos importantes;
• Não exigir que reescreva um trabalho manuscrito devido à letra, deve-se
valorizar o conteúdo e não a grafia;
• Permitir respostas orais em vez de escritas, nos casos mais intensos de
comprometimento da escrita;
• Devido à distraibilidade, deve haver uma maior tolerância de tempo;
• Da mesma forma, nos casos de dificuldades de escrita, maior tolerância
de tempo, ou permitir o uso de computador, ou, por vezes, recorrer-se à
avaliação oral;
• Quando se nota que o erro foi pura falha de atenção, dar uma segunda
chance.
• Incentivar o início e o término das tarefas;
• O professor deve verificar se a lição de casa foi anotada completa e
corretamente na agenda ou diário do aluno todos os dias.
• Fornecer roteiro ou tópicos da aula para os alunos com dificuldade de
escrita ou dificuldades atencionais;
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Nos casos de Tourette e TOC,
se os tiques vocálicos atrapalham durante as provas, deve-se permitir, caso
assim solicite, que o aluno faça sua avaliação em uma sala separada.
• Se os tiques ou obsessões impedem que o aluno escreva rápido, pode-se
fazer provas orais, ou escrita sem limite de tempo, ou com
microcomputador, conforme o mais adequado à situação e sempre com
bom senso;
• Várias condições podem comprometer a letra cursiva, sua legibilidade ou
a rapidez da escrita;
• Pode ser útil digitação no computador ou em outro dispositivo;
• Fornecer roteiro ou tópicos da aula para os alunos com dificuldade de
escrita ou dificuldades atencionais;
• Não exigir que reescreva um trabalho manuscrito devido à letra, deve-se
valorizar o conteúdo e não a grafia;
• Permitir respostas orais em vez de escritas, nos casos mais intensos de
comprometimento da escrita;
• Devido à distraibilidade, deve haver uma maior tolerância de tempo;
• Da mesma forma, nos casos de dificuldades de escrita, maior tolerância
de tempo, ou permitir o uso de computador, ou, por vezes, recorrer-se à
avaliação oral;
• Quando se nota que o erro foi pura falha de atenção, dar uma segunda
chance.
No que diz respeito ao comportamento, o que pode-se fazer?
• Modificar regulamentos e regras que NÃO SE podem aplicar a crianças
portadoras de distúrbio de base neurológica e cuja aplicação
INTRANSIGENTE pode na verdade tornar-se instrumento de
exclusão preconceituosa;
• Relevar comportamentos que não sejam extremos;
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•Código de alerta, que o aluno combina com o professor, para sair da sala
de aula para se aliviar de tiques ou de momentos de extrema tensão - por
exemplo, dizer algo como "posso beber água?";
•Fazer o aluno "Sair de Cena" em eventuais momentos de tensão;
•Desenvolver estratégias para lidar com situações que são perturbadoras,
porém não deliberadas;
•Orientação à equipe pedagógica, aos funcionários e colegas de classe.
E para encerrar, achamos interessante fazer uma transcrição da fita de vídeo
“Saúde Brasil” sobre TDAH, patrocínio Laboratório Novartis do Brasil:
“O GRANDE DESAFIO DA ESCOLA BRASILEIRA”:
“A escola está sendo desafiada como talvez nunca tenha sido! Não no
método que ela está ensinando, não no projeto pedagógico que ela está
desenvolvendo...
Ela está sendo desafiada a INCLUIR o diferente! Ela está tendo que
sair do padrão do igual, aonde todos eram avaliados de uma forma
igualitária na sua condição de aprendizagem (e que muitas vezes não era
aprendizagem, era retenção de informação), da soberania de um conteúdo,
para um olhar sobre o aprender!
E o aprender implica numa diversidade porquanto os indivíduos (o
objeto da aprendizagem) são diferentes!
 Como uma pessoa aprende?
 Que rota ela adota para aprender?
 Que tipo de estimulação pode-se adotar para que essa
aprendizagem ocorra?
Saber isso, abre espaço com certeza, para o diferente, para o diverso,
para a diversidade!”
Ana Sílvia Figueiral:
Psicopedagoga
Do Projeto Prodah- Instituto de Psiquiatria
da Fac. Medicina da USP
e Pedagogia USP
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