Prezado Senhor (a) Dr (a), Com o objetivo de operacionalizarmos a

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Prezado Senhor (a) Dr (a),
Com o objetivo de operacionalizarmos a importação do medicamento necessário para o seu
paciente de forma segura e atendendo a legislação vigente, solicitamos duas receitas médicas
originais contemplando os dados citados abaixo conforme a Resolução da ANVISA n ° 350 de
12/2006 e o preenchimento do laudo abaixo em letra de forma (apenas para a solicitação inicial,
sendo válido por 12 meses).
Salientamos para o fato de que é responsabilidade do médico emitente da receita a verificação do
eventual enquadramento da medicação solicitada na Portaria 344 de 1998 da Agência Nacional da
Vigilância Sanitária.
Do Receituário Médico:

Deverá ser redigido em português contendo:

Nome completo do paciente,

Nome comercial e da substância ativa principal do medicamento,

Quantidade para aquisição,

Posologia,

Período de tratamento,

Data,

Carimbo (ou nome legível), assinatura, CRM e endereço do consultório médico/ hospital.

Salientamos que para medicamento Sob Controle Especial o receituário médico deverá
seguir as normas da Vigilância Sanitária e conter os dados completos do paciente e do
médico.
OBS:
Os receituários médicos ficarão retidos pela ANVISA e Receita Federal no momento do desembaraço
aduaneiro.
A não observância destas orientações poderá resultar na apreensão dos medicamentos pela
fiscalização da ANVISA sem a possibilidade de ressarcimento.
Do Profissional Médico:
Nome do paciente:
________________________________________________________________________________
Nome comercial do medicamento:
________________________________________________________________________________
Dosagem e Posologia:
________________________________________________________________________________
Nome da substância ativa:
________________________________________________________________________________
Indicação Médica:
________________________________________________________________________________
Justifique o motivo pelo qual existe a necessidade de ser um medicamento importado em
detrimento de opções terapêuticas disponíveis no nosso país:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Origem do medicamento:
(
) Europa
(
) Estados Unidos
Nome do médico: ______________________________________________________________
CPF do médico: ______________________RG do médico: _________________________
_________________________
Data: ______/________/______
Assinatura e carimbo do médico
Uso interno da Fundação:
Data:_____/_____/______
FRB2011
___________________________
Responsável
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