RESUMO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS CLIENTES

RESUMO
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS CLIENTES INTERNADOS NO CTI DE UM
HOSPITAL DE GRANDE PORTE EM BH.
EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF CLIENTS IN THE ICU OF
A BOARDING LARGEHOSPITAL IN BH.
Kelly Fernandes de Barros Pereira*
Warley Alves da Sila**
Este estudo objetiva a identificação do perfil de pacientes internados em um Centro de
Terapia Intensiva Geral de um hospital de grande porte de uma capital Brasileira. Para traçar o
perfil demográfico e epidemiológico dos pacientes internados no CTI desenvolveu-se um
estudo descritivo, de abordagem quantitativa. E apesar da abrangência desse estudo muitas
informações foram perdidas ou mesmo dispensadas no processo de análise, impossibilitando
uma visão mais completa do setor utilizado, mas tudo que foi pesquisado apontou uma
semelhança ao encontrado na literatura, desde taxa de mortalidade até porcentagem de uso de
vasopressores, demonstrando uma similaridade desses setores independentemente do país
estudado ou tipo de morbi-mortalidade predominante nas regiões.
PALAVRAS-CHAVE: CTI. Perfil Epidemiológico. Perfil Demográfico.
ABSTRACT
This study aims to identify the profile of patients admitted to an intensive care
unit ofa general hospital in a large Brazilian capital. To trace the demographic and
epidemiological profile of patients admitted to the ICU developed a descriptive study,a
quantitative approach. And despite the scope of this study were a lot of
informationlost or waived in the analysis process, preventing a more complete picture
of industryuse, but all that was researched showed a similarity to that found in the
literature
since the
mortality
rate to the
percentage
of vasopressors ,
showing a similarity of these sectors regardless of country studied or type of morbidity
and mortalityprevailing in the regions.
KEYWORDS:. UCI. Epidemiological Profile. Demographic Profile.
____________________________________________________________________________________
*Mestrandos pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva- SOBRATI.* Especialista em Enfermagem do
Trabalho. Enfermeira do CTI Cardiologico do Hospital Felicio Rocho BH-MG.**Especialista em Nefrologia .
Docente Da Faculdade Universo Belo Horizonte.
INTRODUÇÃO
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são locais de atendimento de
pacientes graves ou de risco, que dispõem de assistência médica e de
enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios; recursos
humanos especializados e que tenham acesso a tecnologias destinadas a
diagnóstico e terapêutico. (1)
Pacientes internados em UTI estão gravemente enfermos, geralmente
dependentes de tecnologia e do uso de medicamentos para a manutenção da
vida. As atividades do enfermeiro nessas unidades são de fundamental
importância. A priorização dos cuidados aos pacientes críticos pode levar o
profissional a não atentar para outros cuidados que também são essenciais
nessas unidades.(2)
A equipe de enfermagem deve prestar cuidado de forma holística,
atentando para os possíveis fatores que desencadeiam o agravamento das
patologias decorrentes da hospitalização em UTI, e buscar, com isso, prestar
uma assistência de qualidade e isenta de iatrogênias.(2)
Com a criação de áreas específicas e diferenciadas para a assistência
intensiva nas últimas décadas, tornou-se viável a manutenção e a recuperação
de pacientes com diversos tipos de doenças e quadros de instabilidade aguda
delas decorrentes, hemodinâmica, ventilatória, metabólica, renal, entre outras.
Na década 1970, pouca preocupação existia em quantificar a gravidade do
paciente de UTI, ainda que alguns sistemas de graduação já começassem a
surgir.(3)
O sistema de pontuação utilizado para categorizar os pacientes,
contribui para melhor compreensão de dois aspectos da terapia intensiva: a
gravidade da doença e a efetividade da terapêutica. Entretanto, essa capacidade de predição de resultados não tem sido suficientemente consistente,
sua contribuição deve ser um fator colaborativo na tomada de decisões na
unidade de terapia intensiva.(4)
A crescente velocidade da evolução do conhecimento e das práticas
diagnóstico terapêuticas impôs a necessidade de agrupar pacientes graves que
requerem cuidados freqüentes em unidades. Por isso, no início da década de
1950, foram implantadas as primeiras unidades de tratamento intensivo (UTI)
na Europa e nos Estados Unidos. Essas unidades são destinadas ao
atendimento de pacientes em uma especialidade médica ou selecionados por
grupos de patologias. Posteriormente, foram sendo associados pacientes
gravemente enfermos de diversas especialidades em um mesmo espaço físico,
constituindo, assim os Centros de Terapia Intensiva (CTI).(5-7) Em sua origem,
os CTI´s visavam à promoção e ao suporte de vida a fim de possibilitar a
sobrevida de pacientes com falências orgânicas graves, por meio da
monitorização
intensiva,
permitindo
identificar,
precocemente,
as
intercorrências clínicas e estabelecer o tratamento apropriado. Se, por um lado,
o CTI faculta o aumento da sobrevida dos pacientes, por outro, concentra uma
gama de fatores propícios à ocorrência de infecção hospitalar. (8-10)
Isso o faz um setor extremamente crítico e plural em uma instituição de
saúde. Sendo amplamente utilizado para a realização de diversos estudos para
analisar e identificar as melhores práticas de cuidado a esses pacientes, já que
eles estão em estado crítico necessitando de cuidados intensivos.
Com isso foi-se idealizado esse estudo que objetiva a identificação do
perfil de pacientes internados em um Centro de Terapia Intensiva Geral de um
hospital de grande porte de uma capital Brasileira.
METODOLOGIA
Para traçar o perfil demográfico e epidemiológico dos pacientes
internados no CTI desenvolveu-se um estudo descritivo, de abordagem
quantitativa. Para Gil (2002) um estudo descritivo apresenta, como uma das
finalidades, a descrição das características de uma determinada população ou
fenômeno e estabelece relações entre as variáveis(11).
Para esse autor, as pesquisas exploratórias proporcionam uma visão geral do
tipo aproximativo acerca de um determinado fato.
Para Triviños (2001), esse tipo de pesquisa permite ao investigador
aumentar sua experiência a respeito de um determinado problema. (12)
O estudo foi realizado em um Centro de Tratamento Intensivo (CTI) de
um hospital geral de grande porte, localizado em Belo Horizonte, Minas Gerais.
A instituição conta com 396 leitos e realiza, em média, 1.500 internações e
1.600 cirurgias por mês.
Trata-se de uma instituição referência atende a pacientes clínicos
gravemente
enfermos
e
portadores
de
patologias
cirúrgicas,
das
especialidades de cirurgia do aparelho digestivo, cardiovascular, neurologia,
ortopedia, neurocirurgia, transplantes de órgãos sólidos, incluindo pâncreas,
rins e fígado. Inaugurado em março de 1972, o CTI deste Hospital foi o
segundo inaugurado no Estado de Minas Gerais. Atualmente, conta com 45
leitos, distribuídos em CTI adulto (20), coronariano (10), cardiológico (10) e
pediátrico (5). (13)
No período estudado, de outubro 2009 a janeiro 2010, foram internados
300 pacientes. Assim, a população foi constituída por 300 prontuários de
pacientes que foram admitidos no CTI neste período. Em consonância com os
critérios de exclusão, não foram considerados os prontuários de pacientes, que
não tiveram disponibilidade no Serviço de Arquivo Médico e Estatística(SAME)
por não estarem no setor. Diante desses critérios, a amostra estudada foi
constituída por 274 prontuários de pacientes, que corresponde a 91% da
população.
Utilizou-se um formulário elaborado pela pesquisadora para registro do
perfil demográfico e epidemiológico e dos pacientes internados no CTI no
período estipulado. Os dados dos prontuários foram coletados pela
pesquisadora e registrados em um formulário. Foram realizadas leituras
extensivas dos registros médicos e de enfermagem existentes nos 274
prontuários dos pacientes internados no CTI. Consideraram-se, ainda, os
registros realizados por outros profissionais, quando considerados necessários
para traçar o perfil dos pacientes.
Os dados foram armazenados com aplicação da técnica de dupla
digitação e processados mediante o banco aplicativo do Microsoft Excel 7.0. Os
dados relativos às variáveis demográficas e epidemiológicas foram tratados a
partir de estatística descritiva.Este estudo atende aos preceitos éticos,
conforme recomenda a Resolução 196/96 de 10 de outubro de 1996, do
Conselho Nacional de Saúde
(14).
O projeto foi analisado e aprovado pelos
Comitês de Ética e Pesquisa das instituições envolvidas: Hospital Felício
Rocho, parecer n° ETIC 138/05. Está resguardado o anonimato dos pacientes
cujos prontuários foram utilizados.
REULTADOS
Atendendo aos objetivos do estudo, os resultados estão apresentados
na seguinte ordem: perfil demográfico e epidemiológico. Informações sobre
dados demográficos e epidemiológicos dos pacientes são essenciais para uma
compreensão mais ampla e humanística da pessoa em sua realidade social.
Da população de 300 pacientes assistidos no período, 274 participaram
da amostra do estudo, por estarem disponíveis seus prontuários. Os mesmos
foram caracterizados quanto a sexo, idade, tipo de convênio, sistema orgânico
acometido, tempo de permanência (em dias) na UTI e óbito ou transferência/
alta. Quanto ao sistema acometido, foram distribuídos em: (1) neurológico; (2)
cardiovascular; (3) respiratório; (4) gastrointestinal; (5) renal/metabólico e (6)
miscelânea (sepse, choque séptico).
PERFIL DEMOGRÁFICO DOS PACIENTES INTERNADOS NO CTI
Entende-se por perfil demográfico o estudo da distribuição de indivíduos
quanto à idade, sexo, dentre outras variáveis capazes de descrever as
condições desses indivíduos.
(15)
O perfil demográfico dos pacientes internados
no período estudado encontra-se especificado no Gráfico 1.
Gráfico.1 Perfil Demográfico
A idade dos 274 pacientes internados no CTI no período estudado
variou de 18 a 98 anos. Observa-se nos gráficos 2,3 e 4 que a média de faixa
etária e de 60,46 anos, no que tange o sexo dos pacientes a maioria e do sexo
feminino 50,7%, e com relação ao convênio dos pacientes a maioria possuíam
convênio 60,94% e do SUS eram 39,05%.
Gráfico 2: Faixa Etária
Gráfico 3: Sexo
Gráfico 4: Convênio/SUS
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES INTERNADOS NO CTI
Os dados epidemiológicos são informações acerca de eventos ligados à
saúde tais como patologias, prevalências e causas de mortalidade, sobrevida,
etiologia da doença, entre outros. Esses dados permitem a construção de um
perfil epidemiológico, subsídio importante para estabelecer intervenções e
avaliações dos resultados(16)
Este estudo avaliou o tempo de permanência dos pacientes internados
no CTI que foi de 3,76 dias, a taxa de óbito e de 12,7%, os pacientes admitidos
no CTI tem procedência em sua maioria do BC 51,4%, dos pacientes
internados no CTI 27,7% usaram a Ventilação Mecânica (VM) e o tempo de
permanência na VM e de 1,45 dias, e média de 0,9 dias com o Tubo
Orotraqueal (TOT) e 0,4 dias na Traqueostomia (TQT), o uso da droga
vasoativa foi evidenciada em 21,5% dos pacientes internados, a taxa de
infecção foi de 30,6% e foi usado Antibiótico (ATB) em 100% dos casos, a dieta
enteral foi usado em 12,4% dos pacientes e quanto aos sistemas acometidos
observou-se
o
Gastrointestinal
com
24,8%,
Neurológico
com
21,1%,
Renal/Metabólico com 20,8%, Cardiovascular com 18,2%, Respiratório com
10,2% e por fim Miscelânea com 8,3%. Representado nos Gráficos 5,6,7 e 8.
Gráfico 5: Tempo de Permanência na UTI.
Gráfico 6: Taxa de Óbitos
Gráfico 7: Dados Gerais dos pacientes internados.
DISCUSSÃO
O Centro de Terapia Intensiva (CTI) do hospital estudado é um entre três
do referido hospital, sendo que o mesmo é direcionado a pacientes clinicocirúgicos. Os outros dois (CTI´s) são direcionados para pacientes Cardiológicos
e Cardiovasculares. Dado isso ele tem como objetivo receber os pacientes que
necessitam de cuidados intensivos, tanto devido a procedimentos cirúrgicos,
como devido a complicações clínicas.
Como esperado, o CTI estudado apresentou grande variedade de casos,
constituindo de uma infinidade de diagnósticos de base, tal fato se deu devido
ao caráter geral do mesmo. Por ser um CTI clinico - cirúrgico, cerca de metade
dos pacientes são advindos do Bloco Cirúrgico (BC).
O hospital em questão realiza uma parceria com o Sistema Único de
Saúde (SUS), sendo assim espera-se que uma parcela dos pacientes
internados sejam advindos do Sistema público de saúde. Apesar de não haver
diferenças na qualidade da assistência prestada aos pacientes conveniados
com Planos de Saúde e pacientes do SUS, foram analisadas as taxas de
ocupação de leitos por ambos. Sendo que a taxa de ocupação por pacientes
advindos de convênios chega próxima a 61% dos leitos do CTI, o SUS ocupa
pouco menos de 40% desses leitos Tais números demonstram que apesar da
presença de hospitais públicos de grande porte na cidade onde ocorreu esse
estudo, o serviço público de saúde se mantém conveniado ao hospital do
presente estudo devido a qualidade de assistência e serviços oferecidos, entre
eles transplantes de órgãos.
A divisão de gênero é quase equânime, sendo 51% dos pacientes do
sexo feminino, diferindo um pouco de outros dois estudos semelhantes que
demonstraram uma maior incidência do sexo masculino, 59,1%(17) e 59,6%(18).
Tal diferença no perfil é dada, provavelmente, devido a diferença do tipo de
CTI, um geral, o do presente estudo, e outro cardiorrespiratório.
A permanência média de 3,76 dias explicitada no estudo pode ser
explicada por esse caráter cirúrgico, sendo que os pacientes advindos do BC
necessitam de alguns dias para a recuperação do procedimento cirúrgico,
possibilitando assim uma maior rotação de leitos desse CTI. De acordo com os
dados coletados, a taxa de alta desse setor chega a 87%, ou seja, cerca de
13% do pacientes admitidos nesse setor vão a óbito. Tal taxa de óbito está de
acordo com a literatura, dado que as taxas de óbitos permeiam 16% (17
e 18)
demonstrando assim um possível padrão presente nesses setores. O presente
estudo também entra em concordância com estudo semelhante realizado em
Campinas, no qual apresentou taxa de mortalidade de 13,46% (19).
Polverino(2010), em seu estudo, demonstra as taxas de óbito em três
momentos diferentes de UTIs respiratórias na Itália. Essa taxa demonstra um
aumento significativo de acordo com o tempo. Sendo essa taxa de 9% em 1991
e 15% em 2005(18). Tal fato mostra-se relevante, mas não aponta a razão
causadora desse aumento. O autor apresenta duas hipóteses, sendo uma
delas a admissão de pacientes cada vez mais críticos em UTIs, fato dado
devido ao aumento da tecnologia no tratamento de diversas doenças,
fornecendo assim uma maior expectativa de vida aos acometidos pelas
mesmas; ou pela demonstrada diminuição do quociente médico/paciente
nesses setores.
Estudos semelhantes, que abordam as UTIs brasileiras, não foram
encontrados na literatura pesquisada, apontando uma deficiência nesse ramo.
Apontando assim um caminho a ser pesquisado em futuros trabalhos acerca de
taxas de mortalidade em CTIs brasileiras.
Dos óbitos encontrados neste estudo a média de tempo internado no
setor foi de 9,97 dias, variando de 1 a 58 dias de internação, sendo maior que a
média do tempo de estadia que os pacientes que receberam alta(2,94 dias).
Conjuntamente a média de permanência desses pacientes foi de 3,76 dias
média que acorda com estudos realizados em unidades de terapia intensiva
cirúrgicas(20). Demonstrando assim que os avanços de tecnológicos podem
estar fornecendo ferramentas para manter alguns pacientes, que previamente
não eram passíveis de intervenção, vivos, seja por ventilação mecânica ou
outros procedimentos invasivos. Alguns estudos pesquisados apontam esse
fato(18)
A tempo médio de internação foi semelhante ao estudo de Oliveira, no
qual mostrava uma média de 8,2 dias de internação na UTI, mas encontra-se
aumentado em relação ao Censo Brasileiro de UTI´s, no qual cita a faixa de 1 a
6 dias de internação na Unidades de Terapia Intensiva.(21)
Ventilação Mecânica em Unidades de Terapia Intensiva
A ventilação mecânica é um método que possibilita pacientes em estado
crítico a respirarem, fornecendo pressões negativas e positivas, o que permite
o movimento respiratório desses pacientes. Tal fato é dado devido a, muitas
vezes, uma disfunção cardíaca ou pulmonar, na qual o paciente fica
impossibilitado de realizar os movimentos respiratórios, e a máquina de
ventilação mecânica possibilita as trocas gasosas, imprescindíveis para a
manutenção da máquina fisiológica.(22)
Essa tecnologia demonstrou grande avanço, principalmente, para
procedimentos cirúrgicos, quando se faz necessária a paralisação completa da
musculatura esquelética, fornecendo assim uma precisão cirúrgica ao médico
cirurgião.
Além do benefício para cirurgias, essa tecnologia tem sido amplamente
utilizada para pacientes criticamente enfermos nas unidades de terapia
intensiva. A utilização da VM nesses pacientes possibilita sua recuperação e
fornecendo suporte para a manutenção da sua vida. O paciente criticamente
enfermo comumente utiliza juntamente com o suporte ventilatório mecânico, as
drogas vasoativas, mecanismos que possibilitam uma maior expectativa de
vida a esses pacientes.
No presente estudo 76 (27,7%) dos pacientes internados no setor
fizeram uso de VM. Estudos indicam uma taxa semelhante em CTI, mostrando
taxas em torno de 30%(17).
Para possibilitar a VM invasiva são utilizados dois métodos, a Intubação
Orotraqueal e a Intubação traqueal. O primeiro método é realizado por médicos
em diversos ambientes, desde situações de emergência, intra e extra
hospitalares, até em procedimentos cirúrgicos. Para a realização da intubação
orotraqueal, um tubo orotraqueal(TOT) é introduzido pela boca, com auxílio de
um laringoscópio, até a traquéia, possibilitando a respiração mecânica. Tal
procedimento é vastamente utilizado, mas possui algumas limitações. O TOT é
extremamente incômodo para o paciente lesando tanto cordas vocais como a
mucosa oral. Quando o suporte ventilatório é indicado por um tempo
prolongado, é indicada a realização de uma traqueostomia (TQT).
A TQT é realizada através de procedimento cirúrgico. Para tal é feita
uma incisão, pelo cirurgião ou médico habilitado, na região cervical anterior,
alcançando a traquéia do paciente. Posteriormente é introduzida a cânula no
estoma e fixada, permitindo assim a ligação direta do aparelho de VM na
mesma. A realização da TQT permite que a máquina de ventilação mecânica
realize as trocas gasosas preservando as vias aéreas superiores. Não há
consenso na literatura acerca do tempo ótimo para a realização da TQT.
Estudo realizado em UTI´s italianas demonstraram que não houveram
diferenças em relação a ocorrência de pneumonia associada a ventilação
mecânica quando a TQT era realizada após 6 a 8 dias de TOT e após 13 a 15
dias de TOT . É importante relembrar que a TOT utilizada em tempo
prolongado está associada com trauma tecidual da via aérea, infecção,
desconforto do paciente e em alguns casos a necessidade de elevadas doses
de sedativos. (23)
O tempo médio de VM encontrado nos pacientes estudados foi de 1,45
dias. Dados semelhantes não foram encontrados na literatura. Uma média
baixa se dá, provavelmente, a presença de um grande número de pacientes
cirúrgicos. Ou seja, a VM é mantida até o paciente recuperar-se do
procedimento e reaver controle de seus processos biológicos. Outra
possibilidade é o óbito do paciente, pois o uso de VM indica um paciente
necessitando de maiores cuidados.
A VM é associada também a infecções respiratórias e pneumonias. Isso
devido a substituição das vias aéreas naturais por vias artificiais, devido a
grande manipulação dessas vias e pelo acúmulo de secreção aumentam a
incidência de infecções pulmonares. Segundo estatísticas internacionais, as
pneumonias adquiridas em hospitais tem se mostrado presente entre 5 a 10
casos em 1000 internações hospitalares e pode aumentar de 6 a 20 casos em
1000 quando associadas ao uso da VM.(24). Outros trabalhos apontam taxas
de 8 a 67% de pneumonia associada a VM.(25) No presente estudo foi
encontrada uma taxa de infecção de 53,9% dos pacientes. Devido a
metodologia utilizada não foi possível a identificação dos tipos de infecção
relacionados à VM, impossibilitando a comparação com a literatura pesquisada.
As complicações respiratórias e as taxas de óbito relacionadas a VM não
foram identificadas nesse estudo.
A terapia nutricional enteral no CTI
A Sociedade brasileira de nutrição parenteral e enteral define como
terapia nutricional enteral(TNE) o conjunto de procedimentos terapêuticos para
a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da
nutrição enteral(SBNPE, 2000). O uso da TNE em pacientes internados em
Centros de Terapia Intensiva é comum visto que o paciente criticamente
enfermo está em estado hipermetabólico devido a sepse, trauma ou até mesmo
o estágio da doença. E constantemente impossibilitado de se alimentar por via
oral, seja por impedância mecânica(TOT) ou por estar sedado.
No presente estudo, a Terapia Nutricional Enteral (TNE) foi utilizada em
12,4% dos pacientes. Resultado diferente foi encontrado em um estudo feito na
Turquia, em 2004, apontou que cerca de 60% dos pacientes internados em um
CTI tiveram suporte enteral. A diferença entre os estudos da taxa de TNE pode
estar associada a acometimentos gastrointestinais que comumente ocorrem
em pacientes criticamente enfermos e impedem que a TNE seja iniciada nessa
população.
(26)
A TNE em pacientes internados em CTIs é comumente iniciado
tardiamente, o que pode levar o paciente a desnutrição, devido ao estado
hipermetabólico, devido a sepse, trauma ou até mesmo o estágio da doença. O
início precoce da TNE pode contribuir para a redução de infecções, uma vez
que mantém a barreira microbiana intestinal, a resposta imunitária local e até
sistêmica, além de manter o trato gastrointestinal funcionante.
(26 e 27)
Ao se
realizar a TNE, evita-se o uso da Terapia Nutricional Parenteral, evitando-se
consequentemente
as
complicações
decorrentes
dessa
terapia,
como
bacteremia associada ao cateter central.(26) Muitas vezes o atraso da TNE pode
se dar devido a instabilidade hemodinâmica, jejum para procedimentos e
exames e também por problemas mecânicos, obstrução, mau posicionamento
e demora para sua passagem.
Apesar dos benefícios, o paciente em uso da TNE pode estar propenso
a ocorrência de infecções.(28) Dessa forma, é de grande importância a
participação da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, composta por
profissionais capacitados para indicação individual e criteriosa da dieta enteral
para cada paciente, além de ceder informações importantes a equipe da UTI
acerca da diminuição das complicações da TNE, como a pneumonia por
aspiração.(29)
Drogas vasoativas e o CTI
As
drogas
vasoativas
são
comumente
utilizadas
no
pacientes
gravemente enfermos internados em UTI´s, com o intuito de promoverem a
estabilidade hemodinâmica dos pacientes e permitir a perfusão tecidual (30).
Essas drogas são consideradas a base das terapias de manutenção da vida
em pacientes críticos.
Muitas delas, principalmente as drogas vasopressivas são utilizadas
para possibilitar uma ressucitação por volume do paciente (20). Ou seja, fornecer
uma possibilidade de aumento do fluxo sanguíneo que possibilite que uma
administração de volume possa reverter um choque hipovolêmico. O uso
desses tipos de medicamentos é associado somente a casos graves, quando o
corpo do paciente não consegue manter padrões básicos de vida, com a ajuda
dessas drogas é possível sustentar a vida do paciente, possibilitando a ele e a
equipe de saúde um maior tempo para tentar reverter o caso(20).
No presente estudo, o uso de drogas vasoativas encontrado em 21,5%
dos pacientes. Demonstrando uma taxa distonante de outro estudo que
apresentam cerca de 10% dos pacientes em uso de drogas vasoativas. Tal
taxa aumentada encontrada no presente estudo é de difícil elucidação, pois, o
início do uso de drogas vasoativas depende de indicação médica e um padrão
para o mesmo não existe na literatura. Muitos estudos buscam um teto máximo
para a utilização dessas doses e todos apontam que o uso das mesmas devem
ser analisado sobre seu benefício ao paciente
(20).
Devido a essa flutuação dos
critérios para início da terapia vasopressiva e a falta de dados sobre as doses
utilizadas nos pacientes dos nossos estudos, tais dados não foram possíveis
de ser comparados com a literatura.
Dos 58 pacientes que fizeram uso de substâncias vasoativas 60% deles
foram a óbito. Esse dado pode ser associado ao estudo de Benbenisth(2011)
que demonstrou que doses acima de 3,8 μg/kg/min de Noradrenalina resulta
grandes chances do paciente ir a óbito, chegando a 100%, devido a gravidade
de seu caso(20). Devido a falta de informações sobre as doses administradas
nas fontes pesquisadas, foi impossível associar esses dados com os presentes
na literatura.
Infecção em pacientes críticos
A infecção em CTI é um assunto amplamente pesquisado na atualidade.
Ela advém, normalmente, de uma colonização prévia, normal em grande parte
da população, chegando a alcançar em média 37% (31). Devido a um estado
imunológico deficiente muitas pessoas internadas em instituições de saúde
muitas dessas bactérias passam a causar doenças, esse processo é chamado
de infecção nosocomial(24).
Estudo realizado em UTI de Brasília mostrou as principais bactérias
presentes neste ambiente. Foram elas: Estafilococos coagulase-negativa
(26,6%), S. Aureus (18,2%), P. aeruginosa (15,4%), A. baumannii (8,4%),
Klebsiella spp.(5,7%), Enterobacter spp. (4,6%), Enterococcus spp. (3,9%), E.
coli (3,8%), S. maltophilia (3,0%), S. marcescens (2,5%), outras Gram-positivas
(0,5%), outras Gram-negativas (7,4%).(32)
Esse tipo de infecção, causada por esses tipos de bactérias gera um
grande impacto a assistência a saúde. A literatura aponta que pacientes
infectados tem um maior tempo de internação, uma maior taxa de uso de
drogas vasoativas e uma mortalidade aumentada(33). Levando assim a um
aumento do sofrimento do paciente e dos custos de instituições de saúde.
A complicação dessa infecção, comum em UTIs, é denominada
sepse(33). De acordo com Martin(2000) ela é a maior causadora de mortes em
UTI nos Estados Unidos(34). Estudos que abordam UTIs brasileiras apontam
uma mortalidade de 38,5% de pacientes com sepse em comparação a 15% de
pacientes sem sepse. Tais dados são semelhantes aos encontrados no
presente estudo. Dos óbitos ocorridos 74% tinham diagnóstico de sepse.
Sendo a taxa de óbito para pacientes com sepse de 30%, aproximando-se do
estudo feito por Juncal(33).
Além das taxas de óbito, outros dados foram comparados com esse
estudo, que abordou UTI brasileiras, como uso de drogas vasoativas que
chegou em 40,5% em pacientes com sepse, contra 35,5% do estudo de
Juncal(33). Para tratamento da sepse é utilizada terapia antibiótica sendo que a
mesma foi utilizada em 100% dos pacientes do presente estudo, taxa
semelhante a outros estudos (31 e 33).
O uso da terapia antibiótica é conhecido desde 1933 com uso das
sulfonamidas e de 1941 com a penicilina. A sua eficácia no tratamento de
infecções bacterianas fez com que seu uso fosse amplamente utilizado, porém
ainda não se conhecia o efeito da resistência bacteriana, efeito que tem gerado
grande preocupação na comunidade médica na atualidade. Desde então, o uso
de agentes antibacterianos tem sido alvo de pesquisas, tanto na criação de
novas fórmulas quanto da utilização correta desses medicamentos (35).
Taxas
de
mortalidade
aumentadas
em
pacientes
com
sepse
demonstram a importância do tratamento precoce da infecção em instituições
de saúde. Além disso outro indicador que a situação dos pacientes com sepse
é crítica é a taxa aumentada de uso de drogas vasoativas. Como explorado
antes o uso dessas drogas é terapia fundamental para manutenção da vida e
indica um estado de saúde crítico (20).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Estudos epidemiológicos são extensamente realizados para averiguação
do perfil de uma certa população. Normalmente, inicia-se com uma pesquisa
descritiva. Pesquisa essa que possibilita conhecer uma área, descrever o que
existe e os fatores associados a realidade estudada(12).
Para tal propósito foi realizado o presente estudo. Devido a falta de
trabalhos que caracterizem os pacientes internados em Centros de Terapia
Intensiva gerais no Brasil, foi necessário a realização do mesmo. Possibilitando
assim gerar dados e questionamentos para futuras pesquisas acerca desse
setor crítico para a Atenção em Saúde Terciaria.
O levantamento de tais dados nos fazem analisar mais preocupadamente o
perfil do estudo de Polverino, que avaliou a evolução dos dados
epidemiológicos de UTIs de acordo com o passar do tempo na Itália. Nesse
estudo encontramos um aumento nas taxas de mortalidade, tendência que,
com a evolução tecnológica de equipamentos e fármacos, esperava-se que
fosse contrária. Mas tal tendência que não possui uma explicação elucidada,
nos apresentando um questionamento: Será que apesar das inovações
tecnológicas a intervenção ao paciente grave continuará restrita?
Somente estudos retrospectivos e uma análise completa da situação de
morbidade no planeta pode nos dizer isso. Levantam-se dúvidas como se os
pacientes chegam cada vez mais graves nas UTI, por um aumento da
longevidade de pacientes com doenças crônicas, que só poderão ser avaliadas
com estudos semelhantes a esse em todas as camadas de atenção em saúde.
Mas outros aspectos podem ser analisados de imediato, como a presença
de altos níveis de infecção nas UTIs, que leva a um número aumentado de
óbitos e a seleção de bactérias resistentes aos antimicrobianos utilizados.
Apontando uma necessidade de um aumento de estudos e cuidados para com
pacientes colonizados e não só infectados. A descoberta de caminhos para
amenizar o impacto da infecção relacionada a assistência em saúde é um
grande desafio para os pesquisadores, mas é necessária para possibilitar a
assistência em saúde nessas unidades críticas, que cada vez mais sofrem com
as chamadas “super bactérias”.
Apesar da abrangência desse estudo muitas informações foram perdidas ou
mesmo dispensadas no processo de análise, impossibilitando uma visão mais
completa do setor utilizado, mas tudo que foi pesquisado apontou uma
semelhança ao encontrado na literatura, desde taxa de mortalidade até
porcentagem de uso de vasopressores, demonstrando uma similaridade
desses setores independentemente do país estudado ou tipo de morbimortalidade predominante nas regiões.
O estudo alcançou seu objetivo: identificar o perfil dos pacientes internados
em um CTI geral. Mas ele estabeleceu muito mais questionamentos do que
afirmações. Sendo, como deve ser um estudo descritivo, o passo inicial para
maiores estudos e pesquisas. Ainda há muito a ser questionado e testado em
Centros de Terapia Intensiva, apesar de ser um setor amplamente estudado,
muito ainda há a ser pesquisado e esse estudo apontou vários vértices a serem
analisados.
REFERÊNCIAS
1. BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2918/GM 09 de junho de 1998.
Disponível em http/www.saúde.gov.br. Acesso em 05 de março de 2010.
2. HUDAK ;
GALO. Cuidados Intensivos de Enfermagem. 7° edição. São Paulo:
Guanabara Koogan, 2006.1013p.
3. QUEIJO AF - Tradução para o português e validação de um instrumento de
medida de carga de trabalho de enfermagem em Unidade de Terapia IntensivaNursing Activities Score (N. A. S.). São Paulo, 2002 – Universidade de São Paulo,
Escola de Enfermagem. p.95.
4. Ridley AS - Uncertainty and scoring systems. Anaesthesia, 2002;57:761-767.
5. CAVALCANTE, N. J. F.; FACTORE, L. A. P.; FERNANDES, T. A.; BARROS, E. R.
Unidades de Terapia Intensiva In: FERNANDES, A. T, editor. Infecções
hospitalares e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu; 2000. cap.
36, p. 749-770.
6. JUNIOR, C. T.; HOVNANIAN, A. L. D.; FRANCA, S. A.; CARVALHO, C. R. R.
Prevalence Rates Of Infection In Intensive Care Units of a Tertiary Teaching
Hospital. Revista do Hospital Clínicas Faculdade Medicina de São Paulo. São
Paulo, v. 58, n. 5, p. 254 -259, 2003.
7. ORLANDO, J. M.; MOOCK, M. História: o início da terapia Intensiva no Brasil e a
Trajetória da AMIB. In: DAVID, M. Medicina Intensiva. Rio de Janeiro: Revinter,
2004, cap.1, p. 1- 9.
8. MACHADO, R. M. Prevalência das Infecções Hospitalares no Centro de Terapia
Intensiva do Hospital das Clínicas. 2006. Dissertação (Mestrado). Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte, 2006
9. NETO, M. C.; OLIVEIRA, C. M. Infecções em Terapia Intensiva em Adulto e
Infantil. In: OLIVEIRA, A. C. Infecções Hospitalares: Epidemiologia, Prevenção e
Controle. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, cap. 5, parte III, p. 169-179.
10. RAVANELLO, M. L. Controle de Infecção em Terapia Intensiva de Adultos In:
COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G. ; NOGUEIRA, J. M. Infecção Hospitalar e
outras Complicações não Infecciosas da Doença – Epidemiologia, Controle e
Tratamento. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. cap. 32 p. 609- 620.
11. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002. 175
p.
12. TRIVIÑOS, A. N. S. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa
qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 2001.
13. OINEGUE, E. O perfil dos hospitais. In: ________. Análise Saúde 2009. Os mais
admirados da medicina. Médicos e hospitais. São Paulo, 2009, p. 288-329.
14. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 196 de
10 de outubro de 1996. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos. Informe epidemiológico do SUS, Brasília,
ano V, n.2, Abr./Jun. 1996. Suplemento 3.
15. MEDRONHO, R. A. et al. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu, 2003. 493 p.
16. ALMEIDA FILHO, N. de; ROUQUAYROL, M. Z. Introdução à epidemiologia. 3. ed.
Rio de Janeiro: MEDSI, 2002. 293 p.
17. Rocha MS, Caetano JA, Soares E, Medeiros FL. Caracterização da população
atendida em Unidade de Terapia Intensiva: Subsídio para a assistência. R Enferm
UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3):411-6.
18. Polverino, E; Nava, S; Ferrer M.; Ceriana, P; Clini, E; Spada, E; Zanotti, E; Trianni,
T; Barbano, L; Fracchia, C; Balbi, B; Vitacca, M. Patients’ characterization, hospital
course and clinical outcomes in five Italian respiratory intensive care units.
Intensive Care Med (2010) 36:137–142
19. Oliveira, ABF; Dias, OM; Mello, MM; Araújo, S; Dragosavac, D; Nucci, A. Fatores
associados à maior mortalidade e tempo de internação prolongado em uma
unidade de terapia intensiva de adultos. Rev. bras. ter. intensiva . 2010 Sep;
22(3): 250-256.
20. Benbenishty,
J; Weissman,
C; Sprung,
CL; Brodsky-Israeli,
M; Weiss,
Y.
Characteristics of patients receiving vasopressors. Heart Lung. 2011 MayJun;40(3):247-52.
21. Orlando JMC, Milani CJ. 2º Anuário Brasileiro de UTIs – 2º Censo Brasileiro de
UTIs. São Paulo: Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB); Edição
2002-2003
22. Unroe, M; Kahnn, JM; Carson, SS; Govert, JA; Martinu, T; Sathy, SJ; Clay, AS;
Chia, J; Gray, A; Tulsky, JA; Cox, CE. One-Year Trajectories of Care and Resource
Utilization for Recipients of Prolonged Mechanical Ventilation. A Cohort Study.
Annals of Internal Medicine August 2010, vol 153, pag 167-175.
23. Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated
Adult ICU Patients
24. DAVID CMN. Infecção em UTI. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 337-348, jul./set.
1998
25. Silvestrini tl, nova Cruz CEr – Pneumonia associada à ventilação mecânica em
centro de tratamento intensivo. rev Bras terap intens, 2004;16:228-233
26. García, VB; Grau, T. La nutrición enteral precoz en el enfermo grave. Nutr. Hosp.
2005 Abr; 20(2): 93-100.
27. Cortes, JFF; Fernandes, SL; Nogueira-Maduro, IPN; Basile-Filho, A; Suen VMM;
Santos, JE; Vannuchi, H; Marchini, JS. Terapia nutricional no paciente criticamente
enfermo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:394-398, abr./dez.2003
28. Selcuk, H; Kanbay, M; Korkmaz, M; Gulsener, P; Gur, G; Yilmaz, U; Boyacioglu, S.
Route of Nutrition Has No Effect on the Development of Infectious Complications.
JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION VOL. 98, NO. 12,
DEC2006.
29. Leite HP, Carvalho; Werther B; Meneses, JFS. Atuação da equipe multidisciplinar
na terapia nutricional de pacientes sob cuidados intensivos. Rev. Nutr. 2005 Dec ;
18(6): 777-784.
30. Miranda, MPF; Soriano, FG; Secoli, SR. Efeitos de dopamina e noradrenalina no
fluxo sangüíneo regional no tratamento do choque séptico. Rev. bras. ter.
intensiva. 2008 Mar; 20(1): 49-56.
31. Cavalcanti, SMM; França, ER; Vilela, MA; Montenegro, F; Cabral, C; Medeiros,
ACR. Estudo comparativo da prevalência de Staphylococcus aureus importado
para as unidades de terapia intensiva de hospital universitário, Pernambuco, Brasil.
Rev. bras. epidemiol. 2006 Dec; 9(4): 436-446.
32. Carneiro, JCO. Padrões de consumo de antibacterianos em uma UTI geral:
correlação com a resistência bacteriana. Brasília. Disertação [ Mestrado em
Ciências Médicas] – Universidade de Brasília. 2006.
33. Juncal, VR; Britto, NLA; Camelier, AA; Messeder, OHC; Farias, AMC. Clinical
impact of sepsis at admission to the ICU of a private hospital in Salvador, Brazil. J.
bras. pneumol. 2011 Feb ; 37(1): 85-92.
34. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the
United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;348(16):1546-54.
35. Santos, EF; Lauria-Pires, L. Padrões de utilização de antibacterianos em unidades
de terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva. 2010 June; 22(2): 144-152.