plano de trabalho - Der

PLANO DE TRABALHO
I – DADOS CADASTRAIS DOS PARTÍCIPES
IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE
CNPJ
ENDEREÇO SEDE (Av., Rua, nº, Bairro)
CIDADE/UF
CEP
DDD/TELEFONE
CONTA CORRENTE - DV
Nº BANCO
FAX
Nº AGÊNCIA - DV
PRAÇA DE PAGAMENTO
NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL
CI./ÓRGÃO EXPEDIDOR
END.ELETRÔNICO
CPF
CARGO
DATA VENC. MANDATO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (Av., Rua, nº, Bairro, Cidade, UF)
CEP
NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
Nº CREA
IDENTIFICAÇÃO DO CONCEDENTE
Departamento de Estradas de Rodagem do Estado de Minas Gerais
CNPJ
17.309.790/0001-94
ENDEREÇO SEDE (Av., Rua, nº, Bairro)
Av. dos Andradas, 1.120 – Centro
CIDADE/UF
Belo Horizonte/MG
CEP
30.120-010
DDD/TELEFONE
(31) 3235-1201
FAX
(31) 3273-2145
NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL
José Elcio Santos Monteze
CI./ÓRGÃO EXPEDIDOR
END.ELETRÔNICO
[email protected]
CPF
208.424.906-63
CARGO
Diretor Geral do DER/MG
M-0.117.164 (SSP/MG)
ENDEREÇO RESIDENCIAL (Av., Rua, nº, Bairro, Cidade, UF)
Rua Ouro Preto, 1.410 - Aptº 901, Bairro Santo Agostinho - Belo Horizonte
IDENTIFICAÇÃO DO OUTRO PARTÍCIPE
Secretaria de Estado de Transportes e Obras Públicas
CEP
30180-091
CNPJ
18.715.581/0001-03
ENDEREÇO SEDE (Av., Rua, nº, Bairro)
Rua Manaus, 467 - Funcionários
CIDADE/UF
Belo Horizonte/MG
CEP
30.150-350
DDD/TELEFONE
(31) 3230-0900
NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL
Fuad Jorge Noman Filho
CI./ÓRGÃO EXPEDIDOR
M-458.339 - SSP/DF
FAX
(31) 3239-0910
END.ELETRÔNICO
[email protected]
CPF
009.880.816-87
CARGO
Secretário de Estado de Transportes e Obras Públicas
ENDEREÇO RESIDENCIAL (Av., Rua, nº, Bairro, Cidade, UF)
Rua Alameda Antibes, 157 – Condomínio Riveira - Nova Lima
CEP
II – CARACTERIZAÇÃO DA PROPOSTA
PROGRAMA / TÍTULO DA OBRA
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL
OBJETIVOS
JUSTIFICATIVA
TIPO DE ATENDIMENTO
PERÍODO DE EXECUÇÃO
III – CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO FÍSICA (Meta, Etapa, Fase)
INDICADOR FÍSICO
ETAPA
META
/ FASE
DURAÇÃO
ESPECIFICAÇÃO
Quantidade
Unidade
Início
(Mês/Ano)
Término
(Mês/Ano)
INDICADOR DE DESEMPENHO – INCISO II DO ARTIGO 3º DO DECRETO 43.635 DE 2003
IV – PLANO DE APLICAÇÃO DE RECURSOS
1 – DEMONSTRATIVO DE RECURSOS SOLICITADOS AO CONCEDENTE
CUSTOS DE INVESTIMENTOS E/OU CUSTEIO
VALORES EM R$
Especificação ou
Descrição dos Serviços
Quantidade
Unidade
Unitário
Total
TOTAL GERAL
2 – VALOR DA PROPOSTA / CONTRAPARTIDA
ESPECIFICAÇÃO
SOLICITADO AO CONCEDENTE
CONTRAPARTIDA
OUTRAS FONTES
CUSTO TOTAL DA PROPOSTA
VALORES EM R$
%
OBSERVAÇÃO
V – CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO FINANCEIRO (VALORES EM R$)
1 – CONCEDENTE
Exercício: 2.007
Meta
1º
Mês
2º
Mês
3º
Mês
4º
Mês
5º
Mês
TOTAL
GERAL
2º
Mês
3º
Mês
4º
Mês
5º
Mês
TOTAL
GERAL
2º
Mês
3º
Mês
4º
Mês
5º
Mês
TOTAL
GERAL
3º
Mês
4º
Mês
5º
Mês
TOTAL
GERAL
2 – PROPONENTE (CONTRAPARTIDA)
Exercício: 2.007
Meta
1º
Mês
3 – OUTRO PARTÍCIPE
Exercício: 2.007
Meta
1º
Mês
4 – TOTAL GERAL (1 + 2 + 3)
Exercício: 2.007
Meta
1º
Mês
2º
Mês
VI – DECLARAÇÃO
Na qualidade de representante legal do Proponente, declaro, para fins de prova junto ao
Concedente, para os efeitos e sob as penas da Lei, que inexiste qualquer débito em mora ou
situação de inadimplência com o Estado de Minas Gerais ou qualquer órgão ou entidade da
Administração Pública Estadual, que impeça a transferência de recursos de dotações consignadas
no orçamento do Estado, na forma deste Plano de Trabalho.
Local e Data
Nome/Assinatura do Titular ou Representante do(a) Proponente
VII – SUBMETE À APRECIAÇÃO
Venho submeter à apreciação de V. Sa. o presente Plano de Trabalho.
______/______/______
Data
Assinatura do Titular ou Representante Legal
Nome Legível
Nº Identidade
CPF
VIII – RESERVADO AO CONCEDENTE
1 – PARECER TÉCNICO
O PREENCHIMENTO DOS
QUADROS VIII E IX É
EXCLUSIVO DO DER/MG
NÃO É NECESSÁRIO
ENVIÁ-LOS.
Coordenador Regional
2 – OBSERVAÇÃO
MASP
______/______/______
Data
IX – RESERVADO AO CONCEDENTE
PARTÍCIPES / CNPJ:
CONCEDENTE
PROPONENTE
Secretaria de Estado de Transportes e Obras Públicas - SETOP: 18.715.581.0001-03
PERÍODO DE EXECUÇÃO E VIGÊNCIA (Dia/Mês/Ano)
NÚMERO DO CONVÊNIO
Início:
Término:
CLASSIFICAÇÃO ORÇAMENTÁRIA
VALORES
SETOP/DER-MG: 1301.04.122.036.1.050.0001.4490.51.0.48.1
PROPONENTE
OUTROS:
R$
R$
R$
OBJETIVO DO INSTRUMENTO JURÍDICO
RESUMO DA APLICAÇÃO EM R$
RESPONSÁVEL PELO INVESTIMENTO
SERVIÇOS (FASES)
VALORES
TOTAL
O Plano de Trabalho apresentado pelo Convenente foi conferido e está de acordo com o art. 116 da Lei
Federal nº 8.666, de 21/06/1993 e com a respectiva Instrução Normativa do DER/MG, podendo ser
aprovado, observando-se as informações contidas no quadro acima.
Coordenador Regional
MASP
Diretoria Geral/Setor de Convênios: Carmelo Crisafulli Neto MASP: 1022562-1
______/______/______
Data
______/______/______
Data
Aprovo o presente Plano de Trabalho e concordo com a celebração do convênio.
Diretor Geral do DER/MG: José Elcio Santos Monteze
MASP: 1022526-6
______/______/______
Data