universidade federal do piauí

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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
MARTTEM COSTA DE SANTANA
DILEMAS ÉTICOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Brasília-DF
2014
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MARTTEM COSTA DE SANTANA
DILEMAS ÉTICOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari Carneiro
Brasília-DF
2014
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FICHA CATALOGRÁFICA
Serviço de Processamento Técnico da Universidade Federal do Piauí
CAFS – Biblioteca Setorial de Floriano / Bibliotecária: Clesia Barbosa – CRB – 3/1056
S232d
Santana, Marttem Costa de
Dilemas Éticos em Unidades de Terapia Intensiva. [manuscrito] /
Marttem Costa de Santana. – 2014.
53 f. : il. color.
Cópia de computador (printout).
Dissertação (Mestrado em Terapia Intensiva) – Instituto Brasileiro
de Terapia Intensiva, Brasília, DF, 2014.
“Orientação: Prof. Dr. Douglas Ferrari Carneiro”
1. Ética. 2. Relações Profissional-Paciente. 3. Unidades de
Terapia Intensiva. I. Título.
CDD 174.2
2
MARTTEM COSTA DE SANTANA
DILEMAS ÉTICOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
Aprovada em: 27 de julho de 2014.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Douglas Ferrari Carneiro
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Presidente (Orientador)
Prof. M.e Edilson Gomes de Oliveira
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Prof.ª M.a Vicença Maria Azevedo de Carvalho Gomes
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinadora
3
Dedico
este
trabalho
aos
profissionais
intensivista, aos que se sentem felizes em
trabalhar em equipe de forma interdisciplinar,
aos que cuidam da pessoa humana, aos que
sempre estiveram ao meu lado, dando-me o
carinho, o apoio e o amor insubstituíveis, para
que eu continue dedicado a me tornar “um
lugar para retornar”.
4
AGRADECIMENTOS
Ao meu Pai, Deus Amigo, que me conforta, me ampara, me ilumina, me inspira e me
instrumenta a me tornar um ser humano mais ético e reflexivo.
A minha família, minha avó, minha mãe, meus dois irmãos e minha sobrinha, por me
ensinarem a ser quem sou, por me amarem cada um do seu jeito especial.
Ao
meu
orientador,
Prof.
Dr.
Douglas
Ferrari
Carneiro,
Presidente
da
IBRATI/SOBRATI, pelas contribuições reflexivas, pelo incentivo e por ter me proporcionado
momentos de compartilhamento de vivências e experiências durante este segundo Mestrado.
Grato a todos os pupilos e orientados de hoje, de ontem e de amanhã.
Aos examinadores, Prof. M.e Edilson Gomes e Prof. M.a Vicença Gomes, por estarem
comigo neste momento de formação pessoal e profissional.
Apresento-me como 'um lugar para retornar' em constante restauração, aprendo a ser
todo e a ser tudo. Sou grato pro cada pessoa que me concedeu seu tempo, seu abraço e seu
entendimento... Feliz cada presença, por sentir cada essência e por ter recebido tantas energias
positivas...
5
[...] A amizade depende mais de amar que de
ser amado, e são os que amam os seus amigos
que são louvados, amar parece ser a virtude
característica dos amigos, de tal forma que só
aqueles que amam na medida justa são amigos
constantes, e só a amizade desses é duradoura.
(ARISTÓTELES, 2008, p. 183).
6
RESUMO
Os dilemas éticos ocorrem em Unidades de Terapia Intensiva, na forma de conflitos,
indecisões, problemas e dúvidas, tanto entre os membros da equipe interdisciplinar quanto em
relação ao paciente grave, a família cuidadora e a instituição de saúde. Na UTI, o processo de
assistência ao paciente é ininterrupta e especializada, o que favorece a qualidade no
atendimento. Esta pesquisa tem como questão de partida: Quais os tipos de dilemas éticos
vivenciados em Unidades de Terapia Intensiva. Propõe-se uma reflexão neste estudo a fim de
amenizar o sofrer, evitar complicações e desespero, proporcionando mecanismos de
adaptação e superação ao paciente/família baseados nos conceitos de ética, moral, prudência,
respeito, dignidade humana, diálogo, relações interpessoais, dentre outros valores humanos.
Objetivou-se identificar os dilemas éticos vivenciados em Unidades de Terapia Intensiva.
Trata-se de uma pesquisa descritiva, de abordagem qualitativa, do tipo revisão de literatura
obtida através de bases de dados da BVS. Para tanto, utilizou-se como critérios de inclusão:
artigos nacionais, redigidos em português, e na íntegra que demonstrassem a temática em
questão e artigos publicados e indexados nas bases de dados entre os anos de 2005 a 2012.
Numerou-se os artigos de UTI.1 a UTI.6 e dispostos num quadro contendo: título, periódico,
local, ano de publicação, e principais resultados. Para a realização da análise e discussão dos
dados, adotou-se uma abordagem categorial, baseada em Bardin (2011). Percebeu-se que os
dilemas éticos relacionados ao paciente em cuidados intensivos destacam-se: prolongamento
do processo de morte e de medidas terapêuticas; aceitação da terminalidade com desejo de
morte digna; descompensações e mudanças súbitas no estado geral; extrema invasão corpórea;
sedação e conexão a determinados equipamentos de alta tecnologia e complexidade;
sofrimento físico, emocional e espiritual; harmonização de interesses sociais e coletivos;
criação de relações terapêuticas: intimas nobre, dialógicas e interdisciplinares; respeito aos
desejos do paciente e de família; autorização de cuidados emergenciais; medidas de conforto
para amenizar o desamparo, a carência, o choro e a desorientação; eliminações de falsas
expectativas. Nota-se que a escolha de determinada alternativa de tratamento intensivo dentre
outros igualmente desejáveis, envolve o uso da reflexão, de negociação, da humanização do
cuidado e da assistência livre de riscos, agravos e negligências.
Palavras-chave: Ética. Relações Profissional-Paciente. Unidades de Terapia Intensiva.
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ABSTRACT
Ethical dilemmas occur in Intensive Care Units in the form of conflict, indecision, problems
and questions, both among members of the interdisciplinary team as compared to critically ill
patients, family caregivers and the health care institution. In the ICU, the process of patient
care is uninterrupted and specialized, which favors quality service. This research has the
initial question: What types of ethical dilemmas experienced in Intensive Care Units. It
proposes a reflection in this study in order to alleviate the suffering, avoid complications and
despair, providing mechanisms of adaptation and overcoming the patient / family based on the
concepts of ethics, morality, prudence, respect, human dignity, dialogue, interpersonal
relationships, among other human values. This study aimed to identify the ethical dilemmas
experienced in Intensive Care Units. This is a descriptive, qualitative approach, as the
literature review obtained from databases of VHL. For this, we used the following inclusion
criteria: national articles, written in Portuguese, and fully demonstrating the theme in question
and articles published and indexed in databases between the years 2005 to 2012 numbered the
articles of UTI.1 the UTI.6 and arranged in a box containing: title, journal, location, year of
publication, and main results. To perform the analysis and discussion of the data, we adopted
a categorical approach based on Bardin (2011). It was noticed that the ethical dilemmas
related to patient in intensive care include: extension of the death process and therapeutic
measures; acceptance of terminally ill with desire for dignified death; decompensation and
sudden changes in the general state; extreme bodily invasion; sedation and connection to
some high-tech equipment and complexity; physical, emotional and spiritual pain;
harmonization of social and collective interests; creating therapeutic relationships: noble,
dialogic and interdisciplinary intimate; respect the wishes of the patient and family;
authorization for emergency care; comfort measures to alleviate helplessness, neediness,
crying and disorientation; eliminations of false expectations. Note that the choice of a
particular alternative intensive care among other equally desirable, involves the use of
reflection, negotiation, humanization of care and assistance free of risks, injuries and
negligence.
Keywords: Ethics. Professional-Patient Relations. Intensive Care Units.
8
SUMÁRIO
1
CONSIDERAÇÕES PARA INICIAR...................................................................
09
2
A (BIO)ÉTICA, A ETICIDADE E OS DILEMAS ÉTICOS..............................
13
3
O CORPUS METODOLÓGICO DA INVESTIGAÇÃO....................................
23
4
REFLEXÕES SOBRE DILEMAS ÉTICAS: DIALOGANDO COM OS
TEÓRICOS E PESQUISADORES........................................................................ 29
5
CONSIDERAÇÕES PARA ARREMATAR.........................................................
39
REFERÊNCIAS....................................................................................................... 42
9
1 CONSIDERAÇÕES PARA INICIAR
“[...] Homens, sede humanos, este é o vosso primeiro
dever; sede humanos para todas as condições, para todas
as idades, para tudo o que não é alheio ao homem”
(ROUSSEAU, 2004, p. 72).
10
1 CONSIDERAÇÕES PARA INICIAR
Os dilemas éticos acontecem cotidianamente em Unidades de Terapia Intensiva (UTI),
na forma de conflitos, indecisões, problemas e dúvidas, vinculados às práticas assistenciais,
sociais, éticas e politicas dos membros da equipe interdisciplinar em relação ao paciente
grave, a família cuidadora e a unidade de internação da instituição de saúde. Durante a
interface com o dilema ético, é exigida do profissional de saúde a lucidez necessária para
entender o significado das tomadas de decisões e de suas consequências, dessa forma, estamos
nos preocupando com uma questão que envolve a ética, a moral e a legalidade.
Vivenciamos dilemas éticos em diversas áreas da sociedade da informação e do
conhecimento, também na área da saúde, que afeta profundamente a nossa forma de reagir às
situações dilemáticas no ambiente pessoal e profissional. No cotidiano das UTIs, os cuidados
intensivos se interpenetram, se entrelaçam com as vivencias de cada equipe interdisciplinar,
produzindo outras maneiras de interpretar e refletir sobre os dilemas éticos.
Na UTI, o processo de assistência ao paciente crítico é ininterrupta e especializada, o
que favorece a qualidade no atendimento. Esta pesquisa tem como questão de partida: Quais
os tipos de dilemas éticos vivenciados em Unidades de Terapia Intensiva. Propõe-se uma
reflexão sobre o agir ético, moral, virtuoso e profissional, neste estudo, a fim de: amenizar o
sofrer; evitar complicações e desespero; repensar os mecanismos de adaptação e superação ao
paciente/família baseados nos conceitos de (bio)ética e moral.
O profissional intensivista respeita a vida, a dignidade e os direitos humanos, em todas
as suas dimensões pautados na: justiça, compromisso, equidade, resolutividade, competência,
responsabilidade, prudência, diálogo, dentre outros valores humanos.
Os dilemas éticos se apresentam no cotidiano profissional entre os interlocutores da
área de saúde, que pressupõem avaliação, julgamento e decisão de resolução de cada um
destes. Para Dewey (1979, p. 24), “[...] a necessidade da solução de uma dúvida é o fator
básico e orientador em todo o mecanismo da reflexão”. Quando se trata em resolver um
dilema ético, a equipe interdisciplinar de profissionais de saúde delibera sugestões dirigidas
pela coerência moral de seus partícipes.
O interesse em particular, aprofundar os estudos sobre os dilemas éticos, surgiu da
necessidade e inquietude, no decorrer da vida pessoal e profissional, tanto como enfermeiro
assistencial quanto professor de disciplinas direcionadas aos cuidados intensivos. Sabemos
11
que cada profissional da saúde exerce a sua profissão pautada em preceitos que estão
baseados em seus códigos de ética específicos.
Partimos dos pressupostos suscitados tanto por ter vivenciar dilemas éticos no
ambiente de trabalho como pelos estudos dos teóricos que investigam a ética e apresentam
elementos que favorecem reinterpretações coerentes.
Para Cortella (2010, p. 107), existem três perguntas que são eficientes no sentido de
possibilitar e ou contribuir a nossa ação de cuidarmos da vida, sendo elas: Quero? Devo?
Posso? “[...] Há coisas que eu quero, mas não devo. Há coisas que eu devo, mas não posso.
Há coisas que eu posso, mas não quero”. Resolvemos um dilema ético passando a questão por
estes três tipos de questionamentos morais e éticos.
Estamos vivenciando transformações e mudanças na forma de pensar, de agir, de
sentir tanto relacionada com as inovações tecnológicas sobre o cuidado quanto sobre as
questões relativas à (bio)ética, o acolhimento e formação de vínculos afetivos. Os
profissionais da saúde estão em processo constante de refinamento de cuidados para que a
assistência esteja livre de danos e riscos desnecessários.
A partir das intenções empreendidas neste estudo, destacamos que a pesquisa tem a
seguinte questão de pesquisa: quais os dilemas éticos vivenciados em Unidades de Terapia
Intensiva? Considerando essa questão exploratória, apresentamos como objetivo geral do
estudo: Investigar, nas produções científicas disponíveis na literatura nacional brasileira, os
tipos de dilemas éticos vivenciados em Unidades de Terapia Intensiva. Para explorar
metodologicamente a questão de partida e o objetivo geral da investigação, selecionamos
como objetivos específicos: 1) Identificar as evidências científicas disponíveis na literatura
sobre a categoria dilema ético; 2) Refletir sobre a importância da resolução dos dilemas éticos
antes, durante e depois da assistência ao paciente criticamente enfermo admitidos em Unidade
de Terapia Intensiva; 3) Classificar os tipos de dilemas éticos vivenciados em unidades de
Terapia Intensiva.
Além das “Considerações para iniciar”, na qual contextualizamos o objeto de estudo,
ressaltamos a questão exploratória deste estudo, está dividida em três capítulos. Na primeira
seção, intitulada “A (bio)ética, a eticidade e os dilemas éticos”, abordamos a temática sobre a
ética e a bioética e sua influência na resolução de dilemas éticos. As discussões sobre a ética e
bioética fundamentam-se nas reflexões de Spinoza (1983), Cohen e Segre (2006), Dewey
(2011), Sánchez Vázquez (2012), entre outros.
O Corpus Metodológico da Pesquisa encontra-se na segunda seção, onde delineamos o
percurso metodológico do estudo. Desta forma, caracterizamos a pesquisa, os instrumentos
12
utilizados para a coleta de dados e o contexto da pesquisa. As discussões sobre essa
modalidade de pesquisa consubstanciam-se nas contribuições de Chizzotti (2003), Mendes,
Silveira e Galvão (2008), Pope e Mays (2009), Creswell (2010), Polit e Beck (2011),
Richardson (2012), entre outros. Para finalizar, descrevemos os detalhes dos procedimentos
de análise de dados com base em Bardin (2011).
A terceira seção apresenta a análise dos resultados, tendo por base o referencial teórico
utilizado no estudo, tomando como referência o instrumento de pesquisa. Nas Considerações
para arrematar, divulgamos as constatações do estudo, enfatizando que o dilema ético é um
acontecimento constante na prática profissional dos profissionais intensivistas. O estudo
mostra que a equipe interdisciplinar de Unidades de Terapia Intensiva produzem diferentes
tipos de dilemas éticos, tendo como objeto de análise a prática de detecção e de resolução. Os
dilemas éticos, portanto, emergem como questões potencializadoras de reflexão, de
conhecimento de si e do outro.
Além de sua pertinência científica, esta investigação intenciona colaborar com as
vigentes pesquisas acerca da ética, da bioética e dos dilemas éticos vivenciados no ambiente
de trabalho, que exige profissionais de saúde competentes, em que a sua atuação nas Unidades
de Terapia Intensiva esteja voltada para o cuidado intensivo de pacientes criticamente
enfermos.
13
2 A (BIO)ÉTICA, A ETICIDADE E OS
DILEMAS ÉTICOS
“[...] Uma afecção não pode ser refreada nem suprimida,
senão por uma afecção contrária e mais forte que a
afecção a refrear” (SPINOZA, 1983, p. 231).
14
2 A (BIO)ÉTICA, A ETICIDADE E OS DILEMAS ÉTICOS
Apresentaremos, nesta seção, uma abordagem de estudos científicos baseados em
autores de referencia na área de (bio)ética, com o objetivo de investigar, nas produções
científicas, as formas de constituição dos dilemas éticos.
Procuramos elencar teóricos, na figura 1, que subsidiaram o desenvolvimento do
significado do termo ética, tais como:
Figura 1 – Significado de Ética
Fonte: Elaborada pelo pesquisador, 2014.
Para Sánchez Vázquez (2012, p. 24), “[...] Ética vem do grego ethos, que significa
analogicamente ‘modo de ser’ ou ‘caráter’ enquanto forma de vida também adquirida ou
conquistada pelo homem”. Ou seja, depende da nossa capacidade de nos controlar e de ter
domínio do volitivo. Cohen e Segre (2008, p. 22), vinculam o conceito de ética à: “[...] 1º) à
percepção dos conflitos; 2º) à autonomia; e 3º) à coerência”. Quando existe vontade,
disposição e interesse em agir em beneficio de um bem maior e coletivo, em confraternizar e
em comemorar a vida, existe a constituição da ética.
Diniz (2006, p. 39) nos alerta de outra encruzilhada “[...] a ilusão de soluções éticas
simples para os conflitos morais”. A conduta do profissional ético é uma ação
15
comportamental vinculada a um estímulo socioambiental. Cada ser humano tem uma maneira
peculiar de se comportar, de se conduzir, de viver, de agir e reagir. A maturidade nos ensina a
pensar sobre o melhoramento do nosso comportamento futuro através da reflexividade e da
procura incessante da eticidade cotidianamente.
Segundo Castoriadis (1992, p. 226), “[...] chamo de capacidade de atividade
deliberada ou vontade a possibilidade de um ser humano integrar nas retransmissões que
condicionam os seus atos os resultados de seu processo de reflexão”. A Ética, como estudo do
comportamento humano, se processa através da indagação do objeto ou da conduta observada.
Existem diversas modalidades de ética: pessoal, familiar, afetiva, espiritual, social, sexual,
educacional, profissional, financeira e ambiental.
Os estudos Cohen e Segre (2006, p. 14) ressaltam “[...] a eticidade como a condição do
ser humano de poder vir a ser ético e a ética como algo que emerge das emoções e da razão de
cada pessoa, tendo-se como pressuposto a autonomia na escolha do posicionamento no
percurso que une o coração à razão”. A conduta ética e a consciência moral são as respostas
que aguardamos diariamente durante a assistência relacionada à saúde. O ‘poder vir a ser
ético’ demanda reflexões cotidianas sobre a vida pessoal e profissional e ações pensadas de
forma coerente e ética.
Tomamos como referencia o conceito de reflexão elaborado por Dewey (2011, p. 91),
“[...] Refletir é olhar para que o que aconteceu a fim de extrair a rede de significados que
constitui o principal material para um comportamento inteligente em experiências futuras”.
Compreendemos, assim, que o dilema ético possibilita uma releitura, mira o olhar para as
práticas profissionais no intuito de remodelá-las no porvir.
Compreendemos o termo dilema, de acordo com a figura 2, como: conflito, dubiedade,
desafio, dúvida, dificuldade, hesitação, impasse, indecisão, obstáculos, perplexidade,
problema, desconforto, insegurança e medo. Para solucionar cada dilema necessitamos pensar
nas possíveis soluções, saídas, resoluções ou aberturas para o diálogo franco entre os
membros da equipe com o paciente e a família.
16
Figura 2 – Sentidos do termo dilema
Fonte: Elaborada pelo pesquisador, 2014.
Machado (2004, p. 7) afirma que “[...] das relações com a equipe da UTI vai resultar
um indivíduo que colabora e supera o medo, as frustações, recuperando o êxito do tratamento,
e afasta a barreira do processo de cura, isolando inclusive a morte”. O profissional de saúde
consciente da sua relação benéfica para satisfazer, na medida do possível, as necessidades
humanas básicas do paciente em estado crítico.
Conforme Spinoza (1983, p. 310), “[...] se duas pessoas concordam entre si e unem
forças, terão mais poder conjuntamente”. Quando dois ou mais profissionais dialogam sobre
os cuidados intensivos relacionados à terapêutica personalizada de um paciente crítico, os
esforços aplicados para a assistência humanizada assegura uma atenção que minimiza os
riscos e malefícios durante o período de internação na UTI.
Para Cohen e Segre (2008, p. 25), “[...] os códigos de ética das diferentes categorias de
profissionais de saúde – médicos, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, fisioterapeutas,
odontólogos, etc. – fincam-se, todos eles, nas mesmas bases conceituais”. Mesmo com todas
as adversidades, os afastamentos e os desencontros cada integrante da equipe interdisciplinar
precisa estar atento aos preceitos da ética, da moral e da legalidade para assegurar uma
assistência livre de danos à vida dos pacientes sobre seus cuidados.
Sánchez Vázquez (2012, p. 72) nos alerta que “[...] o individuo age então de acordo
com as normas aceitas por um grupo social ou por toda comunidade, sancionadas pela opinião
17
e sustentadas pela fiscalização atenta dos demais”. Quando existe ética, não há cobranças,
recompensas, obrigações e deveres. Quando se tem ética, há boa vontade, interesse e eterna
vontade de fazer o melhor. O código de ética é um meio para conduzir o profissional, um
acordo explícito entre os membros de uma categoria profissional, ou seja, um norteador da
identidade política e social.
Pessini e Barchifontaine (2012, p. 207) mencionam que “[...] a maturidade humana
alcança-se, sobretudo no estágio ético, isto é, na fase em que ele, autônomo e livre, age
segundo valores adequados a seu modo de agir”. Os códigos éticos estimulam a maturidade
humana e auxiliam na proteção e segurança das injustiças e do desrespeito em qualquer
ambiente profissional fundamentada em valores humanos e princípios morais.
Para Castoriadis (1992, p. 220), o processo de socialização faz com que o indivíduo
social “[...] ajuste-se mais ou menos as regras, busca certos fins, aceita certos valores e age
conforme as motivações e modos de fazer suficientemente estáveis para que seu
comportamento seja na maioria do tempo previsível, justo o necessário, para os outros”.
Quando o profissional da saúde não cumpre as diretrizes e regulamentações do código de
ética profissional, ele comete infrações, quebra sigilo, um ou mais princípios que envolvem a
ética, ele se torna um profissional antiético e passa a causar danos a dignidade humana.
Conforme Vargas (2005, p. 31), “[...] o ato humano é uma ação complexa que,
moralmente, se distingue do objeto, do motivo, das circunstâncias e das consequências
previstas ou não-previstas”. Cada ato humano sugere a reflexão sobre o que poderia ter sido
feito, dito ou exposto de forma que se aproximasse mais da ética, da humanização e da
coerência moral.
Fortes (1998, p. 12) afirma que “[...] entre os trabalhadores de saúde, componente
essencial do sistema de saúde, encontramos, tanto no setor público quanto no privado,
inúmeros profissionais em difícil situação para o exercício correto de suas profissões”.
Compreendemos que a vontade é livre para exercer uma profissão com dedicação ou desleixo,
com competência profissional ou com inabilidades para tal cargo. Como cada pessoa é um
universo, um todo inacabado, é preciso cada um tenha o interesse em alcance a eticidade, em
se manter benevolente, no caminho do bem.
Dentre os dilemas éticos vigentes mais discutidos temos: quebra do sigilo profissional,
desrespeito a privacidade e ao pudor, informações ambíguas e insuficientes, decisões
assistências unilaterais, aborto, eutanásia, ortotanásia, distanásia, eugenia, clonagem,
transplante de órgãos, recusa da transfusão de sangue, intolerância religiosa, pesquisa com
animais e seres humanos, dentre outros.
18
Gelain (1998, p. 72) ilustra que “[...] a fundamentação para estes dilemas éticos
denominados ‘do cotidiano’, pode constituir-se pelo: respeito às pessoas, pelo princípio da
beneficência e da justiça”. A ação positiva e valorosa favorece a quem a possui, aumenta o
prazer em ajudar aos que necessitam de cuidados, terminando ainda por atingir uma satisfação
pelo dever cumprido.
Cada profissional deve ter em mente o que é da sua competência profissional, o que é
comum aos membros da equipe interdisciplinar tanto de nível superior quanto de médio, bem
como, o que é de competência da outra categoria profissional. Nardi (2006, p. 41)
compreende que existe uma relação entre a ética do trabalho e os processos de subjetivação
por meio de três aspectos:
[...] O primeiro refere-se à ética do trabalho como o código normativo que age como
dispositivo disciplinatório e de sujeição da força de trabalho; o segundo refere-se à
ética do trabalho como processo identificatório que está relacionado ao
reconhecimento social do trabalhador como cidadão; o terceiro refere-se às
possibilidades colocadas pelo código normativo associado ao trabalho que baliza a
ética como prática reflexiva da liberdade e que serve de parâmetro para a
comparação entre regimes de verdade que restringem ou permitem uma maior
liberdade nas decisões dos trabalhadores quanto ao próprio destino.
A desvalorização do ser ilustra a inabilidade do outro em aceitar que outra pessoa
humana tem sua importância no mundo e é possuidor de direitos humanos garantidos por lei.
De acordo com Chiattone e Sebastiani (2002, p. 176), “[...] a ética das e nas relações
interpessoais, sejam elas informais, vem sofrendo forte abalo, criando uma enorme lacuna nos
sentidos profundos de interação, dando assim margem para o aparecimento de posturas e
condutas que beiram a atrocidade”. A nossa subordinação ou insubordinação expressam atos
contra a dignidade humana que foi modelada por ideias confusas sobre o bem e o mal, sobre o
certo e errado, o que poder ser feito ou não.
Consideramos como dilemas éticos, os acontecimentos e as situações que impelem ao
profissional a tomar uma decisão assistencial, ainda que se obtenha um potencial benefício
pessoal ou organizacional, ou ambos. Uma conduta assistencial pode ser considerada
potencialmente não-ética, quando não há um consenso claro e objetivo baseado em evidências
científicas quanto ao que é certo ou errado, dessa forma o profissional não se sente bem após
a tomada de decisão e de ter executado a conduta escolhida. O profissional da saúde sente-se
pressionado a fazer uma escolha inteligente e menos prejudicial à saúde da pessoa humana,
que não ponham em risco a integridade do paciente.
19
Conforme Sá (2010, p. 49), “[...] sendo a conduta observável, uma consequência de
vontade e esta de uma consciência, tudo o que reside nas áreas da mente, do espírito, interessa
ao estudo da Ética”. O profissional de saúde capta e captura diversos tipos de conhecimentos,
nem sempre com total convicção da periculosidade ao manipular, conviver e prescrever
cuidados sem um domínio real dos benéficos e dos possíveis malefícios.
Para Spinoza (1983, p. 310), “[...] a faculdade de julgar pode estar submetida à
vontade de um outro na medida em que a alma pode ser ludibriada por esse outro”. O desejo
de um profissional pode comprometer a ação ética do outro, isso acontece em casos de
submissão, de omissão, de descaso e de conveniência. Executar atividades profissionais de
outros colegas, por medo ou por abuso psicológico, leva a não execução, a renúncia das reais
tarefas assistenciais que cabem à determinada categoria profissional.
Conforme Gomes (2008, p. 48), “[...] o termo ‘terapia intensiva’ já provoca, por si só,
certa sobrecarga emocional, pois, normalmente, associa-se a ele uma piora das condições
gerais do doente, colocando-o em proximidade com a morte”. As Unidades de Terapia
Intensiva recebem pacientes em estado crítico que exigem uma equipe interdisciplinar capaz
de cuidar intensivamente das necessidades humanas básicas, bem como, um apoio emocional
e espiritual. Ao satisfazer as reais necessidades de cada paciente grave se garante a boa
qualidade do que é feito, assistido, manipulado e monitorizado dentro deste ambiente
associado ao risco e perigo da iminência da morte.
De acordo com Aristóteles (2008, p. 191), “[...] como devem portar-se um para com o
outro marido e mulher, e, de um modo geral, amigo com amigo, [...], porque um homem não
parece ter os mesmos deveres para com um amigo, um estranho, um camarada e um
condiscípulo”. De forma semelhante, os profissionais de saúde que compõem a equipe
interdisciplinar em Unidades de Terapia Intensiva necessitam comporta-se de maneira
harmoniosa, condescendente e colaborativa.
A ética de um profissional comprometido não se corrompe, mesmo que esteja escalado
num plantão com outro profissional que não se tem muita afinidade. Não existe tolerância
provisória ou circunstancial, existe simplesmente tolerância, mesmo que o diálogo aberto e
franco não exista entre os colegas de profissão.
Segundo Cohen e Ferraz (2008, p. 73), “[...] a nossa compreensão da ética está
baseada na capacidade que o indivíduo possui para lidar com o conflito entre o bem e o mal
que surge sempre frente a algum fato que exija um posicionamento, o que está sempre
presente em qualquer atitude humana”. Ainda que exista uma reflexão antes, durante e após o
cuidado intensivo ao paciente internado numa UTI, a equipe interdisciplinar mantem-se
20
atenta, paciente e tolerante para perceber que acontecimentos que em parte estão relacionadas
com as nossas escolhas e a outra parte depende da ação dos pacientes e da família.
[...] desde o inicio da vida (engenharia genética, reprodução assistida, planejamento
familiar), passando pela ética dos transplantes de órgãos, até o fim da vida
(eutanásia, suicídio assistido), nos defrontaremos sempre com o dilema crucial: até
que ponto pode o ser humano decidir quanto à sua própria vida, a vida de seus
filhos, gerando-a ou extinguindo-a; até que ponto é a sociedade quem define os
limites do que se pode, ou não, fazer; submetemo-nos, ou não, a uma suposta lei
natural ou à norma religiosa, qualquer que seja sua origem? (SEGRE, 2008, p. 139).
Chiattone e Sebastiani (2002, p. 179) destacam que “[...] surge às jornadas desumanas
de trabalho, o profissional necessita de vários empregos para ter o mínimo de condições de
vida, estressa-se e desgasta-se em plantões, ambulatórios, turnos alternativos que acabam com
sua saúde”. Acrescentamos a sobrecarga da escala de trabalho, as condições físicas e
emocionais de certos profissionais da saúde, bem como, as pessoas que não se identificam
com as atividades laborais ou com o setor que estão, também, escalados.
Sánchez Vázquez (2012, p. 119) esclarece que “[...] como liberdade de escolha,
decisão e ação, a livre vontade acarreta, em primeiro lugar, uma consciência das
possibilidades de agir numa ou noutra direção”. Os dilemas éticos surgem na mesma
proporção que as demandas de transgressão surgem à frente do profissional, o que não
prejudica apenas o paciente sobre seus cuidados, mas também, toda a categoria profissional,
influenciando negativamente tanto a família dos pacientes internados quanto a sociedade em
geral, comprometendo a desvalorizar uma classe de profissionais da saúde.
No quadro 1, reconhecemos quatro fatores imediatos externos vinculados e que
originam o surgimento da bioética, diretamente ligados à evolução cultural, técnica e
tecnológica:
Quadro 1 – Fatores imediatos externos
tecnocientífico  Medo da desmedida:
 Desejo de controle
 Necessidade de reflexão
2. Emergência dos direitos individuais  Acento na autodeterminação
3. Modificação
da
relação  Reinvindicação de autodeterminação;
profissional/paciente
 Intervenção de atores diversos.
(desumanização dos tratamentos)
4. Escala do Pluralismo (insatisfação  Necessidade de uma nova abordagem ética
com as morais existentes)
(secular)
1. Desenvolvimento
(novos poderes)
Fonte: Adaptado de Durand (2007, p. 39).
21
A reflexividade sobre os avanços tecnocientíficos conduz os profissionais da saúde a
constante necessidade de atualização e adaptação as vigentes exigências do mercado de
trabalho e as inovações de equipamentos relacionados à assistência de pacientes críticos. A
assistência ao paciente grave compreende a responsabilidade do profissional de saúde de se
manter atualizado constantemente, bem como, um acompanhamento das orientações precisas
e compreensivas oferecidas, dos registros no prontuário e do serviço prestado.
Nardi (2006, p. 24) alega que “[...] as relações saber-poder, assim como os jogos de
dominação e resistência são essenciais na (auto)constituição dos sujeitos e na legitimação dos
regimes de verdades, assim como na compreensão dos dispositivos que os sustentam”. Os
dilemas éticos e os regimes de verdades situam-se, nas intenções, interações e atuações, no
que é considerado: certo ou errado, bem ou mal, aprovado ou desaprovado, bom ou ruim,
vigente ou obsoleto.
Segundo Aristóteles (2008, p. 191), “[...] as questões que dizem respeito à conduta e
ao que nos convém não têm fixidez nenhuma, do mesmo modo que nada tem de fixo as que
dizem respeito à saúde”. O resgate do cuidado e da conduta ética se processa no entendimento
da vida humana, da importância do outro, da relatividade ligada à forma de adoecimento e das
características peculiares de cada paciente criticamente enfermo.
Para Castoriadis (1992, p. 153), “[...] nenhuma ‘conquista’ técnica importante está
livre da possibilidade de se reutilizada de maneira diversa da que foi originalmente
especificada, nenhuma está desprovida de efeitos colaterais ‘indesejáveis’”.
A função essencial dos quatro princípios da Bioética é a manutenção da dignidade
humana que direcionem a conduta ética em relação à vida da pessoa humana sobre os
cuidados intensivos da equipe interdisciplinar, vejamos o quadro 2:
Quadro 2 – Princípios da Bioética
PRINCÍPIO
1. Autonomia
2. Beneficência
PONTO DE
REFERÊNCIA
 A pessoa humana
enferma ou
representante
legal
CARACTERÍSTICAS E
EXERCÍCIOS ÉTICOS
 Tolerância;
 Autodeterminação;
 Exercício da Liberdade;
 Respeito à pessoa humana na sua
integralidade;
 Expressão da vontade;
 Consentimento livre e esclarecido;
 Competência de decidir;
 Confidencialidade e sigilo.
 Os profissionais
 Provisão do bem e outros benefícios
22
de saúde
3. Não-maleficência
 Os profissionais
de saúde
4. Justiça
 As instituições de
saúde, a
sociedade e os
movimentos
sociais
às pessoas com necessidades;
 Atenção às precipitações, riscos e
benefícios relacionados à assistência em
saúde;
 Equilibrar bens e danos de uma ação;
 Qualidade da assistência prestada;
 Cuidado ético e humanizado.
 Não fazer mal;
 Não causar: danos, sofrimentos,
sequelas, ofensa, afronta, discriminação e
outras complicações;
 Responsabilidade familiar,
profissional, política e institucional;
 Não abandonar o paciente.
 Reinvindicação do direito à vida e à
saúde;
 Resolução dos dilemas éticos;
 Distribuição equitativa de recursos,
bens e serviços de forma universalizada e
igualitária;
 Conforto, proteção e segurança;
 Controle social;
 Atenção continuada e de forma justa.
Fonte: Elaborado pelo pesquisador baseado no Relatório Belmont e nas contribuições de Junges
(2003), Souza (2009), Diniz e Guilhem (2005).
Fortes (1998, p. 15) enfatiza que “[...] a desumanização das relações entre os
profissionais de saúde e os pacientes tem sido uma das principais causas apontadas para o
aumento de denúncias e processos de promoção de responsabilidade jurídica, no âmbito civil
(indenizatório) e na esfera penal (criminal) contra os profissionais de saúde”.
Cada paciente merece um tratamento personalizado e humanizado, o que exige
interatividade da equipe interdisciplinar com o objetivo de prevenir o desenrolar de outro
dilema ético que prejudique a delicada missão de cuidar intensivamente da pessoa humana
numa unidade de terapia intensiva.
A condução de um tratamento numa unidade de cuidados intensivos se personaliza na
medida em que compreendemos que cada uma reage de forma semelhante e distinta de acordo
com a história de vida pregressa.
23
3 O CORPUS METODOLÓGICO DA
INVESTIGAÇÃO
Toda ação verdadeiramente humana exige certa
consciência de um fim, o qual se sujeita ao curso da
própria atividade (SÁNCHEZ VÁZQUEZ, 2011, p.
223).
24
3 O CORPUS METODOLÓGICO DA INVESTIGAÇÃO
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE PESQUISA
Trata-se de uma Pesquisa Descritiva, de Abordagem Qualitativa, do tipo Revisão
Integrativa da Literatura obtida através de bases de dados da BVS. De acordo com Triviños
(2009, p. 131), “[...] na pesquisa qualitativa, de forma muito geral, segue-se a mesma rota ao
realizar uma investigação. Isto é, existe uma escolha de um assunto ou problema, uma coleta e
análise das informações”.
Segundo Canzonieri (2010, p. 38), “[...] a pesquisa qualitativa busca entender o
contexto onde o fenômeno ocorre, delimita a quantidade de sujeitos pesquisados e intensifica
o estudo sobre o mesmo”. A validade acontece pela descrição do fenômeno pelo investigador
qualitativo. Conforme Cervo, Bervian e Da Silva (2007, p. 61), “[...] a pesquisa descritiva
observa, registra, analise e correlaciona fatos e fenômenos (variáveis) sem manipulá-los”.
Buscamos conhecer o fenômeno, dilemas éticos, onde ocorre, sua relação, interação e
conexão com os membros da equipe interdisciplinar em UTI.
Para Hernádez Sampieri, Fernández Collado e Baptista Lucio (2013, p. 102), “[...] os
estudos descritivos buscam especificar as propriedades, as características e os perfis de
pessoas, grupos, comunidades, processos, objetos ou qualquer outro fenômeno que se
submeta a uma análise”. Segundo Polit e Beck (2011, p. 234), “[...] uma revisão sistemática
de estudos qualitativos sobre um tópico específico é outra estratégia que leva ao
desenvolvimento de uma teoria”.
Entendemos que a Revisão Integrativa da Literatura é um método de pesquisa
elementar para os profissionais da área de saúde, que contribui na melhoria do cuidado
prestado a pessoa humana, a família e a coletividade. As reflexões críticas sintetizadas através
dos resultados de trabalhos científicos divulgados em base de dados confiáveis promove o
agrupamento de evidências, ou seja, propicia a mediação de conhecimento importantes para a
prática baseada em evidências científicas.
Para Mendes, Silveira e Galvão (2008), as vantagens e benefícios da Revisão
Integrativa são: reconhecimento dos profissionais que mais investigam determinado assunto;
separação entre as descobertas científicas e as opiniões e ideias; descrição do conhecimento
especializado no seu estado atual; promoção de impacto sobre a prática clínica. A seguir,
relatamos sobre o locus da investigação.
25
3.2 CAMPO EMPÍRICO DA PESQUISA
Realizamos a seleção dos artigos nos meses de fevereiro, março e abril de 2014,
utilizamos o acesso on-line às três bases de dados: Literatura Latino-Americana em Ciências
de Saúde (LILACS), National Library of Medicine and National Institutes of Health
(MEDLINE) via PubMed e Scientific Eletronic Library (SCIELO). A busca em diversas
bases de dados teve como finalidade ampliar o âmbito da pesquisa e minimizar possíveis
vieses.
Realizou-se o cruzamento dos seguintes descritores controlados, presentes nos
Descritores em Ciências da Saúde/Medical Subject Headings (DeCS/Mesh): “Unidades de
Terapia Intensiva”, “Ética” e “Relações Profissional-Paciente”. A localização dos estudos
ocorreu por meio de acesso a acervos disponíveis on-line. Passamos a apresentar a discussão
sobre o instrumento de pesquisa, bem como os procedimentos utilizados para promover a
produção dos dados.
3.3 INSTRUMENTO DE PRODUÇÃO DE DADOS
Para coleta dos dados dos artigos selecionados, utilizou-se o Questionário Reflexivo
como instrumento de pesquisa capaz de assegurar que a totalidade dos dados relevantes fosse
extraída, minimizando o risco de erros na transcrição e garantindo precisão na checagem das
informações. Conforme Richardson et al. (2012, p. 190), “[...] os questionários não estão
restritos a uma quantidade determinada de perguntas, nem a um tópico específico. [...] é de
responsabilidade do pesquisador determinar o tamanho, a natureza e o conteúdo do
questionário, de acordo com o problema pesquisado”.
Para tanto, foram contemplados os seguintes aspectos: periódico, título, autoria,
ano/país, objetivo, metodologia, resultados e discussões, considerações finais, referencias
recomendadas de acordo com o instrumento de pesquisa (APÊNDICE A). De acordo com
Chizzotti (2003), o Questionário Reflexivo constitui-se em interlocução planejada, organizada
baseado em questões ordenadas, organizadas e elaboradas, visando a receber, por escrito,
informações a respeito da temática a ser investigada. Neste questionário levantamos questões com
vistas a caracterizar a organização dos artigos científicos e buscamos informações referentes aos
dilemas éticos vivenciados em Unidades ou Centros de Terapia Intensiva. Explicamos, a seguir,
como foram se constituindo a produção dos dados deste estudo.
26
3.4 PRODUÇÃO DE DADOS DA PESQUISA
Operacionalizamos a produção dos dados em seis etapas: 1) seleção da questão de
pesquisa para a revisão integrativa; 2) seleção dos trabalhos científicos que irão compor a
produção dos dados; 3) definição das características dos estudos ligadas ao objeto de
pesquisa; 4) análise crítica e reflexiva dos estudos incluídos; 5) interpretação e discussão dos
resultados; e 6) apresentação da revisão ou da categoria de análise.
Selecionamos artigos científicos que atendessem à questão de pesquisa, tendo como
critérios de inclusão: artigos nacionais, redigidos em português, e na íntegra que
demonstrassem a temática em questão e artigos publicados e indexados nas bases de dados
entre os anos de 2005 a 2014 de acesso online e gratuito. Para Leopardi (2001, p. 225), “[...] a
coleta de dados, assim, não é um processo cumulativo e linear, mas um processo de ir e vir,
em interação com os sujeitos que vivem uma dada experiência e são baseados na
racionalidade comunicacional desses sujeitos”.
Elegemos como critérios de exclusão: relatos de casos informais, capítulos de livros,
dissertações, teses, reportagens, notícias, editoriais, textos não científicos, e artigos científicos
sem disponibilidade na íntegra on-line e os que constavam em mais de uma base de dados.
Numeramos os artigos de UTI.1 a UTI.6 e dispostos num quadro contendo: título,
periódico, local e ano de publicação, principais considerações.
Com base nas publicações selecionadas durante a busca e obedecendo rigorosamente
aos critérios de inclusão e exclusão apresentados, realizou-se a leitura do título e do resumo
de cada artigo, para a obtenção da amostra final, resultando esta em seis publicações. A
seguir, explicamos o plano que desenvolvemos para analisar os dados deste estudo.
3.5 ANÁLISE DE DADOS DA PESQUISA
Neste estudo, utilizamos a Análise de Conteúdo, conforme Bardin (2011, p. 123) que
incluem três etapas: “[...] 1) a pré-análise; 2) a exploração do material; 3) o tratamento dos
resultados”. Na pré-análise, fase inicial, sistematizamos e operacionalizamos as ideias iniciais
de cada artigo científico de forma coerente para conduzir a um esquema fiel ao
desenvolvimento de etapas sucessivas do plano de análise com a escolha dos fragmentos a
serem analisados. Com as leituras flutuantes, nos apropriando do material sobre os dilemas
éticos, que permitiram maior conhecimento do pesquisador acerca dos fatores relacionados o
que facilitou a organização.
27
Na segunda fase, de exploração do material, operamos a codificação, a decomposição
dos trechos importantes dos artigos. Os conteúdos sobre dilemas éticos trazidos pelos
interlocutores foram analisados considerando as semelhanças existentes entre cada um deles,
foram aproximados e agrupados em torno de um eixo temático comum, as categorias. Na terceira
e última fase, tratamento dos resultados obtidos e intepretação, criamos quadros de
resultados, os quais evidenciam os dados fornecidos pela análise em si juntamente com as
nossas inferências.
Segundo Creswell (2010, p. 217), a análise e interpretação dos dados “[...] trata-se de
um processo permanente envolvendo reflexão contínua sobre os dados, formulando questões
analíticas e escrevendo anotações durante todo o estudo”.
A Análise de Conteúdo se processou com reflexões sobre as narrativas dos autores de
artigos científicos, obedecendo às vivências e particularidades desenvolvidas em relação aos
dilemas éticos, sobre seu posicionamento, diante dos acontecimentos, bem como, reflexões
sobre os olhares que os interlocutores têm de sua prática profissional, e da visão do outro que
cuida de pacientes em estado crítico.
Para Pope e Mays (2009, p. 104), “[...] reflexividade significa sensibilidade às
maneiras pelas quais o pesquisador e o processo de pesquisa formataram os dados coletados,
inclusive o papel de suposições e experiências anteriores”. Refletimos sobre os processos
pelos quais os profissionais de saúde em Unidades de Terapia Intensiva descrevem, explicam
e/ou compreendem os dilemas do mundo profissional em que (con)vivem.
De acordo com Franco (2008, p. 20), “[...] a Análise de Conteúdo requer que as
descobertas tenham relevância teórica”. Durante a operacionalização da Análise de Conteúdo,
o pesquisador trabalha de forma paciente, criteriosa e minunciosa para apreciar os dados
produzidos, assim como uma delicada e detalhada passagem à síntese.
Segundo Bardin (2011, p. 147), “[...] a categorização é uma operação de elementos
constitutivos de um conjunto por diferenciação e, em seguida, por reagrupamento segundo o
gênero (analogia), com os critérios previamente definidos”. A categorização resulta do
encadeamento da totalidade das narrativas organizadas em eixos temáticos após
selecionarmos as narrativas significativas sobre a temática em questão. Assim, passamos a
explicar de que forma apareceram os aspectos éticos da investigação e necessários no
contexto da revisão da literatura.
28
3.6 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Esta pesquisa está baseada nas diretrizes da Resolução 466/12 do Conselho Nacional
de Saúde (CNS) vinculada ao Ministério da Saúde, a qual se refere à pesquisa envolvendo
seres humanos (BRASIL, 2013). Esta resolução norteia o julgamento ético dos protocolos e
estabelecem normas operacionais.
Na quarta parte desta pesquisa, apresentamos a análise e a discussão relativas aos
dilemas éticos vivenciados em UTI, considerando a vez e a voz dos pesquisadores
colaboradores no processo de investigação.
29
4 REFLEXÕES SOBRE DILEMAS ÉTICAS:
DIALOGANDO COM OS TEÓRICOS E PESQUISADORES
De fato, a razão só tem um único interesse e o conflito
das suas máximas é apenas uma diferença e limitação
recíproca dos métodos para satisfazer este interesse
(KANT, 2001, p. 560).
30
4 REFLEXÕES SOBRE DILEMAS ÉTICAS: DIALOGANDO COM OS TEÓRICOS E
PESQUISADORES
Abordaremos, nesta seção, os resultados de análises baseadas na revisão da literatura
com o objetivo de analisar a produção de dados sobre a ética e os dilemas éticos. A produção
de dados foi organizada em dois eixos temáticos, conforme figura 1: Eixo 1 – Considerações
das evidências científicas sobre dilemas éticos e Eixo 2 – Tipos de dilemas éticos.
Figura 1 – Eixos temáticos
Fonte: Elaborada pelo pesquisador com base nos dados e resultados da pesquisa,
2014.
A partir das considerações dos interlocutores, contidas no instrumento de pesquisa
(questionário), realizamos as interpretações e inferências focalizando os objetivos propostos
neste estudo, que articulado com o pensamento dos pesquisadores comprometidos com esta
temática permitiu-nos realizar certas ponderações visando contribuir com a discussão sobre
esta temática em questão.
Realçamos nesta análise, a sensibilidade de que as narrativas destes interlocutores são
produtos de um construto sócio-histórico-cultural baseado nas vivências e, marcada pelas suas
subjetividades que se manifestam objetivamente por meio da linguagem escrita.
4.1 EIXO 1 – CONSIDERAÇÕES DAS EVIDÊNCIAS CIENTIFICA SOBRE DILEMAS
ÉTICOS
No presente estudo foram selecionados seis artigos científicos indexados entre os anos
de 2005-2012, conforme o critério de inclusão, apresentado no quadro 3, constituído de dados
descritivos quando a identificação dos estudos no que se refere ao título do artigo, revista
indexada, local e ano de publicação e considerações sobre a temática em questão:
31
Quadro 3 – Artigos indexados na Biblioteca Virtual em Saúde sobre Dilemas Éticos
AUTORIA/
ANO
REVISTA/
LOCAL
TOFFOLETTO,
Maria Cecilia et
al. (2005)
Acta Paul
Enferm., São
Paulo, SP
LAGO, Patrícia
Miranda;
GARROS,
Daniel; PIVA,
Jefferson P.
(2007)
CHAVES,
Adriano A.
Bezerra;
MASSAROLL
O, Maria
Cristina
Komatsu (2009)
Revista
Brasileira de
Terapia
Intensiva,
Porto Alegre,
RS
Rev. Esc.
Enferm. USP,
São Paulo, SP
TÍTULO DO
ARTIGO
A distanásia como
geradora de dilemas
éticos nas unidades de
terapia intensiva:
considerações sobre a
participação dos
enfermeiros
Participação da família
no processo decisório
de limitação de suporte
de vida: Paternalismo,
Beneficência e
Omissão
Percepção de
enfermeiros sobre
dilemas éticos
relacionados a
pacientes terminais em
unidades de terapia
intensiva
SORATTO,
Maria Tereza;
SILVESTRINI,
Francini (2010)
Revista
Bioethikos,
Criciúma, SC
Dilemas éticos da
equipe de enfermagem
frente à ordem de não
ressuscitar
MAESTRI,
Eleine et al.
(2012)
Rev. Esc.
Enferm. USP,
São Paulo, SP
Avaliação das
estratégias de
acolhimento na
unidade de terapia
intensiva
MEDEIROS,
Marlise Barros
de et al. (2012)
Rev. Bras.
Enferm., Rio
de Janeiro, RJ
Dilemas éticos em
UTI: contribuições da
teoria dos valores de
Max Scheler
Fonte: Elaborado pelo pesquisador elaborado pelo
resultados da pesquisa, 2014.
CONSIDERAÇÕES/
TEMÁTICA
Considera-se de fundamental
importância o envolvimento e a
participação do enfermeiro nos debates
que envolvem dilemas éticos em UTI. O
familiar/visitante é visto como um
membro da equipe.
Importância da participação efetiva da
família e da equipe assistencial. Buscase o consenso entre a equipe assistencial
sobre a situação, após a decisão
consensual é comunicado para a família.
Estes dilemas envolvem fatores
relacionados a experiências e valores
pessoais, às relações com outros
profissionais, com a família e o paciente
terminal. Colaborar para uma assistência
mais ética e humanizada.
Esclarecimento da família e do paciente.
Os fatores que influenciam a tomada de
decisão em momentos complicados para
a resolução de dilemas éticos
relacionados à reanimação são: o
esclarecimento da família e do paciente,
a postura coerente dos profissionais de
saúde envolvidos e ainda a observação
dos princípios bioéticos.
O relacionamento enfermeiro- pacientefamília. O medo do estado do paciente e
da cena que irão ver ao entrarem deixa o
familiar perdido por não conhecer os
rituais desse setor e aflito para falar com
alguém da equipe, a fim de obter
informação sobre o paciente.
O respeito, a dignidade, a justiça,
constituem valores ético-jurídicos. Um
diálogo aberto entre a equipe
multidisciplinar possibilita identificar o
momento em que a cura não é mais
possível e então iniciar uma assistência
adequada. Refletir sobre nossas ações e
concepções, refletir sobre o processo de
trabalho e do cuidar terapeuticamente
exercido pela equipe de saúde, refletir
sobre a ética do cuidado.
pesquisador com base nos dados e
32
A revisão da literatura contribuiu na criação deste quadro relacionando as
considerações sobre os dilemas éticos. Os autores foram relacionados aos principais temas de
seus artigos e em que periódicos estes estudos foram publicados e indexados.
Dos seis artigos que compuseram a pesquisa, apenas dois aconteceram no mesmo ano
(2012). As publicações ocorrem em seis revistas diferentes e em quatro cidades distintas, três
editoras da cidade de São Paulo. Quanto à temática dos estudos, observamos que os dilemas
éticos são vivenciados nas unidades de saúde, bem como, possuem importante papel nas
discussões relacionadas à ética profissional.
Toffoletto et al. (2005) ponderam sobre a importante da participação e do
envolvimento do enfermeiro nas discussões que envolvem dilemas éticos na UTI. Outro ponto
importante é considerar o familiar visitante como membro da equipe de saúde.
Durante o horário de visitas, os familiares colaboram na antecipação e na descoberta
de necessidade de cuidado do paciente na UTI. O familiar necessita do apoio da equipe
interdisciplinar para se sentir seguro e tranquilo sobre a situação de saúde do paciente em
estado grave, bem como, para que ele possa ser o interlocutor, para os outros membros da
família, do quadro geral do ente internado.
Lago, Garros e Piva (2007) revelam a importância da participação efetiva da família e
da equipe assistencial. Após o consenso a propósito do tratamento a equipe assistencial a
família deve ser informada sobre a decisão terapêutica.
A tomada de decisão conjunta em momentos complicados fortalece a equipe
interdisciplinar, unifica as discussões frente aos cuidados intensivos e mantem a equipe unida.
Na atmosfera da UTI, a família sente uma ruptura física e socioafetiva com o ente internado,
mesmo que de forma temporária. Durante os dias de internação, a família necessita do apoio e
acolhimento da equipe interdisciplinar. Quando o familiar é convidado para cooperar com os
cuidados no ambiente da UTI, ele se torna parte integrante da equipe e mantem seu vínculo de
proteção e segurança se sentindo mais um benfeitor, um cuidador e um responsável pela
recuperação do familiar hospitalizado.
Chaves e Massarollo (2009) afirmam que os dilemas envolvem fatores relacionados a
experiências e valores pessoais, às relações com outros profissionais, com a família e o
paciente terminal. A equipe interdisciplinar é aquela que colabora conjuntamente para uma
assistência mais ética e humanizada.
O profissional intensivista é especialista em cuidados intensivos, aquela pessoa
formada e habilitada para cuidar de forma ética e humanizada o paciente em estado grave ou
crítico. Esta especialidade é exercida por diferentes profissionais, como: enfermeiros,
33
médicos, fisioterapeutas, dentistas, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos e médicos
veterinários.
O processo de cuidados intensivos gera e provoca tanto no paciente como nos
familiares a possibilidade de: sofrimento intenso, medo do desconhecido, ansiedade
ininterrupta, dúvidas constantes, apreensões intermitentes e estresse.
Soratto e Silvestrini (2010) destacam a importância do esclarecimento da família e do
paciente em estado crítico sobre os passos do tratamento e sobre a terapêutica modificada. A
postura ética e coerente dos profissionais de saúde envolvido na assistência intensiva está
pautada nos quatro princípios da Bioética.
Cada membro da família sente necessidade de ser informado por um dos profissionais
de saúde acolhedor, de modo que cada ente possa entender o quadro geral do paciente em
estado grave internado na UTI. A família se preocupa com o tipo de tratamento, com os
equipamentos ligados ao paciente e com as noticias de possibilidades de alta ou de piora do
quadro geral.
Maestri (2012) assevera da importância do acolhimento dos profissionais de saúde no
momento da visita do familiar na UTI. Os visitantes encontram-se apreensivos e com medo do
estado em que se encontra o paciente, bem como, dos rituais e das normatizações relacionadas
com esta unidade de internação.
O profissional, na prática, enfrenta cotidianamente distintos dilemas éticos, no que
tange o acolhimento, à orientação e à assistência prestada. Cada paciente merece um cuidado
personalizado e as condutas terapêuticas podem variar a depender das particularidades das
necessidades humanas.
Medeiros et al. (2012) esclarecem que o respeito, a dignidade, a justiça e o diálogo
aberto entre os membros da equipe multidisciplinar possibilita uma assistência adequada
frente as necessidades reais de cada paciente. A equipe, colaborativamente, reflete sobre:
ações e concepções; o processo de trabalho e do cuidar terapeuticamente exercido pela equipe
de saúde; a ética do cuidado.
Para Senge (1998, p.169-170), o Domínio Pessoal incorpora dois movimentos: “[...] O
primeiro é o contínuo esclarecimento do que é importante para nós. [...] O segundo é aprender
continuamente como ver a realidade atual com mais clareza”.
Cada membro da equipe interdisciplinar, desde sua formação, é exposto a diversos
tipos de dilemas éticos que perpassam por uma série de valores humanos relacionados ao
respeito e a dignidade da pessoa humana, sobretudo em relação aos cuidados emergenciais e
intensivos. Em sequência, divulgaremos no segundo eixo temático de análise.
34
4.2 EIXO 2 – TIPOS DE DILEMAS ÉTICOS
No quadro 4, apresentamos uma síntese que nos permite visualizar os tipos de dilemas
éticos vivenciados em instituições de saúde, dividido em sete subcategorias:
Quadro 3 – Tipos de Dilemas Éticos
DILEMAS ÉTICOS
INSTITUCIONAIS
CONDUTAS DEFINIDORAS










CONCEPCIONAIS
COMPORTAMENTAIS



























Indisponibilidade de tempo para momento de discussão e
reflexão entre os membros da equipe interdisciplinar;
Tomada de decisões individualizada e não compartilhadas;
Autorização de cuidados emergências não protocolados;
Descaso com a qualidade dos cuidados intensivos executados;
Não elaboração e atualização dos protocolos assistenciais;
Escassez de recursos materiais;
Quebra e a não manutenção de equipamentos;
Insegurança na manutenção, na proteção e do bem-estar do
paciente;
Busca de culpados para punir;
Descaso, distração e descuido na adoção de medidas de
prevenção de riscos e de agravos à saúde.
Desvalorização de princípios (bio)éticos;
Desumanização da assistência e do cuidado;
Inabilidade de aceitar a terminalidade da vida;
Desatenção relacionada à satisfação dos desejos e necessidades
do paciente, família e coletividade;
Cuidado fragmentado, parcial e despersonalizado;
Preferencia pelo trabalho individual;
Dificuldade de trabalhar em equipe;
Postura profissional incoerente, imprecisa e imatura;
Desvalorização de si e do outro;
Desqualificação do outro como cidadão;
Discriminação politica, étnica, religiosa, social e econômica;
Intolerância, incompreensão e irresponsabilidade;
Imprudência, imperícia e negligência;
Limitação da atuação profissional.
Condutas profissionais indesejadas, inadequadas e conflitantes;
Dificuldade em manter relações interpessoais íntimas, nobres,
dialógicas, interdisciplinares e terapêuticas;
Irregularidade no compromisso profissional;
Despersonalização do atendimento individual e coletivo;
Dificuldade de auxiliar no tratamento livre de danos;
Inaptidão na resolução de um dilema ético;
Relutância em estar bem-humorado;
Inabilidade de atender as necessidades do paciente;
Alteração do tom da voz;
Discordância sobre as condutas terapêuticas;
Ocorrências de deslizes e lapso;
Não acompanhamento durante atendimento interdisciplinar;
Transgressão de valores morais: desumanização.
35
DILEMAS ÉTICOS
COLABORATIVOS
CONDUTAS DEFINIDORAS





Dificuldade de identificar e resolver os dilemas éticos;
Participação passiva na tomada de decisões;
Desarmonização de interesses individuais e coletivos;
Dificuldade de atuação transdisciplinar;
Inabilidade de gerenciar e desenvolver estratégias de resolução de
conflitos;
 Limitado esforço coletivo e cooperativo.
 Escassez da intercomunicação dialógica entre os membros da
COMUNICACIONAIS
equipe interdisciplinar;
 Esquecimento de registrar os cuidados executados;
 Ausência da checagem da prescrição de cuidados;
 Omissão de informações para paciente e família;
 Não realização da passagem de plantão;
 Não compartilhamento de informações pertinentes.
 Não adesão aos grupos de discussão interdisciplinares;
FORMATIVOS Recusa de participar de eventos de aprimoramento científico;
EDUCACIONAIS
 Despreparo para lidar com a perda, dor e a finitude humana;
 Desmotivação para participar de estudos de caso;
 Deslize no agir de forma ética;
 Descuido na prevenção da ocorrência de erro, imprudência,
imperícia e negligencia.

Insensibilidade durante a proteção e segurança espiritual;
SOCIOEMOCIONAL
 Dificuldade de trabalhar em equipe;
 Dificuldade em lidar com o sofrimento espiritual;
 Distanciamento entre os membros da equipe interdisciplinar;
 Sentimento de impotência para oferecer o cuidado humanizado;
 Despreparo espiritual dos membros da equipe;
 Práticas de abuso emocional e psicológico.
Fonte: Elaborado pelo pesquisador elaborado pelo pesquisador, 2014.
Com base nos aspectos descritos no Quadro 3 sobre a categoria Dilemas Éticos,
descrevemos de forma mais particularizada, os aspectos relacionados a cada um cada sete
subcategorias, ou seja, os sete tipos de dilemas éticos encontrados com base nas reflexões
sobre á ética profissional. O que nos afeta positiva e negativamente não são as situações em
si, mas como cada um dos dilemas é interpretado, sentido, inferido, entendido e
compreendido.
A partir das narrativas e do referencial teórico utilizado, emergiram uma categoria
central, dilemas éticos e, sete subcategorias que compuseram o corpus de discussão deste
trabalho investigativo: Dilemas Éticos Institucionais, Dilemas Éticos Concepcionais, Dilemas
Éticos Comportamentais, Dilemas Éticos Colaborativos, Dilemas Éticos FormativosEducacionais, Dilemas Éticos Socioafetivos, conforme figura 3:
36
Figura 3 – Tipos de Dilemas Éticos
Fonte: Elaborada pelo pesquisador, 2014.
A primeira subcategoria catalogada, Os Dilemas Éticos Institucionais, atribui uma
característica da instituição de saúde, estes dilemas são próprios da organização do
estabelecimento. Esta primeira subcategoria está relacionada com a qualidade de cuidados
prestados aos pacientes, estabelecida numa relação entre o profissional e a unidade de
internação vinculada ao ambiente hospitalar.
Sá (2010, p. 70) faz referencia que “[...] agir, pois, de acordo com uma consciência
moldada em defeitos, pode ser normal para o defeituoso, mas não o será perante o julgamento
geral de terceiros”. A disposição de exercer a profissão com responsabilidade, competência e
dedicação é verificada no desejo de realizar atenciosamente, de cuidar continuamente do
desempenho das funções gerenciais e assistenciais que fazem parte do rol de suas atividades
profissionais.
Os Dilemas Éticos Concepcionais, segunda subcategoria, atribuem uma característica
ligada às concepções de temas relacionados com a saúde, ao modo de ver dos profissionais de
saúde. Esta segunda subcategoria está relacionada aos entendimentos e compreensões
relacionadas aos cuidados prestados aos pacientes, estabelecida numa relação entre o
profissional, o paciente, a família e a unidade de internação vinculada ao ambiente hospitalar.
37
Sá (2010, p. 61) menciona que “[...] as advertências, os corretivos, não devem ser
motivadores de pavor, de medo ou covardia, mas sim, apenas inspirar a lembrança da
transgressão”.
Os Dilemas Éticos Comportamentais atribuem uma característica ligada às atitudes, às
interações entre as emoções, pensamentos, comportamento e estados fisiológicos dos
profissionais de saúde. Esta terceira subcategoria está relacionada à reciprocidade relacionada
aos cuidados prestados aos pacientes, estabelecida numa relação entre o profissional, o
paciente, a família e a unidade de internação vinculada ao ambiente hospitalar.
Chiattone e Sebastiani (2002, p. 179) salientam que “[...] os baixos salários, as
jornadas quádruplas de serviço, as pressões por ‘produtividade’, as parcas condições de
recursos materiais e humanos somados a um aumento cada vez maior da demanda de pessoas
enfermas e enfermidades criam um cenário caótico para as perspectivas de trabalho,
desenvolvimento e até mesmo subsistência do profissional de saúde”.
Os Dilemas Éticos Colaborativos atribuem uma característica ligada às cooperações,
as contribuições entre os atores de saúde. Esta quarta subcategoria está relacionada à interação
e da partilha de saberes, conhecimentos e cuidados prestados aos pacientes, estabelecida numa
relação entre profissionais, o paciente, a família e a unidade de internação vinculada ao
ambiente hospitalar.
Costa e Diniz (2006, p. 31) mencionam que “[...] a discórdia moral faz parte da vida
humana organizada em sociedades. Onde houver seres humanos reunidos em sociedades,
existiram diferenças, diferenças estas que conduziram ao conflito”.
Os Dilemas Éticos Comunicacionais atribuem uma característica ligada às formas de
comunicação verbal, não verbal e escrita entre os atores de saúde persuasiva. Esta quinta
subcategoria está relacionada aos registros escritos, os estudos de casos, as passagens de
plantão e as orientações para os pacientes e os familiares relacionadas aos cuidados prestados.
Os Dilemas Éticos Formativos-Educacionais atribuem uma característica ligada à
necessidade formativa; aos níveis de criatividade, inventividade, participação e engajamento;
à vontade de aprender, de se atualizar, de estudar do profissional de saúde persuasiva. Esta
sexta subcategoria está relacionada à participação nos grupos de discussões e de trabalho,
aperfeiçoamentos, capacitações, qualificações profissionais tanto institucionais quanto
acadêmicos.
Fontinele Júnior (2001, p. 13) assevera que “[...] é necessário, pois, que as profissões
de saúde coadunem-se, para que um esforço técnico e num aprendizado moral, consigam
apaziguar a ‘fúria da descoberta científica’ versus o ‘respeito da natureza humana’”.
38
Os Dilemas Éticos Socioafetivos atribuem uma característica ligada aos sentimentos e
emoções que alteram o comportamento moral do profissional de saúde. Esta sétima
subcategoria está relacionada à capacidade do profissional de saúde em administrar e lidar
com as emoções, as mágoas, os ressentimentos, as culpas, as desculpas e outras situações
estressoras.
Conforme Castoriadis (1992, p. 158), “[...] o que podemos fazer é destruir os mitos, os
quais, mais que o dinheiro e as armas, constituem o mais formidável obstáculo no caminho de
uma reconstrução da sociedade humana”.
Percebemos que os dilemas éticos relacionados ao paciente em cuidados intensivos
destacam-se: prolongamento do processo de morte e de medidas terapêuticas; aceitação da
terminalidade com desejo de morte digna; descompensações e mudanças súbitas no estado
geral; extrema invasão corpórea; sedação e conexão a determinados equipamentos de alta
tecnologia e complexidade; sofrimento físico, emocional e espiritual; harmonização de
interesses sociais e coletivos; criação de relações terapêuticas: íntimas, nobres, dialógicas e
interdisciplinares; respeito aos desejos do paciente e de família; autorização compartilhada de
cuidados emergenciais; medidas de conforto para amenizar o desamparo, a carência, o choro e
a desorientação; eliminações de falsas expectativas.
39
5 CONSIDERAÇÕES PARA ARREMATAR
No decurso de um verdadeiro raciocínio, o espírito
acha-se na atitude de pesquisar, procurar, projetar,
experimentar isto ou aquilo. Ao tirar a conclusão, cessa
a investigação (DEWEY, 1979, p. 131, grifo do autor).
40
5 CONSIDERAÇÕES PARA ARREMATAR
Nas análises dos artigos científicos, entramos em contato com os pensamentos e as
considerações dos interlocutores por meio de suas narrativas, sendo possível refletir sobre os
dilemas éticos vividos e experienciados em Unidades de Terapia Intensiva. As inferências
acerca dos relatos dos colaboradores demonstram a importância de se repensar os diálogos
entre os membros da equipe interdisciplinar e o que chamamos de equipe ampliada quanto
inserimos o paciente e a família nas decisões sobre os cuidados intensivos.
Nota-se que a escolha de determinada alternativa de tratamento intensivo, dentre
outras igualmente desejáveis, envolve o uso da reflexão, de negociação, da humanização do
cuidado e da assistência livre de riscos, agravos e negligências. As decisões sobre os cuidados
intensivos requerem colaboração contínua, esforço individual e coletivo, trabalho em equipe,
clima organizacional harmonioso, apto para diluir os dilemas éticos.
Apresentamos estratégias que auxiliarão de forma positiva na detecção e resolução de
dilemas éticos: ampliar momentos de discussão em grupo sobre as reais necessidades dos
pacientes sobre cuidados intensivos; articular a atualização de protocolos, fluxos,
procedimentos e normatizações dos serviços oferecidos na UTI; monitorizar, avaliar e
elaborar politicas e ações de enfrentamento aos dilemas éticos.
Outras medidas socioeducativas direcionariam a redução e o aparecimento de outros
dilemas éticos, de forma a intervir prontamente na gênese do impasse ético. As instituições de
saúde precisam rever os protocolos assistenciais, investir em capacitações e aperfeiçoamentos
de forma transdisciplinar acerca de pesquisas baseadas em evidencias e sobre a (bio)ética,
favorecendo a aquisição e a incorporação de saberes e conhecimentos científicos e
tecnológicos.
O poder de resolubilidade diante dos dilemas éticos vivenciados pelos profissionais de
saúde das equipes interdisciplinares de UTI pode ser melhorado com a abertura de diálogo
franco baseado na consciência moral construída em cada área da saúde, entendendo que a
harmonia entre os interlocutores se deve ao respeito à autonomia profissional de cada
membro. Este trabalho se propõe a instigar o pensamento crítico e reflexivo dos profissionais
de saúde no que se refere às relações paciente-profissional, bem como, profissionalprofissional, com o intuito de melhorar a assistência á saúde prestada em estabelecimentos de
saúde e, principalmente, em Unidades de Terapia Intensiva.
41
Os dados obtidos nos artigos científicos respaldam discussões e o desenvolvimento de
trabalhos futuros em torno dessa questão dilemática, a pesquisa proporcionou repensar sobre a
formação crítico-reflexiva do profissional de saúde.
Esperamos que este estudo fortaleça a colaboração entre os membros da equipe
interdisciplinar de cuidados intensivos com vista à melhoria da qualidade da assistência
prestada à pessoa em estado grave e contribua nas reflexões sobre o comportamento humano,
ético e profissional. Recomendamos a realização de outras pesquisas que auxiliem na
resolução de dilemas éticos relacionados à assistência prestada em instituições e serviços de
saúde. Sugerimos, também, a criação de comissões ou comitês éticos nas unidades de terapia
intensiva para deliberarem decisões sobre os dilemas éticos vivenciados na UTI.
Enfrentaremos outros dilemas éticos, sofreremos com as injustiças, as indiferenças, as
injúrias, as decepções e outros sentimentos e emoções negativas. É preciso desacostumar com
o que nos estressa, o que nos afeta de forma contraditória. Torna-se importante incentivar a
criatividade, a inventividade, a leitura e a percepção de mundo, a afetividade entre os
profissionais de saúde. Os intensivistas fazem parte de uma equipe interdisciplinar que lida
diariamente com o sofrimento humano, com a insensibilidade de certos colegas de trabalho,
com o descaso com a vida humana submetida a cuidados intensivos.
Ao chegar ao fim desta jornada, não significa que intencionamos divulgar implicações
conclusivas ao encerramento desta pesquisa. Provoca, sim, compromisso ampliado do nosso
agir enquanto profissional de saúde ético, espiritualizado, crítico e reflexivo.
42
REFERENCIAS
Controlar as emoções, os humores, os valores, as
simpatias ou as inimizades, sempre que elas interferirem
na eficácia ou na ética (PERRENOUD, 2008, p. 140).
43
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47
APÊNDICES
Nosso papel não é falar ao povo a nossa visão de
mundo, ou tentar impô-la, mas dialogar com ele sobre a
sua e a nossa (FREIRE, 1987, p. 49).
48
APÊNDICE A – Questionário para coleta de dados dos artigos indexados
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA – PPGTI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
ORIENTADOR: Prof. Dr. Douglas Ferrari
MESTRANDO: Marttem Costa de Santana
Questionário n. ( )
IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDO
1 Título
2 Autor(es)
3 Objetivo(s)
4 Idioma
5 Descritores
1 Tipo de estudo
METODOLOGIA
Qualitativo ( ) Quantitativo ( ) Quali-quanti ( ) Descritivo
Experimental ( ) Relato de experiência ( ) Estudo de caso ( )
Outros ( ) _________________________________________
2 Local/ano
3 Área de publicação
4 Critérios de Inclusão
5 Critérios de Exclusão
6 Base de dados
7 Qualis
RESULTADO E DISCUSSÕES
CONSIDERAÇÕES FINAIS
RECOMENDAÇÕES
EVIDÊNCIAS
1 Resultantes de meta-análise de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados
2 Obtidas em estudos individuais com delineamento experimental
3 De estudos quase-experimentais
4 de estudos descritivos (não-experimentais) ou de abordagem qualitativa
5 Provenientes de relato de caso ou de experiência
6 baseadas em vivencias de especialistas
REFERENCIAS RECOMENDADAS
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