Nídia Miranda de Abreu

ANÁLISE CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA - LABOATORIAL DOS CASOS DE
ENVENENAMENTO POR SERPENTES DE PACIENTES DO CENTRO DE MEDICINA
TROPICAL DE RONDÔNIA (CEMETRON) - Determinação da atividade nefrotóxica elevação da creatinina e uréia.
Nídia Miranda de Abreu1
Renata Francine Pardo Catiari1
Bruna Gonçalves Cândido2
Ana Lorena Sousa de Vasconcelos
Kátia Roriz3
Drª. Juliana Pavan Zuliani4
RESUMO: A presente investigação é um estudo dos aspectos clínicos-epidemiológicos e laboratoriais dos pacientes
admitidos no CEMETRON, vítimas de acidente ofídico, com ênfase no acometimento renal. Durante agosto de 2008
a junho de 2009, 53 pacientes foram acompanhados desde a admissão até a alta para análise da evolução do quadro
clínico, por meio de anamnese e dosagem dos níveis séricos de uréia e creatinina em 24h e 48h. A maioria da
população era composta por homens, jovens, trabalhadores rurais, acidentados durante o trabalho, principalmente em
membros inferiores. Apresentaram alteração nos níveis de creatinina, 15,1%, desses, 75,5% corresponderam a
acidentes moderados e graves, os níveis séricos de uréia apresentaram-se alterados em 9,4% dos casos, 100% e 75%,
referentes a creatinina e uréia respectivamente, foram classificados como acidente moderado a grave. A
nefrotoxicidade está relacionada à quantidade de veneno inoculado e a características do paciente, a soroterapia
adequada é uma das melhores maneiras de evitar essa complicação, percebeu-se ainda uma falta de conhecimento da
população em como agir mediante um acidente ofídico.
PALAVRAS CHAVES: acidente ofídico, uréia, creatinina, CEMETRON
ABSTRACT: The present inquiry is a study of the clinical-epidemiological-laboratorial apects of the patients
admitted in the CEMETRON, victims of snakebites, with emphasis in acute renal. During August 2008 to June 2009,
53 patients had been folloied since the admission for analysis of the evolution of the clinical picture, by clinical
history and urea and creatinine serum levels dosage in 24h and 48h. The population was composed for men, young,
rural workers, involving in accident during the work, mainly in inferior members. 15.1% had presented alteration in
the creatinine levels, of these, 75.5% had corresponded the moderate and serious accidents, urea levels had been
presented modified in 9,4% of the cases, 100% and 75%, referring the creatinine and urea respectively had been
classified as moderate and serious accident. The acute renal can be related to the amount of inoculated poison and
patient´s characteristics, the adjusted serotherapy is one in the best ways to prevent this complication, still perceived
a lack of knowledge of the population in as to act by means of a snakebite.
KEY WORDS: Snakebite, urea, creatinine, CEMETRON
1.0 - INTRODUÇÃO
Os acidentes ofídicos representam sério problema de saúde pública nos países tropicais
pela frequência com que ocorrem e pela morbi-mortalidade que ocasionam. No Brasil, segundo
dados do Ministério da Saúde (1998), ocorrem entre 19 mil a 22 mil acidentes ofídicos por ano,
sendo o estado de Rondônia, um dos grandes destaques na região norte em número de casos
(CARDOSO et al., 2003; BOCHNER & STRUCHINER, 2003; PINHO, 2001).
1
Bolsista PIBIC/UNIR graduanda do curso de Medicina-UNIR
Voluntária, PIBIC/UNIR graduanda do curso de Medicina-UNIR
3
Médica-professora -UNIR
4
Pesquisadora IPEPATRO - Orientadora
2
Em Rondônia, a Bothrops atrox, conhecida como “Jararaca do norte”, é o grande
destaque, por estar envolvida no maior número de acidentes. Alguns outros gêneros de serpentes
como Lachesis, Crotalus e Micrurus também estão são responsáveis por acidentes no estado,
porém com uma freqüência bem menor (HOGE & ROMANO-HOGE, 1978; ROSENFELD,
1971; CARDOSO et al., 2003).
Alguns fatores como, dificuldades por parte dos pacientes ao serviço médico adequado,
além de condutas inadequadas da população em casos de acidentes, a não identificação das
serpentes envolvidas, dificultam o tratamento específico, demonstrando a necessidade de estudos
nessa área no estado, não apenas para contribuir para o conhecimento acadêmico e médico, mas
também para com esse embasamento orientar melhor a população.
Para avaliação do estado de funcionamento renal, alguns marcadores são utilizados, como
a uréia e a creatinina. A uréia é o principal produto do catabolismo protéica e primariamente
excretada pelos rins. Quando existe diminuição do fluxo sanguíneo renal, a reabsorção tubular da
uréia pode atingir valores ao redor de 90% (LOPES, 2006 ; MILLER, 2003). Para a avaliação da
filtração glomerular (FG) na prática clínica, utiliza-se a dosagem de creatinina sérica, apesar de
não ser um marcador tão eficiente de lesão renal. Ela é eliminada do plasma por filtração
glomerular e não é reabsorvida nos túbulos de modo significativo, o que resulta na velocidade de
depuração mais elevada do que da uréia, conseqüentemente sua elevação é mais tardia,
apresentando maior valor prognóstico (MILLER, 2003; PORTO, 2005).
O diagnóstico de nefrotoxicidade é na maioria das vezes confirmado quando o dano real
atinge proporções suficientes para diminuir a diurese ou a filtração glomerular (LOPES, 2006).
Esses exames podem contribuir para um diagnóstico precoce, além disso, mecanismos pouco
conhecidos precisam ser melhor elucidados para contribuir para diminuição dessa complicação.
2.0 – MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados pacientes com idades entre 18 e 60 anos, excluindo-se crianças e
idosos. Foram colhidas amostras de sangue desses pacientes que chegaram ao Centro de
Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON), com queixas características de acidentes
ofídicos, acompanhados ou não da serpente causadora. Os pacientes possuem acompanhamento
desde a entrada no hospital, para que se possa traçar um perfil epidemiológico destes até sua
recuperação, e realizar análise da evolução do quadro clínico, por meio de anamnese e exame
físico, quando necessário. Todos os estudos realizados com essas amostras estão de acordo com
as normas estabelecidas pela Comissão de Ética, bem como pela autorização do próprio paciente,
por meio de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Todo processo de coleta sanguínea, dosagem dos níveis séricos de uréia e creatinina em
24h e 48h, foram realizados no Laboratório Pré-Análise LTDA por profissionais do próprio
CEMETRON.
A análise dos dados foi expressa como média, incluindo +/- erro padrão da
média e realizada pelo programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).
3.0 – RESULTADOS E DISCUSSÃO
Durante os meses de agosto de 2008 a junho de 2009, foram atendidos no
CEMETRON, 66 pacientes mordidos por serpentes, porém foram considerados para o projeto 53,
devido à exclusão de crianças e idosos. A título de informação, dos 12 pacientes que não
participaram do projeto, por serem crianças ou idosos, 10 destes eram do sexo masculino 2 do
feminino, a idade mínima correspondeu a 7 anos e a máxima a 69 anos.
De acordo com os dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), as serpentes do gênero
Bothrops são as principais causas de acidentes ofídicos no Brasil. A caracterização do tipo de
acidente na pesquisa mostrou concordância com a literatura, 90,5% foram botrópicos, 3,7%
elapídicos e 1,8% laquéticos (MORENO, 2005).
Além da importância médica e epidemiológica, algumas questões sociais e econômicas
envolvem esse problema, já que atinge indivíduos jovens e do sexo masculino, que representam
população economicamente ativa do país (PINHO, 2004). Em Rondônia, o perfil do paciente
acidentado foi semelhante ao do restante do país, faixa etária jovem, com faixa etária entre 18 a
49 anos, corresponderam a 76%. A maioria dos acidentes envolveu pacientes do sexo masculino
que representaram 86,7% dos casos, 92,5% residiam em zona rural durante o seu horário de
trabalho e/ou lazer (64,2% dos pacientes eram trabalhadores rurais). O turno de maior incidência
foi o matutino (39,6%), seguido respectivamente pelo vespertino (35,7%) e noturno (22,6%). O
município de referência em 39,6% das situações foi Portos Velhos, incluídos nesses dados tanto
os pacientes do município de Porto Velho, como de seus distritos próximos, como Jaci-Paraná,
Mutum-Paraná entre outros.
O pé foi o local mais acometido (56,6%), seguido pela perna (32,1%) e mão (9,4%).
Corroborando os nossos dados, estão os de Moreno et al. (2006) que também mostraram
resultados semelhantes. Os membros inferiores como regiões mais atingidas justificam-se pela
relação com as atividades exercidas pelos pacientes, que em sua maioria eram trabalhadores
rurais, portanto essas áreas estariam mais expostas durante o trabalho. O uso de equipamentos de
proteção específicos, como perneiras, botas de cano alto, luvas ou instrumentos para retirar
entulhos e remover o mato, como enxadas e pás, poderiam evitar uma parcela substancial desses
acidentes (LEMOS, 2009).
É notável a predominância dos acidentes no período chuvoso, correspondendo a 90,6%, a
combinação de chuva e altas temperaturas aumenta o risco de encontrar serpentes nas
proximidades dos rios, pois esses transbordam, fazendo com que os ofídios procurem terra firme.
Procedimentos como a aplicação de substâncias, entre as quais fumo, esterco e café no
local da mordida, ingestão oral de álcool ou querosene, sucção do local da mordida, favorecem a
infecção secundária e, portanto devem ser desaconselhadas (PINHO, 2001). Nos pacientes
pesquisados observou-se que 18,9% dos pacientes realizaram limpeza no local da mordida;
28,3% fizeram torniquete após terem sido atacados; 1,9% elevaram o membro acometido; 28,3%;
fizeram outros procedimentos e 22,6% não realizaram nenhum procedimento após o acidente.
Em relação ao uso de medicamentos alternativos, destaca-se o uso do extrato vegetal
denominado “Específico P. Pessoa”, que tem seu uso difundido na Amazônia como antiveneno
polivalente. Estudos mostram que o extrato vegetal não é capaz de neutralizar as principais
atividades do veneno (BORGES, 1999). Dos pacientes analisados 47,2% utilizaram o Específico
P. Pessoa e o restante fizeram uso de outras medicações alternativas.
Os acidentes ofídicos podem ser classificados em leve, moderado e grave, com maior risco de
complicações quanto maior a sua gravidade (MARROTA et al, 2006). Nos dados referentes ao
acompanhamento dos pacientes, 11,3% dos acidentes foram classificados como leve, 32,1% como
moderado e 52,8% grave, essa classificação foi baseada no número de ampolas de soro que cada
paciente recebeu.
Em acidentes por animais peçonhentos, é de grande importância a administração precoce
da soroterapia, a especificidade do antiveneno, assim como a quantidade e via adequadas, são
fatores determinantes na evolução dos pacientes. 94,3% dos pacientes receberam soroterapia, os
demais ficaram apenas em observação, não necessitando de soroterapia.
O quadro clínico local apresentou predomínio de sintomas flogísticos como edema
presente em 92,5% pacientes, dor em 75,5%, sangramento no local da mordida em 64,2%,
equimose em 20,8% e bolhas em 11,3% dos acidentados. Essas manifestações predominaram na
maioria dos acidentes botrópicos, como afirma CARDOSO et al, (2003). As manifestações locais
no acidente botrópico são características com sangramento no sítio de inoculação, o que é
freqüentemente observado, edema de instalação precoce e tenso, o quadro doloroso acompanha,
na maioria das vezes, o membro acometido e de intensidade variável e proporcional ao edema, a
equimose pode acometer a porção extensa do membro e, algumas horas após o acidente podem
surgir bolhas em quantidades e proporções variáveis, com conteúdos serosos, hemorrágicos ou
necrótico.
Entre as manifestações sistêmicas predominaram, cefaléia presente em 43,4% dos
pacientes, sonolência 24,5% e vertigem 32,1%. A grande ocorrência dessas manifestações
sistêmicas não condizem com o quadro clínico botrópico, responsáveis pela maioria dos acidentes
segundo nosso estudo, estão mais relacionadas a veneno de Lachesis, portanto, uma parcela
desses acidentes diagnosticados como botrópicos poderiam corresponder a laquéticos. Os
envenenamentos por estas espécies apresentam sintomatologias semelhantes (edema, dor,
hemorragia local e sistêmica, necrose tecidual e insuficiência renal aguda). Existem algumas
evidências de que a sintomatologia vagomimética, apresentada nos empeçonhamentos por
Lachesis,, possa ser usada como critério diferencial no diagnóstico clínico dos acidentes.
Iniciativas recentes têm buscado um imunodiagnóstico diferencial para os envenenamentos
botrópicos e laquéticos (BORGES, 1999). O teste de Elisa seria confirmatório nessa
diferenciação.
A média de dias de internação foi de 9 dias, sendo que o paciente que mais tempo ficou
internado correspondeu a 53 dias e o de menor tempo foi de 1 dia apenas .
No decorrer do acompanhamento dos pacientes vítimas de acidente ofídico do Hospital
CEMETRON, 86,8% evoluíram para cura sem seqüelas, 5,7% tiveram curam com seqüelas, entre
essas inclusive um paciente teve amputação do pé, 7,5% foram classificados como outros, pois
esses deixaram de ser acompanhados até o momento da alta, pois foram transferidos para outros
hospitais.
Dos 53 admitidos, 15,1% apresentaram alteração nos níveis de creatinina em 24 horas,
desses, 62,5% corresponderam a acidentes graves, 12,5% a moderados e 25% a leves. 87,5% dos
pacientes evoluíram para melhora do quadro em 48 horas, com retorno dos níveis de creatinina a
valores normais. Os níveis séricos de uréia apresentaram-se alterados em 9,4% dos casos em 24
horas, desses 60% corresponderam a acidentes graves e 40% a moderados, 80% retornaram ao
normal e em 20% houve diminuição nos níveis séricos em 48 horas. Cardoso et al, (2003) afirma
que a suspeita de insuficiência renal é levantada quando após mordida o paciente desenvolve
anúria ou oligúria, em algumas situações, a IRA pode se desenvolver sem oligúria ou anúria,
então o diagnóstico será realizado pela elevação progressiva nos níveis de uréia e creatinina, os
pacientes do CEMETRON com níveis desses marcadores alterados, não apresentaram esse
aumento progressivo nos níveis séricos, em 48 horas, os exames diminuíram ou se normalizaram
ao valores normais.
As alterações renais dependem da quantidade de veneno inoculado e a características
próprias do paciente, como a existência de comorbidades associadas, o que denota a
complexidade da sua ocorrência.
As análises mostraram que os níveis séricos de uréia e creatinina somente alteraram-se em
acidentes classificados como moderado ou grave, principalmente nos graves, como por exemplo,
os exames de um paciente vítima de acidente laquético que apresentaram as alterações mais
significativas da pesquisa. Manifestações sistêmicas como oligúria também puderam ser
observadas em alguns dos pacientes, mas com a soroterapia adequada, ocorreram melhora no
quadro clínico. A soroterapia também é uma das explicações, para o retorno dos níveis dos
exames em 48 horas, na maioria das vezes, demonstrando sua atuação eficaz nas alterações
sistêmicas dos pacientes, contribuindo para evitar uma possível complicação renal mais grave.
4.0 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa para determinar a atividade nefrotóxica dos acidentes ofídicos que iniciou-se
em agosto de 2008 permanece em andamento. Foram realizadas visitas diárias ao hospital
CEMETRON duas vezes ao dia, pela manhã e à tarde, com o intuito de verificar se algum
acidente ofídico ocorreu durante esse período e também fazer o acompanhamento dos pacientes
que se encontravam internados.
A pesquisa buscou não só conhecer as alterações da função renal decorrentes do
envenenamento ofídico, além de compreender a população evolvida nesses acidentes, seus fatores
de risco, principais manifestações, complicações e com base nisso, aprimorar o conhecimento
médico, conseqüentemente trazendo um aperfeiçoamento do atendimento a população.
4.0 – RERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARAÚJO, M. Ofidismo. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia
vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos:
Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003.
BOCHNER, R.; STRUCHINER, C. J. Epidemiologia dos acidentes ofídicos nos últimos 100
anos no Brasil: uma revisão. Cadernos de Saúde Pública, Rio de janeiro, v. 19, n. 1, p. 7-16,
2003.
BOCHNER, R.; STRUCHINER, C. J. Aspectos ambientais e sócio-econômicos relacionados à
incidência de acidentes ofídicos no Estado do Rio de Janeiro de 1990 a 1996: uma análise
exploratória. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 4, p. 976-985, 2004.
BORGES, C. et al. Aspectos epidemiológicos e clínicos dos acidentes ofídicos ocorridos nos
municípios do Estado do Amazonas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.
Amazonas, 32(6):637-646, nov-dez, 1999.
BRASIL. Ministério da Justiça. Estatuto da Criança e do Adolescente,1991.
BRASIL. Ministério da Justiça . Estatuto do Idoso, 2003.
BRASIL. Secretaria da Saúde. Cartilha de Animais Peçonhentos, 2005-2008. Videira,SC,2005.
CARDOSO, J.L.C. et al. Animais peçonhentos no Brasil: biologia, clínica e terapêutica dos
acidentes. 1ª ed.São Paulo: Sarvier, 2003.
CASTRO, I. Estudo da Toxicidade das Peçonhas Crotálicas e Botrópicas,no Acidente Ofídico
com Ênfase na Toxicidade Renal. O Mundo da Saúde, São Paulo, 30 (4): p. 644-653, out/dez.
2006.
HOGE,A.R. & ROMANO-HOGE, S.A.R.W.L. Poisonous snakes of the world. Part I. Check list
of the pit vipers. Viperidea, Viperidae, Crotalinae. Mem. Inst. Butantan, 42: 179-310, 1978.
KAMIGUTI, A. S.; SANO-MARTINS, I. S. South American snake venoms affecting
haemostasis. Journal of Toxicology. Toxin Reviews, v. 14, n. 3, p. 359-374, 1995.
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; FAUSTO, Nelson. Robbins & Cotran, Bases Patológicas das
Doenças. 7ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2005
LOPES, A.C, Amato Neto, V. Tratado de Clínica Médica - 3ºvol. 1ª Edição.
São Paulo: Roca, 2006.
MILLER, O. O Laboratório e os Métodos de Imagem Para o Clínico. 1ª ed. São Paulo.
Atheneu, 2003.
MORENO et al, Características clínico epidemiológicas dos acidentes ofídicos em
Rio Branco, Acre. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.38 no 1.Rio Branco, 2005
NAHAS, L., KAMIGUTI, A.S. & BARROS, M.A. Thrombin-like and factor X-activator
components of Bothrops snake venoms. Thromb. Haemost., v. 41, p. 314–328. 1979.
PINHO, F. M. O.; Pereira. Ofidismo: artigo de revisão. Revista da Associação Médica
Brasileira, São Paulo, v. 47, n. 1, p. 24-29, 2001.
PORTO, C. Semiologia Médica. 5ª Edição. Goiânia: Guanabara Koogan, 2005.
QUEIROZ, L. S.; PETTA, C. A. Histopathological changes caused by venon of urutu snake
(Bothrops alternatus) in mouse skeletal muscle. Revista do Instituto de Medicina Tropical de
São Paulo, v. 26, n. 5, p. 247-253, 1984.
RIBEIRO, Lindioneza Adriano and JORGE, Miguel Tanús. Epidemiologia e quadro clínico dos
acidentes por serpentes Bothrops jararaca adultas e filhotes. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo,
Nov./Dec. 1990, vol.32, no.6, p.436-442.
RIBEIRO, L. A.; JORGE, M. T. Acidentes por serpentes do gênero Bothrops: série de 3139
casos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba - MG, v. 30, p. 475-480,
1997.