Bruna Gonçalves Cândido

ANÁLISE
CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO-LABORATORIAL
DOS
CASOS
DE
ENVENENAMENTO POR SERPENTES DE PACIENTES DO CENTRO DE
MEDICINA TROPICAL DE RONDÔNIA (CEMETRON) - Determinação da
miotoxidade.
Bruna Gonçalves Cândido1
Ana Lorena Sousa de Vasconcelos
Renata Francine Pardo Catiari
Nídia Miranda de Abreu
Kátia S. Roriz2
Drª.Juliana Pavan Zuliani3
RESUMO: Foi realizada uma análise clínico-epidemiológico-laboratorial dos pacientes atendidos no
CEMETRON acometidos por acidente ofídico, no período decorrido entre agosto de 2008 a junho de 2009. Foi
realizada anamnese pacientes com idades entre 18 e 60 anos, para caracterização clínico - epidemiológica, assim
como foram colhidas amostras de sangue na admissão e após 48 horas, para a análise laboratorial. O perfil desses
pacientes é: homem, trabalhador rural, com uma média de idade de 36 anos, sendo o membro mais acometido o
pé. Evidenciou-se a prevalência de 56,6% de alterações no nível de CK proveniente dos pacientes,, 83,3%
desses pacientes foram classificados como acidente moderado a grave.
PALAVRAS CHAVES:acidente ofídico, CK, CEMETRON
ABSTRACT: It was carried through a clinical-epidemiological-laboratorial analysis of patients taken care of in
CEMETRON victims of ofidico accident, from August 2008 to June 2009. It was collected clinical history
selected patients aged from 18 to 60 years for characterization clinical - epidemiological, as well as was
collected blood samples at admission and after 48 hours, for laboratory analysis. The profile of these patients is:
male, rural worker, with an average age of 36 years, and the member most affected the foot. It was evidenced the
prevalence of 56,6% of CK serum alteration caused by these accidents, and of the patients who showed changes
of (CK), 83,3% were classified as moderate to serious accident. selected patients aged from 18 to 60 years.
KEY WORDS: Snakebite, CK, CEMETRON
1.0 INTRODUÇÃO
Os acidentes ofídicos têm importância médica em virtude de sua grande freqüência e
gravidade. A padronização atualizada de condutas de diagnóstico e tratamento dos
acidentados é imprescindível, pois as equipes de saúde, com freqüência considerável, não
recebem informações desta natureza durante os cursos de graduação ou no decorrer da
atividade profissional.( FUNASA,2001).
Anualmente ocorre cerca de 20.000 acidentes ofídicos no Brasil, média
estimada a partir de dados de 1990 a 1995 (Bochner & Struchiner 2002; 2003; Araújo et al.
2003), apresentando uma letalidade de 0,4%. Desses, uma média de 2.680 (1991 – 1999) são
registrados por ano na Amazônia (Araújo et al.2003), com a maior letalidade (0,8%) entre as
cinco regiões do país.
1
Bolsista PIBIC/CNPq
Médica/Professora - UNIR
3
Orientadora
2
Conforme dados do Ministério da Saúde referentes aos anos de 2001-2003, Rondônia
é um dos estados da Região Norte a apresentar uma quantidade considerável de acidentes
ofídicos, totalizando 1.628 casos nesse período.
No estado de Rondônia, as dificuldades de acesso ao serviço especializado,
juntamente com a prevalência de subnotificações e a falta de informações a respeito do gênero
da serpente envolvida nos casos, dificultam os estudos nessa área. Assim, o acidente ofídico
pode ser confirmado laboratorialmente através de antígenos dos venenos, que podem ser
detectados no sangue ou outros líquidos corpóreos do paciente por meio da técnica de ELISA.
O hemograma, as dosagens séricas de uréia e creatinina, e os eletrólitos são indicados
dependendo da evolução do paciente. A determinação do tempo de coagulação (TC) é
também fator imprescindível no diagnóstico e acompanhamento dos casos (PINHO &
PEREIRA,2001).
O presente estudo busca confirmar e elucidar algumas alterações locais e
sistêmicas, provenientes de alterações da atividade miotóxica – elevação da atividade da
creatino-quinase sérica, que ocorrem como de acidente ofídico, através do acompanhamento
de pacientes vítimas de acidente ofídico, para assim estabelecer um prognóstico de melhora e
de análise mais completa do indivíduo envenenado, uma vez que o envenenamento ainda
constitui um grave problema de saúde publica.
Para a avaliação da atividade miotóxica foi utilizado o método de quantificação dos
níveis séricos da enzima creatinoquinase (CK), que é liberada após lesão muscular, conforme
descrito por GUTIÉRREZ et al. (1980).
.
2.0 MÉTODOS E MATERIAL UTILIZADOS
Foram colhidas amostras de sangue dos pacientes que chegavam ao Centro de
Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON), com queixas características de acidentes
ofídicos, acompanhados ou não da serpente causadora. Os pacientes foram acompanhados
desde a entrada no hospital, para que se pudesse traçar um perfil epidemiológico destes até
sua recuperação, e realizar análise da evolução do quadro clínico, por meio de anamnese e
exame físico, quando necessário. Todos os estudos realizados com essas amostras estavam de
acordo com as normas estabelecidas pela Comissão de Ética, bem como pela autorização do
próprio paciente, por meio de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todo
processo de coleta sanguínea e análise do CK, foi realizada no Laboratório Pré-Análise LTDA
por profissionais do próprio CEMETRON. Os resultados obtidos foram expressos como
média +/- erro padrão da média e para o processamneto e análise de dados utilizou-se o
programa SPSS versão 11.0 (Statistical Package for the Social Sciences).
3.0 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O projeto que perdurou de agosto de 2008 a julho de 2009 contou com a participação
de 66 pacientes vítimas de acidente ofídico recebidos no CEMETRON, sendo que destes
apenas 53 se encontravam na faixa etária de 18 a 59 anos. Baseando-se nos estatutos da
Criança e do Adolescente (ECA) e do Idoso, os casos de acidentes ofídicos que fomentaram
nossa análise estatística, dizem respeito aos pacientes que compreendem a faixa etária entre
18 e 60 anos. (MINISTÉRIO DA JUSTIÇA, 1991; MINISTÉRIO DA JUSTIÇA, 2003).
Segundo Azevedo-Marques et al. (1992), 85% das notificações de acidentes ofídicos
feitas ao Ministério da Saúde referem-se ao gênero Bothrops, corroborando no tangente aos
acidentes do estado de Rondônia, com CARDOSO (2003), que afirma que os acidentes no
estado são predominantemente botrópicos. Fato reafirmado pelos dados obtidos no
CEMETRON, nos quais observou-se que 90,5% dos pacientes foram mordidos por Bothrops
.
A maioria dos acidentes ofídicos ocorre com trabalhadores rurais do sexo masculino
com idade entre 15 a 49 anos e, os membros inferiores são os mais atingidos (Bochner &
Struchiner 2003). Confirmando os dados da literatura, a faixa etária mais atingida foi dos 18 a
49 anos (76%), sendo o pé o local mais acometido (56,6%), seguido pela perna (32,1%) e
mão (9,4%).
A maioria dos acidentes envolveu pacientes do sexo masculino que
representaram 86,7% dos casos. A grande maioria dos acidentes ocorreu na zona rural
correspondendo a um total de 92,5%, sendo que do total de acidentes, 64,5%, ocorreram no
horário de trabalho dos residentes na zona rural. O turno de maior incidência foi o matutino
(39.6%), seguido respectivamente pelo vespertino (37,7%) e noturno (22,6%). O maior
número de acidentes envolveu pessoas do sexo masculino e trabalhadores rurais,
provavelmente, por estar relacionado a maior freqüência com que esse grupo desenvolve
atividades, agrícolas. Tomando por base as características da atividade que exerce, este
segmento ocupacional está mais exposto às serpentes e conseqüentemente aos acidentes,
principalmente por não utilizarem utensílios de proteção como botas e luvas.
Segundo a Fundação Nacional de Saúde, na região Norte, a distribuição mensal dos
acidentes não apresenta sazonalidade marcante, ocorrendo casos uniformemente durante todo
o ano. Contudo, no presente estudo, 90,6% dos casos ocorreram nos seis primeiros meses do
ano, período considerado de chuva na região. Isso se deve, provavelmente, ao período
caracterizado por altas temperaturas e elevados índices pluviométricos, ocasionando o
transbordamento do leito de rios, igarapés e açudes, obrigando as serpentes a procurarem
terra firme, aumentando a possibilidade de contato com as pessoas.
Com relação aos procedimentos realizados observou-se que 18,9% dos pacientes
realizaram limpeza no local da picada; 28,3% fizeram torniquete após terem sido atacados;
28,3% fizeram outros procedimentos e 22,6% não realizaram nenhum procedimento após o
acidente. Com relação aos procedimentos realizados é ideal que se realize a limpeza local
para se evitar proliferação bacteriana e uma possível infecção (CARDOSO et al., 2003;
AZEVEDO-MARQUES et al, 2003). Todavia a utilização de torniquete é totalmente
condenável uma vez que, o uso do garroteamento no membro afetado pode levar à
diminuição da perfusão, dependendo da intensidade com que é aplicado, e aumentar a
concentração do veneno na região distal ao torniquete, contribuindo para uma maior
destruição tecidual (CARDOSO et al., 2008).
Dos pacientes acometidos, 47,2% utilizaram como medicamento alternativo, o extrato
vegetal denominado “Específico P. Pessoa”, que tem seu uso difundido na Amazônia como
antiveneno polivalente. Estudos mostram que ele não é capaz de neutralizar as principais
atividades do veneno (BORGES, 1999). Sendo que os demais pacientes, correspondendo a
52,8% utilizaram outros medicamento ou não utilizaram nada no local da mordida.
Os acidentes são classificado de acordo com sua gravidade e quadro clínico, para que
se possa orientar a terapêutica com o antiveneno específico. Assim o número de ampolas
utilizadas num determinado acidente depende do caso a ser considerado: leve, moderado ou
grave (CARDOSO et al, 2008). De acordo com os dados registrados sobre os pacientes
acompanhados, verifica-se que 11,3% foram classificados como leve, enquanto 32,1% foram
classificados como moderados e 52,8 classificados como grave, sendo os critérios utilizados
para tal classificação, o número de ampolas de soro e o estado clínico do paciente.
O quadro clínico local apresentou-se, na maioria das vezes, discreto e moderado com
predomínio de sintomas flogísticos como dor, edema e eritema e com certo grau de
sangramento no inóculo da mordida. Quanto ao quadro local dos pacientes acometidos
constatou-se que: 92,5% dos pacientes apresentaram edema; 64,5% tiveram sangramento
significativo; 20,8% desenvolveram equimose; 75,5% sentiram dor; 11,3% apresentaram
bolhas.
O tratamento é realizado com soroterapia (antiveneno) que neutraliza especificamente
o veneno contra o qual foi preparado, sendo muito eficaz nas manifestações sistêmicas,
todavia não sendo muito útil para as manifestações locais, segundo Rosenfeld: “o soro
neutraliza seguramente o veneno, porém não regenera as células e tecido lesados; ele previne
as lesões, porém não as cura”. A soroterapia empregada o mais rápido possível com o devido
atendimento em um hospital é o tratamento recomendável (Wen 2003), Condutas paralelas
também são necessárias para se evitar complicações, seqüelas e reações adversas (Amaral et
al. 1991). Para cada gênero de serpente, haverá um soro específico: soro Antibotrópico
(Bothrops, Bothriopsis e Bothrocophias); soro Anticrotálico (Crotalus); soro Antilaquético
(Lachesis); soro antielapídico (Micrurus e Leptomicrurus). Existe também o soro
Antibotropicocrotalico para ser usado em regiões onde ocorrem serpentes dos gêneros
Bothrops e Crotalus em casos de dúvidas sobre o animal causador, assim como o
antibotropicolaquetico para Bothrops e Lachesis. Dos pacientes acometidos 94,3%, receberam
soro antibotrópico imediatmente após serem recebido na emegência do hospital CEMETRON.
Quanto a evolução dos pacientes vítimas de acidente ofídico observou-se que 86,8%
destes apresentaram uma boa evolução com cura sem seqüelas. Concordando com a literatura,
segundo a qual, de todas as vítimas de ofidismo no Brasil, menos de 1% morre ( LEAO et. al,
1997)
Considerando-se os pacientes participantes da pesquisa observou-se uma grande
variação quanto ao número de dias que estes permaneceram internados no hospital
CEMETRON, havendo paciente coma apenas um dia de internação, contrastando com até 53
dias de internação de outro. É importante ressaltar que conforme a literatura, vários fatores
são imputados como importantes na avaliação da gravidade e prognósticos dos acidentes
ofídicos, levando a variações de quadro clínico, gravidade e evolução dos pacientes, sendo
estes: fatores relacionados a serpente (comprimento, idade, espécie); tempo decorrido entre a
picada e a soroterapia; qualidade da assistência ao paciente; peso e idade do pacieniente;
região anatômica onde ocorreu a picada; uso de torniquete , entre outros fatores (CARDOSO
et al, 2009)
No tocante a prevalência de alterações dos níveis de CK, constatou-se que 56,6% dos
pacientes apresentaram alterações destes níveis, dos quais 83,3% foram considerados com
quadro moderado/grave. De acordo com a literatura e como já afirmado é comum se encontrar
alterações de CK em pacientes vítimas de acidente ofídico, principalmente naqueles que
apresentem acentuado processo fliogístico no local da picada, ou em acidentes causados por
serpentes com veneno com atividade miotóxica local como a B.jararacussu (CARDOSO et al,
2008)
A elevação de CK não é um aspecto normalmente encontrado em indivíduos hígidos,
estando relacionada a lesão muscular. Nos casos de envenenamento decorrentes de acidente
ofídico o grande aumento de CK sérica está intrinsecamente relacionado ao vazamento dessa
enzima para o meio extracelular devido lesão da membrana plasmática muscular. A ação
miotóxica sistêmica caracteriza-se pela liberação de mioglobina no sangue e sistema linfático,
podendo levar a rabdomiólise, com elevação nos níveis de creatinofosfoquinase (Silveira et al,
1992).
Nos envenenamentos por serpentes da família Viperidae se observa frequentemente
necrose do tecido muscular ou mionecrose, causados por componentes que afetam
diretamente a célula muscular denominados miotoxinas. Todas as miotoxinas isoladas até o
momento são proteínas básicas que possuem ação semelhante ou não as fosfolipases A2
(CARDOSO et al, 2009).
A patogênese da necrose induzida por essas miotoxinas tem sido investigada.
Inicialmente são produzidas pequenas alterações na membrana plasmática, denominadas
“lesões delta”. Posteriormente as lesões na membrana se tornam maiores, havendo também
hiperconcentração de miofilamentos e alterações mitocondriais, passo fundamental para a
mionecrose (CARDOSO et al 2009). O excesso de fosfolipase 2 promove em células
oxigenadas acúmulo de ácidos graxos, bem como, estimula a produção de radicais
superóxidos e a quebra de fosfolípideos de membranas celulares,causando lesão celular
(Zeller, 1997).
Embora o mecanismo de ação das fosfolipases A2 constituintes do veneno de
serpentes ainda não se encontre completamente elucidado há hipóteses que afirmam que a
alteração na membrana celular induzidas por miotoxonas não depende somente da hidrolise
de fosfolipídeos, já que existem enzimas do veneno carentes da atividade de fosfolipases A2,
e possivelmente sejam conseqüência da ação de um domínio molecular da toxina capaz de
penetrar e desorganizar a bicamada lipídica induzindo a necrose celular e liberação de CK
(CARDOSO et al 2008).
Após a lesão da membrana celular, os eventos subseqüentes são dependentes da
entrada de cálcio na célula, que ocorre devido a diferença de gradiente eletroquímico entre o
meio intracelular e extracelular. A entrada maciça de cálcio gera uma enorme quantidade de
alterações celulares: hiperconcentração de miofilamentos; alterações mitocondriais; alterações
metabólicas; ativaão de enzimas proteolíticas dependentes de cálcio; ativação de fosfolipases
A2 endogenas, entre outras. Para Sapirstein e cols. o papel da fosfolipase A2 na citotoxicidade
fica bem evidenciada pelo aumento de cálcio citosólico, pela depleção de ATP e geração de
espécies reativas de oxigênio.
Dos paciente 28,6% , não apresentaram níveis de CK elevados o que pode estar
possivelmente relacionado a “mordida a seco “ nestes pacientes, ou seja, sem a inoculação de
veneno, já que os níveis de CK alterados caracterizam a mionecrose local conseqüente do
envenenamento.
Já os exames realizados após 48h de admissão dos pacientes evidenciaram que 46,6%
dos paciente tiveram seu níveis de CK aumentados, enquanto, em 6,6 %os níveis de CK
retornaram ao normal. Sendo que 40% destes pacientes obtiveram alta antes de 48h. Os
elevados níveis de CK após 48h, podem supostamente estar relacionados a uma regeneração
muscular local deficiente, sendo o observado nos envenenamentos ofídicos, de acordo com a
literatura, devido a ação combinada das miotoxinas e das toxinas hemorrágicas do veneno (
CARDOSO et al, 2009).
3.0CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa que iniciou-se ,em agosto de 2008, permanece em andamento. Foram
realizadas, durante este período, visitas diárias ao hospital Cemetron duas vezes ao dia, pela
manhã e à tarde, com o intuito de verificar diariamente a ocorrência de novos acidentes
ofídicos, bem como para acompanhar os casos, já vigentes.
No decorrer deste estudo foram levantados dados de 53 pacientes vítimas de acidente
ofídicos. Obtendo, destes, valores significativos de alteração de creatiquinase sérica,
evidenciando dessa forma a existência da relação entre acidente ofídico e miotoxidade,
confirmado pelos altos níveis de CK da maioria dos pacientes.
Entretanto, espera-se que através de um tempo maior de estudo e análise de mais
acidentes ofídicos admitidos no CEMETRON, possa se realizar um esboço mais detalhado
sobre o tema do presente projeto. Uma vez que ainda existem poucos estudos e muitas
incógnitas a respeito da miotoxidade desencadeado por esse tipo de acidente.
Deve-se também ressaltar que a partir dos dados coletados e da vivência no hospital
CEMETRON pode-se acompanhar a falta de conhecimento da população com relação a como
proceder na vigência do acidente ofídico. Utilizando-se na maioria das vezes de
procedimentos condenáveis como a utilização do extrato vegetal- específico pessoa, assim
como de procedimentos que agravam o quadro local, como o torniquete, que acentua
intensamente a ação miotóxica do veneno. Neste quadro, pode-se inclusive citar um paciente
de 19 anos que realizou torniquete e teve o membro afetado (pé e um pedaço da perna)
amputado.
Se faz também de notória importância relatar a apresentação de dois casos, que se
destacaram durante a ocorrência do projeto e que foram, apresentados no XLV Congresso da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical com possível aprovação para publicação em
revista.
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