INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA MESTRADO

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
DAGMAR DOS SANTOS VELOSO
SUPORTE DIALÍTICO A PACIENTES COM LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA
TERESINA
2015
DAGMAR DOS SANTOS VELOSO
SUPORTE DIALÍTICO A PACIENTES COM LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA
Artigo científico apresentado ao Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva como
exigência parcial para a obtenção de
aprovação no Mestrado Profissionalizante
em Terapia Intensiva do Instituto Brasileiro
de Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari
TERESINA
2015
RESUMO
A lesão renal aguda (LRA) é um processo mórbido potencialmente fatal que
ocorre em cerca de 5% dos pacientes hospitalizados e responde por até 30% das
internações em unidades de tratamento intensivo (UTI). Sendo que 5% a 10%
destes pacientes desenvolvem LRA com necessidade de terapia renal substitutiva
(TRS), hemodiálise ou diálise peritoneal. Tem como objetivo conhecer os fatores de
risco da IRA em pacientes internados em UTI e avaliar o momento ideal para iniciar
a terapia renal substitutiva (TRS), hemodiálise ou diálise peritoneal. O método
adotado foi a revisão bibliográfica, tendo como critério de inclusão: livros e artigos
publicados entre 1999 e 2013, periódicos nacionais disponíveis em português. Não
está padronizado o momento exato de se instituir a terapia dialítica ou o melhor
método indicado para pacientes internados em UTI. Sabe-se que seja qual for o
método de escolha deve ser levada em consideração a individualidade do paciente,
disponibilidade do serviço e a familiaridade da equipe com a terapia. É certo que o
início precoce da diálise parece estar associado à maior sobrevida do paciente de
UTI com LRA.
Palavras-chaves: Lesão Renal Aguda, Unidade de Terapia Intensiva, Diálise.
ABSTRACT
Acute kidney injury (AKI) is a potentially fatal disease process that occurs in
about 5% of hospitalized patients and accounts for 30% of admissions to intensive
care units (ICU). But only 5% to 10% of these patients developed ARF requiring renal
replacement therapy (RRT), hemodialysis or peritoneal dialysis. Aims to evaluate the
ARF of risk factors in ICU patients and evaluate the ideal time to start renal
replacement therapy (RRT), hemodialysis or peritoneal dialysis. The method used
was the literature review, having as inclusion criteria: books and articles published
between 1999 and 2013, national journals available in Portuguese. Not standardized
the exact moment of instituting dialysis or the best suitable method for ICU patients. It
is known that whatever the method of choice must be taken into account the
individuality of the patient, service availability, familiarity with the team therapy. It is
true that the early initiation of dialysis seems is associated with increased survival of
ICU patients with ARF.
Keywords: Acute kidney injury, Intensive Care Unit , Dialysis.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 5
2 OBJETIVO .............................................................................................................. 7
3 METODOLOGIA ...................................................................................................... 7
4 DESENVOLVIMENTO .............................................................................................. 8
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 11
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 14
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 15
5
1 INTRODUÇÃO
Os rins participam da manutenção da constância do meio interno, através
do fino controle do volume, da osmolaridade, da concentração eletrolítica e dos íons
ácidos, entre outras funções essenciais para a vida. As grandes variações do dia-adia no metabolismo e na ingestão de líquidos e alimentos necessitam de regulação
de vários elementos, como eliminação de excessos, de toxinas exógenas e de
produtos não-voláteis do metabolismo do nitrogênio, como uréia e creatinina. Eles
também regulam a composição eletrolítica e de líquidos dos compartimentos
intracelulares, em decorrência da intensa troca de água e solutos através das
membranas celulares (BARROS et. al., 2006).
A LRA (Lesão Renal Aguda) é definida como a redução aguda da função
renal em horas ou dias. Refere-se principalmente a diminuição do ritmo da filtração
glomerular e/ou do volume urinário, porém, ocorrem também distúrbios no controle
do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido - básico (SBN, 2006).
A LRA é uma complicação em cerca de 5% das hospitalizações e até 30%
das internações em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A Necrose Tubular Aguda
(NTA) é responsável por mais de 50% da LRA em pacientes hospitalizados e mais
de 76% dos casos nos pacientes em UTI, sendo sepse a condição mais comumente
associada (TIAGO et. al., 2010).
Seguindo o curso clínico da fase de instalação da doença, o volume
urinário poderá permanecer ou não, dentro da faixa de normalidade (que é de no
mínimo 500 ml em 24 horas, dada a capacidade limitada de concentração dos rins, e
a demanda constante pela eliminação de solutos), porém, sua capacidade de
excreção dos compostos nitrogenados perceberá comprometida progressivamente.
Verificamos também, que cerca de 50% dos casos de NTA nefrotóxica não ocorrerá
oligoanúria (SCHOR et. al., 1997).
Num contexto hospitalar, especialmente em unidade de tratamento
intensivo, usualmente suspeita-se de LRA por causa de exames laboratoriais ou
diminuição da diurese. O quadro clínico de apresentação, no entanto, pode mostrar:
hipovolemia (LRA pré - renal) ou hipervolemia; oligúria ou anúria; urina escura,
hematúria ou acastanhada, contendo sedimento visível espesso, escuro; sinais de
acidose; manifestações de uremia (BARROS et.al., 1999).
Em relação à etiologia da LRA em unidades de terapia intensiva, a sepse
6
tem sido descrita como a mais prevalente. Apesar de enormes avanços nas 10
últimas décadas no reconhecimento, diagnóstico e instituição precoce do tratamento
dialítico, a mortalidade atribuída a esta síndrome, em especial quando associada à
sepse e com evolução de disfunções orgânicas múltiplas, tem permanecido elevada,
atingindo 80% em algumas séries (UCHINO et.al., 2005).
7
2 OBJETIVO
Objetiva-se conhecer os fatores de risco da LRA em pacientes internados
em UTI e avaliar o momento ideal para iniciar a terapia renal substitutiva (TRS),
hemodiálise ou diálise peritoneal.
3 METODOLOGIA
O método adotado foi à revisão bibliográfica, tendo como critério de
inclusão: livros e artigos publicados entre 1999 e 2013, periódicos nacionais
disponíveis em português e inglês. Foram analisados 30 achados com base no tema
das palavras chaves, onde foram excluídas as pesquisas que abordavam temas
repetitivos ou por abordar a Lesão Renal Aguda em tratamento não dialítico.
8
4 DESENVOLVIMENTO
O rim desempenha suas funções mais importantes ao filtrar o plasma e
remover as substâncias do filtrado em quantidades variáveis, dependendo das
necessidades do corpo. O rim depura as substâncias indesejáveis do filtrado ao
excretá-los na urina. As sete funções principais do rim são: excreção de produtos de
degradação do metabolismo e de substâncias químicas estranhas; regulação do
equilíbrio
hidroeletrolítico;
regulação
da
osmolaridade
e
das
concentrações de eletrólitos nos líquidos corporais; regulação do equilíbrio ácido básico; regulação da pressão arterial; secreção, metabolismo e excreção de
hormônios; gliconeogênese (GUYTON; HALL, 2011).
A lesão renal aguda (LRA) é um processo mórbido potencialmente fatal
que ocorre em cerca de 5% dos pacientes hospitalizados e responde por até 30%
das internações em unidades de tratamento intensivo (NERMA, 2011).
Segundo Santos e Matos (2008), há uma falta de consenso de
definição de Lesão Renal Aguda (LRA), ocorrendo na literatura mais de 30 conceitos
para essa enfermidade.
A LRA caracteriza-se por uma redução de taxa de filtração glomerular
(TFG), resultando em retenção de produtos nitrogenados como a creatinina, uréia e
outras moléculas não rotineiramente medidas (NERMA, 2011).
A oligúria (debito urinário < 400 ml/24h ou 15 ml/h) ocorre comumente
na LRA, podendo construir um importante indicador de disfunção renal. Entretanto, o
debito urinário não pode representar a única medida da função renal (NERMA,
2011).
Segundo Martins e Abdulkader (2013), um dos principais problemas
para diagnóstico da LRA é a ausência de marcadores sensíveis e específicos de
função renal. A creatinina sérica é o exame mais utilizado para avaliar a função
renal, mas em algumas desvantagens, pois se eleva acima dos limites normais
apenas quando a filtração glomerular encontra-se abaixo de 50% e é dependente de
massa molecular, idade, sexo e raça.
As estimativas da incidência da LRA variam de acordo com a
população estudada e com os parâmetros utilizados para seu diagnóstico. Estudos
epidemiológicos apontam a incidência de LRA no ambiente hospitalar entre 1,9 e
7%. Quando considerados os pacientes internados em UTI, 5 a 20% deles
9
desenvolvem LRA. Estes casos geralmente apresentam etiologia multifatorial, sendo
a sepse em 23% daqueles com sepse grave e em 51% dos pacientes com choque
séptico. (MARTINS; ABDULKADER, 2010).
Segundo Daurgidas (2008) para auxiliar no diagnóstico diferencial e no
tratamento, LRA podem ter três formas de apresentação clínica: pré-renal: nas
situações clínicas que resultam em diminuição do fluxo sanguíneo renal, as quais
podem ser hemorragia, hipotensão e desidratação graves, uso prolongado e
inadequado de diuréticos, grandes queimaduras, tamponamento cardíaco, choque
cardiogênico, insuficiência cardíaca, congestiva, infarto do miocárdio, embolia
pulmonar, septicemia, uso de fármacos vasodilatadores. Pós-renal: nas situações
clínicas em que ocorre a obstrução do fluxo urinário, tais como cálculos (obstrução
do ureter), tumores e coágulos. Renal: diferentemente das duas apresentações
clínicas mencionadas, a LRA renal ocorre nas seguintes situações clinicas:
glomerulopatias, vasculites, trombose bilateral de veias renais, nefrosclerose
maligna, anemia falciforme, hipertensão arterial maligna, complicações obstétricas,
lúpus eritematoso sistêmico, intoxicações por fármacos (como amioglicosídeos e
anti-inflamatórios), intoxicação por contrastes e infecções graves (sepse). Essa fase
também é chamada de necrose tubular aguda.
Os métodos dialíticos disponíveis atualmente são diálise peritoneal,
hemodiálise, hemofiltração e hemodiafiltração. Estes processos podem ser
arteriovenosos e venovenosos, e executados de maneira intermitente ou contínua. A
hemodiálise é o método extracorpóreo mais utilizado para o tratamento
especializado da equipe médica e de enfermagem. É necessária via de acesso
circulatório que pode ser arteriovenoso e venovenoso. O acesso venovenoso, mais
utilizado em nosso meio, é geralmente obtido pela colocação de cateter de duplo
lúmen na veia subclávia ou jugular interna. O fluxo de sangue do paciente é
controlado por bomba sanguínea, para se obter um valor constante entre 250-350
ml/min. O movimento de solutos é bidirecional, há solutos que se movem do sangue
para o dialisado, como uréia, potássio e outros solutos, como cálcio e bicarbonato,
que se movem do dialisado para o sangue. A maior parte do transporte de solutos
ocorre por difusão, e a remoção de fluido, por ultra filtração decorrente do gradiente
de pressão hidráulica. Verifica-se, portanto, que a hemodiálise é muito mais eficiente
para a correção de uremia e para a retirada de volume do que a diálise peritoneal
(VIEIRA et. al., 2013).
10
O diagnóstico precoce e a instituição de medidas terapêuticas
adequadas a cada situação clínica podem alterar o curso e a gravidade do
envolvimento renal, reduzindo a morbimortalidade do paciente. O enfermeiro presta
assistência, melhorando a qualidade de vida, identificando problemas de saúde e
subsidiando ações de assistência de enfermagem que possam contribuir para a
promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, fornecendo um cuidado
integral e individualizado ao paciente, priorizando as suas necessidades,
possibilitando assim a continuidade do cuidado (BORDINHAO, 2010).
Uchino (2005) afirma que, cerca de 5% a 10% dos pacientes admitidos
em UTI desenvolvem LRA com necessidade de terapia renal substitutiva (TRS),
embora nas formas mais graves de LRA a dependência de TRS supere os 60%. As
modalidades de TRS nesta população podem ser intermitentes (hemodiálise
convencional e diálise peritoneal) ou contínuas (hemodiálise, hemofiltração ou
hemodiafiltração contínuas). A escolha pelo método ideal depende do estado clínico
do paciente, do conhecimento médico e da disponibilidade em cada centro.
11
5 DISCUSSÃO
Vários estudos têm sido realizados para identificar os preditores de
mortalidade na LRA. Os exames rotineiros de creatinina e uréia séricos não são os
indicadores mais sensíveis ou específicos para indicar uma deterioração da função
renal. A enzimúria parece refletir a injúria segmentar ou LRA útil como marcador
específico (valor preditivo negativo de 90% a 100%) de injúria segmentar ou IRA
incipiente cuja detecção precoce pode permitir uma intervenção precoce de terapias
de resgate renal e hemodinâmico. A cistatina C tem surgido como um marcador
precoce de LRA, detectando o desenvolvimento de LRA em até 48 horas antes da
elevação da creatinina sérica (HERGET, 2004).
A contribuição da variância intra-individual para a variação biológica da
cistatina C é de 75%, mas apenas de 7% para a creatinina. Consequentemente, o
uso de cistatina C para monitorar a função renal em um indivíduo, particularmente
nos estágios precoces de doença renal ou após o transplante, não é válido. Ela pode
ser usada para avaliar a TFG pós-transplante (RISCH, 1999).
Vários autores têm discutido sobre qual a melhor modalidade dialítica
em pacientes com LRA na UTI. Entretanto, ainda não há um consenso a respeito de
terapia de substituição renal que teria o melhor resultado no tratamento da LRA, isto
é, redução nas taxas de mortalidade, eficiência, frequências das sessões e a
eficácia clínica da modalidade do tratamento. As alterações das terapias de
substituição renal ocorreram conforme a instabilidade ou estabilidade hemodinâmica
dos pacientes e avaliação do médico nefrologista (RICC, 2005).
Durante a internação são solicitados exames laboratoriais, e a primeira
amostra de urina emitida ou caracterizada de pacientes com LRA deve ser utilizada
para avaliação de índices urinários diagnósticos. Medida de sódio, uréia, creatinina e
osmolaridade urinária, bem como amostra de sangue para análise de sódio, uréia e
creatinina, devem ser coletadas (OLIVEIRA et. al., 2009).
O uso de altas doses de glicocorticóides pode induzir o aumento da
Cistatina C sérica, independentemente da taxa de filtração glomerular, devendo,
nesses casos, a dosagem de Cistatina C ser avaliada criteriosamente, já que ainda
não existe na literatura um valor de referência para esse grupo de pacientes (RISH,
2001).
12
A cistatina C é um inibidor de proteinase de baixo peso molecular (13,3
kDa), pertencente a superfamília das cistatinas, é produzida em todas as células
nucleadas e o seu nível sanguíneo é constante e independe da massa muscular
(BASTOS, 2007 ).
A Lesão Renal Aguda (LRA) e sepse ocorrem em aproximadamente
20% a 25% dos pacientes com sepse e em 51% daqueles com choque séptico. A
combinação de LRA e sepse está associada à taxa de mortalidade de 70% em
comparação com taxa de mortalidade de 45% entre os pacientes que só apresentam
LRA (NERMA, 2011).
A lesão renal aguda que ocorre após acidentes por múltiplas picadas
de abelhas é decorrente de hemólise, rabdomiólise, hipotensão arterial e
nefrotoxicidade direta do veneno. O achado histopatológico renal mais comum é
compatível com necrose tubular aguda, com cilindros de pigmento nos túbulos
renais. As manifestações clínicas ocorrem algumas horas após o acidente,
caracterizando-se pela ocorrência de elevação de níveis de uréia e creatinina,
oligoanúria, urina escura, alterações urinárias, como hematúria, proteinúria e
leucocitúria, hipercalemia e acidose metabólica. O reconhecimento precoce dessa
síndrome é crucial para o manejo adequado dos pacientes. A mortalidade é
significativa, mais aqueles que sobrevivem têm um bom prognóstico, recuperação
total da função renal (DAHER, 2012).
As principais causas de internamento em UTI de pacientes que
evoluíram com LRA foram sepse, choque séptico e doenças respiratórias e
cardiovasculares. Para que o enfermeiro possa atuar na detecção precoce e
prevenção desta complicação, tão comum neste
ambiente, é necessário
compreender como tais fatores de risco podem levar ao desenvolvimento da LRA
(HENKIN et. al., 2009).
A hipovolemia agrava a perda da função renal, e a hipervolemia está
diretamente associada a uma maior mortalidade. A hipotensão e os sinais de má
perfusão, se presentes, devem ser manejados com expansões volumétricas com
soluções cristalóides e droga vasoativas a fim de manter a pressão da perfusão
renal adequada. (PICON, 2010).
Perda da função renal lenta e progressiva, presença de sinais e
sintomas de uremia avançada (anemia, coloração amerela-palha, sintomas
neurológicos e digestivos) são sugestivas de LRC. Cilindros largos do sedimento
13
urinário também sugere LRC. Antecedente de hipertensão arterial, diabetes,
nefropatias,
doença
vascular
podem
auxiliar,
mas
também
são
causas
predisponentes para LRA agudizada (que se desenvolve em pacientes com algum
comprometimento prévio da função renal). Em caso de dúvida persistente a
ultrassonografia pode mostrar os rins contraídos na LRC e rins de aspecto normal ou
aumentado na LRA. A exceção é a nefropatia diabética que podem evoluir para LRC
com preservação do aspecto renal sonográfico próximo da normalidade (LUIS et. al,
2007).
Apesar do risco de nefrotoxicidade, os aminoglicosídeos continuam
como importante opção terapêutica no tratamento das infecções, em função da sua
eficácia e custo. A sua prescrição de maneira correta pode diminuir ou atenuar
consideravelmente a sua toxidade. Nesse sentido, é fundamental conhecer quais
são os fatores de risco relacionados à nefrotoxicidade e tentar corrigi-los, quando
possível. (OLIVEIRA et.al., 2006).
A morbidade e mortalidade podem-se mostrar com índices elevados,
quando se tem pacientes com níveis elevados de uréia, creatinina, potássio e
hipervolêmicos. Isso pode ser explicado pela redução abrupta da filtração glomerular
que é acompanhada por distúrbios hidroeletrolíticos, ácidos e básicos e também
retenção de toxinas do metabolismo endógeno (OLIVEIRA, et. al., 2009).
A lesão renal aguda devido ao uso de contrastes radiológicos tem
incidência de 1% a 15%, podendo chegar a 50% dependendo das co-morbidades da
população estudada (DAHER et. al., 2008).
Martins e Albdulkader (2010) afirma que, o melhor tratamento da LRA é a
sua prevenção. Como ela tem impacto significativo sobre a morbi-mortalidade do
paciente, é muito importante que o clínico e intensivista estejam atentos às medidas
preventivas, habitualmente simples. Essas medidas baseiam-se em manutenção da
volemia, otimização do débito cardíaco e não utilização de medicações nefrotóxicas.
14
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A taxa de mortalidade por LRA em pacientes de UTI continuam elevadas,
em torno de 50%, mesmo com o desenvolvimento tecnológico e o monitoramento
destes pacientes. Por outro lado houve um aumento da violência de grandes centros
urbano culminando com grandes cirurgias. Reconhecer pacientes de risco, adoção
de medidas preventivas e o monitoramento clínico e laboratorial rigoroso, bem como
o diagnóstico precoce de LRA pode melhorar o prognóstico de pacientes internados
em UTI.
Não está padronizado o momento exato de se instituir a terapia dialítica ou o
melhor método indicado para pacientes internados em UTI. Sabe-se que, seja qual
for o método de escolha, deve ser levada em consideração a individualidade do
paciente, disponibilidade do serviço e a familiaridade da equipe com a terapia. É
certo que o início precoce da diálise parece está associada à maior sobrevida do
paciente de UTI com LRA.
15
REFERÊNCIAS
BARROS, Elvino; GONÇALVES, Luiz Felipe; MANFRO, Roberto C.; THOMÉ,
Fernando S. Nefrologia - Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. Editora Saraiva - 3ª
Ed. 2006.
Bastos MG, Bastos RMR, Paula RB. Avaliação da função renal. Em Barros E,
Gonçalves LF (Eds). Nefrologia no consultório. Artmed, Porto Alegre, 2007, pp 4967.
BORDINHÃO, R. C. Processo de enfermagem em uma Unidade de Tratamento
Intensivo à luz da teoria das necessidades humanas. 2010. 148p. Dissertação de
Mestrado de Pós-Graduação em Enfermagem – Escola de Enfermagem,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.
DAUGIRDAS, J.T.; ING, T.S. Manual de diálise. 4.ed. São Paulo: Guanabara
Koogan, 2008.
DESSEN, Marcelo. Abordagem da Insuficiência Renal Aguda. Disponível em:
<http://sociedades.cardiol.br/socerj/revista/2001_02/a2001_v14_n02_art12.pdf>
Acesso em: 10 de agosto de 2014.
Geraldo B. Silva Júnior, Rafael S. A. Lima, Lícia B. Pontes, Fernando A. S. Barros,
José G. Bezerra Filho Sônia M. H. A. Araújo, Sônia L. Silva, Pedro J. N. de Andrade,
Elizabeth F. Daher. Nefropatia Induzida por contraste em pacientes submetidos
à cineangiocoronariografia: um estudo retrospectivo – daher et.al, 2008.
Disponível
em:
http://www.fisfar.ufc.br/pesmed/index.php/repm/article/viewFile/176/187> Acesso em:
10 de dezembro de 2014.
GUYTON, A.C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 12º Ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2011.
HENKIN, Caroline Schwartz [et al.] (2009) - Sepse: uma visão atual. Scientia Médica
[Em linha]. Vol. 19, nº 3, p. 135-145. [Consult. 15 set. 2011]. Disponível em:
<www.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&ba
se=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprS
earch=530366&indexSearch=ID>.
Acesso em 10 de agosto de 2014.
Herget-Rosenthal, S.; Marggraf, G.; Husing, J.; Goring, F.; Pietruck, F.; Janssen, O.;
Philipp, T.; Kribben, A. Early detection of acute renal failure by serum cystatin C.
Kidney International Vol 66: 1115–1122, 2004.
Luis Yu, Bento F. Cardoso dos Santos, Emmanuel de Almeida Burdmann, Jose H.
Rocco
Suassuna,
Paulo
Benigno
Pena
Batista.
Disponível
em:
<http://www.jbn.org.br/detalhe_suplemento.asp?id=1203 > Acesso em 12 de Agosto
de 2014.
16
MARTINS, Amanda Francisco; ABDULKADER, Regina. Insulficiência Renal
Aguda.
São
Paulo,
2010.
Disponível
em:
<http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficiencia_renal_aguda.h
ht?_mobile>. Acesso em: 10 de agosto de 2014.
NERMA, Edgar V.; BERNS, Jefrey S. NISSENSON, Allen R. Current Diagnóstico e
Tratamento: Nefrologia e Hipertensão. Editora Artmed. São Paulo, 2011.
Nestor Schor, Miriam Boim, Oscar Santos. Insuficiência Renal Aguda. Ed. Saraiva,
1997.
OLIVEIRA, Fernanda Celedonio de; AlVES, Maria Dalva Santos; BEZERRA, Aline
Pontes. Co-morbidades e Mortalidade de Paciente com Doença Renal:
Atendimento Terceirizado de Nefrologia. Fortaleza, 2009. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ape/v22nspe1/03>. Acesso em: 10 de agosto de 2014.
OLIVEIRA, João Fernanda P.; CIPULLO, José Paulo; BURDMANN, Emmanuel A.
Nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos. São José do Rio Pedro, 2006. Disponível
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167897412006000400015#end>. Acesso em: 12 de agosto de 2014.
PICON, Paula Xavier; MAROSLICA, Paulo José Cauduro; BARROS, Elvino.
Pediatria – Consulta Rápida. Ed. Artmed. São Paulo, 2010.
Ricci Z, Ronco C. Renal replacement II: dialysis dose. Crit Care Clin. 2005; 21(2):
357-66.
RISCH, L.; BLUMBERG, A.; HUBER, A. Rapid and accurate assessment of GFR in
patients with renal transplants using serum cystatin C. Nephrol Dial Transplant,
v. 14, p. 1991-6, 1999.
RISH L.; HERKLOTZ R.; BLUMBERG A. Effects of Glucocorticoid
Immunosuppression on Serum Cystatin C Concentrations in Renal Transplant
Patients. Clinical Chemistry 2001; 47 (11): 2055-2058.
SANTOS, Eloisa Rosso dos. Injúria Renal Aguda em Terapia Intensiva Avaliada
pelo
Rifle.
Florianópolis,
2008.
Disponível
em:
<
https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/119437/255510.pdf?sequence
=1>. Acesso em: 05 de Agosto de 2014.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. DIRETRIZES DA AMB Insuficiência
Renal
Aguda.
Disponível
em:
<http://www.sbn.org.br/pdf/diretrizes/Diretrizes_Insuficiencia_Renal_Aguda.pdf>
Acesso em: 12 de agosto de 2014.
Tiago F. Nunes, Denise M. Brunetta, Christiane M. Leal, Paula C. B. Pisi, Jarbas S.
Roriz-Filho.
Insuficiência
Renal
Aguda.
Disponível
em:
<http://revista.fmrp.usp.br/2010/vol43n3/Simp6_insufic%20renal%20aguda.pdf>
Acesso em: 10 de agosto de 2014.
17
UCHINO S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al.;
Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney)
Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational,
multicenter
study.
JAMA
2005;294:813-8.
Disponível
em:
<http://dx.doi.org/10.1001/jama.294.7.813PMid:16106006> Acesso em 12 de Agosto
de 2014.
VIEIRA, Odson Davi Costa ; MOURA, Samuel Ricardo Batista; PINHEIRO, João
Pedro. Produção Científica Sobre Qualidade de Vida de Pacientes com
Insuficiência Renal Submetidos á Hemodiálise. Teresina, 2013. Disponível em: <
http://seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/viewFile/3488/pdf_1186>
Acesso em: 05 de agosto de 2014.