INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
LEILA PATRÍCIA DE OLIVEIRA
JOELITA DE ALENCAR FONSECA SANTOS
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE ÚLCERA POR
PRESSÃO
TERESINA
2011
LEILA PATRÍCIA DE OLIVEIRA
JOELITA DE ALENCAR FONSECA SANTOS
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE ÚLCERA POR
PRESSÃO
Dissertação
apresentada
ao
Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva como requisito
para obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari
Co-orientador: Profª Drª Dolores Araújo
TERESINA
2011
AGRADECIMENTOS À DEUS
“ À Deus por estar sempre conosco,
Nesta
caminha
nos
fazendo
nos
momentos difíceis, olhar e ver que ele
cuida de nós e tem o melhor para
aqueles que o amam”
“O Senhor é meu pastor e nada nos
faltará”
(Salmos 23:1)
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao estimado orientador Prof. Dr Douglas Ferrari pela sua inteligência e
sabedoria, exemplo de médico e pessoa humana que nos ajudou a conduzir a
pesquisa.
A Profª Drª Dolores Araújo que nos incentivou na escolha do tema e nos ensinou
enfermagem intensiva.
A Profª Drª Sônia Campelo que nos incentivou com sua imensa paciência e
sabedoria a seguir esta profissão que tanto amamos.
A minha amiga Leila Patrícia Oliveira que esteve sempre ao meu lado me
incentivando a trilhar o caminho da Terapia Intensiva.
Aos colegas enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Getúlio
Vargas de Teresina-PI e os colegas enfermeiros da Reanimação do Hospital
Municipal Djalma Marquês de São Luís-MA que sempre estiveram ao nosso lado
nos procedimento e ocorrência mais difíceis.
Sempre lhes seremos grata!
DEDICATÓRIA
Aos nossos familiares e amigos pelo amor
e compreensão para a concretização de
mais esta vitória.
RESUMO
Este estudo trata-se de uma revisão integrativa descritiva com o propósito de
descrever os cuidados de enfermagem e analisar os cuidados quanto à prevenção e
tratamento da úlcera por pressão. A coleta de dados foi realizada no período de
maio a setembro de 2011, as revisões da literatura foram feita em revistas
científicas, dissertações de mestrado e busca eletrônica na base de dados LILACS
(Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Foram
selecionadas para análise 20 artigos e realizada uma leitura minuciosa para
enriquecimento do estudo. Observaram os seguintes critérios: ano de publicação, a
localização geográfica, o periódico publicado, a abordagem metodológica e o
conteúdo relativo à prevenção, cuidado e tratamento ao paciente portador de úlcera
por pressão. Concluiu-se uma ascensão na produção científica sobre o tema em
2007 e 2008. A abordagem quantitativa foi utilizada em 55% dos artigos analisados,
o estado de São Paulo destaca-se como o estado que mais há publicações a
respeito da temática. E os 25% dos artigos analisados foram da Revista Latinoamericana de Enfermagem da escola de Ribeirão Preto. Observa-se a importância
da utilização das escalas preditivas de risco para o conhecimento do enfermeiro nas
instituições, mas as escalas e seu uso ainda são restritos e desconhecidos para
alguns enfermeiros. Não há muito critério no tratamento da úlcera. As medidas
preventivas são realizadas por profissionais da enfermagem, porém, a abordagem
preventiva é multidisciplinar devido a fatores multicausais que levam o aparecimento
da lesão.
Palavras-chaves: cuidados de enfermagem, prevenção, úlcera por pressão
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização de artigos segundo o ano de publicação
Tabela 2 – Distribuição dos artigos categorizados segundo a metodologia
abordada no estudo e ano de publicação
Tabela 3 – Caracterização dos artigos segundo a localização geográfica da
publicação
Tabela 4 – Caracterização dos artigos nos periódicos, vinculados com o tema.
ABSTRAT
This study deals with a descriptive integrative review in order to describe and
analyze nursing care for the prevention and treatment of pressure ulcers. Data
collection was conducted between May to September 2011, the literature reviews
were made in scientific journals, dissertations and electronic search of the database
LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences). Were selected for analysis
20 articles and performed a thorough reading to enrich the study. Observed the
following criteria: year of publication, geographic location, the journal published, the
methodological approach and content on the prevention, care and treatment to
patients with pressure ulcers. It was found a rise in the scientific literature on the
subject in 2007 and 2008. The quantitative approach was used in 55% of the
analyzed articles, the state of Sao Paulo stands out as the state's most publications
on the theme. And 25% of the articles analyzed were of Latin American Journal of
Nursing School of Ribeirão Preto. Note the importance of using scales predictive of
risk for the knowledge of nurses in the institutions, but the scales and their use is still
restricted and unknown to some nurses. There is great care in the treatment of ulcer.
Preventive measures are carried out by nursing staff, however, the preventive
approach is multidisciplinary, multifactorial due to factors that lead to the appearance
of the lesion.
Keywords: nursing care, prevention, pressure ulcer
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
1
Objeto de estudo
2
Questões Norteadoras
2
Objetivos
3
Justificativa
3
REFERENCIAL TEMÁTICO
5
Fisiologia da Pele
5
Processo de Cicatrização das Feridas
6
Definições
10
Epidemiologia e etiopatogenia das úlceras por pressão
12
Fisiopatologia das úlceras por pressão
15
Fatores de risco das úlceras por pressão
16
Cuidados com a pele e tratamento precoce das úlceras por pressão
Superfícies de apoio
17
17
Avaliação nutricional
18
Avaliação da dor
18
Avaliação psicossocial
18
Escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão
19
Atuação do enfermeiro em pacientes com úlcera por pressão
21
METODOLOGICA
22
Tipo de Estudo
22
Produção de Dados
22
Análise de Dados
23
APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS E DISCUSSÃO
25
CONCLUSÃO
42
REFERÊNCIAS
44
APÊNDICES
ANEXOS
INTRODUÇÃO
No Brasil, as feridas cutâneas têm representado um sério problema de
saúde pública, pois estas têm acometido uma parcela grande da população
independente do sexo, idade ou etnia. O rompimento da integridade da pele
decorrente de agressões provenientes de fatores patológicos intrínsecos e
extrínsecos pode levar o ser humano à incapacidade funcional, o que acarreta em
onerosos gastos públicos e déficit na qualidade de vida do indivíduo (MORAIS;
OLIVEIRA; SOARES, 2008).
A úlcera de pressão (UP) é definida como qualquer lesão provocada por
pressão mantida sobre a superfície da pele que causa dano ao tecido subjacente.
Em geral, ocorre sobre proeminências ósseas e são separadas em estágios para a
classificação do grau de dano tissular observado (IRION, 2005).
De acordo com Diepenbrock (2005) as úlceras de pressão podem ser
classificadas em estágio I, II, III e IV. O estágio I consiste em uma alteração
detectável provocada por compressão da pele normal, cujos indicadores, em
comparação com a área adjacente ou oposta do corpo, podem incluir alterações da
temperatura, da consistência ou da coloração. O estágio II se caracteriza por perda
cutânea de espessura parcial envolvendo a epiderme e/ou derme. O estágio III sofre
perda cutânea de espessura total, envolvendo lesão ou necrose dos tecidos
subcutâneos, que pode estender-se até à fáscia, sem a ultrapassar. No estágio IV
há uma perda cutânea de espessura total envolvendo lesão ou necrose dos tecidos
subcutâneos, que se estende pela fáscia e envolvem músculos, ossos e/ou a
cápsula articular.
Considerando-se que o custo do tratamento das UP é alto e que a sua
incidência é atualmente um dos indicadores de qualidade da assistência institucional
e
particularmente
da
enfermagem,
medidas
para
a
prevenção
de
seu
desenvolvimento são de extrema importância na prática clínica. Por essa razão,
escalas de avaliação de risco para UP têm sido elaboradas por diversos autores em
todo mundo (PADILHA et al, 2010).
Ainda conforme o mesmo autor, a primeira escala desenvolvida foi a de
Norton, em 1962. Mais tarde, outros autores utilizaram-na como base para o
desenvolvimento de novos instrumentos, como Waterlow, em 1985, e Braden, em
1987, adaptadas e validadas para a língua portuguesa.
No exame do paciente com risco potencial para o desenvolvimento de
úlcera de pressão é essencial que o Enfermeiro avalie a mobilidade do paciente, a
percepção sensorial e as habilidades cognitivas, a percepção tissular, o status
nutricional, o atrito e as forças de cisalhamento, as fontes de umidade sobre a pele e
a idade (BRUNNER, 2005).
Atualmente, no Brasil o tratamento de feridas recebe atenção especial dos
profissionais da área da saúde, tendo como destaque a atuação dos enfermeiros,
que muito têm contribuído para o avanço e o sucesso do tratamento dos portadores
de lesões crônicas. Busca-se a globalização da assistência, visando à cura ou
cicatrização, à melhoria da condição clínica e social dos clientes, à racionalização e
maior eficiência dos procedimentos direcionados ao tratamento das lesões cutâneas,
com a conseqüente otimização do atendimento (CUNHA, 2006).
O profissional de enfermagem possui um papel fundamental no que
se refere ao cuidado holístico do paciente, como também desempenha um trabalho
de extrema relevância no tratamento de feridas, uma vez que tem maior contato com
o mesmo, acompanha a evolução da lesão, orienta e executa o curativo, bem como
detém maior domínio desta técnica, em virtude de ter na sua formação
competências curriculares voltadas para esta prática e da equipe de enfermagem
desenvolvê-la como uma de suas atribuições (MORAIS; OLIVEIRA; SOARES,
2008).
Esta pesquisa tem como objeto de estudo: cuidados de enfermagem ao
paciente portador de úlcera por pressão. Diante deste contexto elaboraram-se como
questões norteadoras:
Quais os cuidados de enfermagem realizados ao paciente portador de úlcera
por pressão?
Quais os cuidados de enfermagem realizados quanto à prevenção e ao
tratamento?
Objetivos
Para responder esse questionamento traçamos os seguintes objetivos:
Descrever que cuidados de enfermagem são realizados ao paciente portador
de úlcera por pressão.
Analisar os cuidados de enfermagem quanto à prevenção e tratamento da
úlcera por pressão.
Relevância da Pesquisa
Prevenir e tratar a úlcera por pressão constitui prioridade de fundamental
importância para a enfermagem, visto que a capacidade de avaliar os fatores de
risco ajuda a diminuir a dor e o sofrimento para o paciente e ainda reduz os altos
custos com a saúde. O enfermeiro é um dos principais cuidadores do paciente
acamado com úlcera por pressão, já que este profissional está presente ao lado do
paciente durante grande parte do tempo de hospitalização. Porém, sabe-se que a
atuação deve ser multiprofissional, pois a predisposição para o desenvolvimento das
úlceras por pressão é multifatorial (JORGE; DANTAS, 2005).
O interesse pelo estudo surgiu através da experiência de vários anos como
enfermeira em uma unidade de terapia intensiva, onde se pode acompanhar a
evolução de várias feridas, sendo o maior número de úlceras por pressão nesses
pacientes críticos. Observou-se através da observação de curativos feitos pelos
profissionais de enfermagem que a técnica de curativo era feita sem muitos critérios
que considerasse tanto o paciente, quanto a ferida em si.
Percebeu-se que esta conduta inadequada de alguns profissionais trouxe
muitos prejuízos ao paciente e ao hospital, tanto em relação aos recursos materiais
como prejuízos a integridade física e psicológica do paciente. A partir desse
momento passamos a entender situações ocorridas quando não se faz uma
avaliação adequada e quais os efeitos causados por essa atitude. Acredita-se que
com esse estudo será possível a ampliação do conhecimento sobre a importância da
avaliação das feridas, principalmente as úlceras por pressão, pois devido à escassez
de literatura disponível e do grau de importância destas informações a pesquisa
favorecerá aos enfermeiros e toda a equipe de saúde de orientações quanto aos
aspectos consideráveis em um portador de úlceras por pressão.
REFERENCIAL TEMÁTICO
Fisiologia da Pele
Como órgão de revestimento, a pele contribui para definir os aspectos
particulares de cada pessoa, é indispensável à vida, participando assim de
diversas funções vitais. Possui a função de moldar o corpo humano, além de
proteger, esta evolui ao longo do tempo desde o nascimento até a senescência,
passando por diversos tipos de evoluções e alterações orgânicas e fisiológicas
(SNELL,1999).
A pele é o maior órgão do corpo humano, sendo ela uma membrana
constituída de três camadas que reveste a superfície exterior do corpo, tendo
como funções: proteção a agressões externas, barreira contra microorganismos,
regulação da temperatura corporal, absorção e excreção de líquidos, absorção
da luz ultravioleta, sensibilidade a estímulos sensoriais e exerce papel estético.
(DANGELO; FATTINI,2006).
Possuem ainda características estruturais, de revestimento, resistência,
flexibilidade, protegendo o organismo das agressões exteriores, físicas,
químicas, biológicas e sintetiza vitamina D. Ela promove a homeostasia do
organismo controlando níveis de temperaturas, como no caso de febres, elimina
através das glândulas sudoríparas a perspiração com a finalidade de eliminar o
calor concentrado dentro do organismo, promovendo assim o equilíbrio, e no
caso da regulação termostática do frio a pele atua junto ao tecido adiposo com o
objetivo de conservar o calor interno do corpo, fechando seus poros para que
não ocorra a eliminação de líquidos (SAMPAIO; RIVITTI, 2007).
Nosso revestimento corpóreo é dividido em três estratificações que são
epiderme, derme e hipoderme ou tecido subcutâneo. A pele possui além de
todos esses componentes, pêlos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas,
essas partes constituintes são chamadas de anexos da epiderme, porque são
constituídas por invaginações deste componente cutâneo (SOBOTTA, 2000).
A interrupção da integridade de uma dessas camadas da pele ocasionará o
surgimento de feridas que podem trazer sérios problemas de saúde (TORTORA,
2004). A pele é a primeira linha de defesa contra patógenos. Uma vez interrompida
essa estrutura, seja por trauma, cirurgia, ou outros procedimentos invasivos, o seu
rompimento pode tornar o corpo vulnerável à invasão microbiana (MABTUN et al,
2004).
Processo de Cicatrização das Feridas
No momento em que ocorre a quebra da integridade da pele inicia-se o
processo de cicatrização para restaurar o tecido lesado (MABTUN et al, 2004). A
Cicatrização representa a reestruturação do tecido lesionado, para que volte ao seu
estado normal, sendo assim, o processo de cicatrização da pele envolve vários
eventos e situações especiais que exigem conhecimentos a cerca de anatomia,
histologia, bioquímica, imunologia, farmacologia entre outras ciências. A cicatrização
de feridas consiste em uma coordenada seqüência de eventos celulares e
moleculares que agem para ocorrer a reconstituição celular (OLIVEIRA; CASTRO;
ANDRADE, 2006).
As feridas podem apresentar vários tipos de tecidos e isso deve-se à fase
do processo cicatricial em que se encontra e todo o metabolismo celular que lhe
está inerente a ela. Na fase exsudativa ou inflamatória do processo cicatricial,
observam-se margens e leito com hiperemia e edemaciados, exsudação serosa ou
sero-sanguinolenta em volume importante e sensibilidade dolorosa exacerbada. Isto
deve-se à vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar local. Nas feridas
crônicas esta fase costuma prolongar-se e ocorre o aparecimento de tecido
desvitalizado úmido, de aspecto amarelado e aderido ao leito da lesão. Este tecido
pode apresentar-se de forma mais acentuada quando decorrente de sofrimento e
morte celular, podendo adquirir aspecto coagulado. Todo tecido desvitalizado
retarda o processo de cicatrização e deve ser avaliada a sua retirada, bem como a
técnica para essa remoção (HESS, 2002).
Na fase proliferativa da cicatrização, as feridas adquirem um aspecto
característico de crescimento e migração de células do tecido conjuntivo. O leito
apresenta-se vermelho vivo, brilhante, úmido e de aspecto granular. É um tecido
irrigado por novos capilares, onde ocorre intensa migração de células específicas
que são os macrófagos e fibroblastos, responsáveis pela formação do tecido
conjuntivo cicatricial. Nesta fase também ocorre a migração das células epiteliais
das margens da lesão, recobrindo o tecido de granulação com epitélio de
revestimento recém-formado, que tem aspecto frágil e rosado. (IRION, 2005).
A última fase da cicatrização é a remodelagem ou maturação, onde a
densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação
das fibras colágenas. Nesta fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial
formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de
aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a
deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis meses
(MORE; ARRUDA, 2007).
Dentre os diversos fatores que dificultam a cicatrização, estes podem ser
divididos em dois grandes grupos, os fatores locais e os sistêmicos. Quanto aos
fatores locais, observam-se os aspectos relativos ao próprio ferimento. Em relação
aos sistêmicos, compreende-se o estado geral do paciente quanto à clínica do
portador da ferida e todos os demais fatores que contribuem para dificultar a
cicatrização (JORGE; DANTAS, 2005).
Inúmeros são os s distúrbios locais que podem dificultar o processo de
cicatrização da ferida, dentre os quais destacam-se: localização, infecção local e
profundidade da ferida; edema e presença de secreções; trauma, ambiente seco,
corpo estranho, hematoma e necrose tecidual (BLANES, 2004).
A Localização da ferida é um fator a ser considerado, pois nas ulceras de
pressão, por exemplo, estas são localizadas em regiões proximais, devido ao aporte
sanguíneo mais eficiente, tendem a cicatrizar com maior facilidade; ao contrário
daquelas em regiões distais, especialmente os membros inferiores. Feridas
localizadas em sítios de alta mobilidade como articulações, merecem cuidados
especiais, uma vez que a tensão da pele e tecidos nestas regiões, pode retardar o
processo cicatricial (ROGENSKI; SANTOS, 2005).
Ainda como afirma o mesmo autor, aquelas lesões localizadas em áreas
com alto potencial de contaminação precisam de atenção específica, como as
situadas em região sacra ou perineal; quando existe a presença de incontinências, a
situação torna-se crítica. As feridas, que por sua localização, estão sujeitas a
receber carga, como, por exemplo, as de região plantar, são de difícil tratamento
tornando-se fundamental a orientação e cooperação do paciente. Estes são apenas
alguns exemplos que apontam para a diversidade na escolha do tratamento
adequado, considerando-se a localização da ferida.
A infecção é o maior inimigo da cura de uma ferida. Ao determinar maior
destruição de tecidos e retardar o processo de reparação, aumenta a formação de
tecido cicatricial, que poderá comprometer a função, a estética ou ambos. Assim, as
culturas devem estar indicadas não só quando há indícios clínicos de infecção local
ou sistêmica, mas também em casos de comprometimento ósseo, e de feridas que
não cicatrizam, apesar do tratamento adequado (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES,
2007).
O tecido necrótico é o tecido desvitalizado contido na ferida. Um
conhecimento bastante difundido é que a cicatrização da ferida é otimizada quando
é removido todo o tecido necrótico da ferida, e isso é fato comprovado
cientificamente, pois de acordo com estudos observa-se que após a retirada desse
tecido, as fases da cicatrização continuam, promovendo o fechamento da lesão
(BLANES, 2004).
Para pessoas portadoras de lesões, grande parte dos problemas de cura
que desfavorecem a cicatrização é a presença de edema, pois este causa obstrução
venosa e linfática, onde o sangue e a linfa têm dificuldade de circular e se acumulam
nos tecidos, desta forma o sangue que leva oxigênio e nutrientes essenciais ao
favorecimento da cicatrização são impedidos de chegar a lesão (PEREIRA et al;
2006).
Existem também fatores próprios do paciente que podem retardar a
cicatrização, tais como: a pressão contínua sobre a área lesada por proeminências
ósseas que pode ocorrer devido a falta de mobilidade, a idade, nutrição, doenças
crônicas associadas, insuficiências vasculares úlceras, uso de medicamentos
sistêmicos (antiinflamatórios, antibióticos, esteróides e agentes quimioterápicos) e o
estado emocional (HESS,2002).
Considerar a Idade como um fator que pode interferir na cicatrização é um
aspecto importante, pois este atua como co-fator de risco tanto para a lesão como
para a sua manutenção, ao gerar um impacto no funcionamento de todos os
sistemas fisiológicos corporais. A idade avançada está associada a uma série de
alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas e, muitas vezes, as
doenças crônicas, que tornam o indivíduo mais suscetível ao trauma e à infecção.
Alguns estudos afirmam existir maior incidência de feridas crônicas em pacientes na
faixa etária acima de 50 anos (MORAIS; OLIVEIRA; SOARES, 2008).
No estado nutricional podemos dizer que as proteínas são fundamentais
para todos os aspectos da cicatrização. Desde a síntese de colágeno, proliferação
epidérmica, neovascularização, etc. A vitamina C é essencial para a hidroxilação da
lisina e prolina no processo de síntese de colágeno. É também importante para a
redução de fibroblastos e integridade capilar. A vitamina A, é essencial à formação e
manutenção da integridade do tecido epitelial. As vitaminas do complexo B são
necessárias para a efetiva ligação cruzada entre as fibras colágenas, para função
linfocitária e produção de anticorpos. Os oligoelementos como o zinco, ferro, cobre e
manganês, são necessários para a formação do colágeno. A água é o mais
importante nutriente, uma vez que se encontra em maior abundância no corpo e
compõe todas as atividades celulares e funções fisiológicas (MORE; ARRUDA,
2007).
A vascularização, oxigenação e perfusão tissular são condições essenciais
para a manutenção da integridade e sucesso na reparação tissular. Indivíduos
portadores de insuficiência arterial ou venosa podem desenvolver ulcerações distais
que tendem a cronificação. O fumo também é um componente importante na
ocorrência da hipóxia, devido à ação vasoconstritora da nicotina (MABTUM et al,
2004).
A vascularização é muito importante no processo de reparação tissular por
que a deficiência de oxigenação e perfusão tissular, diminui a irrigação de
determinadas áreas onde existe comprometimento vascular, assim o sangue que
levaria substancias essenciais a sobrevivência desses tecidos não chegará mais no
local de destino, ou se chegar será com deficiência, não suprindo assim as
necessidades dessa parte do corpo que pode levar a uma necrose a nível de tecido
ou se já houver a ferida instalada, dificultará a cicatrização (SMELTZER; BARE,
2006).
O controle dos valores laboratoriais como o hematócrito, albumina sérica,
proteínas totais e a analise de dados antropométricos devem fazer parte do contexto
da avaliação da ferida. São os nutrientes e substâncias provenientes destes que
fornecem o substrato necessário para o organismos realizar todo o processo
reconstrutivo e para fazer frente ás infecções (JORGE; DANTAS, 2005).
Dentre esses fatores citados, o estresse, a ansiedade e a depressão
também podem proporcionar o agravamento e/ou retardamento da cicatrização, pois
provocam alterações hormonais, inibem o sistema imunológico, diminuem a
resposta inflamatória e reduzem o processo fisiológico da cicatrização por isso é
importante avaliar não só a ferida e os fatores diretamente ligados a ela, mas
também o paciente por completo (LUCAS; MARTINS; ROBAZZI, 2008).
Sobre
as
patologias
que
alteram
a
hemodinâmica
do
paciente
proporcionando outras alterações associadas temos a diabetes mellitus que trata-se
de uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da
incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Esta é
caracterizada
por
hiperglicemia
crônica
freqüentemente
acompanhada
de
dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial. Portanto Pessoas diabéticas
têm dificuldade de cicatrização em áreas com alteração na circulação sangüínea
devido às complicações micro e macrovasculares, pois com o aumento da glicose
no sangue diminui a função de coagulação sanguínea e isso faz com que as lesões
demorem pra cicatrizar (GUYTON, 2002).
Definições
A úlcera por pressão (UP) é definida como qualquer lesão provocada por
pressão mantida sobre a superfície da pele que causa dano ao tecido subjacente.
Em geral, ocorre sobre proeminências ósseas e são separadas em estágios para
classificação do grau de dano tissular observado. O sistema de estadiamento referese à profundidade da lesão observada e não corresponde necessariamente a uma
progressão observável da lesão tissular. Em casos extremos, uma lesão pode não
ser totalmente observável até que uma úlcera que exponha o tecido subcutâneo
apareça (IRION, 2005).
Segundo Blanes (2004) as UP são consideradas lesões cutâneas, superficiais
ou profundas, de etiologia isquêmica, ocorrida normalmente devido
proeminência
óssea, o diagnóstico é feito por meio de métodos visuais, estas também podem ser
classificadas em estágios dependendo do grau de comprometimento tecidual, esta
classificação é importante na elaboração de estratégias terapêuticas.
Elas constituem um importante problema com que os profissionais da saúde
freqüentemente se deparam. Custam e afetam milhões de pacientes, nos lares, nos
centros de saúde, nas instituições hospitalares e, em particular, nas unidades de
terapia intensiva (UTI). De acordo com os dados epidemiológicos publicados, a taxa
de incidência e prevalência destas lesões é maior nas unidades de terapia intensiva
(MORISON, 2001).
As úlceras por pressão são causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos ao
paciente. Existem quatro fatores extrínsecos que podem levar ao aparecimento
destas lesões: a pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade. A pressão é
considerada o principal fator causador da UP, sendo que o efeito patológico no
tecido pode ser atribuído à intensidade da pressão, duração da mesma e tolerância
tecidual Dentre os fatores intrínsecos, destacam-se a idade, o estado nutricional, a
perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças crônicas como o
diabetes mellitus e doenças cardiovasculares (BRYANT, 2000).
Para avaliação do risco de formação de UP, existem diversas escalas, dentre
elas a Escala de Braden, que foi desenvolvida com base na fisiopatologia das UP,
utilizando dois determinantes considerados críticos: a intensidade e a duração da
pressão, e a tolerância tecidual
É composta de seis subescalas: percepção
sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional e fricção e
cisalhamento. Todos são pontuados de um a quatro, com exceção da fricção e do
cisalhamento, cuja pontuação varia de um a três. Os escores totais variam de seis a
23, sendo que os mais altos valores indicam um baixo risco de formação de UP, e os
baixos escores indicam um alto risco para a ocorrência dessas lesões
(BERGSTROM et al.,1987).
Epidemiologia e etiopatogenia das úlceras por pressão
As UP são eventos adversos que acometem clientes hospitalizados,
acamados e ou com seus movimentos restringidos e estão direta e intimamente
relacionados com os cuidados prestados pela equipe de enfermagem
(LOBOSCO, 2008).
Ainda segundo o mesmo autor, a compreensão da prática do cuidar, a
partir do desenvolvimento técnico científico atual, somente se faz a partir de uma
visão holística do outro, portanto, é necessário identificar os elementos que
integram os cuidados com a pele, objetivando mantê-la íntegra durante o
processo de hospitalização do cliente.
Dessa forma, o desenvolvimento da UP concorre para o aumento dos
custos com as internações hospitalares e tratamentos. Sua ocorrência interfere
negativamente no bem-estar físico, no mental e espiritual do cliente.
O desenvolvimento da UP em indivíduos hospitalizados é apresentado
como um indicador negativo da qualidade da assistência de enfermagem.
Ressalta, ainda, que a manutenção da integridade da pele é responsabilidade do
enfermeiro e da equipe.
No entanto o que se percebe é que a grande maioria dos profissionais
realiza ações voltadas para as atividades de recuperação e tratamento do cliente,
negligenciando as intervenções preventivas, como as relacionadas às UP.
Segundo Malagutti (2010), no Brasil não existe uma estatística precisa
quanto ao número de indivíduos que são acometidos por úlcera por pressão. As
informações referentes à incidência e prevalência de UP, mais freqüentes, são
de pacientes internados em unidades de terapia intensiva e em pacientes idosos
e/ou institucionalizados.
De acordo com Gomes et al. (2011), a prevalência das UP em adultos
é de 3% a 11% e aumenta para 18% em clientes hospitalizados e acamados.
Relatam que 60.000 indivíduos morrem por ano, em conseqüência da úlcera por
pressão e suas seqüelas.
Segundo Beergstron (1987), a etiopatogenia para o desenvolvimento
das UP se dá a partir de dois determinantes etiológicos críticos, como a
intensidade e a duração da pressão, agregado à tolerância dos tecidos para
suportarem determinada pressão.
Moro (2007) afirma que a prevalência da UP na pele negra é menor, por ser
mais resistente à agressão externa causada pela umidade e fricção. Declara ainda
que a prevalência das UP pode alcançar 70% da população idosa, que as UP
predominam mais em mulheres e que paciente acometidos por doenças
neurológicas e neoplásicas são mais vulneráveis.
De acordo com estudos os locais de maior incidência das feridas são:
isquiática 24%, sacrococcígea 23%, trocantérica 15%, e calcânea 8%. Outras
localizações incluem maléolos laterais 7%, cotovelos 3%, região occipital 1%, e
região escapular. Sendo que a incidência em doentes internados na UCI (Unidade
de Cuidados Intensivos): 33% (ROCHA; MIRANDA; ANDRADE, 2006).
A imobilidade dos pacientes é um dos maiores problemas causadores da UP,
onde esta pode comprometer a epiderme, a derme, a hipoderme e o tecido muscular
chegando até as aponeuroses provocando trombose capilar e prejudicando a
nutrição da região sob pressão. Sem fluxo sangüíneo adequado as células morrem
por falta de oxigênio e nutrição (ANTUNES, 2005).
Considerar a Idade como um fator que pode interferir na evolução da ferida é
um aspecto importante para analisar quais fatores interferem na incidência de UP,
pois este atua como co-fator de risco tanto para a lesão como para a sua
manutenção, ao gerar um impacto no funcionamento de todos os sistemas
fisiológicos corporais. A idade avançada está associada a uma série de alterações
nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas e, muitas vezes, as doenças
crônicas, que tornam o indivíduo mais suscetível ao trauma e à infecção. Alguns
estudos afirmam existir maior incidência de feridas crônicas em pacientes na faixa
etária acima de 50 anos (MORAIS; OLIVEIRA; SOARES, 2008).
No estado nutricional podemos dizer que as proteínas são fundamentais para
todos os aspectos da cicatrização. Desta forma um paciente crítico que tenha sua
nutrição balanceada, ele diminui a chance de ocorrer ou agravar um úlcera. A
vitamina C é essencial para a hidroxilação da lisina e prolina no processo de síntese
de colágeno. É também importante para a redução de fibroblastos e integridade
capilar. A vitamina A, é essencial à formação e manutenção da integridade do tecido
epitelial. As vitaminas do complexo B são necessárias para a efetiva ligação cruzada
entre as fibras colágenas, para função linfocitária e produção de anticorpos. Os
oligoelementos como o zinco, ferro, cobre e manganês, são necessários para a
formação do colágeno. A água é o mais importante nutriente, uma vez que se
encontra em maior abundância no corpo e compõe todas as atividades celulares e
funções fisiológicas (MORE; ARRUDA, 2007).
A vascularização, oxigenação e perfusão tissular são condições essenciais
para a manutenção da integridade e sucesso na reparação tissular. Indivíduos
portadores de insuficiência arterial ou venosa podem desenvolver ulcerações distais
que tendem a cronificação. O fumo também é um componente importante na
ocorrência da hipóxia, devido à ação vasoconstritora da nicotina (MABTUM et al,
2004).
A vascularização é muito importante no processo de reparação tissular por
que a deficiência de oxigenação e perfusão tissular, diminui a irrigação de
determinadas áreas onde existe comprometimento vascular, assim o sangue que
levaria substancias essenciais a sobrevivência desses tecidos não chegará mais no
local de destino, ou se chegar será com deficiência, não suprindo assim as
necessidades dessa parte do corpo que pode levar a uma necrose a nível de tecido
ou se já houver a ferida instalada, dificultará a cicatrização (SMELTZER; BARE,
2006).
.
Fisiopatologia das úlceras por pressão
A etiologia das UP advém da pressão exercida por uma força perpendicular à
pele, resultante da ação da gravidade, o que ocasiona a oclusão do fluxo sanguíneo
do paciente que permanece em uma mesma posição no leito. À medida que a
pressão se mantém e/ou aumenta, maior será o risco de instalação e
desenvolvimento da úlcera por pressão (BERGSTROM, 1987).
O fator tempo/duração da pressão é determinante para o início das
ulcerações dos tecidos. Foi demonstrado que baixas pressões aplicadas em
determinadas áreas de tecidos, por um longo período de tempo, são mais
significantes na formação das úlceras por pressa do que altas pressões aplicadas
por curtos períodos (MALAGUTTI, 2010).
A persistência de pressão local leva a isquemia, que pode envolver a pele,
tecido subcutâneo, tecido muscular e tecido ósseo. Sabe-se que uma pressão maior
que 25mmhg oclui o fluxo sanguíneo dos capilares dos tecidos moles, evoluindo
para hipóxia e, posteriormente, necrose, caso a pressão seja aliviada ou removida
(BERGSTROM, 1987).
Malagutti (2010), acrescenta que o programa de tratamento e prevenção
recomendado pela AHCPR (Agency for Health care Policy and Research)) deve
focalizar a avaliação do paciente e da UP; controlar a sobrecarga nos tecidos;
remover o excesso de pressão; cuidar da lesão; controlar a colonização bacteriana e
infecção; reparar cirurgicamente a lesão; promover a educação e melhoria da
qualidade da assistência prestada. As diretrizes para a prática clinica do tratamento
de úlceras por pressão recomendadas pelo NPUAP - National Pressure Ulcer
Advisory Panel - em 1989, são baseadas em evidencias cientificas e opiniões de
profissionais renomados sobre o tema.
AHCPR (1992) adotou a classificação dos estágios da úlcera ou estadiamento
para a identificação e classificação do nível da lesão da UP, permitindo a
uniformização das informações. Em 2007, o NPUAP, atualizou a descrição das
úlceras por pressão e incluiu a classificação de lesão tissular profunda
(MALAGUTTI, 2010).
Os estágios da UP recomendados pelo NPUAP são: estágio I, apresenta-se
com a pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não embranquece
após a remoção da pressão, geralmente sobre proeminências ósseas; estágio II, é
uma perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com
o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo, pode apresentar-se ainda como
bolha preenchida com exsudato seroso, intacta ou aberta rompida; estágio III, é
uma perda de tecido dérmico em sua espessura total. A gordura subcutânea pode
ser visível, sem exposição do osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar
presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular; estágio
IV, é uma perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão,
freqüentemente inclui descolamentos e túneis. Podem estender-se aos músculos ou
estruturas de suporte com fáscia, tendão ou cápsula articular possibilitando a
ocorrência de osteomielite.
Fatores de risco das úlceras por pressão
Diversos fatores podem ser responsáveis pelo desenvolvimento das úlceras
por pressão, comumente, uma combinação de falta de mobilidade, falta de
cognição/motivação para movimentar-se e fatores relacionados à nutrição e a
presença de incontinência. Em particular, indivíduos com lesões da medula espinhal,
diabetes melito, cirurgia para prótese de quadril, fraturas femorais, clientes de
unidade de terapia intensiva (UTI) com baixa perfusão e idosos com múltiplas
doenças encontram-se submetidos aos riscos (IRION, 2005).
Ainda segundo o mesmo autor, as áreas de risco que necessitam de atenção
especial incluem: calcanhares, trocanteres maiores, sacro, occipício, epicôndilos do
cotovelo em uma pessoa deitada no leito, o sacro em uma pessoa reclinada tanto no
leito como em uma cadeira e as tuberosidades isquiais em uma pessoa sentada com
o tronco ereto.
O conhecimento dos fatores de risco permite ao profissional e aqueles que
cuidam do cliente, reduzir o risco de desenvolvimento de UP. Deve-se atentar,
principalmente, para a falta de mobilidade desse paciente.
Cuidados com a pele e tratamento precoce das úlceras por pressão
A AHCPR (1992) recomenda que todos os indivíduos sob risco devam passar
por uma avaliação sistemática da pelo ao menos uma vez por dia, prestando-se
particular atenção às proeminências; os resultados da inspeção da pele devem ser
registrados. Historicamente, um processo de tentativa de enrijecer a pele foi
proposto como uma forma de aumentar a tolerância à carga tissular. Esta prática
demonstrou causar dano, mais do que evitar lesões. As diretrizes da AHCPR
estabelecem claramente que a prática de fazer massagem sobre proeminências
ósseas não deve ser utilizada.
A incontinência apresenta dois problemas: o primeiro, a presença de umidade
excessiva sobre a pele; segundo, a composição química da urina e das fezes.
Ambas são geralmente ácidas. Como a incontinência é um fator de risco importante,
a limpeza da pele deve ser realizada por ocasião das eliminações e a intervalos
regulares (IRION, 2005).
Superfícies de apoio
Os termos alívio da pressão e redução da pressão tem significados
específicos. Uma superfície para alivio da pressão oferece uma medida da pressão
de contato abaixo de 25mmhg. Dispositivos para redução da pressão promovem
uma pressão de contato de 26 a 32mmhg. Diversas classificações de equipamentos
redutores de pressão têm sido descritas na literatura. As superfícies podem ser
classificadas como almofadas com alternância de pressão, leitos, colchonetes,
substitutos de colchões e colchonetes especiais e colchões (BRYANT, 2000).
Segundo a mesma autora, a finalidade das superfícies de apoio é proteger
contra os efeitos adversos da carga sobre os tecidos, seja pressão, fricção ou atrito.
Qualquer individuo restrito ao leito com mobilidade comprometida ou outros fatores
de risco devem ser mudados de posição de acordo com uma programação
individualizada, que deve ser prescrita, para que possa ser executada pelos
cuidadores do cliente. Comumente, é feita uma recomendação de mudança de
decúbito no mínimo A cada 2 horas. Para indivíduos com risco elevado,
especialmente aqueles que estão edemaciados e desnutridos, 2 horas podem ser
um período muito longo.
Alem do mais, para a mudança de decúbito devem ser considerados os
déficits neurológicos, lesões musculoesqueléticas ou áreas particulares da pele com
risco elevado de formação de úlceras (IRION, 2005).
Avaliação nutricional
Os estágios das úlceras de pressão têm sido correlacionados com a nutrição.
Os
fatores
de
hipoalbuminemia.
risco
Além
particulares
disso,
uma
citados
incluem
associação
dieta
entre
hipoprotéica
desnutrição
e
e
o
desenvolvimento de novas úlceras tem sido observada. As diretrizes recomendam
encorajar a ingesta dietética e a suplementação da dieta, se o indivíduo estiver
desnutrido, inclusive suporte nutricional por alimentação através de sonda ou outros
meios, se necessários. Recomenda-se uma ingesta de 30 a 35 kcal por quilograma
de massa corporal por dia com 1,25 a 1,50g de proteína por quilograma por dia,
caso não haja restrição protéica (BRIENZA;GEYER, 2000).
Avaliação da dor
Recomenda-se que a dor seja tratada pela eliminação ou controle de seus
fatores desencadeantes e pela oferta de analgesia prescrita durante procedimentos
dolorosos, tais como o desbridamento. Todos os clientes devem ser avaliados
acerca da dor relacionada a UP ou seu tratamento. Os controle dos fatores
desencadeantes da dor pode incluir a cobertura de feridas, ajuste das superfícies de
apoio ou mudança de decúbito (AHCPR, 1992).
Avaliação psicossocial
Em muitas situações, os profissionais de saúde não podem prestar todos os
cuidados; o cliente ou um cuidador deve desempenhar um papel importante. Mesmo
em um hospital de tratamento agudo, os aspectos psicossociais podem promover ou
limitar a eficácia dos serviços oferecidos. Os aspectos que precisam ser
considerados incluem o fato de o cliente compreender o plano de tratamento e estar
motivado para aderir ao plano (IRION, 2005).
Escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão
Órgãos internacionais recomendam a implantação de medidas para identificar
a prevalência e incidência das ulceras por pressão, quer seja em unidades
específicas ou em todo o complexo hospitalar, assim como recomendam diretrizes
baseadas em evidencias cientificas para o tratamento e prevenção de tais lesões,
dentre elas a aplicação da escala preditiva de Braden (MALAGUTTI, 2010).
A primeira escala desenvolvida foi a de Norton, em 1962. Mais tarde, outros
autores utilizaram-na como base para o desenvolvimento de novos instrumentos,
como Waterlow, em 1985, e Braden, em 1987, adaptadas e validadas para a língua
portuguesa (PADILHA, 2010).
A escala de Norton é a soma dos valores ordinais da escala para a condição
física geral, condição mental, nível de atividade, n 4, e a pontuação dos cinco itens é
somada. O risco é então determina pela soma. A menor pontuação é 5 e a mais alta,
20. Uma pontuação de 14 ou menos indica risco de desenvolvimento de úlceras por
pressão, e uma pontuação de 12 ou menos indica risco elevado. Com base no risco,
as estratégias de prevenção e intervenção podem ser implementadas (IRION, 2005).
A escala de Waterlow, proposta pela autora inglesa do mesmo nome, foi
publicada em 1985 e tem sido amplamente utilizada nos hospitais do Reino Unido.
Ela é constituída por um maior número de fatores de risco que a de Norton e a de
Gosnell, levando em consideração: constituição/peso para altura, continência, áreas
visuais de risco/tipo de pele, sexo/idade, mobilidade, apetite, má nutrição dos
tecidos, débito neurológico, cirurgia de grande porte/trauma e medicação. Os últimos
quatro fatores são considerados de risco especial. A pontuação de Waterlow
classifica o grau de risco em: “de risco”, “alto risco” e “risco muito alto” (PADILHA,
2010).
A escala preditiva de Braden ou escala de Braden é um instrumento norteamericano de avaliação de risco para desenvolvimento de UP. É a única escala de
risco validada para a língua portuguesa, sendo a mais utilizada na prática clínica
brasileira, devido à sua maior sensibilidade e especificidade. A classificação do grau
de risco adota escores que pontuam o risco entre valores que vão de 4 a 23. O
escore de 15 a 18 representa um risco médio de desenvolver uma UP; de 13 a 14
tem-se um risco moderado; de 10 a 12 tem-se um risco alto; e abaixo de 9 tem-se
um risco elevado (MALAGUTTI, 2010).
Ainda de acordo com o mesmo autor, a escala de Braden deve ser aplicada
no momento da admissão de cada cliente, permitindo a implementação de medidas
preventivas, antes de evoluírem para risco moderado e alto. Sabe-se que quanto
menor a pontuação, maior o risco de desenvolver e/ou agravar a UP. A elaboração
de tal escala foi baseada na fisiopatologia das UP e permite avaliação de aspectos
importantes a formação da lesão como: percepção sensorial, atividade, mobilidade,
umidade, nutrição, fricção e cisalhamento.
Atuação do enfermeiro em pacientes com úlcera por pressão.
A prevenção das úlceras de pressão (UP) é um cuidado importante na
Enfermagem, onde este profissional desempenha um importante papel na equipe
multidisciplinar que avalia, acompanha o tratamento e prevenção das UP’s e está
sempre em contato com o paciente, observando a evolução do mesmo. Por isso,
faz-se necessário investigar e explorar os elementos que integram os cuidados para
com a pele, para mantê-la íntegra durante todo o processo de internação do cliente
(LOBOSCO et al 2008).
Recentemente via-se a úlcera de decúbito como conseqüência de uma
enfermagem deficiente, a equipe médica antigamente acreditava que este era um
problema da enfermagem. Atualmente nos damos conta que as responsabilidades
dos enfermeiros deveriam incluir uma prática atualizada, coordenando a assistência
e facilitando o uso de equipamentos, assim como o envolvimento e a promoção em
pesquisas. As medidas preventivas são onerosas. Entretanto, quando uma úlcera
desenvolve- se, o custo aumentado, só do cuidado de enfermagem, é estimado em
50%. No entanto, a preocupação da equipe de enfermagem não se refere tão
somente aos custos, mas principalmente a humanização da assistência (ANTUNES,
2005).
A atuação do enfermeiro visa ao atendimento do cliente, incluindo-se o
diagnóstico de sua situação, intervenções e avaliação dos cuidados específicos de
enfermagem, a partir de uma perspectiva humanista voltada para a qualidade de
vida. Considerando que um dos indicadores dessa qualidade é a higidez do cliente a
qual conduz ao seu bem-estar nas dimensões física, mental e espiritual, acredita-se
que
a
atuação
da
equipe
de
enfermagem
pode
ser
favorecida
pela
institucionalização de um instrumento de avaliação de enfermagem que oriente os
profissionais para, por exemplo, predizer se o cliente admitido no hospital apresenta,
ou não, fatores de risco para desenvolver, úlcera de pressão (UP), haja vista que
esta patologia tem elevada incidência na realidade dessas unidades de atendimento.
Esta crença reporta-se ao conceito de Enfermagem Clínica que propõe uma
semiologia própria para a prática dessa área do conhecimento. É necessário,
portanto, utilizar alternativas que proporcionem independência da vinculação do
modelo biomédico tradicional para clinicar a partir da competência profissional,
aliada à autonomia para desenvolver a assistência no cotidiano da prática lidando
com os clientes que se internam, se hospitalizam por necessitarem, primordialmente,
de cuidados diuturnos, específicos e ininterruptos de enfermagem (SANTOS;
FIGUEIREDO,(2004).
Torna-se necessário qualificar os profissionais de enfermagem com o saber
que, neste caso especifico, é sua instrumentalização com recursos que os
capacitem para predizer se o cliente corre o risco de desenvolver uma UP. Desta
forma entende-se como medida preventiva de UP, a importância da utilização de
escala preditiva, tal como a Braden(3), no cuidar de enfermagem, pois esta equivale a
uma sistematização do atendimento ao cliente haja vista incluir o diagnóstico, em
termos de UP, intervenção de enfermagem através das recomendações e avaliação
dos resultados do cuidado implementado.
Ressalte-se que, com a utilização dessa escala por um profissional
devidamente capacitado, é possível avaliar o indivíduo hospitalizado diagnosticando
as situações de: estado nutricional, nível de mobilidade, percepção sensorial,
fricção, cisalhamento, umidade e grau de atividade física. Entretanto, somente a
capacitação profissional para aplicar a referida escala e a descoberta do risco de
acometimento de UP, no cliente, são insuficientes para responder se estas ações
interferem efetivamente no seu estado de higidez física e, conseqüentemente,
evidencia a validade desse cuidado de enfermagem.
Portanto, cabe à enfermagem identificar os fatores de risco para o
desenvolvimento de UP nos clientes e planejar ações de caráter preventivo, a fim de
melhorar a qualidade da assistência que lhes é devida.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, que de acordo com
Medeiros (2000), “constitui-se em fonte secundária, pois o levantamento dos
dados se obtém através de livros, revistas, sites tendo como objetivo, adquirir
informações sobre o assunto de relevante interesse”.
A pesquisa bibliográfica não é preparada somente no contexto de
realização de um estudo de pesquisa, mas para preparação de críticas sobre as
práticas
de
enfermagem
existentes,
recomendações
para
inovações,
desenvolvimento de protocolos clínicos e intervenções baseadas na pesquisa
para melhoria da prática clínica (POLIT;BECK;HUNGLER, 2004)
Para a elaboração do estudo foi seguido o percurso metodológico
sugerido por Lakatos e Marconi (2008), que consiste nos seguintes passos:
escolha do tema; elaboração do plano de trabalho; identificação; localização;
compilação; fichamento; análise, interpretação e redação. A escolha do tema foi
de acordo com o interesse, capacitação e qualificação dos pesquisadores, além
da existência de estudos suficientes relativos ao assunto. Estabelecido e
delimitado o tema, passou-se a elaborar o plano de trabalho, que serviu para
construção da pesquisa.
O passo seguinte consistiu na identificação e localização das
fontes, com obtenção do material por busca eletrônica (compilação). Depois de
adquirida as fontes de referência partiram-se a organizar os dados em fichas. No
decorrer da leitura, analisou-se criteriosamente o conteúdo bibliográfico, no
intuito de esclarecer os objetivos formulados, para que se tivesse uma
interpretação exata. Em seguida, realizou-se a redação do trabalho pela
similaridade semântica de conteúdo.
De acordo com Prestes (2007) deve-se fazer um levantamento dos
temas e tipos de abordagem já trabalhados por outros estudiosos, assimilandose os conceitos e explorando-se os aspectos já publicados, tornando-se
relevante levantar e selecionar conhecimentos já catalogados em bibliotecas,
editoras, videotecas, na internet, entre outras fontes.
A coleta de dados deste estudo foi realizada em revista, livros e
busca eletrônica no seguinte banco de dados, Literatura Latino Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Para acessar a base de dados foram
utilizados os seguintes descritores: úlceras por pressão, cuidados de
enfermagem.
A LILACS é uma das diversas bases de dados das ciências da saúde,
em geral, disponíveis na Bireme, que é um centro especializado da Organização
Pan-americana de Saúde - OPAS em colaboração com o Ministério da Saúde,
Ministério da Educação e Universidade Federal de São Paulo. A Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará funciona como um centro
cooperativo desse sistema de informação estando à disposição dos usuários.
A LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde consiste em uma base de dados cooperativa da Rede BVS que
compreende a literatura relativa às Ciências da Saúde, publicada nos países da
América Latina e Caribe, a partir de 1983.
A coleta de dados deu-se no período de maio e junho de 2011, sendo
que a busca resultou-se em um total de 53 artigos indexados na base
supracitada, sendo destes, 49 artigos publicados em português e 04 em
espanhóis não contemplados, por não atenderem aos critérios de inclusão. Dos
53 artigos foram selecionados 24 em português, dos quais 04 excluídos por não
tratarem da temática em estudo, ficando para análise 20 artigos.
Após seleção dos artigos, foi feita uma leitura superficial do material
obtido, para selecionar o que seria interessante para a pesquisa, e em seguida
uma leitura minuciosa, a fim de não se perder aspectos importantes para o
enriquecimento do estudo e confecção da redação final da pesquisa. Nesta
perspectiva, cumpre referir que para análise foram observados os seguintes
critérios: ano de publicação, a localização geográfica, o periódico publicado, a
abordagem metodológica e o conteúdo relativo à prevenção, tratamento e
cuidados ao paciente portador de úlcera por pressão.
APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram selecionados 20 artigos em português em revistas, livros e
busca eletrônica no seguinte banco de dados, Literatura Latino Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) que abordam o tema sobre cuidados de
enfermagem, prevenção e tratamento de úlceras por pressão. Para acessar a
base de dados foram utilizados os seguintes descritores: úlceras por pressão,
cuidados de enfermagem. Os artigos são datados de 2005 a 2011. De forma a
alcançar o objetivo proposto foram selecionados artigos científicos que tratavam
sobre cuidados, prevenção e tratamento de úlcera por pressão. Sendo utilizados
com critérios de inclusão: artigos que evidenciaram base científica, artigos
redigidos em língua portuguesa, disponibilidade do artigo científico na íntegra no
banco de dados on line e produção dos últimos 6 anos.
Após análise dos artigos, seguindo os critérios de inclusão: ano de
publicação, a localização geográfica, o periódico publicado, a abordagem
metodológica e o conteúdo relativo à prevenção, tratamento e cuidados de
enfermagem ao paciente portador de úlcera por pressão. Os dados sobre ano de
publicação, a localização geográfica, o periódico publicado e a abordagem
metodológica foram colocados em tabelas; sendo que os cuidados de
enfermagem, prevenção e tratamento das úlceras de pressão foram descritos e
discutidos.
A úlcera de decúbito ou úlcera por pressão foi e continuará sendo um
cuidado importante para a enfermagem. Apesar da modernização dos cuidados
de saúde, a prevalência de úlceras por pressão permanece elevada,
particularmente, nos doentes hospitalizados. Estas úlceras são uma importante
causa de morbidade e mortalidade, afetando a qualidade de vida dos doentes e
dos seus cuidadores e constituindo uma insustentável sobrecarga econômica
para os serviços de saúde.
De acordo com os artigos analisados podemos observar que os
números dos trabalhos publicados sobre úlcera por pressão estão em crescente
expansão. Essa temática sempre estará em ascensão. A partir da análise da
tabela 1 é possível compreender esta afirmação.
Tabela 1 - Caracterização dos artigos segundo o ano de publicação
ANO DE PUBLICAÇÂO
QUANTIDADE/ANO
PERCENTAGEM
2005
2
10%
2006
1
5%
2007
4
20%
2008
5
25%
2009
3
15%
2010
3
15%
2011
2
10%
Os dados acima remetem a uma ascensão na produção científica
brasileira sobre o tema em 2007 e 2008 como sendo os anos, cujas produções
se apresentam de forma mais relevantes, com um percentual de 20% e 25%,
respectivamente.
Mediante a análise pode-se concluir que essa expansão decorre da
úlcera de decúbito ser um problema de saúde pública e de causa multifatorial
que pode ser revertido com a implementação de cuidados de enfermagem para
formação de úlceras, de acordo com os 20 trabalhos analisados, 60 % dos
artigos referem à importância da assistência de enfermagem na prevenção de
úlcera por pressão.
Os autores dos artigos estão preocupados em conscientizar os
enfermeiros da importância na prevenção de úlcera por pressão e desenvolver e
aperfeiçoar alternativas para implementação de enfermagem ao cliente, bem
como, investigar a incidência e prevalência das úlceras por pressão com intuito
de direcionar as condutas por meio da demonstração da realidade do paciente
portador da lesão.
Entretanto a incidência de úlcera por pressão compromete o trabalho
e a credibilidade do profissional de enfermagem. A formação de úlcera aumenta
o tempo de internação hospitalar do doente e aumenta o risco de desenvolver
uma infecção hospitalar e gera maior trabalho para os profissionais de
enfermagem.
A temática sempre estará em evidência nas publicações nacionais e
internacionais, pois o enfermeiro precisa se conscientizar do seu papel na
importância de avaliar o risco para formação de úlcera por pressão. Percebemse também que 30% dos trabalhos analisados citam as escalas de Braden e
Waterlow como recomendações a serem aplicadas para prevenção de úlcera por
pressão.
Silva et al. (2011) destacam os enfermeiros na pesquisa clínica,
participando de forma direta e ativa tanto nos processos de prevenção quanto no
tratamento de feridas. Como conseqüência, a maior parte das publicações de
artigos nacionais e internacionais é escritos por enfermeiros que estão em busca
de novas alternativas de intervenção de enfermagem ao cliente portador ou com
risco de desenvolver lesões.
Em um hospital geral do interior de São Paulo foi realizada uma
entrevista para identificar o conhecimento de enfermeiros de um hospital sobre a
prevenção e tratamento da úlcera por pressão, demonstrou que 62,2% dos
enfermeiros desconhecem saber que “um baixo escore na escala de Braden
está associado com o risco mais elevado para úlcera de pressão”. Este resultado
aponta o desconhecimento da maior parte dos participantes do estudo e
compromete a atuação dos enfermeiros, necessitando de alternativas para
inovação da equipe de enfermagem e enfermeiros especialistas ou enfermeiros
bem informados para atuar como formadores de opinião e agentes de mudança
na instituição (RANGEL, 2004).
De acordo com a lei n.7.498 de 1986, Art. 11, cabem aos enfermeiros
cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas
(SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).
Outro estudo realizado em um Hospital Universitário na cidade de São
Paulo, no qual foram avaliados 211 pacientes considerados de risco durante três
meses consecutivos, nas unidades médica-cirúrgica, cuidado semi-intensivo e
intensivo encontrou-se incidência global de úlcera por pressão de 39,8%.
Desses 211 pacientes internados 84 desenvolveram úlceras por pressão
(ROGENSKI & SANTOS, 2005).
Em estudo realizado em outro Hospital Universitário, as úlceras por
decúbito estavam em grande parte no estágio I (43%), que é definido como um
eritema não branqueável na pele intacta. A literatura demonstra que a
prevalência de úlceras por pressão no estágio I é alta. No entanto, esta fase é de
difícil identificação, talvez pelo fato de não apresentar lesões efetivas
consideradas como pré-úlcera (FERNANDES; CALARI; HAAS, 2008).
Observa-se que há uma necessidade constante de demonstrar dados
concretos através de pesquisas sobre a atual realidade que é a incidência de
úlcera por pressão em pacientes internados. Isso gera uma preocupação para os
gestores de hospitais porque compromete a qualidade dos serviços prestados no
hospital e aumenta o tempo de internação hospitalar. Para o enfermeiro gera um
dispêndio maior de energia, pois além de cuidar da patologia de base do
paciente, terá que cuidar do tratamento e medidas de prevenção para o paciente
portador de úlcera por pressão.
Além disso, o tratamento das úlceras de pressão constitui um
dispêndio financeiro muito maior do que as medidas de prevenção, portanto, as
instituições hospitalares e os enfermeiros precisam estar engajados no manejo
de prevenção da úlcera por pressão, criar medidas eficazes para prevenção e
inovações na intervenção de enfermagem.
No tabela 2, avaliou-se a produção sobre os cuidados de
enfermagem, prevenção e tratamento aos pacientes com úlcera de decúbito, no
que diz respeito às abordagens metodológicas utilizadas.
Tabela 2 - Distribuição dos artigos categorizados segundo a
metodologia abordada no estudo e o ano de publicação
ANO DE PUBLICAÇÃO
METODOLOGIA
QUANTITATIVA
2005
2006
2
1
QUALITATIVA
REVISÃO
2007
2008
2009
3
2
1
2
1
1
2
2010
2011
2
1
1
BIBLIOGRÁFICA
QUANTITATIVA
1
E QUALITATIVO
De acordo com a análise dos dados sobre a distribuição dos
artigos categorizados segundo a metodologia abordada no estudo e ano de
publicação, observaram que a abordagem mais utilizada foi à quantitativa em
55% dos artigos analisados, em segundo foi à qualitativa e revisão bibliográfica,
sendo 20% cada, e em um único artigo foi abordada a pesquisa quantitativa e
qualitativa. A abordagem quantitativa está em bastante evidência nos seis
últimos anos e com ascensão nas últimas publicações anuais analisadas. No
ano de 2008 teve mais publicações sobre úlcera por pressão e percebe-se que a
temática mais abordada é o conhecimento sobre a prevenção e a sistematização
da assistência de enfermagem para formação de úlcera por pressão. A Revista
Cogitare Enfermagem publicou por dois semestres consecutivos a temática,
segundo artigos analisados.
Os estudiosos na temática estão preocupados em demonstrar a
amplitude do problema através de números, ou seja, percentagem de
procedimentos e cuidados realizados, analisar a percentagem de enfermeiros de
uma determinada instituição hospitalar ou setor que possui conhecimento do
assunto e prevalência e incidência de casos em determinada instituição.
A pesquisa quantitativa é descrita como objetiva sistemática e
quantitativa do conteúdo manifesto da comunicação, sendo que toda informação
numérica resultante da investigação se apresentará como um conjunto de
quadros, tabelas e medidas (MARCONI & LAKATOS, 2009).
Segundo, Marconi e Lakatos (2009), na abordagem quantitativa, os
pesquisadores valem-se de amostras amplas e de informações numéricas,
enquanto que no qualitativo as amostras são reduzidas, os dados são
analisados em seu conteúdo psicossocial e os instrumentos de coleta não são
estruturados.
A pesquisa qualitativa preocupa-se com o nível de realidade que não
pode ser quantificada, ou seja, trabalha com o universo de significados, motivos,
desejos, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais
profundo de relações, dos processos e dos fenômenos. De maneira mais direta,
a pesquisa qualitativa tenta incorporar a questão de significado, da
intencionalidade como inerentes aos atos, as relações e às estruturas sociais.
Enquanto a pesquisa qualitativa preocupa-se com o vínculo entre o mundo
objetivo e a subjetividade do sujeito, a quantitativa trabalha com números
precisos, garantindo uma precisão nos resultados, oferecendo uma margem de
erro de segurança. (RICHARDSON, 2008).
No
método
quantitativo,
os
resultados
da
pesquisa
são
apresentados na forma de valores de teste estatístico e níveis de probabilidade,
que não possuem significação em si mesma e por si mesma. Uma análise
cuidadosa dos resultados do estudo envolve a avaliação de sua importância,
além da sua significação estatística (POLIT;BECK;HUNGLER, 2004).
Na Tabela 3, avaliou-se a produção científica sobre os cuidados de
enfermagem, prevenção e tratamento aos pacientes com úlcera por pressão, no
que diz respeito aos estados cujas produções científicas são oriundas.
Tabela 3 – Caracterização dos artigos, segundo a localização
geográfica da publicação.
ESTADOS DE ESTUDO
NÚMERO
PERCENTAGEM
SÃO PAULO
7
35%
RIO DE JANEIRO
3
15%
CEARÁ
3
15%
MINAS GERAIS
2
10%
SANTA CATARINA
1
5%
PERNAMBUCO
1
5%
GÓIAS
1
5%
PARANÁ
1
5%
RONDÔNIA
1
5%
TOTAL
20
De acordo com a análise dos dados sobre a distribuição geográfica
dos artigos sobre úlcera por pressão e cuidados de enfermagem, prevenção e
tratamento de úlcera de decúbito, pode-se observar que São Paulo destaca-se como
o estado que mais publicações foram feitas a respeito do tema, e o que mais
difundiu o conhecimento dentre os artigos analisados. Em segundo lugar vem o Rio
de Janeiro e o Ceará, em terceiro vem Minas Gerais e logo depois Santa Catarina,
Pernambuco, Goiás, Paraná e Rondônia.
Na região Nordeste, o estado do Ceará se destaca em produção científica,
segundo a Fundação de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(Funcap). O estado está acima da média nacional em números de artigos publicados
em revistas científicas internacionais indexadas entre 2007 e 2010.
Observaram-se vários estados em destaque de acordo com a produção
analisada e a preocupação dos autores em difundir o conhecimento sobre a
avaliação de risco de úlcera por pressão e a sistematização da enfermagem na
prevenção.
A enfermagem é citada na maioria dos artigos como responsável no cuidado
com os pacientes hospitalizados, é o único profissional que passa tempo integral
com o doente, sendo considerado o profissional capacitado para adequada
avaliação de risco, intervenção de cuidados e evolução dos resultados.
O enfermeiro precisa ter domínio do estadiamento da úlcera e conhecimento
dos aspectos anatômicos que são necessários para uma adequada descrição e
documentação da úlcera, porém de acordo com 25% dos artigos, o enfermeiro não
tem domínio e conhecimento suficiente para desempenhar uma avaliação da
evolução da ferida.
Cooper (2000) destaca que o uso do sistema de classificação da ferida em
estágios requer um grau de habilidade e conhecimento dos planos teciduais que
nem sempre são ensinados aos profissionais de saúde. Enfatiza que a identificação
de certas características específicas de cada ferida leva tempo e envolve
experiência clínica; porém, esforços precisam ser feitos para que os profissionais
aprendam este conteúdo adequadamente, para que possam utilizá-lo e interpretá-lo
corretamente.
Tabela 4 – Caracterização dos artigos nos periódicos, vinculados com o tema.
Periódico
Revista bras.de terapia intensiva
Revista da Esc. de enfermagem da USP
Revista bras. de Enfermagem
Revista Cogitare enfermagem
Acta Paulista de Enfermagem
Revista cuida arte enfermagem
Revista inst. ciências da saúde
Rev. eletrônica de enfermagem e nutrição
Terra e cultura
Revista eletrônica Facimed
Revista de Enfermagem
Revista Estima
Acta Sci Healt Sci
Revista latino-am. Enfermagem
N
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
5
%
5,00
5,00
5,00
10,00
10,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
25,00
TOTAL
20
100,00
Observa-se que o periódico mais utilizado foi da Revista Latino-americana
de Enfermagem com 25 % (5), a revista é de âmbito internacional, os artigos são
vistos por enfermeiros latino-americanos e espanhóis. A Revista Cogitare
Enfermagem e a Revista Acta Paulista tiveram 10%(2) cada de artigos
publicados com o tema. As demais revistas tiveram 55 % (11) de artigos
publicados com a temática, ou seja, 5% para cada periódico.
A Revista Latino-americana de Enfermagem constitui-se no órgão
oficial de divulgação científica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo e do Centro colaborador da OPS/OMS para o
Desenvolvimento da Pesquisa em enfermagem. Foi criada em abril de 1992
sendo sua primeira edição publicada em janeiro de 1993. No período de 1993 a
1997 tinha periodicidade semestral, de 1997 a 2000 trimestral e, a partir de
janeiro de 2001, tem periodicidade bimestral (Assessoria e consultoria, 2011).
Portanto, Caracteriza-se como periódico de circulação internacional,
abrangendo predominantemente os países da América Latina e Caribe, embora
seja também divulgado para assinantes dos Estados Unidos, Portugal e
Espanha.
A Revista Latino-americana de Enfermagem foi à primeira revista
científica do Brasil, da área de Enfermagem, a obter a classificação A1, maior
estrato no Qualis/CAPES.
A Revista
Cogitare
Enfermagem faz
parte
do
Departamento
de
Enfermagem, do Setor de Ciências da Saúde da UFPR (Universidade Federal do
Paraná) desde 1996 e a Revista Acta Paulista de Enfermagem foi criada em abril
de 1988 sendo o órgão oficial de divulgação do Departamento de Enfermagem
da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. É indexada
nas Bases de Dados BDENF, LILACS, Sociological Abstracts e Linguistics and
Language Behavior Abstracts e sua periodicidade é trimestral (Assessoria e
consultoria, 2011).
Observa-se que as revistas estão vinculadas as grandes Universidades
do país, principalmente, do estado de São Paulo, onde há as melhores escolas
conceituadas de saúde do Brasil.
Os temas mais freqüentes debatidos nos artigos analisados foram
conhecimento, recomendação, avaliação de risco, protocolo assistencial e ações
de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão. A prevenção é a
preocupação de todos os autores porque são ações e medidas eficazes e com
menos custo para a instituição hospitalar, pois quando se refere a tratamento de
feridas, pensa-se no custo elevado que sai para o hospital e familiares. E a
enfermagem tem um papel fundamental na prevenção que é o cuidado.
A enfermagem brasileira está a cada dia mais engajada nas pesquisas.
Atualmente, o enfermeiro necessita documentar a relevância social e a eficácia
de sua prática, não apenas para a profissão, mas também para orientar os
cuidadores e pacientes, os administradores do atendimento de saúde e os
serviços governamentais.
Portanto, alguns resultados de pesquisa ajudarão a eliminar as ações de
enfermagem que não atingem os objetivos desejados. Outros resultados
auxiliarão os enfermeiros a identificar as práticas que alteram os resultados do
atendimento de saúde, ao mesmo tempo em que levam em conta os custos.
A pesquisa permite que os enfermeiros descrevam características de uma
situação particular de enfermagem sobre a qual pouco é sabido, expliquem
fenômenos que devem ser considerados no planejamento do atendimento de
enfermagem, prevejam os prováveis resultados de determinadas decisões,
controlem a ocorrência de resultados indesejáveis e iniciem atividades que
promovam o comportamento desejado do cliente (POLIT;BECK;HUNGLER,
2004).
As descrições dos cuidados de enfermagem ao paciente portador de
úlcera por pressão, as mais freqüentes encontradas nos artigos analisados
foram:
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Utilização de produtos para hidratação da pele
Realização de mudança de decúbito
Manutenção da higiene corporal
Massagem de conforto com emulsão
Avaliação
diária
para
identificar
a
presença
de
ressecamento,
calor,fragilidade, rachadura, eritema e enduração.
Utilização de colchões redutores de pressão
Utilização de coxins nas proeminências ósseas
Manter cabeceira elevada 30º
Utilização de forro de cama para movimentar a pessoa
Avaliação do suporte nutricional
Registrar a quantidade e o aspecto de exsudação que vai afetar na escolha
do curativo
Avaliar as condições psicossociais e econômicas do cliente, funções
sistêmicas prejudicadas, status nutricional e a presença de afecções que
possam interferir no processo de cicatrização.
Utilizar as técnicas de aferição no processo de avaliação da lesão para
monitorar a velocidade de cicatrização.
Planejar uma assistência adequada a necessidade de cada paciente, orientar
e coordenar os membros da equipe de enfermagem.
Conhecimento do cuidador para detectar determinado fator de risco em
relação aos diversos fatores de risco inerentes ao paciente.
Monitorar e documentar intervenções e resultados obtidos
Uso das escalas de Braden e Waterlow para avaliação de risco como
instrumento para nortear as ações de enfermagem.
Os cuidados de enfermagem às úlceras por pressão abrangem
intervenções relacionadas ao acompanhamento integral do cliente em risco de
adquirir a lesão, por meio da utilização de escalas de predição de risco,
conhecimento dos fatores de risco e da realidade das unidades de saúde.
Os cuidados de enfermagem descritos em alguns artigos são citados
como medidas preventivas para úlcera por pressão. Então, observa que o
cuidado de enfermagem e a prevenção de úlcera por pressão são sinônimos e
convergentes. As intervenções de enfermagem são consideradas medidas
preventivas.
O conhecimento do cuidador é primordial, pois a úlcera não ocorre
apenas por um determinado fator de risco, mas pela relação de diversos fatores
de risco inerentes ao paciente. Segundo Martins e Soares (2008), “a
responsabilidade no cuidado não é única da enfermagem, pois a sua ocorrência
envolve fatores multicausais”; todavia, o enfermeiro deve planejar uma
assistência adequada a necessidade de cada paciente, orientar e coordenar os
membros da equipe de enfermagem. O enfermeiro deve desenvolver suas
competências em conjunto com a equipe interdisciplinar, onde cada membro
colabora com seu conhecimento técnico-científico, atendendo o paciente de
forma integral.
Observou-se que 95% dos trabalhos analisados citam a enfermagem
como responsáveis pelo cuidado ao cliente em risco de desenvolver úlcera por
pressão, mas o cuidado é multidisciplinar incluindo profissionais como
fisioterapeutas, nutricionistas e médicos. Conforme Martins e Soares (2008),
“para prevenção e o tratamento da úlcera por pressão é necessário uma
abordagem multidisciplinar para uma visão sistêmica do problema”. A equipe de
enfermagem passa tempo integral com o paciente em risco de desenvolver
úlcera de decúbito e as intervenções de enfermagem são necessárias e
essências para manutenção da integridade física e funcional do paciente em
estado crítico.
Para Fernandes e et.al (2010) revelou que estudos feitos no Brasil
verificam a incidência de feridas entre 17,7 % e 39,8 % e que esses números
são preocupantes, uma vez que cabe o enfermeiro proteger o paciente de
quaisquer riscos relacionados ao seu cuidado. O enfermeiro é considerado
responsável pelo aparecimento da úlcera por pressão porque a sua presença é
contínua no hospital e o cuidado é exclusivo dele.
Kawamoto et. al. (2011), afirma que assistência aos pacientes com feridas
requer a intervenção de equipe multiprofissional, visando à integração das ações
terapêuticas, em favor da recuperação do paciente, considerando as
necessidades básicas individuais do ser humano no tratamento de modo
integral.
A perda da integridade física da pele pode ter repercussões permanentes
na vida do paciente, a marca que fica após reparação do tecido, passa a ser
uma lembrança que interfere no aspecto psicossocial. Analisando nesse
contexto, fundamenta-se a importância de cuidados criteriosos para minimizar as
conseqüências indesejadas.
A PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO
O enfermeiro possui ações determinantes na prevenção e tratamento das
úlceras por pressão. As rotinas de prevenção incluem:

Utilização de escalas de avaliação do grau de risco, como por
exemplo, a Escala de Braden adaptada para língua portuguesa, e outras
como as de Norton e Waterlow

As técnicas de aferição no processo de avaliação da lesão para
monitorar a velocidade de cicatrização: mensurar, decalque, fotografia e
medida cavitária (profundidade) e registro minucioso da ferida.

Avaliação do grau de risco com individualização da assistência,
como a confecção de um protocolo para prevenção da úlcera por pressão;

Identificar os fatores de risco e direcionar o tratamento
preventivo, modificando os cuidados conforme os fatores individuais.

Checar as áreas vulneráveis da pele de todos os pacientes de
risco e otimizar o estado dessa pele, através da hidratação com cremes à
base de ácidos graxos essenciais, tratar a incontinência urinária, evitar o uso
de água muito quente e providenciar suporte nutricional.

Registrar e documentar no prontuário o índice obtido

Elaborar uma escala de mudança de decúbito, bem como avaliar
a região perineal e perianal

Usar lençol móvel sem rugas e seco para movimentar o paciente
no leito.

Implementar medidas de suporte mecânico: proteger/evitar
complicações adversas de forças mecânicas externas;
Ao avaliar os artigos científicos que relacionam as medidas preventivas
utilizadas pelos profissionais de enfermagem, foi observada a importância dos
profissionais, em especial o enfermeiro, em conhecer a classificação, as escalas, os
fatores de risco e o tratamento para colocar em ação os cuidados preventivos.
As escalas de avaliação de risco para úlcera de decúbito são bastante citadas
nos trabalhos e vistas por estudiosos como um importante triunfo para a prevenção
das lesões. As escalas mais citadas na literatura são escalas de Braden, de Norton
e Waterlow.
De acordo com Fernandes, Caliri e Haas (2008) a elevada incidência da UP
em pacientes internados em hospitais e o custo para o sistema de saúde direcionou
instituições governamentais e associações de classe de diversos países a
formularem recomendações para a prática clínica. As recomendações incluem
medidas referentes à identificação de pacientes em risco e o manejo das condições
que conduzem ao desenvolvimento da UP, mas ressaltam, também, a importância
da educação de pacientes, cuidadores formais e informais, e de todos os membros
da equipe de saúde.
Portanto, o Conhecimento sobre úlcera por pressão e sua avaliação do
paciente em risco é de grande relevância para a prática dos enfermeiros no
ambiente hospitalar, a coleta de dados na admissão para compor o histórico do
paciente é essencial, já que permite a identificação das condições de saúde que
contribuem para o desenvolvimento da úlcera de pressão, e permite o
desenvolvimento de um plano de cuidados adequados para a prevenção.
Entretanto, como as condições de saúde se modificam, torna-se necessário uma
reavaliação periódica dos pacientes e a documentação no prontuário, tanto da
coleta dos dados quanto das medidas preventivas realizadas.
Fernandes, Caliri e Haas (2008) ressaltam que as escalas de avaliação
de risco devem ser aplicadas o mais precocemente possível e, de preferência,
na admissão do paciente, podendo, inclusive, estar impressa no histórico de
enfermagem, o que agilizaria a implementação das medidas preventivas
adequadas, reduzindo a incidência destas lesões.
De acordo com Fernandes et. al (2010) revela que as escalas de
avaliação de risco auxilia os enfermeiros na identificação de pacientes com risco
de desenvolver úlceras, fazendo com que o mesmo realize um planejamento das
ações de enfermagem para assim diminuir as chances de desenvolver úlcera por
pressão. A aplicação da escala de Braden é de fácil compreensão e aplicação
podendo ser usada durante a higiene corporal facilitando assim a avaliação do
paciente.
TRATAMENTO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO
Dos vinte artigos analisados, apenas cinco referiam ao tratamento da
úlcera por pressão. O tratamento das úlceras por pressão deve ser
implementado quando as medidas preventivas não foram suficientes. De acordo
com os trabalhos as ações dos enfermeiros no tratamento das úlceras por
pressão incluem:

Tratamento a nível sistêmico, com o objetivo da melhoria do
estado nutricional e redução da infecção;

Tratamento conservador, realizado no início do aparecimento
das lesões;

Tratamento
local
que
incluía
a
limpeza
cirúrgica
ou
desbridamento, curativos e coberturas.

Entre as coberturas e soluções utilizadas são gases, filme PVC,
hidrocolóide,
hidrogel,
carvão
ativado,
solução
fisiológica,
alginato,
colagenase, ácido graxo essencial e sulfadiazina de prata.

Uso de protocolo na avaliação e tratamento de feridas e
aplicação da avaliação da escala de risco de Braden.
Os enfermeiros que atuam com pacientes de risco devem ter conhecimento
do que tem mais avançado em técnicas e produtos para prevenção e tratamento de
feridas. No mercado brasileiro, existem vários produtos que controlam o exsudato e
mantém o leito da ferida úmido, permitindo o processo otimizado de cicatrização,
devendo ter uma avaliação cuidadosa para garantir ações que culminem na
reparação tecidual ou preparo da pele para enxertia (BEZERRA, 2010).
O tratamento da UUP, inicialmente, envolve a limpeza da ferida,
desbridamento, aplicação de curativo e, possivelmente, uma terapia adjunta, sendo
que em alguns casos, quando ocorreu perda de grande área de tecido pode ser
necessário cirurgia plástica reparadora e enxerto de tecido (BEZERRA, 2010).
Avaliar e documentar o risco para UUP e a evolução da ferida é imperativo
para se determinar o tratamento apropriado para cada caso e deve ser feito de
forma sistemática desde a ocorrência da lesão até sua perfeita cicatrização.
Portanto, deve-se ter em mente que a prevenção e tratamento das úlceras por
pressão merecem atenção individualizada, embasada no conhecimento científico,
evidências, estudos e novas abordagens baseadas no trabalho de equipe e
acompanhamento intensivos.
Observou-se
que
a
maioria
dos
artigos
analisados
vem
propondo
instrumentos de prevenção, controle e avaliação para UPP. Segundo Chayamiti
(2008) diversos autores e enfermeiros afirmam que a prevenção depende de
habilidades clínicas de avaliação dos riscos e planejamento das condutas
preventivas.
Segundo Fernandes et. al.(2010), o tratamento das úlceras por pressão
constitui um maior gasto financeiro aos hospitais do que a prevenção, que pode ser
feito através de medidas simples. A prevenção é a melhor alternativa, pois ela reduz
o tempo de internação evitando a dor e o sofrimento do paciente, diminuindo os
gastos relacionados com o tratamento.
O tratamento da ferida gera um impacto na vida do paciente, pois ocorre um
desgaste físico, psicossocial e econômico. E para o hospital são gastos financeiros
com o tratamento e o tempo de permanência do paciente na instituição.
CONCLUSÃO
As publicações selecionadas para o presente estudo revelam que ainda
existe a carência de informações sobre a prevenção de úlcera por pressão,
principalmente sobre instrumentos de avaliação de risco para prevenção de
úlcera por pressão. Observa-se a importância da utilização das escalas
preditivas de risco para o conhecimento do enfermeiro nas instituições, mas as
escalas e seu uso ainda são restritos e desconhecidos para alguns enfermeiros.
E é grande o número de artigos que mencionam a enfermagem como
responsável ou “culpada” pelo desenvolvimento da úlcera de decúbito em
pacientes hospitalizados.
A maioria dos artigos analisados é da Revista Latino-Americana de
Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP Ribeirão Preto-SP (EERP), foi a
primeira revista científica do Brasil, da área de Enfermagem, a obter a
classificação A1, maior estrato no Qualis/CAPES – estratificação de qualidade
cientifica.
Observou-se uma ascensão na produção científica sobre o tema em 2007
e 2008. A abordagem quantitativa foi utilizada em 55% dos artigos analisados e
o estado de São Paulo destaca-se como o estado que mais há publicações a
respeito da temática.
Verificou-se a preocupação dos autores em abordar temas voltados a
medidas preventivas que garantam uma assistência de enfermagem de
qualidade que é o fator que contribui para medidas preventivas eficazes para
úlcera por pressão. O conhecimento do cuidador é primordial, porque a úlcera
não ocorre apenas por um determinado fator de risco, mas pela relação de
diversos fatores de risco inerentes ao paciente.
Deve-se buscar a qualidade da assistência nos serviços de saúde, pois é
importante reconhecer a úlcera por pressão como um problema extenso, capaz
de interferir nesta qualidade. Portanto, é necessário que não só os enfermeiros,
mas toda a equipe multiprofissional esteja envolvida e comprometida em
conhecer e entender o que são as úlceras por pressão, suas causas e os fatores
de riscos, a fim de programar e implementar ações efetivas de prevenção e
tratamento.
Os trabalhos revelaram ainda o uso das escalas de avaliação de risco
para úlcera por pressão, sendo de grande importância na intervenção de
enfermagem, pois conduzem e orientam os profissionais quanto os fatores de
risco e medidas preventivas, melhorando a qualidade da assistência
desenvolvida.
Observou-se
em
alguns
artigos
o
desconhecimento
de
alguns
profissionais da enfermagem na prática assistencial, medidas preventivas e
terapêuticas para úlceras por pressão. Faz-se necessária maior socialização do
conhecimento no tratamento de feridas a partir de evidências e pesquisas
científicas, de forma a viabilizar intervenções efetivas direcionadas aos cuidados
com a pele de pacientes, possibilitando o reconhecimento enquanto saber e
prática
de
saúde
no
desenvolvimento
de
políticas
com
vistas
à
institucionalização nos serviços de saúde.
Conclui-se que o conhecimento das intervenções preventivas e
terapêuticas para úlcera por pressão com novas tecnologias ainda encontra-se
em fase de conhecimento dos enfermeiros. O conhecimento de quem presta o
cuidado ao paciente com risco de desenvolver úlcera por pressão é fundamental,
pois a qualidade do cuidado prestado para a prevenção de úlcera por pressão
pode estar prejudicada se a habilidade e o conhecimento destes não forem
adequadamente conduzidos.
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