Infarto do miocárdio com elevação de ST
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Universidade Federal de Uberlândia Faculdade de Medicina Disciplina de Emergências Médicas Infarto Agudo do Miocárdio Infarto do miocárdio com elevação de ST Admissão Medidas iniciais Intervalo entre avaliação inicial e início da infusão de trombolítico não superior a 30 minutos. Nos primeiros 20 minutos da chegada Obter via venosa Monitorização ECG Oxigênio por catéter nasal a 4 litros/minuto Nitratos sublinguais, salvo se PAS < 90 mmHg Analgesia com opiáceos Morfina sulfato intravenosa: 0.15 mg/Kg em 5 ml de água para injeção, lentamente em 4-5 minutos. Meperidina (Dolosal - ampolas com 2 ml - 50mg/ml) Intravenosa: 50 mg. Injetar lentamente. Aspirina Dose - 160-325 mg VO ECG 12 derivações + V7, V8, V3R, V4R Colher amostra de sangue para dosagem de marcadores cardíacos (CK total, CKMB, troponina e mioglobina se disponível) Em pacientes com diagnóstico de IAM firmado por ECG a dosagem de marcadores não tem grande valor diagnóstico. São úteis para confirmar o diagnóstico em pacientes sem elevação de ST, quando o diagnóstico não é claro e para diferenciar angina instável de IAM sem elevação de ST. Podem ter valor prognóstico e servir como avaliação não invasiva de sucesso da reperfusão por terapia trombolítica. Em pacientes com elevação de ST o pico de CK pode estimar de modo grosseiro a magnitude da necrose. As troponinas podem não ser detectadas nas primeiras 6 horas de evolução do infarto. Detecção precoce pode indicar que o paciente vinha evoluindo com IAM sem elevação de ST. Os níveis séricos de troponina podem permanecer elevados por vários dias, limitando sua utilidade para o diagnóstico de reinfarto. A mioglobina não é específica mas é liberada precocemente, podendo ser detectada nas primeiras 2 horas de evolução. Se confirmado diagnóstico de IAM pelo ECG Betabloqueadores Beta-bloqueadores orais devem ser administrados prontamente a todos os pacientes sem contra-indicação, independente de trombólise ou angioplastia primária concomitante stembro 2006 1 Infarto do miocárdio com elevação de ST É razoável administrar beta-bloqueadores IV a pacientes sem contra-indicações, especialmente na presença de taquiarritmia ou hipertensão Metoprolol Tartarato (Seloken - ampolas de 5 ml/5mg). Injetar 5 mg IV lentamente a cada 5 minutos, dose total de 15 mg. Interromper se surgir intolerância. A ocorrência de efeitos colaterais tais como bloqueio AV, hipotensão ou bradicardia acentuada pode ser rapidamente revertida pelo uso de agonistas adrenérgicos Propranolol, 20 mg VO é alternativa aceitável na ausência de hipertensão e taquicardia significativas. Infusão de glicose-insulina-potássio Os dados são contraditórios. Parece haver relação direta entre seus efeitos e a classe Killip, com redução da mortalidade em pacientes Killip I e aumento em pacientes Killip II ou maior. Nenhuma recomendação definitiva pode ser feita até que os ensaios em andamento sejam concluídos O tratamento pode ser realizado em serviços sem grandes recursos tecnológicos e tem poucos efeitos colaterais. Glicose 25% (1000ml) + Insulina regular 50 UI + potássio 80 mEq Velocidade de infusão a 1.5 ml/kg/hora por 24 horas Controle rigoroso da glicemia Infusão de insulina para manutenção da glicemia em níveis normais é recomendada a todos os pacientes com IMEST cursando com complicações Nas primeiras 24 a 48 horas é razoável a infusão de insulina para manutenção da glicemia em níveis normais em pacientes não complicados e com hiperglicemia Terapia de Reperfusão A escolha da terapia de reperfusão é afetada pelo risco de sangramento. Quando ambos os tipos de reperfusão são disponíveis, quanto maior o risco de sangramento mais se favorece a angioplastia primária. Se angioplastia não é disponível, deve-se pesar o benefício da trombólise em relação ao seu risco. A terapia fibrinolítica é favorecida em relação a não utilizar reperfusão até que o risco de hemorragia potencialmente letal exceda 4%. Trombolíticos Indicações Na ausência de contra-indicações terapia fibrinolítica deve ser administrada a pacientes com IMEST com início dos sintomas há menos de 12 horas, com supradesnível de ST > 0.1mV em pelo menos 2 derivações precordiais contíguas em pelo menos 2 derivações adjacentes no plano horizontal ou presença de bloqueio de ramo esquerdo recente ou presumivelmente recente (Classe I). Na ausência de contra-indicações é razoável administrar terapia fibrinolítica a pacientes com IMEST com início dos sintomas há menos de 12 horas e achados ECG compatíveis com infarto posterior verdadeiro (Classe IIa). Na ausência de contra-indicações é razoável administrar terapia fibrinolítica a pacientes com IMEST com início dos sintomas há menos de 24 horas e sintomas ainda presentes, com supradesnível de ST > 0.1mV em pelo menos 2 derivações precordiais contíguas em pelo menos 2 derivações adjacentes no plano horizontal ou presença de bloqueio de ramo esquerdo recente ou presumivelmente recente (ClasseIIa). setembro 2006 2 Infarto do miocárdio com elevação de ST Contra-indicações Absolutas AVC hemorrágico a qualquer tempo AVC isquêmico nos últimos 3 meses Lesão vascular cerebral estrutural conhecida Sangramento interno em atividade ou diátese hemorrágica (exceto catamênio) Dissecção aguda da aorta confirmada ou provável Trauma craniano ou facial significante nos últimos 3 meses Neoplasia maligna intracraniana primária ou metastática Relativas História de hipertensão crônica, grave e mal controlada Hipertensão arterial grave não controlada na chegada (PAS > 180mmHg ou PAD > 110 mmHg) História de AVC isquêmico hás mais de 3 meses, demência ou outra patologia intra-craniana conhecida Punção vascular recente não compressível Reanimação cardiorrespiratória traumática (fratura de costelas, pneumotórax, intubação traqueal traumática) ou prolongada (>10 minutos) ou cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas Uso de anti-coagulantes orais. Quanto maior o RNI maior o risco Sangramento interno nas últimas 4 semanas Gravidez Úlcera péptica ativa Para estreptoquinase. Exposição prévia a estreptoquinase entre 5 dias a 2 anos ou alergia prévia Angioplastia primária percutânea Considerações gerais Se disponível imediatamente, angioplastia primária deve ser realizada em pacientes com IMEST (incluindo IM posterior verdadeiro) ou IM com bloqueio de ramo esquerdo recente ou presumivelmente recente nas primeiras 12 horas de sintomas, atendidas as seguintes condições: Inflação do balão dentro de 90 minutos da admissão O laboratório de hemodinâmica deve realizar mais de 200 procedimentos por ano, dos quais pelo menos 36 são angioplastia primária para IMEST e possuir retaguarda cirúrgica Hemodinamicista que realiza mais de 75 angioplastias ao ano Considerações específicas No caso de sintomas com até 3 horas de duração e intervalo porta-a-balão menos intervalo porta-a-agulha for: até 1 hora a angioplastia primária é preferível mais de 1 hora terapia fibrinolítica é preferível Se os sintomas têm mais de 3 horas de duração a angioplastia primária é preferível e deve ser realizada com o intervalo porta-a-balão tão rápido quanto possível e objetivo de até 90 minutos setembro 2006 3 Infarto do miocárdio com elevação de ST Pacientes dentro das primeiras 36 horas de IMEST ou BCRE recente que desenvolvem choque nas primeiras 36 horas de evolução, tenham menos de 75 anos de idade, nos quais seja possível a revascularização dentro das primeiras 18 horas do início do choque, a não ser que medidas adicionais sejam fúteis seja pela vontade do paciente seja por contra-indicações para medidas invasivas Angioplastia primária deve ser realizada em pacientes com insuficiência cardíaca grave e/ou edema pulmonar (Killip 3) e início dos sintomas há menos de 12 horas com o intervalo porta-abalão tão rápido quanto possível e objetivo de até 90 minutos Angioplastia primária é razoável para pacientes selecionados com 75 anos de idade ou mais que desenvolvem choque nas primeiras 36 horas de evolução, nos quais seja possível a revascularização dentro das primeiras 18 horas do início do choque Pacientes com bom estado funcional prévio e que concordam com tratamento invasivo devem ser selecionados para estratégia invasiva É razoável realizar angioplastia primária para pacientes com início dos sintomas entre 12 e 24 horas e 1 ou mais dos seguintes: Insuficiência cardíaca grave Instabilidade elétrica ou hemodinâmica Sintomas isquêmicos persistentes Não existe evidência de benefício da angioplastia primária, podendo em alguns casos ser deletéria, nas seguintes situações: Angioplastia de artéria não relacionada ao infarto em paciente sem comprometimento hemodinâmico Após 12 horas do início dos sintomas sem evidência de isquemia miocárdica continuada e com estabilidade hemodinâmica e elétrica Pacientes com indicação de trombólise que se submetam a angioplastia em centro sem retaguarda cirúrgica e de baixo número de procedimentos (IIb). Critérios de reperfusão É razoável monitorizar o segmento ST, o ritmo cardíaco e sintomas clínicos por 180 minutos após terapia trombolítica. Achados não invasivos sugestivos de reperfusão inclui alívio dos sintomas, manutenção ou restauração de estabilidade elétrica e hemodinâmica e a redução de pelo menos 50% na elevação inicial do segmento ST após 90 minutos do início da terapia. Angioplastia de resgate Angioplastia realizada até 12 horas após a falha da fibrinólise para pacientes com isquemia persistente ou recorrente Reperfusão cirúrgica Indicada em: Falha da angioplastia primária com dor persistente ou instabilidade hemodinâmica em pacientes com anatomia coronária adequada a cirurgia Isquemia persistente ou recorrente refratária ao tratamento conservador em pacientes com anatomia coronária adequada a cirurgia, com área significante de miocárdio em risco, não candidatos a angioplastia ou trombólise Ao mesmo tempo da correção cirúrgica de ruptura de septo ou insuficiência mitral Choque cardiogênico em pacientes com menos de 75 anos de idade com IMEST ou BCRE ou infarto posterior recente que desenvolveram choque nas primeiras 36 horas de evolução, com doença esquerda principal ou multivascular que sejam adequadas à setembro 2006 4 Infarto do miocárdio com elevação de ST revascularização, nos quais seja possível a revascularização dentro das primeiras 18 horas do início do choque, a não ser que medidas adicionais sejam fúteis seja pela vontade do paciente seja por contra-indicações para medidas invasivas Arritmias ventriculares potencialmente letais na presença de estenose > 50% de esquerda principal ou lesão tri-arterial Primeiras 24 horas (IAM não complicado) Indicação de terapia intensiva Todos os pacientes com diagnóstico firmado de IAM Pacientes com sintomas persistentes ou instabilidade hemodinâmica, mesmo se o diagnóstico não estiver firmado. Tempo de permanência em terapia intensiva IAM não complicado - 48 horas Havendo complicações, a permanência deve ser todo o período necessário à resolução da complicação. Monitorização contínua ECG e parâmetros hemodinâmicos não-invasivos Repouso no leito (absoluto nas primeiras 12 horas). Não há evidência de benefício do repouso prolongado em pacientes estáveis e sem complicações. Cuidadoso controle da dor com analgésicos opiáceos (morfina ou meperidina) e de febre Ansiolíticos apenas em casos selecionados Oxigênio por catéter nasal Todos os pacientes, apenas nas primeiras 6 horas Uso contínuo após as primeiras 6 horas Pacientes que apresentem congestão pulmonar Pacientes com saturação de O2 < 90% Anti-plaquetários Aspirina Dose – 75 a 162 mg/dia, VO Duração – Indefinido Em pacientes com intolerância gástrica ou alergia verdadeira a aspirina pode-se utilizar clopidogrel 75mg/dia. Tienopiridnas Em pacientes que se submeteram a cateterização diagnóstica ou naqueles em que se planeja angioplastia, clopidogrel deve ser iniciado e continuado por pelo menos 1 mês após stent metálico, por vários meses após stent farmacológico (3 meses para sirolimus, 6 meses para paclitaxel), e até 12 meses em pacientes sem risco de sangramento Inibidores IIb/IIa É razoável iniciar tratamento com abciximab o mais precocemente possível em pacientes que se submeterão a intervenção percutâneas com ou sem stent setembro 2006 5 Infarto do miocárdio com elevação de ST Propranolol Indicações precocemente em todos os pacientes sem contra-indicações ao uso de betabloqueadores, independente da administração de trombolíticos. Pacientes com dor recorrente isquêmica Pacientes com fibrilação atrial com alta resposta ventricular. Não existe evidência de benefício de betabloqueio, podendo em alguns casos ser deletério, na seguinte situação: Disfunção ventricular esquerda grave Dose - Iniciar com 10 mg VO a cada 6 horas. Havendo tolerância chegar gradualmente à dose de 40 mg VO a cada 6 horas. Duração - indefinido Captopril Indicações Infarto anterior ou com insuficiência cardíaca (IC) clínica, na ausência de hipotensão significativa (PAS< 10 mmHg) ou contra-indicações conhecidas a seu uso. Pacientes com fração de ejeção menor que 40%. Dose - Iniciar com 12.5 mg VO a cada horas. Havendo tolerância atingir gradualmente a dose de 50 mg VO a cada 8 horas Duração Pacientes com IC - indefinido Pacientes sem IC - no mínimo 6 semanas É razoável utilizar IECA em pacientes sem os critérios acima, mas o benefício esperado para estes pacientes é menor (5 vidas salvas por 1000 tratamentos) que para os pacientes com disfunção ventricular esquerda Um bloqueador de receptor de angiotensina pode ser administrado a pacientes intolerantes aos IECA e que tenham ou sinais clínicos e radiológicos de insuficiência cardíaca ou FEVE < 0.40. Valsartan e candesartan têm eficácia estabelecida para esta recomendação Nitroglicerina intravenosa Indicação De 24 a 48 horas IAM anterior extenso, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca desde que não inviabilize o uso de beta-bloqueadores ou IECA Mais de 48 horas Angina recorrente ou congestão pulmonar persistente desde que não inviabilize o uso de betabloqueadores ou IECA Dose Quando o equipo de infusão é não absorvente, a dose inicial para adultos deve ser de 5 microgramas/minuto em bomba de infusão contínua. A titulação subsequente deve ser ajustada com a situação clínica. Incrementos de 5 microgramas/minuto a cada 3 ou 5 minutos até o efeito esperado ser notado. Para IAM manter a dose que obtenha uma redução de 10% na pressão arterial média inicial. PAS não deve ser inferior a 90 mmHg. setembro 2006 6 Infarto do miocárdio com elevação de ST Não existe evidência de benefício de nitratos, podendo em alguns casos ser deletérios, nas seguintes situações: Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou mais de 30 mmHg abaixo da basal ou bradicardia importante (<50spm) taquicardia (> 100 spm) ou infarto de ventrículo direito Nitratos não devem ser administrados a pacientes que utilizaram inibidores da fosfodiesterase (Viagra®, Levitra®, Cialis®) para disfunção erétil nas últimas 24 horas (48 horas para tadalafil (Cialis ®)) Heparina Intravenosa (plena) Indicações Pacientes submetidos revascularização cirúrgica ou percutânea Pacientes submetidos a terapia trombolítica com alteplase ou tenecteplase Dose em bolus de 60 U/kg (máximo 4.000U) administrada no início da infusão de alteplase, seguida da infusão inicial de 12U/kg/h (máximo 1.000U/h) ajustada para manter TTPa 1.5 a 2 vezes valor basal, por 48 horas Pacientes com alto risco de embolização sistêmica Trombo identificado em VE Infarto anterior extenso Fibrilação atrial Embolização prévia Pacientes tratados com estreptoquinase e alto risco de embolização sistêmica Testar o TTPa cada 6 horas após uso do trombolítico. Iniciar heparina quando o TTPa estiver < 2 vezes valor basal com infusão inical de 1.000 U/h por 48 horas. Subcutânea Indicações Pacientes não submetidos a terapia trombolítica sem contra-indicação ao uso de heparina Dose – Heparina não fracionada - 7500U SC a cada 12 horas ou enoxaparina 0.5 mg/kg/dose 2 vezes ao dia. Magnésio Correção de deficit documentado de magnésio e/ou potássio, especialmente em pacientes com uso prévio de diuréticos Episódios de torsades de pointes associado a QT longo – 2g IV bolus durante 5 minutos Complicações Distúrbios do ritmo Discutidos em diretriz própria Dor recorrente As duas causas mais comuns de dor recorrente são a pericardite aguda e a isquemia miocárdica, sendo a última mais comum e potencialmente mais séria. Quase sempre a dor que recorre nas primeiras 12 horas relaciona-se com o episódio original de infarto. setembro 2006 7 Infarto do miocárdio com elevação de ST A pericardite quase nunca é responsável por desconforto torácico nas primeiras 24 horas. É clinicamente útil um novo ECG durante o episódio de dor/desconforto para comparação com o ECG inicial. Pericardite Apesar de poder mimetizar dor isquêmica, a pericardite tem características diferenciais como dor pleurítica, relação posicional e atrito pericárdico. Derrame pericárdico ocorre em 40% dos casos, mas raramente tem conseqüências hemodinâmicas. Pequeno volume de líquido pericárdico aparece na maioria dos casos de infarto, não sendo diagnóstico de pericardite. A pericardite não se associa a re-elevação de marcadores cardíacos. Tratamento Aspirina Dose - 625 mg cada 4 ou 6 horas Indometacina é igualmente eficaz mas pode aumentar a resistência coronária e retardar a cicatrização. Ibuprofen e corticóides devem ser evitados pois podem favorecer ruptura cardíaca. Angina pós-infarto e reinfarto É mais provável quando a dor tem característica clínica semelhante ao episódio isquêmico inicial. Angina recorrente precoce, especialmente após reperfusão bem sucedida, pode ocorrer em até 58% dos pacientes. Pode estar relacionada no ECG com supra ou infradesnível do segmento ST ou pseudonormalização da onda T. O reinfarto pode ocorrer em 10% dos pacientes, mas apenas em 3-4% do subgrupo que recebeu trombolíticos e aspirina. O reinfarto associa-se a re-elevação da CK-MB após o pico inicial Recomendações Arteriografia coronária e imediata reperfusão por angioplastia se as lesões forem compatíveis. (Re)administração de trombolíticos para pacientes com elevação recorrente do ST se arteriografia não disponível ou lesões não compatíveis Betabloqueio intravenoso se for o caso Nitroglicerina intravenosa por 24 horas Choque cardiogênico Monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) + PA invasiva Terapia farmacológica Aminas simpaticomiméticas Noradrenalina Adicionar 4 mg de noradrenalina ou 8 mg de noradrenalina bitartarato (2 mg de noradrenalina bitartarato é equivalente a 1 mg de noradrenalina base) em 250 ml de SG5%, resultando numa concentração de 16g/ml de noradrenalina base. Iniciar com 1 g/minuto de noradrenalina base e titular até obtenção do efeito. Doses de 8 a 30 g/minuto podem ser necessárias. setembro 2006 8 Infarto do miocárdio com elevação de ST Dobutamina Dose - 2,5 a 30 g/Kg/minuto Vasodilatadores Nitroprussiato de sódio Dose - 0,5 a 10 g/Kg/minuto Nitroglicerina Dose inicial de 10 g/minuto, aumentando 10 g/minuto a cada 5 minutos até melhora hemodinâmica e/ou alívio da dor e/ou queda da pressão sistólica para 90 mmHg ou mais de 15 mmHg em relação à inicial. Balão de contra-pulsação aórtica Cateterismo de urgência e angioplastia primária Classificação de Killip Classe Exame físico I Ausência de estertores e de 3ª bulha II Estertores em menos de 50% dos campos pulmonares e/ou 3ª buha III Estertores em toda extensão dos pulmões (edema agudo) IV Choque setembro 2006 9 Infarto do miocárdio com elevação de ST Modelos para estimar risco de sangramento Fator de risco Modelo Simoons et al CCP InTIME-2 Idade > 65 = 1 ponto >75= 1 ponto >75=1 ponto Peso 70kg ou menos= 1ponto Mulheres 65kg ou < 1 ponto 67kg ou menos= 1 ponto Homens 80kg ou < 1 ponto Hipertensão admissão na PAS 170mmHg ou < =1 ponto PAS160 mmHg ou < =1 ponto PAS160 mmHg ou < =1 ponto PAD 95mmHg ou <= 1 ponto Ambas ponto elevadas = 1 Raça negra - 1 ponto 1 ponto Sexo feminino - 1 ponto - Tratamento Alteplase = 1 ponto Alteplase = 1 ponto Lanoteplase = 1 ponto AVC prévio - 1 ponto 1 ponto Anticoagulação excessiva - 1 ponto - Uso de nifedipina - - 1 ponto CCP = Cooperative Cardiovascular Project InTIME-2 = Intravenous nPA for treatment of Infarcting Myocardium Early-2 setembro 2006 10 Infarto do miocárdio com elevação de ST Fluxograma de atendimento setembro 2006 11
