manejo_das_situacoes_de_crise_relacionadas_ao_uso_2
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Manejo das Crises em Usuários de Substâncias Psicoativas Dr. John C. Zoschke Jr. Médico Psiquiatra Sumário 1. Avaliação 2. Álcool A. Intoxicação a. Clínica b. Avaliação c. Tratamento B. Síndrome de Abstinência a. Clínica b. Avaliação c. Tratamento C. Delirium Tremens a. Clínica b. Avaliação c. Tratamento D. Síndrome de Wernicke Korsakoff a. Clínica b. Tratamento 3. Cocaína e Crack A. Intoxicação a. Clínica b. Avaliação c. Tratamento B. Abstinência a. Clínica b. Tratamento Avaliação Avaliação • Frequentemente os pacientes não relatam espontaneamente o uso de substâncias psicoativas • Muitas vezes os pacientes são trazidos nas circunstâncias de brigas, acidentes, perda de consciência, alterações comportamentais, etc. • Necessárias informações de “colaterais” - amigos, familiares, polícia, bombeiros, quem quer que tenha prestado assistência • Muitas vezes, as únicas informações são as coletadas através da avaliação clínica e do exame físico Avaliação • Informações sobre a substância utilizada • • • • • Quais substâncias Uso de múltiplas drogas Estimativa de quantidade Frequência de uso Tempo decorrente do último consumo • Inferir a tolerabilidade a dose ingerida - Frequência e quantidade de uso • Avaliar o tempo para o surgimento dos sintomas iniciais de abstinência - Tempo decorrente do último consumo Avaliação • AMPLA • • • • • Alergias Medicamentos em uso Patologias prévias Líquidos e alimentos ingeridos Ambiente em que foi encontrado • Uso crônico de medicações pode interferir no metabolismo das drogas - Facilitando a intoxicação • Se forem utilizados medicamentos, ter a cesso às embalagens, recipientes e bulas Avaliação • • Pacientes apresentando comorbidades psiquiátricas podem utilizar substâncias psicoativas como uma tentativa de “automedicação” Avaliar histórico detalhado de: • • • Risco e intencionalidade suicida Problemas legais e sociais Complicações clínicas • • • • Decorrentes do uso de substâncias Comorbidades médicas Complicações em abstinências anteriores O screening toxicológico possibilita esclarecimento diagnóstico, mas não causa alterações do manejo clínico Álcool Álcool - Intoxicação Alcoolemia (mg/100ml) Sintomas 20-99 Euforia e excitação Alterações leves da atenção Alterações leves da Coordenação 100-199 Ataxia Labilidade emocional Lentificação do pensamento Prejuízo do raciocínio e do julgamento Prejuízo da memória Romberg positivo Álcool - Intoxicação Alcoolemia (mg/100ml) Sintomas 200-299 Fala arrastada Náuseas e Vômitos 300-399 Hipotermia Disartria Amnésia Anestesia Acima de 400 Coma Alcoólico 600-800 Fatal Álcool - Intoxicação Sinais de Coma Alcoólico Inconsciência Hipotermia Depressão respiratória Reflexos diminuídos ou ausentes Palidez cutânea Retenção ou incontinência urinária Álcool - Intoxicação • Avaliação • Realizar um exame físico cuidadoso • Aspiração Brônquica • Crises hipertensivas • TCE • Avaliar a glicemia • Avaliar condições de cronicidade e complicações • Hepatomegalia • Desnutrição • Infecções Álcool - Intoxicação Tratamento A intoxicação aguda é autolimitada Assegurar a interrupção da ingestão do álcool Proporcionar um ambiente seguro e livre de estímulos Manter o paciente em decúbito lateral para evitar aspiração de vômito • Diálogos objetivos e esclarecedores - ajudar o paciente a se situar e a se acalmar • Em caso de agitação psicomotora ou comportamento agressivo, administrar 10mg Diazepam VO ou Haloperidol 5mg IM • • • • • Álcool - Intoxicação Tratamento Manter a hidratação Reposição de glicose somente se houver necessidade Tiamina 100mg cerca de 30 minutos antes da administração da glicose - a não ser que os níveis glicêmicos sejam ameaçadores a vida do paciente • As células nervosas utilizam a Tiamina na metabolização da glicose • A ausência da vitamina em usuários crônicos pode desencadear a encefalopatia de Wernicke • Indivíduos com história nutricional adequada e uso isolado de álcool não necessitam de administração prévia de timina • • • • Álcool - Síndrome de Abstinência • Clínica • Os sinais e sintomas da privação do álcool aparecem após algumas horas do último consumo - pico entre 24-36 horas • Complicações graves podem ocorrer em até 14 dias • A síndrome de abstinência alcoólica pode ser dividida em três grupos de sintomas. Álcool - Síndrome de Abstinência Excitação do SNC Hiperatividade Adrenérgica Delirium por Abstinência Alcoólica Ansiedade Calafrios Déficit de atenção Disforia Diaforese Desorientação Aumento da sensibilidade a estímulos sensoriais Febre Hipervigilância Insônia Aumento da necessidade de fluidos e nutrientes Prejuízo da memória Labilidade emocional Hipertensão Agitação psicomotora Alucinações visuais, auditivas e táteis Álcool - Síndrome de Abstinência Excitação do SNC Hiperatividade Adrenérgica Hiperatividade motora Tremores musculares Inquietação Midríase Náuseas e Vômitos Palpitações Piloereção Taquicardia Álcool - Síndrome de Abstinência • Avaliação • Obter dados para a história clínica • Último uso • Uso de outras substâncias sedativas • Complicações clínicas e psiquiátricas • Complicações em abstinências anteriores • Avaliação cuidadosa do exame físico • • • • Anemia Desidratação Desnutrição Aparelho cardiovascular • Medição da PA e FC • Aparelho respiratório • Pneumonias aspirativas • Aparelho gastrointestinal • Hepatopatias • Pancreatopatias • Exame neurológico Álcool - Síndrome de Abstinência Preditores de Gravidade na Abstinência Alcoólica História prévia de abstinência grave Altos níveis e álcool sérico e poucos sintomas de intoxicação Presença de sintomas de abstinência com alcoolemia elevada Idade avançada Uso concomitante de hipnóticos e sedativos Problemas clínicos prévios Álcool - Síndrome de Abstinência • Tratamento • Pacientes que devem receber tratamento ambulatorial: • • • • Quadro leve a moderado Sem complicações clínicas Sem antecedentes de complicações Sem histórico de convulsão ou delirium • Monitorar funções vitais e estado de consciência • Muitos paciente necessitam somente de medicadas de suporte geral • Hidratação • Restrição a estímulos visuais e auditivos • Monitoração periódica dos sinais vitais Álcool - Síndrome de Abstinência • Tratamento - Excitação do SNC • Diazepam 10mg de hora em hora até o abatimento dos sintomas ou • Diazepam 20mg VO • A dose deve ser reduzida pela metade se o paciente estiver alcoolizado • Não deve ser realizado em uma alcoolemia grave • Dar preferência por Administração VO - administração IM errática • Lorazepam 2mg de hora em hora até o abatimento dos sintomas ou • Lorazepam 4mg • Nos casos de hepatopatia grave • Em idosos Álcool - Síndrome de Abstinência • Tratamento - Excitação do SNC • Carbamazepina 100mg de hora em hora até dose de 300mg • Nos casos de intoxicação e alterações comportamentais produzidas por BZD • Evitar em hepatopatas e idosos • Contra-indicado na gestação e leucopenia • Ácido Valpróico 125mg de duas em duas horas até dose de 375mg • Em situações que a carbamazepina não pode ser utilizada Álcool - Síndrome de Abstinência • Tratamento - Hiperatividade Adrenérgica • Beta-bloqueadores • • • • • Quando os sintomas são graves e necessitam de controle imediato ECG - Excluir bloqueio de ramo Observar a presença de broncoespasmo Atenolol 25mg Propranolol 40mg • Fármaco de escolha se a PAS entre 160-200mmhg e a PAD entre 100120mmHg Álcool - Síndrome de Abstinência • Tratamento - Convulsões • 90% ocorrem entre 7-48hs depois da última dose • Implica em maior gravidade à síndrome - Um terço destes evoluem para delirium tremens • Baixos níveis glicêmicos facilitam a convulsão • Instituir prontamente BZD • No ato da convulsão, aplicar Diazepam 10mg EV • Fenitoína 300mg/dia em casos de mais de um episódio por dia Álcool - Delirium Tremens • Clínica • Quadro confusional agudo de curso flutuante a autolimitado • Ocorre de 72-96hs em 5% dos pacientes • Ocorre piora dos sintomas durante a noite • Complicação de maior risco à vida • Mortalidade de até 20% em paciente não tratados - por colapso cardíaco, infecção ou desidratação Álcool - Delirium Tremens Sinais e Sintomas Físicos de Delirium Tremens Tremores Letargia Taquicardia Hipertensão Febre Midríase Sudorese intensa Álcool - Delirium Tremens Sinais e Sintomas Psiquiátricos de Delirium Tremens Confusão Desorientação Prejuízo da memória de fixação Agitação psicomotora e insônia Alucinações vívidas Visuais - Insetos e pequenos animais Auditivas - Ruídos, vozes ameaçadoras Táteis - Insetos e animais caminhando pelo corpo Ilusões Labilidade afetiva Álcool - Delirium Tremens Fatores de risco para Delirium Tremens Doenças metabólicas Hepatopatia Idade avançada Ataxia Polineuropatia Álcool - Delirium Tremens • Tratamento • Todo o paciente deve ser hospitalizado • Deve permanecer em ambiente desprovido de estímulos e iluminado - piora em ambientes escuros (sundowning) • Em caso de agitação extrema, pode ser necessária a contenção mecânica Álcool - Delirium Tremens • Tratamento • Haloperidol 5mg IM • Diminui o limiar convulsivo, portanto, deve ser administrado após pelo menos 20mg de Diazepam • Anticolinérgicos (Prometazina) e antidepressivos com ação sedativa (Amitriptilina) tendem a piorar os sintomas, e estão proscritos • Antipsicóticos de baixa potência que reduzem o limiar convulsivo (Clorpromazina e Levomepromazina) estão proscritos Álcool - Wernicke Korsakoff • Clínica • Atinge 5% dos pacientes e está relacionada com a deficiência de Tiamina • Pode evoluir para quadro demencial irreversível Tríade Clássica da Síndrome de Wernicke Sinais e Sintomas da Síndrome de Korsakoff Nistagmo Amnésia anterógrada e retrógrada Ataxia Confabulações Disartria Apatia e inércia • A síndrome de Wernicke é aguda e tratável, enquanto a síndrome de Korsakoff é crônica e irreversível Álcool - Wernicke Korsakoff • Tratamento • Tiamina 100mg IV até o desaparecimento da oftalmoplegia cerca de 300mg IV ao dia Cocaína e Crack Cocaína e Crack - Intoxicação Sinais Para Avaliação de Intoxicação por Estimulantes Pupilas dilatadas Boca seca Hipertermia Sudorese Hiper-reflexia Aumento da frequência cardíaca Alterações comportamentais Cocaína e Crack - Intoxicação Síndrome de Baixa Gravidade Síndrome de Média Gravidade Síndrome de Alta Gravidade Euforia Edema pulmonar Síndrome Cerebral Orgânica Hiperfigilância Falência respiratória Desorientação Aumento da atividade motora Arritmias Rinorréia Impulsividade Convulsões Alucinações Agressividade Rabdomiólise Paranóia Cefaléia Insuficiência renal aguda Comportamento esteriotipado Bruxismo Piloereção Aumento da FR Palidez Tremor Náuseas e Vômitos Cocaína e Crack - Intoxicação Sinais e Sintomas Psiquiátricos de Intoxicação por Estimulantes Ansiedade Crises de pânico Desconfiança Hipervigilância Delírios paranoides Idéias de referência Isolamento Alucinações táteis (cocaine bugs) Alucinações auditivas e visuais Condutas agressivas (principalmente no crack) Cocaína e Crack - Intoxicação SNC Pulmonar Cardiocirculatório Gastrointestinal AVC Vasoconstrição arterial IAM (3%) Isquemia mesentérica Convulsões Hemorragia Arritmias Ulceração Acatisia Pneumotórax Crises hipertensivas Perfuração Discinesia Embolia pulmonar Tromboses Aneurismas (EV) Perfuração de septo Flebite e endocardite (EV) Cocaína e Crack - Intoxicação Sinais de Gravidade após a Intoxicação Depressão do SNC Paralisia Arreflexia Estupor Coma Cocaína e Crack - Intoxicação • Tratamento • Manejo não farmacológico • Explicar que os efeitos irão desaparecer em poucas horas • Manter o ambiente tranquilo, sem estímulos • Obtenção rápida da glicemia e da temperatura • Dor precordial (IAM em 3% dos casos) - ECG (PS) • Sintomas ansiosos • Diazepam 10-30mg VO • Diazepam 10mg IM Cocaína e Crack - Intoxicação • Tratamento • Sintomas psicóticos, agitação e agressividade • Deve-se optar por uso de BZD - antipsicóticos podem piorar os sintomas cardiovasculares • São reservados somente nos casos em que os BZD forem insuficientes • Haloperidol 5mg IM • Paciente em surto deve ser hospitalizado • Evitar contenção mecânica - aumenta o risco de hipertermia, rabdomiólise e IRA Cocaína e Crack - Intoxicação • Tratamento • Hipertermia • Deve ser tratada logo, inclusive com medidas de resfriamento externo • Convulsões • Diazepam 5mg IV • Hipertensão • Propranolol pode ser útil para controle da FC e complicações respiratórias • Lavagem gástrica nos casos de ingestão VO Cocaína e Crack - Abstinência Sinais e Sintomas de Abstinência de Estimulantes Depressão Anedonia Craving Aumento do apetite Hipersonolência Aumento do sono REM Dores inespecíficas e cefaleia Tremores e calafrios Movimentos ivoluntários Cocaína e Crack - Abstinência • Tratamento • Maioria dos sintomas são auto-limitados e necessitam somente de medicadas suportivas • Dar prioridade ao uso de BZD de curta duração • Neurolépticos estão contra-indicados por aumentar o craving e sintomas disforicos • Não há abordagem farmacológica capaz de por si só suprimir os sintomas de abstinência Obrigado
